Pediatria W

„PIERWOTNE CHOROBY KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH”

Budowa kłębuszka nerkowego

Kłębuszek nerkowy zawiera sieć naczyń włosowatych, do których dopływa krew przez tętniczkę doprowadzającą,

a odpływa przez tętniczkę odprowadzającą.

Między ramionami obu tętniczek znajduje się aparat przykłębuszkowy.

Pętle naczyń włosowatych są podtrzymywane przez mezanginum złożone z:

• macierzy

• i zatopionych w niej komórek

Przesączony przez ścianę naczyń włosowatych mocz pierwotny dostaje się do przestrzeni Bowmana, a następnie do cewki nerkowej.

Błona podstawna stanowi barierę filtracyjną przepuszczalną dla drobnych cząsteczek. Zatrzymuje cząsteczki większe niż cząsteczki albuminy.

Mechanizmy immunologiczne kłębuszkowych chorób nerek

Uszkodzenie kłębuszków nerkowych jest zapoczątkowane działaniem przeciwciał skierowanych przeciw różnym antygenom.

Często ustalenie rodzaju antygenu, który zainicjował proces chorobowy jest niemożliwe.

W części przypadków udaje się ustalić rolę antygenów:

• bakteryjnych

• wirusowych

• pierwotniakowych

• nowotworowych

• związków chemicznych lub leków

Trzy główne mechanizmy mogą prowadzić do uszkodzenia kłębuszków wskutek reakcji immunologicznej typu hormonalnego:

• Bezpośrednie działanie przeciwciał skierowanych przeciw składnikom błony podstawnej i mezanginum

• Interakcja między przeciwciałami, a antygenami powierzchniowymi komórek kłębuszka nerkowego: śródbłonkowych, nabłonkowych i mezangialnych. Prowadzi to do powstania kompleksów immunologicznych in situ.

• Powstanie kompleksów immunologicznych z krążących w surowicy egzogennych antygenów ( leków, związków chemicznych, drobnoustrojów) i wiążących je przeciwciał. Gromadzenie tych kompleksów w kłębuszkach zapoczątkowuje proces zapalny.

Reakcje immunologiczne typu komórkowego odgrywają pierwotną rolę w uszkodzeniu kłębuszków nerkowych

w przebiegu zespołu nerczycowego. Limfokiny wytwarzane przez limfocyty T powodują zaburzenie elektroujemności błony podstawnej, prowadząc do zwiększonej jej przepuszczalności dla elektroujemnych białek osocza - albumin.

Czynniki immunopatogenetyczne zapoczątkowujące uszkodzenie kłębuszka indukują działanie wielu wtórnych mediatorów procesu zapalnego: leukocytów, monocytów, makrofagów, płytek krwi i produktów ich degradacji oraz cytokin.

Podkreśla się znaczenie interleukiny 1, 2, 6 i 8, TNF, interferonu, somatomedyny, czynników wzrostowych, leukotrienów i czynników krzepnięcia.

Substancje te nasilają białkomocz, proces zapalny i włóknienie.

Rozpoznawanie chorób kłębuszków nerkowych:

• BIAŁKOMOCZ

• KRWINKOMOCZ

• nadciśnienie (w części przypadków)

• i (lub) upośledzenie czynności nerek

Na podstawie obrazu klinicznego uwarunkowane immunologicznie pierwotne choroby kłębuszków nerkowych dzielimy na:

• zespół nerczycowy

• ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

Na podstawie badania biopsyjnego z uwzględnieniem obrazu klinicznego można rozpoznać następujące postacie pierwotnych glomerulopatii:

• zespół nerczycowy na podłożu zmiany minimalnej

• szkliwienie ogniskowe

• mezangialne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

• ostre rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

• zewnątrzwłośniczkowe ( z półksiężycami ) kłębuszkowe zapalenie nerek ( gwałtownie postępujące )

