Leki znieczulające miejscowo
Leki znieczulające miejscowo znoszą lub osłabiają odczuwanie doznań czuciowych poprzez blokowanie przewodzenia impulsów we włóknach nerwowych przebiegających w miejscu do którego zostały podane.
Nie działają one nasennie ani nie powodują utraty przytomności.
Budowa chemiczna:
W cząsteczce leków znieczulających miejscowo (LZM) występuje ugrupowanie lipofilne aromatyczne i hydrofilne ugrupowanie aminowe, które połączone są łańcuchem węglowym.
O właściwościach farmakologicznych decyduje przede wszystkim występowanie grupy amidowej lub estrowej w części aromatycznej. Obecnie najczęściej stosowane są leki znieczulające miejscowo
o budowie amidów: lidokaina, bupiwakaina. Dużo mniejsze znaczenie mają leki z grupą estrową: prokaina, tetrakaina.
Budowa chemiczna niektórych leków miejscowo znieczulających
Leki znieczulające miejscowo
Inną zupełnie budowę chemiczną i właściwości farmakologiczne ma kokaina, która ze względu na właściwości uzależniające wyjątkowo rzadko jest stosowana jako lek znieczulający miejscowo.
(W Polsce w okulistyce czy laryngolii).
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Leki znieczulające miejscowo zapobiegają powstawaniu i przewodzeniu impulsów elektrycznych.
Blokują one napięciozależne kanały sodowe w błonie komórkowej, powodujące zahamowanie impulsów wzdłuż włókien nerwowych.
LZM najszybciej i najsilniej hamują przewodzenie impulsów elektrycznych we włóknach a małej średnicy (bez osłonki mielinowej), a najpóźniej we włóknach grubych pokrytych mieliną.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Upośledzają one przewodzenie we wszystkich włóknach znosząc kolejno:
Czucie bólu rozlanego, długotrwałego – włókna bezmielinowe o średnicy <1μm (włókna C),
Czucie ciepła, zimna i dotyku, przewodzone przez włókna cienkomielinowe – średnica 1-3 μm (włókna B),
Czucie głębokie, czucie ucisku i bólu ostrego, krótkotrwałego, włókna mielinowe o średnicy > 20 μm (włókna A) – przewodzą taki ból.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Ustępowanie działania leku znieczulającego miejscowo przywraca odczuwanie doznań w odwrotnej kolejności.
LZM blokują przewodzenie impulsów nie tylko w nerwach czuciowych. Także włókna pozazwojowe układu autonomicznego, które są cienkie i bez mieliny łatwo ulegają działaniu LZM. Zahamowanie przewodzenia w tych włóknach powoduje miejscowe rozszerzenie naczyń krwionośnych, co ułatwia wchłanianie leku znieczulającego z miejsca podania, skraca i osłabia jego działanie miejscowe oraz powoduje wystąpienie ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
LZM łatwo przenikają barierę krew-mózg i mogą wpływać na przewodzenie impulsów także w OUN.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Badania doświadczalne wykazały, ze LZM podane do wnętrza komórki nerwowej działają silniej niż podane do przestrzeni międzykomórkowej, co dowodzi, że leki te blokują przewodzenie jonowe głęboko w kanale, blisko jego ujścia wewnętrznego.
Uważa się, ze leki te muszą wniknąć do wnętrza komórki nerwowej aby mogły wywierać działanie.
LZM silniej i dłużej działają na włókna nerwów, w których przewodzenie impulsów jest intensywne. Można to wytłumaczyć łatwiejszym dostępem LZM przez otwarte kanały do miejsc swego wiązania położonych w głębi kanału jonowego.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
W środowisku kwaśnym LZM występują w formie zjonizowanej, która przenika do wnętrza komórek i dlatego w miejscach zmienionych zapalnie, gdzie środowisko jest zakwaszone, ich działanie jest słabsze.
Działanie znieczulające pojawia się w ciągu 2-5 min od podania. Czas działania LZM jest tak długi, jak długo lek pozostaje w bezpośrednim kontakcie z komórką.
