Klinika Pediatrii , Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego IP UM w Łodzi

Dr n. med. Zbigniew KRENC

Skazy krwotoczne

Próba opaskowa Rumpela i Leedego

Objaw opaskowy Rumpela i Leedego - pojawienie się wybroczyn na przedramieniu po 5 - minutowym uciśnięciu ramienia opaską sfigmomanometru napompowaną do wartości średniego ciśnienia tętniczego

Diagnostyka hemostazy płytkowej

• Czas krwawienia. Jest to czas upływający od momentu wystandaryzowanego zranienia skóry do chwili ustania wypływu krwi. Próba ta jest miarą czynności krwinek płytkowych i naczyń włosowatych (nie zależy od procesów krzepnięcia krwi).

• Metoda Duke'a - nakłucie igłą opuszki palca i usuwanie krwi bibułą co czasu ustania krwawienia

Norma: 1- 4 minuty.

• Metoda Ivy - zunifikowane nakłucie za pomocą przyrządu nacinającego

Norma : do 8 minut

• Liczba płytek krwi. Czas przeżycia płytek wynosi około 8-12 dni. Udział płytek krwi w hemostazie polega na wytworzeniu czopa pierwotnego w miejscu uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego (poprzez ich adhezję do warstwy podśródbłonkowej, agregację, aktywację, reakcję uwalniania wielu składników, generację tromboksanu A2 - umożliwiającego wraz z noradreanliną i serotoniną obkurczenie naczynia). Norma: 150,0-450 x 109/l

• Kurczliwość skrzepu. Krew pobiera się do standaryzowanej probówki, skrzep pozostawiony w probówce obkurcza się, uwalniając surowicę. Norma: 48 - 64%

Diagnostyka hemostazy osoczowej

• Czas krzepnięcia metodą Lee i White's. To czas spontanicznego krzepnięcia krwi w temperaturze 37° C, bezpośrednio po wynaczynieniu. Służy do oceny wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia.

Norma: 4 - 10 minut

• Czas trombinowy (thrombin time - TT). Badanie polega na określaniu czasu krzepnięcia osocza krwi po dodaniu standardowej ilości trombiny. Próba jest miarą przejścia fibrynogenu w fibrynę i nie zależy od wewnątrz- i zewnątrzpochodnej drogi aktywacji protrombiny. Natomiast czas trombin owy zależy od stężenia fibrynogenu, obecności nieprawidłowego fibrynogenu, aktywności antytrombin oraz procesów polimeryzacji i stabilizacji fibryny.

Norma: 15 s.

• Czas protrombinowy (prothrombin time - PT) badany metodą Quicka. To czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po podaniu tromboplastyny tkankowej i wapnia. Jest miarą sprawności zewnątrzpochodnego układu aktywacji protrombiny. Badanie to jest wrażliwe na niedobory czynników VII i X układu krzepnięcia krwi a w mniejszym stopniu reaguje na zmniejszenie stężenia fibrynogenu, protrombiny i czynnika V. Nie zależy natomiast od pozostałych czynników układu krzepnięcia i płytek krwi.

Norma: 12 - 16 s.

• Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time - APTT) zwany czasem kaolinowo - kefalinowym, jest ogólnym badaniem krzepnięcia zainicjonowanego przez układ wewnątrzpochodny z wyłączeniem płytek krwi. Jest to czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu kefaliny, inkubowanego w temperaturze 37° C z zawiesina kaolinu po dodaniu roztworu chlorku wapnia. Badanie to mierzy czas, jaki upłynął od uczynnienia czynników kontaktu XII i XI do powstania fibryny.

Norma: 42-65 s. ( zależnie od preparatu kefaliny)

Diagnostyka układu fibrynolizy

• Produkty degradacji fibrynodenu ( fibrinogen degradation products - FDP ) Są to fragmenty fibryny uzyskanej z włóknika stabilizowanego (działaniem XIII czynnika układu krzepnięcia krwi), który ulega proteolizie pod wpływem plazminy

• Pomiar czasu lizy euglobulin

• Pomiar stężenia plazminogenu

Skazy krwotoczne

Skaza krwotoczna to wrodzony lub nabyty zespół zaburzeń hemostazy spowodowany ilościowymi/lub jakościowymi nieprawidłowościami poszczególnych elementów układu hemostazy, przebiegający z samoistnymi krwotokami, krwiakami i/lub wybroczynami lub wystąpieniem większych objawów po urazach, niż jest to oczekiwane, oraz nasileniem fizjologicznego krwawienia ( krwawienia miesiączkowe )

Różnicowanie skaz krwotocznych

Objaw kliniczny	Skazy płytkowo- włośniczkowe	Zaburzenia krzepnięcia krwi
Wybroczyny i sińce	Często, liczne	Wybroczyny sporadycznie
Krwawienia do mięśni i stawów	sporadycznie	Często
Krwawienia po ekstrakcji zęba	Bezpośrednio po zabiegu	Późne, nawracają w ciągu kilku dni, obfite
Krwawienia pooperacyjne	Podczas zabiegu, mniej niebezpieczne	Późne, niebezpieczne
Ucisk miejsca krwawienia	Często krwawienie zatrzymuje się na stałe	Nawrót krwawienia po zwolnieniu ucisku
Najczęstsze objawy	Wybroczyny, sińce, krwawienia z błon śluzowych - samoistne	Krwawienia do mięśni i stawów - pourazowe

SKAZY NACZYNIOWE (PLAMICE)

• SKAZY NACZYNIOWE WRODZONE

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna - choroba Rendu- Oslera-Webera jest wrodzoną skazą naczyniową, dziedziczoną autosomalnie dominująco, charakteryzującą się występowaniem poszerzonych, krętych teleangiektazji w naczyniach niemal całego ciała.

