SCHEMAT PROCESU PIELĘGNOWANIA

Data: 30.03.2009

Miejsce prowadzenia procesu pielęgnowania : Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 w Tychach

I. Dane administracyjne położnicy

• Nazwisko i imię pacjentki : S. M.

• Adres zamieszkania : ul. Rubinowa 24, 41-407 Imielin

• Wiek : 29 lat

• Wykształcenie : półwyższe, pedagogika

• Zawód wykonywany : montażysta

• Data przyjęcia do szpitala : 24.03.2009

• Przyczyna zgłoszenia się do szpitala : ciąża przenoszona

• Tryb przyjęcia do szpitala : nagły

II. Rozpoznanie lekarskie

Ciąża II Poród II Położenie podłużne główkowe, ustawienie I, 41/42 Hbd, miednica kostna prawidłowa.

Secundigravida. Secundipara. Situs foetus longitudinalis cranialis. Positio I , 41/42 Hbd, pelvis ossea normalis

Poród siłami natury.

Status post partum phisiologicum.

III. Wywiad rodzinno - środowiskowy

• Przebyte choroby ( choroby przewlekłe, zakaźne, wieku dziecięcego)

• Choroby aktualnie istniejące : Nadciśnienie indukowane ciążą

• Przebyte operacje : operacja usunięcia kamieni żółciowych

• Choroby przewlekłe występujące w rodzinie( choroby nowotworowe) : Dziadek- rak płuc, nadciśnienie, cukrzyca

• Nawyki i upodobania : odżywianie - prawidłowe, sen - ok. 7 h, nałogi - kawa 2 razy dziennie, słaba, papierosy - nie pali, alkohol - nie pije

• Warunki mieszkaniowe : dobre

• Warunki materialne : dobre

IV. Wywiad ginekologiczno - położniczy

• Pierwsze krwawienie miesięczne (wiek) : 12 lat

• Charakter krwawień (skąpe, umiarkowane, obfite )

• Regularne, nieregularne

• Co ile dni występują jak długo trwają : co 28 dni, przez 4 -5 dni

• Bolesne, niebolesne

• Inne dolegliwości w przebiegu cyklu : nie podaje

• Ilość przebytych ciąż i porodów : 2 ciąże , 2 porody

• Przebieg poprzednich ciąż: fizjologiczny

• Przebieg poprzednich porodów ( jak zakończył się poród - cięcie cesarskie, poród zabiegowy, drogami natury )

• Jeżeli było wykonane cięcie cesarskie to proszę podać wskazania - -

• Data ostatniego porodu : 29.03.2003

• Czy dzieci z poprzednich ciąż żyją : tak

• Stan zdrowia dzieci : zdrowe

• Czy były poronienia ( ile razy z jakiego powodu, w którym tygodniu, kiedy było ostatnie, sztuczne i samoistne) -

• Inne problemy położnicze ( porody przedwczesne, ciąże przenoszone, ciąże pozamaciczne) -

V. Przebieg obecnej ciąży

• Data ostatniej miesiączki : 8.06.2008

• Termin porodu ( wg. reguły Naegellego, USG) 15.03.2009

• Data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży : 4.08.2008

• Ilość wizyt : 12

• Data ostatniej wizyty : 23.03.2009

• Stan zdrowia podczas obecnej ciąży ( czy była hospitalizowana i z jakiego powodu) Tak, PIH, Cholestaza

• Leki zażywane podczas ciąży : Dopegyt, Urosept

VI. Przebieg porodu

• Kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe 25.03.2009 godz. 12.00

• Kiedy pękł pęcherz płodowy ( jakie odpłynęły wody - czyste, zielone, o wyglądzie popłuczyn mięsnych) 25.03.2009 godz. 15.00

• Kiedy nastąpił poród : 25.-3.2009 godz. 16.10

• Ile trwały poszczególne okresy porodu - I okres- 3h 45 min, II okres - 25 min, III okres - 5 min

• Jak zakończył się poród (zabiegowy, cięcie cesarskie, drogami natury)

• Wygląd popłodu ( kompletny, niekompletny)

• Czy podczas porodu wykonywano inne zabiegi, nacięcie i szycie krocza, instrumentalna kontrola jamy macicy, ręczne wydobycie łożyska

• Stan noworodka ( płeć, waga, Apgar) żeńska, 3170 g, 10 pkt

VII. Obserwacja w dniu bieżącym

• Która doba po porodzie : 6

• Stan ogólny : RR 120/90 mmHg, temperatura 36,6 C, tętno 72 u/min, zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, oddechy 18

• Stan położniczy ( ocena gruczołów piersiowych i laktacji - odciąga pokarm co 8 godz. 40 ml, wysokość dna macicy - 4 palce nad spojeniem łonowym, odchody - brunatne, skąpe, stan krocza prawidłowy, pacjentka zgłasza lekki ból)

• Stan psychiczny położnicy - dobre samopoczucie, chęć szybkiego powrotu do domu

• Dieta lekkostrawna

• Występowanie objawów subiektywnych i obiektywnych

• Wykonane badania : KTG, USG położnicze, morfologia

Diagnoza pielęgniarska

Data	Problem pielęgnacyjny	Cel opieki	Planowane działania	Realizacja działań	Ocena
30.03.2009r	Ból rany krocza	Uśmierzenie bólu	-podanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza - wybranie odpowiedniej pozycji minimalizującej ból
30.03.2009r	Nadciśnienie	Obniżenie ciśnienia tętniczego	- dieta bezsolna - podanie leków na nadciśnienie tętnicze na zlecenie lekarza

---