Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Postępowanie w wadach zastawkowych serca. Podsumowanie wytycznych 2012 ESC Na podstawie: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). A. Vahanian, O. Alfieri, F. Andreotti i wsp. European Heart Journal, 2012; 33: 2451-2496 Data utworzenia: 11.01.2013 Ostatnia modyfikacja: 11.01.2013 Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/12 Opracowali: dr med. Wiktoria Leśniak, dr med. Piotr Gajewski i dr med. Grzegorz Goncerz, na podstawie tłumaczenia Rafała Bobrowskiego Konsultował prof. dr hab. med. Piotr Hoffman, Klinika Wad Wrodzonych Serca, Instytut Kardiologii w Warszawie Od Redakcji: W niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje i zalecenia dotyczące postępowania w wadach zastawkowych serca. Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę i jakość danych, na których je oparto, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1. Skróty: AF - migotanie przedsionków, AS - zwężenie zastawki aortalnej, ASA - kwas acetylosalicylowy, AVR - wymiana zastawki aortalnej, CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe, INR - międzynarodowy współczynnik znormalizowany, LVEDD - wymiar końcoworozkurczowy lewej komory, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, LVESD - wymiar końcowoskurczowy lewej komory, MR - niedomykalność zastawki mitralnej, pc. - powierzchnia ciała, PMC - przezskórna komisurotomia mitralna, SPAP - skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej, TAVI - przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej, TR - niedomykalność zastawki trójdzielnej, TS - zwężenie zastawki trójdzielnej REKLAMA Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych klasa (siła) zalecenia I II IIa IIb III stopień wiarygodności danych A B C Rozpoznanie echokardiograficzne Echokardiograficzne kryteria rozpoznania ciężkich wad zastawkowych przedstawiono w tabelach 2 i 3. Tabela 2. Kryteria echokardiograficzne ciężkiego zwężenia zastawek serca Parametr Zastawka aortalna powierzchnia ujścia (cm^2) <1,0 wskaźnik powierzchni ujścia (cm^2/m^2 pc.) <0,6 średni gradient ciśnienia przez zastawkę (mm Hg) >40^a maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę (m/s) >4,0^a stosunek maksymalnej prędkości przepływu krwi w drodze odpływu lewej komory do prędkości przepływu przez zastawkę aortalną <0,25 ^a u chorych z prawidłowym rzutem serca ^b parametr przydatny u chorych z rytmem zatokowym, interpretacja razem z częstotliwością rytmu serca pc. - powierzchnia ciała Tabela 3. Kryteria echokardiograficzne ciężkiej niedomykalności zastawek serca Parametr Zastawka aortalna kryteria jakościowe morfologia zastawki nieprawidłowa/wiotka/brak koaptacji strumień fali zwrotnej w badaniu kolorowym doplerem duży w przypadku centralnej fali zwrotnej, o zmiennej szerokości w przypadku ekscentrycznych fali zwrotnych^a spektrum fali zwrotnej w doplerze fali ciągłej mocno wysycone inne holodiastoliczny przepływ wsteczny w aorcie zstępującej (EDV >20 cm/s) kryteria półilościowe szerokość talii fali zwrotnej (mm) >6 przepływ żylny^c - fala napływu - inne czas półtrwania gradientu ciśnień <200 ms^f kryteria ilościowe     EROA (mm^2) ≥30 RVol (ml/skurcz) ≥60 +powiększenie jam serca i naczyń lewa komora ^a przy limicie Nyquista wynoszącym 50-60 cm/s ^b wartość średnia oszacowana na podstawie cztero- i dwujamowej projekcji koniuszkowej ^c Jeśli nie zachodzą inne okoliczności powodujące obniżoną szczytową wartość fali S (migotanie przedsionków, podwyższone ciśnienie w przedsionkach). ^d Jeżeli nie występują inne przyczyny podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku i zwężenia zastawki mitralnej. ^e Jeśli nie występują inne przyczyny podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku. ^f