W celu zwolnienia procesów wchłaniania oraz przedłużenia i nasilenia działania niektórych preparatów dodane są środki kurczące naczynia. Najczęściej jest to adrenalina lub noradrenalina w stężeniach
1:25000 – 1:100000. Dzięki temu mniejsze jest też ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, ponieważ zmniejsza się dysproporcja między szybkością wchłaniania a szybkością inaktywacji LZM. Należy jednak pamiętać, ze obecność środków kurczących może być przyczyną występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych (wywiad z pacjentem – wzrost ciśnienia).
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Losy w ustroju
Podane miejscowo ulegają powolnemu wchłanianiu i przenikają do krwioobiegu. Dlatego mogą wywoływać ogólnoustrojowe działania niepożądane. Leki o budowie estrowej jak prokaina
i tetrakaina są rozkładane enzymatycznie przez esterazy osoczowe (cholinoestrazy) i w mniejszym stopniu esterazy wątrobowe.
Działanie znieczulające prokainy ok. 30 min.
LZM o budowie amidów, takie jak: lidokaina i bupiwakaina podlegają złożonym przemianom metabolicznym w komórkach wątrobowych. Szczególnie ostrożnie należy stosować
w pacjentów ze schorzeniami wątroby, ponieważ ich inaktywacja może być wolniejsza. Są silnie wiązane przez białka osocza, dlatego różne czynniki, które wpływają na ilość białek (np. choroby wątroby, nerek i nowotworowe) mogą zmieniać metabolizm tych leków.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Losy w ustroju
Inaktywacja pochodnych amidowych trwa dłużej niż leków o budowie estrowej. T0,5 lidokainy w osoczu wynosi 30 min, jej działanie trwa
ok. 0,5 – 1 h. lidokaina z NA działa przez ponad 2 h. Bupiwakaina działa przez 3-6 h, a z NA lub A do 7 h.
Metabolity leków znieczulających miejscowo nie wywierają działania farmakologicznego i wydalane są
z moczem.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Wyróżniamy znieczulenie powierzchniowe
i znieczulenie głębokie:
Nasiękowe,
Przewodowe,
Podpajęczynówkowe,
Zewnątrzoponowe,
Śródwięzadłowe.
Schemat obrazujący miejsca działania lekow znieczulających
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Znieczulenie powierzchniowe:
Polega na podaniu środka znieczulającego miejscowo (ŚZM) na powierzchnię błony śluzowej lub skóry. ŚZM przenikają szybko do głębszych warstw porażając zakończenia czuciowe
i wychodzące z nich włókna nerwowe.
Do znieczuleń powierzchniowych najczęściej używane są kilkuprocentowe roztwory lidokainy. Należy pamiętać, że LZM stosowane powierzchniowo ulegają wchłonięciu przez błony śluzowe lub skórę i mogą wywierać niepożądane działania ogólnoustrojowe. Jest to tym bardziej istotne, albowiem przy stosowaniu powierzchniowym ocena wielkości dawki oraz szybkość wchłaniania leku jest niedokładna – stosowanie leków na dużych powierzchniach.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Znieczulenie nasiękowe:
Polega na wstrzyknięciu LZM pod skórę lub błony śluzowe i do głębiej położonych tkanek, co umożliwia dotarcie środka znieczulającego do włókien nerwowych zaopatrujących okolicę, w której zostanie przeprowadzony zabieg. Najczęściej używane są 0,25 – 1% roztwory lidokainy. W celu nasilenia i przedłużenia działania LZM używa się ich z dodatkiem środka kurczącego.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Znieczulenie przewodowe:
Polega na podaniu LZM w najbliższą okolicę pnia nerwowego lub splotu nerwowego. Przeprowadza się zazwyczaj przy użyciu 0,5 – 1% lidokainy lub 0,25 – 0,5% bupiwakainy. W tym celu mogą być używane preparaty z dodatkiem środka kurczącego.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Znieczulenie podpajęczynówkowe:
Uzyskiwane jest w wyniku podania LZM do płynu mózgowo-rdzeniowego co powoduje zahamowanie przewodzenia impulsów przez włókna nerwowe czuciowe i ruchowe rdzenia kręgowego tej okolicy. Najczęściej stosuje się 5% lidokainę.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Znieczulenie zewnątrzoponowe:
Wprowadza się LZM do przestrzeni zwenątrzoponowej rdzenia kręgowego, dzięki czemu środek znieczulający działa na korzenie nerwów rdzeniowych. Zazwyczaj używana jest 1-2% lidokaina lub 0,5% bupiwakaina.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Znieczulenie śródwięzadłowe: zęba jest szczególnym rodzajem znieczulenia głębokiego, które jest stosowane w stomatologii. Polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego do szpary ozębnowej. Znieczulenie to obejmuje tkanki okołozębowe: ozębną, dziąsła i włókna nerwowe wnikające w miazgi zęba na wierzchołku korzenia. Najczęściej używane są 2% roztwory lidokainy. Podawane w ilości 0,2 – 0,4 ml/ ząb.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Działania niepożądane
LZM mogą wpływać na czynność wszystkich narządów, w których powstają i przewodzone są impulsy elektryczne. Wpływają one na obwodowy
i OUN, zwoje układu autonomicznego, układ bodźcoprzewodzący serca, złącze nerwowo-mięśniowe oraz mięśnie poprzeczne prążkowane
i gładkie. Podstawowe znaczenie ma jednak ich wpływ na OUN i serce oraz rakcje uczuleniowe.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
OUN
LZM mogą powodować pobudzenie OUN, a więc, niepokój, drżenia i drgawki kloniczne. Śmierć może być wynikiem porażenia ośrodka oddechowego.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Układ bodźcoprzewodzący serca
LZM zmniejszają pobudliwość i siłę skurczu mięśnia sercowego, zwalniają przewodzenie bodźców oraz przedłużają czas refrakcji.
Niektóre LZM stosowane są w leczeniu zaburzeń rytmu serca jako leki antyarytmiczne (lidokaina).
Przedawkowanie grozi wystąpieniem niemiarowości
i bloku serca co może być przyczyną zgonu.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Postępowanie w przedawkowaniu LZM
Postępowanie w przedawkowaniu LZM polega na:
Zaprzestaniu podawania LZM,
Zapewnieniu drożności dróg oddechowych,
Podaniu tlenu do oddychania.
Dalsze postępowanie zależy od przebiegu zatrucia i ma na celu podtrzymanie podstawowych czynności życiowych oddychania
i krążenia. Drgawki zwalcza się podając diazepam 10-20 mg.
Ponieważ LZM wywołują wiele reakcji alergicznych (wysypki skórne, napady dychawicy oskrzelowej, a nawet wstrząs anafilaktyczny) należy z pacjentem przeprowadzić dokładny wywiad, a w uzasadnionych przypadkach wykonać próbę uczuleniową. Reakcje uczuleniowe wywoływane są częściej przez LZM o budowie estrowej, rzadko przez leki o budowie amidowej.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
Postępowanie w przedawkowaniu LZM
Środki kurczące naczynia zawarte w preparatach LZM mogą wywierać działanie niekorzystne zarówno miejscowe jak i ogólnoustrojowe. Mogą powodować silny
i długotrwały skurcz naczyń zaopatrujących daną okolicę
w krew.
Jeżeli krążenie oboczne jest niewystarczające następuje nieodwracalna martwica tkanek.
Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie LZM
z dodatkiem środków kurczących naczynia do znieczulenia palców dłoni i stóp. Środki kurczące naczynia upośledzając miejscowe krążenie opóźniają gojenie się ran.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
KOKAINA
Jest to alkaloid otrzymywany z liści krzewu koka. Używana jeszcze w czasach przedkolumbijskich przez Indian andyjskich. W XIX wieku stała się bardzo modną używką. W lecznictwie stosowana była jako środek do znieczulenia miejscowego.
Na początku XX wieku okazało się, że posiada duży potencjał uzależniający. Wywołuje silną zależność psychiczną, nie rozwija się tolerancja na działanie euforyzujące.
Leki znieczulające miejscowo
Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania
KOKAINA
Kokaina hamuje wychwyt zwrotny amin katecholowych do neuronu, tym samym zwiększając ilość DA i NA w szczelinie synaptycznej – przy znieczuleniu niepotrzebne są dlatego środki kurczące naczynia.
Kokaina zwiększa czynność serca, podnosi ciśnienie (pobudzenie układu wegetatywnego).
Ze względu na działania uboczne małe zastosowanie, wyjątkowo w szczególnych przypadkach, w okulistyce
i otolaryngologii.