Załącznik nr B2/1a
........................................
Pieczęć wnioskodawcy Data .............................
ANKIETA TECHNICZNA KANALIZACJI
Dane techniczne projektowanego systemu kanalizacji:
Rodzaj:*
1.1 sanitarna 1.2 deszczowa
rozdzielcza
ogólnospławna
2. Całkowita długość systemu kanalizacji (pełne mb - zaokrąglić w dół) ...............
w tym:
kanalizacja grawitacyjna: długość (mb) ............ ….…...
średnica (mm) ............ …….…
materiał ............ ……….
kanalizacja ciśnieniowa: długość (mb) .......... …….…
średnica (mm) .......... ……….
materiał ........... ……….
kanalizacja podciśnieniowa długość (mb) ........... ……….
średnica (mm) ........... ……….
materiał ………. ……….
3. Przepompownie szt. ...............
wydajność pomp dm3/s ...............
4. Podłączenia do sieci
kanalizacyjnej indywidualnych użytkowników do istniejących
i użytkowanych budynków szt. ...............
5. Ilość ścieków doprowadzanych do
oczyszczalni z projektowanego systemu kanalizacji (wyliczenia w oparciu o rzeczywiste zużycie wody)
* śred. (m3/d) ...............
w tym:
ścieki komunalne (m3/d) ...............
ścieki przemysłowe (m3/d) ...............
ścieki deszczowe (m3/d) ...............
6. Liczba mieszkańców planowanych do podłączenia do kanalizacji ...............
7. Nazwa i przepustowość oczyszczalni przyjmującej ścieki
z projektowanego systemu kanalizacji
(zgodnie z pozwoleniem wodnoprawnym na odprowadzanie
ścieków oczyszczonych) …………..
8. Aktualne obciążenie hydrauliczne oczyszczalni …………..
9. Odbiornik ścieków oczyszczonych …………..
10. Oświadczenie - zgodność inwestycji z ostatnią Aktualizacją Krajowego Programu Oczyszczania Ścieków Komunalnych
Opisana inwestycja została zgłoszona i ujęta w Aktualizacji Krajowego Programu Oczyszczania Ścieków Komunalnych (AKPOŚK). Do zrealizowania zobowiązań wynikających z AKPOŚK pozostało wykonanie (wraz z opisanym zadaniem) ……. km sieci kanalizacyjnej w terminie do …………………… roku. Informacje na temat aglomeracji, na terenie której realizowana jest inwestycja zapisano w AKPOŚK pod pozycją:
a) numer załącznika AKPOŚK: ……………………………..
b) liczba porządkowa w załączniku: …………………………
c) nazwa aglomeracji: ……………………………
d) ilość RLM w aglomeracji: ……………………………
11. Oświadczenie - podłączenia
W ramach inwestycji pod nazwa: „……….” wraz z siecią kanalizacji sanitarnej zostaną wykonane podłączenia indywidualnych użytkowników do sieci kanalizacyjnej w ilości ….. szt., tj. odcinki kanalizacji od budynku do pierwszej studzienki lub do granicy posesji w przypadku braku studzienki. Podłączenia zostaną zrealizowane i sfinansowane przez ………………., ze środków ………….. Będą one wykonane do terminu zakończenia zadania tj. do dnia ................. roku.
12. Oświadczenie - zgodność zakresu inwestycji z decyzją o pozwoleniu na budowę:
Określony powyżej zakres rzeczowy inwestycji został ustalony na podstawie dokumentacji technicznej (projektowej) będącej podstawą:
- wydania przez ………(podać organ wydający decyzję)……… decyzji o pozwoleniu na budowę Nr …………………… z dnia ………………….. lub,
- zgłoszenia budowy właściwemu organowi ……………….. (podać organ przyjmujący zgłoszenie) ……… które zostało/zostanie dokonane …………….…… (podać datę dokonania zgłoszenia),
zgodnie z przepisami Prawa budowlanego.
Jednocześnie oświadczam, że decyzja o pozwoleniu na budowę Nr …………………… z dnia ………………….. jest prawomocna i ważna (w przypadku pozwoleń uprawomocnionych w terminie powyżej 3 lat od daty rozpoczęcia realizacji zadania, należy dołączyć kopie odpowiednich wpisów z Dziennika budowy potwierdzające ważność pozwolenia).
* niepotrzebne skreślić
..........................................................
(imię i nazwisko)
Wniosek o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Katowicach - Część B2/1a Strona 2 z 2