• nefropatię IgA

• błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalnie nerek

• błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

W zależności od przyczyny wyróżnia się:

1. pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek, w których zmiany chorobowe we wczesnej fazie dotyczą wyłącznie nerek

2. wtórne - będące wynikiem chorób ogólnoustrojowych

Uszkodzenie kłębuszków może mieć charakter:

1. uogólniony ( dotyczy wszystkich kłębków )

2. ogniskowy ( dotyczy niektórych kłębków )

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Etiopatogeneza:

Przyczyną większości kłębuszkowych zapaleń nerek są reakcje immunologiczne wywołane przez antygeny:

• bakteryjne:

• paciorkowce ß-hemolizujące gr. A

• gronkowiec złocisty, pałeczki duru

• brzusznego, pneumokok i in.

• pierwotniakowe:

• Toxoplasma Gondii

• Plasmodium

• malariae

• wirusowe:

• grypy

• adenowirusy

• Coxackie B

• ospy,

• WZW

• cytomegalii

• autoantygeny: komórki nowotworowe, tyreoglobulina

• jatrogenne:

• surowice odpornościowe

• szczepionki

• złoto

Objawy kliniczne kłębuszkowego zapalenia nerek:

• tępe bóle w okolicy lędźwiowej

• złe samopoczucie

• obrzęki

• nudności

• zblednięcie

• stany podgorączkowe

• nadciśnienie tętnicze

• krwinko - lub krwiomocz

• wałeczkomocz

• „jałowy” ropomocz

• skąpomocz, białkomocz

Kłębuszkowe zapalenie nerek może występować :

1. ostro w jednym rzucie

2. lub z licznymi nawrotami

Rokowanie:

• dobre

• lub prowadzące do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek

OSTRE ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Postać występująca najczęściej u dzieci w wieku szkolnym między 7, a 10 rokiem życia.

Często jest następstwem zakażenia paciorkowcami beta - hemolizującymi grupy A.

Zaczyna się 2-3 tygodnie po przebytej infekcji.

Objawy:

• gorsze samopoczucie

• nudności, bóle brzucha

• zblednięcie, stany podgorączkowe

• wzrost RR ( z encefalopatią drgawkową )

• skąpomocz ( przedłużający się, często prowadzi do ostrej niewydolności nerek )

• krwiomocz

• obrzęki

Badania laboratoryjne:

• podwyższenie poziomu mocznika i kreatyniny

• obniżony poziom aktywności hemolitycznej dopełniacza

• podwyższenie ASO

• podwyższenie FDP i d-dimerów

• białkomocz

• krwinkomocz lub krwiomocz

• wałeczkomocz

Leczenie:

1. antybiotykoterapia

2. monitorowanie RR, ciężaru ciała i diurezy

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

(zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek)

Najgroźniejsza postać kłębuszkowego zapalenia nerek.

Choroba rozpoczyna się ostro:

1. bezmoczem

2. nadciśnieniem

3. krwinkomoczem

Prowadzi szybko do niewydolności nerek.

Leczenie:

1. powtarzane hemodializy lub dializy otrzewnowe

2. pulsy metyloprednizolonu

3. cyklofosfamid

NEFROPATIA IgA (Choroba Bergera)

Spowodowana obecnością w mezanginum kompleksów immunologicznych zawierających IgA.

W surowicy stwierdza się również podwyższone wartości IgA.

Objawy kliniczne:

• dominuje izolowany, nawracający krwiomocz przy dobrej czynności nerek

• często współistnieją infekcje górnych dróg oddechowych, bóle brzucha i przelotne bóle stawów, mięśni

• stany podgorączkowe

• postać ta jest powikłaniem choroby Schönleina - Henocha

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Jest to zespół objawów klinicznych i biochemicznych związanych z białkomoczem przekraczającym zdolności kompensacyjne ustroju.