Zespół Kasabacha-Merritta jest wrodzoną skazą naczyniową, charakteryzującą się obecnością gwałtownie powiększającego się naczyniaka, małopłytkowości i koagulopatii ze zużycia

Zespół Ehlersa - Danlosa dziedziczny defekt kolagenu charakteryzujący się wzmożoną elastycznością skóry oraz nadmierną ruchomością stawów i zwiększoną podatnością skóry na uraz, co jest przyczyną zwiększonej skłonności do wylewów oraz krwawień i złego gojenia ran z powstawaniem blizn zanikowych.

• SKAZY NACZYNIOWE NABYTE

Zespół Schoenleina-Henocha , to nabyta plamica naczyniowa, u której podłoża leży reakcja autoimmunologiczna skierowana przeciw antygenom zawartym w ścianie naczyń krwionośnych.

Czynnikami wyzwalającymi mogą być szczepienia ochronne, nadwrażliwość na leki, zakażenia paciorkowcowe. Najczęściej występuje między 2 a 7 rokiem życia, dwa razy częściej u chłopców

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego :

. wybroczyny na skórze ( głównie kończynach dolnych )

. bóle brzucha i krwiste stolce

. obrzęki stawów

. krwinkomocz

Badania koagulologiczne nie są charakterystyczne.

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA KRWI - SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE

Zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane są niedoborami osoczowych czynników krzepnięcia krwi. Mogą mieć charakter wrodzony i wówczas niedobór dotyczy jednego czynnika lub nabyty z niedoborem często wielu

czynników krzepnięcia.

Choroba von Willebranda

Jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną , wykrywaną u 1 % ludności w badaniach przesiewowych. Ze względu na często bezobjawowy lub łagodny charakter nie jest tak często rozpoznawana .

Dziedziczy się autosomalnie dominująco ( postać I ), dominująco o różnej ekspresji ( postać II ) lub recesywnie (postać III ) W warunkach prawidłowych vWF jest niezbędny do adhezji płytek krwi ( łączy receptor na powierzchni krwinki z receptorem w podśródbłonkowej tkance łącznej ) oraz do zapewnienia prawidłowego poziomu czynnika VIII we krwi poprzez jego związanie i stabilizację. Niedobór vWF wywołuje zaburzenia adhezji płytek krwi i wtórny niedobór cznnika VIII.

Objawy kliniczne choroby von Willebranda :

. krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i nosa

. krwawienia podskórne

. przedłużone, obfite krwawienia miesięczne

. krwawienia do mięśni i stawów , rzadko, tylko w typie III.

Diagnostyka choroby von Willebranda

Opiera się na badaniu czasu krwawienia, aktywności czynnika VIII ( VIII:C ), antygenu czynnika von Willebranda ( vWF:Ag ), aktywności czynnika von Willebranda jako kofaktora ristocetyny ( vWF:RCo ) oraz analizie multimetrów czynnika von Willebranda ( aktualnie w Polsce nie wykonywana).

W zależności od wyników badań rozróżniamy typ I , łagodny, najczęściej występujący , typ II oraz typ III choroby von Willebranda , często z silnie wyrażoną skazą krwotoczną

Klasyfikacja i leczenie choroby von Willebranda

Badania labolatoryjne	Typ I	Typ II	Typ III
Czas krwawienia VIII:C vWF:Ag vWF:Rco multimery vWF	Wydłużony lub prawidłowy Obniżony Obniżony Obniżona Prawidłowa struktura multimerów	Wydłużony Obniżony lub prawidłowy Obniżony lub prawidłowy Obniżona Brak lub zmniejszona zawartość dużych multimerów	Wydłużony lub prawidłowy Znacznie obniżony Śladowe ilości lub brak Brak Śladowe ilości lub brak wszystkich multimerów
Leczenie	Desmopresyna 0,3- 0,4 µg/kg mc iv lub 10 razy więcej donosowo	Koncentraty czynnika VIII zawierające AWF (Immunate,Koate), w niektórych podtypach desmopresyna	Koncentraty czynnika VIII zawierające vWF (Immunate,Koate)

vWF- czynnik von Willebranda, VIII:C- aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII, vWF:Ag- antygen

vWF, vWF:RCo- aktywność vWF jako kofaktora ristocetyny.

Hemofilia

Hemofilia występuje w Polsce z częstością 1 : 10 000 mieszkańców.