Czas półtrwania gradientu ciśnień ulega skróceniu wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze, w przypadku przyjmowania leków naczyniorozszerzających oraz u chorych z poszerzoną, podatną aortą, a wydłużeniu w przypadku przewlekłej niedomykalności zastawki aorty. ^g przy przesunięciu strefy bazowej spektrum do uzyskania limitu Nyquista 28 m/s ^h Inne wartości progowe stosuje się we wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej - EROA >20 mm^2 i objętość fali zwrotnej >30 ml określają podgrupę chorych obciążonych większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowych. EDV - prędkość końcoworozkurczowa, EROA - powierzchnia efektywnego otworu niedomykalności, PISA - pole strefy proksymalnej konwergencji, RVol - objętość fali zwrotnej, TVI - całka prędkości przepływu w czasie Postępowanie w chorobach współistniejących  Zalecenia dotyczące postępowania u chorych z chorobą wieńcową i wadami zastawkowymi serca 1. Zaleca się wykonanie koronarografii: 1) przed operacyjnym leczeniem wady zastawkowej, jeżeli wada jest ciężka i występuje którykolwiek z czynników [I/C]:    a) choroba wieńcowa w wywiadach    b) podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego (ból w klatce piersiowej, nieprawidłowy wynik badań nieinwazyjnych)    c) zaburzenia czynności skurczowej lewej komory    d) wiek >40 lat u mężczyzn i przebyta menopauza u kobiet    e) ≥1 czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego; jeśli ryzyko miażdżycy u chorego jest małe, do wykluczenia choroby wieńcowej można wykorzystać wielorzędową tomografię komputerową 2) w ramach oceny wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej [I/C]. 2. Zaleca się pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) u chorych z pierwotnym wskazaniem do operacji zastawki aortalnej lub mitralnej, u których jednocześnie występuje zwężenie tętnicy wieńcowej ≥70% (≥50% w przypadku zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej) [I/C]; a jeśli zwężenie tętnicy wieńcowej wynosi ≥50-70% - należy rozważyć wykonanie CABG [IIa/C].  Postępowanie w zaburzeniach rytmu U chorych z migotaniem przedsionków (AF) jakiegokolwiek typu i z wadą serca zaleca się utrzymywanie wskaźnika INR w przedziale 2,0-3,0, po uwzględnieniu ryzyka krwawienia. Bardziej intensywne leczenie przeciwkrzepliwe może być konieczne w wybranych grupach chorych z protezami zastawek serca. Nie zaleca się zastępowania antagonistów witaminy K nowymi doustnymi antykoagulantami, ponieważ nie przeprowadzono badań klinicznych u chorych z wadami zastawkowymi. Nie zaleca się kardiowersji u chorych z ciężkimi wadami serca przed leczeniem inwazyjnym wady, z wyjątkiem niestabilnego stanu hemodynamicznego. Należy podjąć próbę kardiowersji po skutecznym leczeniu inwazyjnym wady. U chorych poddawanych operacji wady należy rozważyć ablację chirurgiczną, jeśli AF przebiega z objawami podmiotowymi, można ją też rozważyć u chorych bez objawów, jeśli jej przeprowadzenie wiąże się z małym ryzykiem powikłań. Decyzję należy podjąć po uwzględnieniu wieku chorego, czasu trwania AF i wymiaru lewego przedsionka. Leczenie poszczególnych wad serca Niedomykalność zastawki aortalnej Algorytm postępowania - ryc. 1. Ryc. 1. Postępowanie w przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej (na podstawie wytycznych ESC i EACTS 2012, zmodyfikowane)  Zalecenia dotyczące leczenia operacyjnego ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej oraz chorób korzenia aorty (niezależnie od stopnia niedomykalności aortalnej) 1. U chorych z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej: 1) zaleca się leczenie operacyjne, jeśli:    a) występują objawy podmiotowe [I/B]    b) nie występują objawy