W pełni rozwinięty zespół nerczycowy cechuje się jednoczesnym występowaniem 3 spośród objawów:

• białkomoczu

• hipoproteinemii ( hipoalbuminemii )

• obrzęków

• zaburzeń gospodarki tłuszczowej

Białkomocz

Stałym objawem zespołu nerczycowego jest białkomocz.

Zazwyczaj 50 mg/kg m.c./dobę

Przyczyną białkomoczu są zmiany strukturalne błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych.

Przy niewielkim uszkodzeniu błony podstawnej stwierdza się obecność tylko albumin w moczu.

Hipo- I Dysproteinemia

Następstwem długotrwałego białkomoczu są zaburzenia gospodarki białkowej.

W zespole nerczycowym stwierdza się:

• hipoproteinemię

• hipoalbuminemię

• prawidłowe lub zmniejszone stężenie alfa 1 globulin

• podwyższenie alfa 2 globulin, beta - globulin i fibrynogenu

• zmniejszenie stężenia gamma - globulin

Hipoalbuminemia

Jest stałym objawem zespołu nerczycowego.

Wynika ona z :

1. utraty białka z moczem

2. wzrostu degradacji albumin przez nerkę

3. brak możliwości zwiększenia syntezy albumin w wątrobie

4. upośledzonego wchłaniania z przewodu pokarmowego (obrzęk błony śluzowej, enteropatia wysiękowa)

Hipoalbuminemia prowadzi do groźnych skutków:

• skłonność do występowania przednerkowej niewydolności nerek oraz wstrząsu hypowolemicznego

• zwiększenie toksyczności leków wiązanych przez albuminy

• zwiększenie aktywności płytek

• udział w powstaniu obrzęków

• ujemny bilans azotowy i wyniszczenie

Hiperlipidemia

Jest stałym objawem zespołu nerczycowego.

Dochodzi do wzrostu stężenia lipoprotein o małej gęstości (LDL) ze wzrostem stężenia cholesterolu.

Często zwiększa się też frakcja VLDL z podwyższeniem trójglicerydów i lipidów całkowitych.

Przyczyna hiperlipidemii w zespole nerczycowym nie jest jasna.

Podstawową rolę odgrywa zwiększona synteza lipoprotein (VLDL) w wątrobie.

Następstwa hiperlipidemii:

• postęp choroby nerek

• powikłania zakrzepowe

• wzrost ryzyka rozwoju choroby sercowo - naczyniowej

Obrzęki I Przesięki

Mianem obrzęków określa się zwiększenie ilości płynu śródmiąższowego, będące skutkiem zaburzeń dystrybucji płynu pozakomórkowego.

Przesiękiem nazywamy obecność wolnego płynu w jamach ciała.

Obraz kliniczny zespołu nerczycowego:

• występuje najczęściej między 2, a 7 rokiem życia

• chłopcy chorują częściej

• w wielu przypadkach poprzedzony jest infekcją wirusową lub bakteryjną

• przebieg choroby jest wieloletni, cechuje się okresami remisji i nawrotów

• dominującym objawem klinicznym są obrzęki

Badania laboratoryjne:

Mocz:

• mętny

• pienisty

• znaczny białkomocz

• w osadzie obecność substancji tłuszczowych, wałeczków

Surowica:

• hipoalbuminemia

• podwyższenie poziomu cholesterolu

• wzrost stężenia fibrynogenu

• znacznie przyspieszone OB.

• wzrost mocznika, kreatyniny

• niedokrwistość

Rodzaje przebiegu zespołu nerczycowego na podłożu zmiany minimalnej

Zmiana minimalna

________________________________________

steroidowrażliwość 90% steroidooporność 10%

_____________________________________

bez nawrotów rzadkie nawroty częste nawroty

35% 15% lub steroidozależność

40%

późna steroidooporność

5%

Leczenie:

1. prednizon ( Encorton )

2. wlewy dekstranu i 5% lub 20% albuminy

3. cyklofosfamid, cyclosporyna

4. diety eliminacyjne

1

---