Wyróżniamy hemofilię A , związaną z obniżoną aktywnością czynnika VIII ( VIII:C ) oraz siedmiokrotnie rzadziej występującą hemofilię B , w której niedobór dotyczy czynnika IX.

Hemofilia jest dziedziczona w sposób recesywny związany z płcią.

Objawy kliniczne :

- krwawienia podskórne

- wylewy krwi do mięśni i stawów

- krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa

- krwiomocz

- krwawienia do OUN

- krwawienia do gardła , pozaotrzewnowe

Nasilenie skazy krwotocznej jest uzależnione od stopnia niedoboru czynnika VIII lub IX .

• Wyróżniamy postacie :

- ciężką z poziomem cz. VIII lub IX < 2 % normy(n)

- umiarkowaną z cz.VIII lub IX > 2 < 5 % n

- łagodną z cz.VIII lub IX > 5 < 25 % n

- utajoną z cz. VIII lub IX > 25 < 50 % n.

Diagnostyka hemofilii opiera się na stwierdzeniu wydłużonego czasu kaolinowo-kefalinowego ( APTT ) oraz obniżeniu aktywności VIII:C lub cz. IX .

Leczenie hemofilii

Leczenie chorych na hemofilię to przede wszystkim leczenie substytucyjne, polegające na uzupełnianiu niedoboru cz. VIII lub IX w celu zatrzymania krwawienia.

Koncentraty cz. VIII i IX produkowane są z ludzkiego osocza lub metodą inżynierii genetycznej.

W większości krwawień wystarczające jest podniesienie aktywności cz.VIII lub IX do 30 % normy. W krwawieniach śródczaszkowych lub przy zabiegach operacyjnych aktywność powinna osiągnąć 80 - 100 % n.

SKAZY PŁYTKOWE

Małopłytkowość

Są to zaburzenia hemostazy spowodowane obniżoną liczbą płytek ( poniżej 100 000/mm3 )

• Małopłytkowość wrodzona

Wrodzona małopłytkowość hipoplastyczna - zespół TAR ( thrombocytopenia absent radius ) - choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. Charakteryzuje się małopłytkowością współistniejącą z brakiem kości promieniowych.

Zespół Wiskotta - Aldricha - choroba dziedziczona recesywnie z chromosomem X. Charakteryzuje się wypryskiem, nawracającymi infekcjami i małopłytkowością.

• Małopłytkowość nabyta

Najczęstszą skazą krwotoczną wieku dziecięcego jest autoimmunologiczna skaza małopłytkowa (asm). Przebieg kliniczny asm może być ostry lub przewlekły. U dzieci najczęściej występuje ostra asm o dobrym rokowaniu, w

której dochodzi do samoistnej remisji w ciągu kilku tygodni. W 10-15% przypadków obniżona liczba płytek utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy. Postać tę nazywa się przewlekłą asm.

Dotyczy najczęściej dzieci w wieku 2 - 8 lat.

Przyczyną asm są przeciwciała przeciwko glikoproteinom płytek krwi chorego, powodujące niszczenie płytek krwi

Objawy kliniczne:

• wybroczyny

• wylewy podskórne (sińce)

• krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i nosa

• krwiomocz

• krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

Najbardziej nasilone objawy występują przy obniżeniu liczby płytek krwi poniżej 30,0 G/l. Za poziom bezpieczny uważa się liczbę powyżej 50,0 G/l.

Metody leczenia autoimmunologicznej skazy małopłytkowej

Ostra asm	Przewlekła asm
1. prednison 1-2 mg/kg mc/dobę 3- 8 tyg. p.os 2. IgG 0,4 g/kg mc 5 dni lub 1 g/kg mc 2 dni 3. metylprednisolon 30 mg/kg mc 3 dni, następnie 20 mg/kg mc 4 dni iv 4. bez leczenia	1. każda z metod leczenia ostrej asm 2. globulina anty-D 40 Ág/kg mc iv 3. splenektomia 4. danazol 200-800 mg/kg/dobę 3 miesiące p.os

Trombocytopatie - zaburzenia czynności płytek krwi

Są spowodowane zaburzeniami adhezji oraz pierwotnej lub wtórnej agregacji.

• Trombocytopatie wrodzone

Zespół Bernarda - Souliera - dziedziczone autosomalnie recesywniezaburzenie adhezji płytek ( brak glikoproteiny Ib ) z towarzyszącą małopłytkowością i występowaniem dużych płytek krwi o zmienionym kształcie.

Trombastenia Glanzmanna - dziedziczone autosomalnie recesywnie zaburzenie agregacji płytek, charakteryzujące się występowaniem ciężkich krwawień.

• Trombocytopatie nabyte

Mogą być indukowane przez niektóre leki, np. niesterydowe leki przeciwzapalne, (m.in. pochodne kwasu acetylosalicylowego ), antybiotyki ( ß-laktamy ) oraz leki przeciwdepresyjne.

Mogą występować w przewlekłej niewydolności nerek, marskości wątroby, makroglobulinemii.

---