podmiotowe, ale frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) w spoczynku wynosi ≤50% [I/B]    c) planuje się wykonanie CABG, operacji aorty wstępującej lub operacji jednej z pozostałych zastawek [I/C] 2) należy rozważyć operację u chorych bez objawów podmiotowych, u których LVEF w spoczynku wynosi >50% przy jednoczesnym znacznym poszerzeniu lewej komory - wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVEDD) >70 mm lub wymiar końcowoskurczowy lewej komory (LVESD) >50 mm lub LVESD >25 mm/m^2 pc. [IIa/C] (należy wziąć pod uwagę zmiany wartości tych parametrów obserwowane podczas kolejnych pomiarów) 2. W przypadku chorób korzenia aorty (niezależnie od ciężkości niedomykalności zastawki aortalnej) 1) zaleca się u chorych z zespołem Marfana operację, jeśli średnica aorty wstępującej w najszerszym miejscu wynosi ≥50 mm [I/C] (przy podejmowaniu decyzji co do zabiegu należy również uwzględnić kształt poszczególnych części aorty; mniejsze wartości progowe można przyjąć w przypadku równoczesnej operacji aorty i zastawki aortalnej u osób, u których ten drugi zabieg jest wskazany) 2) należy rozważyć leczenie operacyjne [IIa/C], jeśli średnica aorty wstępującej w najszerszym miejscu wynosi:    a) ≥45 mm - u osób z zespołem Marfana obciążonych czynnikami ryzyka (rozwarstwienie aorty w wywiadach rodzinnych, zwiększanie się wymiaru aorty >2 mm/rok [stwierdzone na podstawie powtarzanych pomiarów tą samą techniką obrazowania, na tym samym poziomie aorty, poprzez bezpośrednie porównanie i potwierdzone za pomocą innej metody], ciężka niedomykalność zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej, planowanie ciąży)    b) ≥50 mm - u chorych z dwupłatkową zastawką aorty i czynnikami ryzyka (koarktacja aorty, nadciśnienie tętnicze, w wywiadach rodzinnych rozwarstwienie aorty lub zwiększanie się wymiaru aorty >2 mm/rok [stwierdzone na podstawie powtarzanych pomiarów tą samą techniką obrazowania, na tym samym poziomie aorty, poprzez bezpośrednie porównanie i potwierdzone za pomocą innej metody])    c) ≥55 mm - u pozostałych chorych. Zwężenie zastawki aortalnej Algorytm postępowania - ryc. 2. (kliknij, by powiększyć) Ryc. 2. Postępowanie w zwężeniu zastawki aortalnej (na podstawie wytycznych ESC i EACTS 2012, zmodyfikowane)  Zalecenia dotyczące wymiany zastawki aortalnej 1. Zaleca się wymianę zastawki aortalnej (AVR) u chorych: 1) z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej (AS) i dowolnymi objawami podmiotowymi tego zwężenia [I/B] 2) z ciężkim AS, którzy mają być poddani CABG, operacji aorty wstępującej lub operacji jednej z pozostałych zastawek [I/C] 3) bez objawów podmiotowych, z ciężkim AS i zaburzeniami skurczowej czynności lewej komory (LVEF <50%), które nie wynikają z innej przyczyny [I/C] 4) bez objawów podmiotowych, z ciężkim AS i nieprawidłowym wynikiem próby wysiłkowej, w czasie której wystąpiły objawy podmiotowe wyraźnie związane z AS [I/C]. 2. Należy rozważyć AVR u chorych: 1) obciążonych dużym ryzykiem powikłań z ciężkim AS, z objawami podmiotowymi, kwalifikujących się do przezcewnikowego wszczepienia zastawki aorty (TAVI), gdy Zespół Sercowy preferuje leczenie operacyjne ze względu na szczególny profil ryzyka i cechy anatomiczne [IIa/B] 2) bez objawów podmiotowych, z ciężkim AS i nieprawidłowym wynikiem próby wysiłkowej w postaci spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej wartości wyjściowych [IIa/C] 3) z umiarkowanym AS (pole powierzchni za - stawki 1,0-1,5 cm^2 [0,6-0,9 cm^2/m^2 pc.] lub średni gradient aortalny 25-40 mm Hg przy normalnym przepływie; wymagana jest jednak ocena kliniczna), którzy mają przejść CABG, operację aorty wstępującej lub operację jednej z pozostałych zastawek [IIa/C] 4) z objawami podmiotowymi, u których