Data 29.03.2010r

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 w Tychach

1. Dane administracyjne położnicy:

- Nazwisko i imię: G.Z

- Adres zamieszkania: Tychy ul. Barona 22A/9

- Wiek: 29 lat

- Wykształcenie: wyższe

- Zawód wykonywany: asystent w sprawach technicznych

- Data przyjęcia do szpitala: 28.03.2010r

- Przyczyna zgłoszenia się do szpitala: przedwczesna czynność skurczowa macicy

- Tryb przyjecia: nagły

2. Rozpoznanie lekarskie

C I P I, Hbd 37, Foetus vivus, situs congitudinalis cranialis

3. Wywiad rodzinno- środowiskowy.

- Przebyte choroby: brak

- Choroby aktualnie istniejące: brak

- Przebyte operacje: usunięcie migdałów w wieku 4 lat

- Choroby przewlekłe występujące w rodzinie: babcia- rak jelita grubego

- Nawyki i upodobania: -sen: dobry ok.8h

-odżywianie: brak określonej diety

- Nałogi: brak

- Warunki mieszkaniowe: dobre

- Warunki materialne: dobre

4. Wywiad położniczo- ginekologiczny.

- Pierwsze krwawienie mies. w wieku: 15 lat

- Czy regularne: nieregularne

- Co ile dni występują: co 30-36 dni, trwające po 6 dni

- Charakter: obfite, z bólami na początku

- Dolegliwości w przebiegu cyklu: ból

- Ilość przebytych ciąż i porodów: CI PI

- Przebieg poprzednich ciąż: -

- Przebieg poprzednich porodów: -

- Data ostatniego porodu: -

- Czy dzieci z poprzednich ciąż żyją: -

- Stan zdrowia dzieci: -

- Czy były poronienia: brak

- Inne problemy położnicze: -

5. Przebieg obecnej ciąży.

- Data ostatniej miesiączki: 10.07.2009r

- Termin porodu: (wg. USG) 17.04.2010r

- Data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży: 01.09.2009r

- Ilość wizyt: 14

- Data ostatniej wizyty: 17.03.2010r

- Stan zdrowia podczas obecnej ciąży: ciążą przebiegała bez problemów do 18.03.2010 pojawiły się silne skurcze, zatrzymane farmakologicznie w szpitalu spowodowane silnym stresem

- Leki zażywane podczas ciąży: Furagin

6. Przebieg porodu.

- Kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe: 28.03.2010r godz. 2.00 występujące co 10minut przez 20 sekund

- Kiedy pękł pęcherz płodowy: 28.03.2010r godz. 8.00 przy ujściu szyjki rozwartym na 10cm, wody czyste

- Kiedy nastąpił poród: 28.03.2010r godz. 9.10

- Ile trwały poszczególne okresy porodu: I. 6 godz.

II. 1 godz. 10 min.

III. 10min.

- Jak zakończył się poród: poród drogami natury

- Wygląd popłodu: niekompletny, 570g, 18x18cm, owalny, pępowina 42cm, mechanizm Schulzego

- Czy podczas porodu wykonywano inne zabiegi: - nacięcie i szycie krocza

- instrumentalna kontrola jamy macicy

- Stan noworodka: dziewczynka, 2900g, długość 50cm,barki 37cm, głowa 32cm, Apgar 10/10

