Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 w Tychach

1. Wywiad pielęgniarski.

1. Dane osobowe:

- Nazwisko i imię: S.H

- Wiek: 63 lata

- Adres zamieszkania: 41- 404 Mysłowice ul. Wybickiego 15

- Wykształcenie: zawodowe

- Zawód wykonywany: brak

- Data przyjęcia do szpitala: 10.05.2010

- Tryb przyjecia: nagły ze skierowania z pomocy doraźnej

- Pobyt w szpitalu: kolejny

- Rozpoznanie lekarskie wstępne: mięśniak macicy, nie określony

(Myoma uteri)

- Rozpoznanie końcowe: mięśniak gładko komórkowy macicy

(Uterus myomatus hypertensio)

2. Wywiad rodzinno- środowiskowy.

- Osoby mieszkające z pacjentką: mąż

- Osoby sprawujące opiekę nad pacjentką: mąż

- Warunki mieszkaniowe: dobre

- Warunki pracy: nie pracuje

- Przyzwyczajenia, upodobania- Sen: dobry, ok.6h

-Odzywianie: brak określonej diety

-Nałogi: brak

3. Wywiad ogólny.

- Choroby występujące w rodzinie: ojciec rak krtani, matka nadcisnienie

- Przebyte choroby, operacje: 2002r śrubowanie nogi- prawej kostki

- Choroby aktualnie istniejące: nadciśnienie, żylaki podudzia prawego

- Obecne problemy, trudności, dolegliwości związane z aktualnym stanem zdrowia: duszności, bóle podbrzusza, bolesne i obfite krwawienia z dróg rodnych

- Stan funkcjonowania poszczególnych układów:

a) Układ krążenia

∙tętno: 70 ud/min

∙cisnienie: 160/90 mmHg

∙obrzęki: brak

∙żylaki: prawe podudzie

∙inne: brak

b) Układ oddechowy

∙ilość oddechów: 17

∙duszność: występują, najczęściej przy skokach cisnienia

∙inne: brak

c) Aktywność pacjentki

∙sprawność ruchowa: ograniczona

∙zakres ograniczeń: nie sprawna w pełni prawa kostka u nogi

∙jakiej pomocy pacjentka wymaga: pacjentka używa kuli w czasie chodzenia

d) Oddawanie moczu: prawidłowe, nie występują dolegliwości ze strony układu moczowego

e) Oddawanie stolca: zaparcia

f) Narządy zmysłu:

∙wzrok: prawidłowy

∙słuch: prawidłowy

g) Skóra: bez zmian

h) Stan świadomości: pełna

4. Wywiad położniczo- ginekologiczny.

- pierwsze krwawienie mies. w wieku: 15 lat

- czy regularne: regularne

- co ile dni: co 30 dni, trwające po 5 dni

- charakter: bardzo obfite, mało bolesne

- dolegliwości w przebiegu cyklu: niewielki ból, skrzepy

- data ostatniego krwawienia miesiączkowego: 30.04.2010r, miesiączka dłuższa i obfitsza

- rodziła: 2 razy, o czasie

- poronienia: brak

- data ostatniego porodu: 28.01.1970r

- dzieci urodzone żywo: 2, nieżywo: nie dotyczy, zmarło w pierwszych tygodniach: nie dotyczy, żyje: 2