obserwuje się AS z małym przepływem i małym gradientem ciśnień przez zastawkę (<40 mm Hg) oraz prawidłowe LVEF, ale wyłącznie po skrupulatnym potwierdzeniu ciężkiego AS [IIa/C] (tacy chorzy często mają umiarkowane AS; złe oszacowanie nasilenia wady może wynikać z niedokładnego pomiaru techniką doplera - niedoszacowanie pola ujścia i nieprawidłowa ocena przepływu; może wiązać się z małymi wymiarami ciała, przerostem lewej komory i nadciśnieniem tętniczym) 5) z objawami podmiotowymi i z ciężkim AS, z małym przepływem, z małym gradientem oraz ze zmniejszoną LVEF oraz z oznakami zachowanej rezerwy przepływu [IIa/C] 6) bez objawów podmiotowych, z prawidłową LVEF, u których podczas próby wysiłkowej nie obserwuje się żadnej z wyżej wymienionych nieprawidłowości, zwłaszcza jeżeli ryzyko zabiegu jest małe i stwierdza się co najmniej jedno z poniższych:    a) bardzo ciężkie AS ze szczytową prędkością przepływu przez zastawkę >5,5 m/s    b) ciężkie zwapnienie zastawki i zwiększanie się szczytowej prędkości przepływu o ≥0,3 m/s rocznie [IIa/C]. 3. Można rozważyć AVR u chorych 1) z objawami podmiotowymi, z ciężkim AS, z małym przepływem, z niskim gradientem oraz z zaburzeniami czynności lewej komory bez zachowanej rezerwy przepływu [IIb/C] 2) bez objawów podmiotowych, z ciężkim AS i prawidłową LVEF, u których podczas próby wysiłkowej nie występuje żadna z uprzednio wymienionych nieprawidłowości, zwłaszcza jeśli ryzyko zabiegu jest małe i można stwierdzić co najmniej jedno z poniższych:    a) znacznie zwiększone stężenie peptydu natriuretycznego potwierdzone wielokrotnymi pomiarami i niemające innego wytłumaczenia    b) wzrost średniego gradientu ciśnień w czasie wysiłku o >20 mm Hg    c) nadmierny przerost lewej komory bez współistniejącego nadciśnienia tętniczego [IIb/C].  Zalecenia dotyczące przezcewnikowego wszczepienia zastawki aorty 1. Zaleca się, aby TAVI: 1) przeprowadzał wyłącznie Zespół Sercowy złożony ze specjalistów z różnych dziedzin, w tym kardiologów, kardiochirurgów i w razie potrzeby lekarzy innych specjalności [I/C]. 2) przeprowadzać wyłącznie w szpitalach, w których wykonuje się operacje kardiochirurgiczne [I/C] 3) przeprowadzać u chorych z ciężkim, objawowym AS, którzy w ocenie Zespołu Sercowego nie kwalifikują się do AVR, a którzy z dużym prawdopodobieństwem dzięki TAVI osiągną lepszą jakością życia i których przewidywana długość życia z uwzględnieniem chorób towarzyszących przekracza rok [I/B]. 2. Należy rozważyć TAVI u chorych obciążonych dużym ryzykiem, z ciężkim, objawowym AS kwalifikujących się jeszcze do operacji, ale u których Zespół Sercowy ze względu na ich indywidualny profil ryzyka i budowę anatomiczną zastawki preferuje TAVI [IIa/B]. Przeciwwskazania do TAVI 1. Przeciwwskazania bezwzględne 1) ogólne:    a) brak w danym ośrodku Zespołu Sercowego i zaplecza kardiochirurgicznego    b) zasadność wykonania TAVI zamiast AVR nie została potwierdzona przez Zespół Sercowy 2) kliniczne:    a) przewidywana długość życia <1 rok    b) małe prawdopodobieństwo poprawy jakości życia po zabiegu, z powodu chorób towarzyszących    c) ciężkie, pierwotne, współistniejące wady innych zastawek w znacznym stopniu przyczyniające się do objawów obserwowanych u chorego, które można leczyć tylko operacyjnie 3) anatomiczne:    a) nieodpowiednia wielkość pierścienia włóknistego (<18 mm, >29 mm) - przeciwwskazanie to dotyczy urządzeń stosowanych obecnie    b) skrzeplina w lewej komorze    c) czynne zapalenie wsierdzia    d) zwiększone ryzyko niedrożności ujścia tętnic wieńcowych (niesymetryczne zwapnienie zastawek, mała odległość między pierścieniem włóknistym serca a ujściami tętnic wieńcowych, małe zatoki aorty)    e) blaszki miażdżycowe z ruchomymi skrzeplinami w aorcie