7. Obserwacja w dniu bieżącym.

- Która doba po porodzie: 1 doba

- Stan ogólny:- RR 120/70mmHg

-temperatura 36,4̽̽C

- tętno 68 ud/min

- zabarwienie powłok skórnych- prawidłowe

- oddechy 16 odd/min

- Stan położniczy: gruczoły piersiowez

1. Obserwacja pielęgniarska.

1. Ocena stanu psychicznego:

- komunikacja: pełna

- rozumienie: pełne

- zapamiętywanie: pełne

- myślenie logiczne: pełne

2. Obserwacja objawów

- obiektywnych: bladość

- subiektywnych: ból w nadbrzuszu, osłabienie

3. Ocena samopoczucia pacjentki

Średnie

2. Pomiar parametrów stanu ogólnego.

1. waga ciała przy przyjęciu na oddział: 86kg

2. wzrost przy przyjęciu pacjentki na oddział: 170cm

3. tętno: 70

4. ciśnienie tętnicze krwi: 125/80mmHg

5. temperatura ciałą: 36,5̽C̽

6. inne; brak

3. Analiza dokumentacji.

1. badanie ginekologiczne

część pochwowa utrzymana, macica ruchoma, prawidłowej wielkości

2. cytologia: brak

3. biocenoza pochwy: brak

4. USG

Kształt regularny, wymiar 120x110mm, transmisja z mięnia macicy niehomogenna, tylna ściana macicy mięśniak o wymiarach 101x110x100, endometrium 6,2mm, jajnik lewy i prawy bez zmian, zatoka Duglasa brak płynu

Wniosek: Myoma uteri

5. badanie morfologiczne krwi: w normie

6. badanie ogólne moczu: brak

7. inne:

- przetoczono 4j.m. AB Rh+

8. leczenie: wycięcie mięśniaka macicy(17.10.09r.)

9. zlecenia lekarskie:

- Fragmin

- Ferrum

- Zinacef

- Augmentin

Karta przebiegu procesu pielęgnowania.

Data	Diagnoza pielęgniarska	Cel(cele) opieki	Plan pielęgnowania	Realizacja planu pielęgnowania	Ocenianie
20.10.09r.	Ból rany pooperacyjnej	Uśmierzenie bólu	Środki przeciwbólowe wg zleceń	Podanie godz.10,14,18	Ból ustąpił
20.11.09r.	Zanieczyszczona rana pooperacyjna	Oczyszczenie rany, niedopuszczenie do zakażenia	Zmycie rany środkiem septycznym, zmiana opatrunku	Godz.11 Toaleta rany i zmiana opatrunku	Rana jest oczyszczona, Pacjentka czuje większy komfort
20.10.09r.	Brak wiedzy u pacjentki odnośnie profilaktyki w niedokrwistości	Uświadomienie pacjentki w tym zakresie	Opowiedzenie pacjentce o produktach, które powinna spożywać (witaminy, kwas foliowy)	Godz.14 rozmowa	Pacjentka pouczona o odpowiedniej diecie
20.10.09r.	Brak wiedzy pacjentki odnośnie profilaktyki przeciwzakrzepowej	Uświadomienie pacjentki w tym zakresie	Opowiedzieć pacjentce o odpowiednich lekach, polecić gimnastykę, odpowiednia dietę	Godz.14.15 rozmowa	Pacjentka pouczona o odpowiedniej diecie, gimnastyce
20.10.09r.	Dyskomfort podczas leżenia w łóżku	Zmniejszenie dyskomfortu, poprawienie samopoczucia pacjentki	Odpowiednie pozycje zmniejszające napięcie powłok brzusznych, stosowanie udogodnień	Godz.14.30 rozmowa z pacjentką i pokazanie jej odpowiednich pozycji, sprzętu	Lepsze samopoczucie pacjentki, zmniejszenie jej dyskomfortu
20.10.09r.	Rozdrażnienie, przygnębienie, zdenerwowanie pacjentki	Uspokojenie pacjentki	Zapewnienie komfortu psychicznego, odpowiedz na dręczące ją pytania, polecenie spotkania z psychologiem	14.45 rozmowa, odpowiedz na pytania pacjentki, zapewnienie spokoju	Pacjentka uspokoiła się
20.10.09r.	zaparcie	Zmniejszenie dyskomfortu psychicznego pacjentki, edukacja w zakresie pozbywania się zaparć	Rozmowa na temat stosowanej diety, polecenie produktów bogatych w błonnik, zaproponowanie środka farmakologicznego	Godz.15 rozmowa z pacjentką	Zaparcie ustąpiło

---