-przebieg porodów: fizjologiczne

- przebieg poronień: nie dotyczy

- czy obecnie występują krwawienia z dróg rodnych: tak

- upławy: brak

- bóle; tak, w podbrzuszu

-inne dolegliwości ze strony układu moczowo- płciowego: brak

2. Obserwacja pielęgniarska.

1. Ocena stanu psychicznego:

- komunikacja: pełna

- rozumienie: pełne

- zapamiętywanie: pełne

- myślenie logiczne: pełne

2. Obserwacja objawów

- obiektywnych: bladość

- subiektywnych: ból w podbrzuszu, osłabienie, duszność

3. Ocena samopoczucia pacjentki

Średnie

3. Pomiar parametrów stanu ogólnego.

1. waga ciała przy przyjęciu na oddział: 74kg

2. wzrost przy przyjęciu pacjentki na oddział: 150cm

3. tętno: 72 ud/min

4. ciśnienie tętnicze krwi: 180/90mmHg

5. temperatura ciałą: 36,5̽C̽

6. inne: brak

4. Analiza dokumentacji.

1. badanie ginekologiczne

część pochwowa utrzymana, macica ruchoma, prawidłowej wielkości

2. cytologia: brak

3. biocenoza pochwy: brak

4. USG

Kształt nieregularny, wymiar 110x90mm, transmisja z mięnia macicy niehomogenna, tylna ściana macicy mięśniak o wymiarach 100x90x70, endometrium 6,2mm, jajnik lewy i prawy bez zmian, zatoka Duglasa brak płynu

Wniosek: Myoma uteri

5. badanie morfologiczne krwi: morfologia w normie, OB podwyższone 16mm/h (norma 6-10mm/h)

6. badanie ogólne moczu: w normie

7. inne: brak

8. leczenie: amputacja trzonu macicy bez przydatków (Amputatio corpus uteri sine adnexis)

9. zlecenia lekarskie:

- Metoprolol 25mg dwa razy dziennie

- Fragmin 5000j.m raz dziennie

Karta przebiegu procesu pielęgnowania.

Data	Diagnoza pielęgniarska	Cel(cele) opieki	Plan pielęgnowania	Realizacja planu pielęgnowania	Ocenianie
13.05.2010r	Wysokie ciśnienie mimo stosowania leków	Pouczenie pacjentki na temat odpowiedniej diety przy nadciśnieniu, regularnym stosowaniu leków	Wdrożenie odpowiedniej diety ubogo solnej i ubogo tłuszczowej	14.00 rozmowa, zaaranżowanie spotkania pacjentki z dietetykiem jeśli jest on dostępny na oddziale	Pacjentka pouczona na temat odpowiedniej diety i konieczności regularnego stosowania leków
13.05.2010r	Brak wiedzy pacjentki odnośnie profilaktyki przeciwzakrzepowej	Uświadomienie pacjentki w tym zakresie	Opowiedzieć pacjentce o odpowiednich lekach, polecić gimnastykę, odpowiednia dietę, noszenie elastycznych pończoch	Godz.14.15 Rozmowa z pacjentką, konsultacja pacjentki z chirurgiem naczyniowym	Pacjentka pouczona o odpowiedniej diecie, gimnastyce, raz dziennie zostaje zostaje podana heparyna drobnocząsteczkowa, pacjentka zaczęła nosić pończochy uciskowe, została skonsultowana z chirurgiem naczyniowym i skierowana do poradni w celu dalszego leczenia
13.05.2010r	Dyskomfort podczas leżenia w łóżku, oraz wstawania	Zmniejszenie dyskomfortu, poprawienie samopoczucia pacjentki	Odpowiednie pozycje zmniejszające ucisk na chora nogę, stosowanie udogodnień, pomoc przy podnoszeniu się z łóżka, asekuracja	Godz.14.30 rozmowa z pacjentką i pokazanie jej odpowiednich pozycji, sprzętu. Każdorazowa pomoc przy wstawaniu	Lepsze samopoczucie pacjentki, zmniejszenie jej dyskomfortu
13.05.2010r	Rozdrażnienie, przygnębienie, zdenerwowanie pacjentki	Uspokojenie pacjentki	Zapewnienie komfortu psychicznego, odpowiedz na dręczące ją pytania, polecenie spotkania z psychologiem	14.45 rozmowa, odpowiedz na pytania pacjentki, zapewnienie spokoju	Pacjentka uspokoiła się
13.05.2010r	Zaparcia	Zmniejszenie dyskomfortu psychicznego pacjentki, edukacja w zakresie pozbywania się zaparć	Rozmowa na temat stosowanej diety, polecenie produktów bogatych w błonnik, zaproponowanie środka farmakologicznego	Godz.15 rozmowa z pacjentką	Zaparcie ustąpiło

---