wstępującej lub w łuku aorty    f) w przypadku dostępu przez tętnicę udową/ podobojczykową: nieodpowiedni dostęp naczyniowy (rozmiar naczyń, zwapnienie, krętość) 2. Przeciwwskazania względne 1) dwupłatkowa zastawka aorty lub bez zwapnień na zastawce 2) nieleczona choroba wieńcowa wymagająca rewaskularyzacji 3) niestabilność hemodynamiczna 4) LVEF <20% 5) w przypadku dostępu przezkoniuszkowe go - ciężka choroba płuc, brak dostępu do koniuszka. Niedomykalność zastawki mitralnej Algorytm postępowania - ryc. 3. (kliknij, by powiększyć) Ryc. 3. Postępowanie w przewlekłej dużej organicznej niedomykalności zastawki mitralnej (na podstawie wytycznych ESC i EACTS 2012, zmodyfikowane)  Zalecenia dotyczące leczenia ciężkiej pierwotnej niedomykalności zastawki mitralnej 1. Operacja naprawcza zastawki mitralnej powinna być techniką preferowaną w przypadkach, w których można się spodziewać trwałej poprawy [I/C]. 2. Leczenie operacyjne zaleca się u chorych: 1) z objawami podmiotowymi, z LVEF >30% i LVESD <55 mm [I/B] 2) bez objawów podmiotowych z zaburzeniami czynności lewej komory (LVESD ≥45 mm i/lub LVEF ≤60%) [I/C]. 3. Leczenie operacyjne należy rozważyć u chorych: 1) bez objawów podmiotowych z zachowaną czynnością lewej komory, jeśli niedawno pojawiło się po raz pierwszy migotanie przedsionków lub nadciśnienie płucne (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej [SPAP] podczas spoczynku >50 mm Hg) [IIa/C] 2) bez objawów podmiotowych z zachowaną czynnością lewej komory, z dużym prawdopodobieństwem długotrwałego efektu naprawy, z małym ryzykiem powikłań operacyjnych oraz z wynicowaniem płatka i LVESD ≥40 mm [IIa/C] 3) z ciężkimi zaburzeniami czynności lewej komory (LVEF <30% i LVESD >55 mm) opornymi na leczenie zachowawcze, jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo osiągnięcia długotrwałego efektu naprawy i występuje niewiele chorób towarzyszących [IIa/C]. 4. Leczenie operacyjne można rozważyć u chorych: 1) z ciężkimi zaburzeniami czynności lewej komory (LVEF <30% i LVESD >55 mm) opornymi na leczenie farmakologiczne, jeśli prawdopodobieństwo osiągnięcia długotrwałego efektu naprawy jest małe i występuje niewiele chorób towarzyszących [IIb/C] 2) bez objawów podmiotowych, z zachowaną czynnością lewej komory, z dużym prawdopodobieństwem osiągnięcia długotrwałego efektu naprawy, z małym ryzykiem powikłań operacyjnych oraz z:    a) poszerzonym lewym przedsionkiem (wskaźnik objętości ≥60 ml/m^2 pc.) i rytmem zatokowym lub    b) nadciśnieniem płucnym podczas wysiłku (SPAP ≥60 mm Hg podczas wysiłku) [IIb/C].  Zalecenia dotyczące leczenia operacyjnego przewlekłej wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej 1. Leczenie operacyjne zaleca się u chorych z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej (MR), u których ma być wykonane CABG i których LVEF >30% [I/C]. Jeśli u takich chorych MR jest umiarkowana, leczenie takie należy rozważyć (jeśli można wykonać echokardiograficzną próbę obciążeniową, to wywołanie w czasie tej próby duszności i zwiększenia nasilenia MR związanej z nadciśnieniem płucnym, jest dodatkowym argumentem za przeprowadzeniem operacji). 2. Leczenie operacyjne należy rozważyć u chorych z objawami podmiotowymi, z ciężką MR i LVEF <30%, u których możliwa jest rewaskularyzacja i mięsień sercowy jest żywotny [IIa/C]. 