Chirurgia [W1]
Urazy narządów miąższowych jamy brzusznej
Najczęściej ulegają uszkodzeniu takie narządy miąższowe jak:
wątroba
śledziona
Pęknięcie
rozerwanie narządu łącznie z torebką tego narządu
podtorebkowe (uszkodzenie miąższu bez uszkodzenia torebki)
Rodzaje urazów
ostre
tępe
postrzałowe
ŚLEDZIONA
Pęknięcie
z pęknięciem torebki - szybki spadek RR, tachykardia wyrównawcza itp.
Bez pęknięcia torebki - rana drążąca
rozległe uszkodzenie - rana penetruje idąc do dużych naczyń (np. wnęka śledziony, oderwanie naczyń)
tępe uszkodzenia - wynaczynienie krwi; pacjent może się mieć stosunkowo dobrze
Pacjenci po urazie jamy brzusznej - USG (czy nie ma krwi w jamie brzusznej, otrzewnej)
Urazy tępe - postępowanie (także przy innych urazach)
dawniej usówanie śledziony
obecnie zaoszczędzenie narządów miąższowych - szwy hemostatyczne, częściowa resekcja tego narządu, naszycie sieci bądź gąbki spongostanowej
trudności sprawiają pęknięcia w okolicy wnęki śledziony gdy pęknięciu uległa szypuła, wówczas usunięcie śledziony w całości i pobranie przeszczepów elogennych i wszczepienie ich w sieć
Badania diagnostyczne w urazach narządów miąższowych
ocena kliniczna
morfologia
USG (pęknięcie ciągłości przewodu pokarmowego może zmylić z uszkodzeniem narządu miąższowego w bad USG)
Punkcja jamy otrzewnej (2 cm poniżej pępka) - próba z solą fizjologiczną - podanie 200 ml NaCl 0,9% ciepłej, wcześniej aspiracja czy nie dostaliśmy się do jelita
Zwiadowcza laparoskopia - laparoskop do jamy brzusznej przez małe nacięcie poniżej pępka
Postępowanie
zaoszczędzenie narządu lub
splenektomia + implanty płatków śledziony do sieci
WĄTROBA
Mniej dramatyczny przebieg urazu wątroby niż śledziony.
Gdy oderwanie szypuły - nic nie można zrobić; pakowanie ciepłych hust do brzucha i jego zamknięcie, wyciągnięcie po kilku dniach, jak wówczas nie krwawi to OK. - tzw „paking out”
Pęknięcie torebki wątroby - zaopatrzenie wątroby
szwy hemostatyczne
spongostany
kleje tkankowe (do drobnych naczyń, kanalików żółciowych)
zawsze zaopatrzenie dużych naczyń
Najgorzej gdy uszkodzenie VII, VIII segment - przerwanie team splotów żylnych - dramat wówczas „paking out”
Gdy resekcja podwiązywanie kanalików żółciowych
Gdy rany postrzałowe
Gdy pocisk typu dum dum - rozszarpuje wszystkie struktury - wóczas albo resekcja lewo lub prawostronna albo gąbki + duży szew
Uszkodzenie wnęki wątroby
Uszkodzenie dróg żółciowych głównych - zaopatrzenie (z reguły na skutek urazów ostrych, bardzo rzadko tępych); niezaopatrzenie - śmierć lub przetoki które się nie wyleczy
Dren Kehra do dróg żółciowych
Gdy dojdzie do wyrwania dróg żółćiowych - manewr Kohera
Gdy ten nie wystarcza - przewód żółciowy wspólny wszywa się do jelita
Po zaopatrzeniu należy ocenić czy zostało to zaopatrzone w sposób szczelny (bo przy otwartej jamie brzusznej naczynia się obkurczają i np. ze zwiększonym RR pacjent może krwawić gdy nie jest szczelnie zaopatrzony)
Każdy taki zabieg zawsze końćzy się drenem
Krew własna w początkowym okresie nie drażni otrzewnej
Najczęściej nie ma objawó otrzewnowych gdy jest płyn w jamie brzusznej w 80% przypadków.
Urazy tępe jamy brzusznej - często urazy poprzez pasy bezpieczeństwa, wówczas objaw otrzewnowy dodatni (zapalenie chemiczne przez pierwsze 6 godzin później zapalenie biologiczne)
Zaopatrzenie
zeszycie pękniętego jelita
płukanie jamy otrzewnej
drenaż jamy otrzewnej (3-4 dniowy za wyjątkiem olbrzymich urazów drążących np. VII, VIII segmentu wątroby)
2