3. Leczenie operacyjne można rozważyć u chorych z ciężką MR i LVEF >30%, u których objawy podmiotowe utrzymują się pomimo dobrania optymalnego leczenia zachowawczego (wliczając w to leczenie resynchronizujące, jeśli jest wskazane), jeśli występują u nich nieliczne choroby towarzyszące, a rewaskularyzacja nie jest wskazana [IIb/C]. Zwężenie zastawki mitralnej Algorytm postępowania - ryc. 4. (kliknij, by powiększyć) Ryc. 4. Postępowanie w zwężeniu zastawki mitralnej (na podstawie wytycznych ESC i EACTS 2012, zmodyfikowane)  Zalecenia dotyczące przezskórnej komisurotomii mitralnej w zwężeniu zastawki mitralnej z polem ujścia ≤1,5 cm^2 1. Zaleca się wykonanie przezskórnej komisurotomii mitralnej (PMC) u chorych: 1) z objawami podmiotowymi i bez niekorzystnych cech klinicznych i anatomicznych (p. ryc. 4) [I/B] 2) z objawami podmiotowymi, u których operacja jest przeciwwskazana lub związana z dużym ryzykiem [I/C]. 2. Należy rozważyć PMC 1) jako leczenie początkowe u chorych z objawami podmiotowymi i z niekorzystnymi dla zabiegu cechami anatomicznymi zastawki, ale bez niekorzystnych cech klinicznych [IIa/C] (p. ryc. 4) 2) u chorych bez objawów podmiotowych, bez niekorzystnych cech klinicznych, jeśli są obciążeni:    a) dużym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych (zatorowość w wywiadach, samoistne kontrastowanie krwi w lewym przedsionku, świeże lub napadowe migotanie przedsionków) i/lub    b) dużym ryzykiem dekompensacji hemodynamicznej (SPAP podczas spoczynku >50 mm Hg, konieczność przeprowadzenia rozległego zabiegu chirurgicznego o charakterze innym niż sercowy, chęć zajścia w ciążę) [IIa/C]. Przeciwwskazania do przezskórnej komisurotomii mitralnej 1) pole powierzchni zastawki mitralnej >1,5 cm^2 2) skrzeplina w lewym przedsionku 3) niedomykalność zastawki mitralnej o nasileniu większym niż łagodne 4) duże zwapnienia lub zwapnienia obu spoideł 5) brak sklejenia spoideł 6) współistniejąca ciężka wada zastawki aorty lub ciężka złożona wada zastawki trójdzielnej (zwężenie z niedomykalnością) 7) współistniejąca choroba wieńcowa wymagająca CABG Wady zastawki trójdzielnej  Zalecenia dotyczące leczenia operacyjnego zastawki trójdzielnej 1. Zaleca się leczenie operacyjne u chorych 1) z ciężkim zwężeniem zastawki trójdzielnej (TS)    a) i z objawami podmiotowymi [I/C] (można w pierwszej kolejności podjąć próbę walwulo plastyki przezskórnej, jeśli jest to izolowane TS)    b) poddawanych interwencji w obrębie zastawek lewej części serca (można podjąć próbę walwuloplastyki przezskórnej, jeśli możliwa jest PMC) [I/C] 2) z ciężką pierwotną lub wtórną niedomykalnością zastawki trójdzielnej (TR) poddawanych operacji zastawek lewej części serca [I/C] 3) z ciężką izolowaną pierwotną TR bez ciężkiego upośledzenia czynności prawej komory [I/C]. 2. Należy rozważyć leczenie operacyjne u chorych: 1) z umiarkowaną pierwotną TR poddawanych operacji zastawek lewej części serca [IIa/C] 2) z łagodną lub umiarkowaną wtórną TR z poszerzonym pierścieniem włóknistym serca (≥40 mm lub >21 mm/m^2) poddanych operacji zastawki lewej części serca [IIa/C] 3) bez objawów podmiotowych lub z objawami o małym nasileniu, z ciężką izolowaną pierwotną TR i z postępującym poszerzeniem prawej komory lub z jej pogarszającą się czynnością [IIa/C] 4) po operacji zastawki lewej części serca, z ciężką TR, u których występują objawy podmiotowe lub postępujące poszerzenie prawej komory lub upośledzenie jej czynności, przy jednoczesnym niewystępowaniu upośledzenia czynności zastawek lewostronnych, ciężkiego zaburzenia czynności prawej lub lewej komory albo ciężkiej choroby naczyniowej płuc [IIa/C]. Protezy zastawek  Zalecenia dotyczące wszczepienia zastawki mechanicznej w ujście aortalne lub mitralne 1. Zaleca się wszczepienie zastawki mechanicznej 1) jeżeli chce tego dobrze poinformowany chory i nie ma żadnych przeciwwskazań do długotrwałego leczenia przeciwkrzepliwego (tj. zwiększonego ryzyka krwawienia ze względu na choroby współistniejące, problemów ze stosowaniem się do zaleceń lekarza, problemów związanych z miejscem zamieszkania, stylem życia i pracą zawodową) [I/C] 2) u chorych obciążonych ryzykiem przyspieszonego zwyrodnienia zastawki (chorzy <40. rż.; nadczynność przytarczyc) [I/C] 3) u chorych już otrzymujących leczenie przeciwkrzepliwe w związku z uprzednim wszczepieniem protezy mechanicznej w miejsce innej zastawki [I/C]. 2. Należy rozważyć wszczepienie zastawki mechanicznej u chorych 1) w wieku <60 lat w przypadku zastawki aortalnej, a w wieku <65 lat w przypadku zastawki mitralnej [IIa/C] (u chorych w wieku odpowiednio: 60-65 lat oraz 65-70 lat, dopuszczalne jest stosowanie zarówno zastawek mechanicznych, jak i biologicznych, a wybór wymaga rzetelnej analizy czynników innych niż wiek) 2) których przewidywana długość życia jest znacząca (>10 lat na podstawie wieku, płci i długości życia swoistej dla danego kraju) i u których ponowna operacja zastawki wiązałaby się z dużym ryzykiem [IIa/C]. 3. Można rozważyć wszczepienie zastawki mechanicznej u chorych już leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie ze względu na duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych [IIb/C] (czynniki ryzyka: migotanie przedsionków, przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, stan nadkrzepliwości, ciężkie zaburzenia czynności skurczowej lewej komory).  Zalecenia dotyczące wszczepienia zastawki biologicznej w ujście aortalne lub mitralne 1. Zaleca się wszczepienie zastawki biologicznej: 1) jeżeli chce tego dobrze poinformowany chory [I/C] 2) jeśli odpowiednie leczenie przeciwkrzepliwe jest mało prawdopodobne (problemy ze stosowaniem się chorego do zaleceń lekarza, leczenie niedostępne) lub leczenie to jest przeciwwskazane z powodu dużego ryzyka krwawienia (duży krwotok przebyty w przeszłości; choroby współistniejące; niechęć; problemy z przestrzeganiem zaleceń; styl życia i charakter wykonywanej pracy) [I/C] 3) w przypadku konieczności wymiany protezy mechanicznej z powodu wystąpienia w niej za krzepicy pomimo dobrze kontrolowanej długoterminowej terapii przeciwkrzepliwej [I/C]. 2. Należy rozważyć wszczepienie zastawki biologicznej 1) u chorych, u których ponowna operacja zastawki wiązałaby się z małym ryzykiem [IIa/C] 2) u młodych kobiet planujących zajście w ciążę [IIa/C] 3) u chorych w wieku >65 lat w przypadku zastawki aortalnej i >70 lat w przypadku zastawki mitralnej, oraz u osób, których przewidywana długość życia (sposób oceny - p. wyżej) jest krótsza niż zakładana trwałość zastawki biologicznej [IIa/C].  Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego po operacji zastawki 1. Zaleca się przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych do końca życia przez: 1) wszystkich chorych z wszczepionymi zastawkami mechanicznymi [I/B] 2) chorych z wszczepionymi zastawkami biologicznymi, którzy mają inne wskazania do takiego leczenia (tj. migotanie przedsionków, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, stan nadkrzepliwości lub - na podstawie mniej wiarygodnych danych - ciężkie upośledzenie czynności lewej komory [LVEF <35%]). 2. Należy rozważyć: 1) dołączenie małej dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) do leczenia przeciwkrzepliwego u chorych z zastawkami mechanicznymi    a) i współistniejącą miażdżycą [IIa/C]    b) u których wystąpiła choroba zakrzepowo-zatorowa pomimo odpowiedniej wartości wskaźnika INR [IIa/C] 2) stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych przez pierwsze 3 miesiące    a) po wszczepieniu biologicznej zastawki mitralnej lub trójdzielnej [IIa/C]    b) po zabiegu naprawy zastawki mitralnej [IIa/C] 3) stosowanie małej dawki ASA przez pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu biologicznej zastawki aortalnej [IIa/C]. 3. Można rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe przez pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu biologicznej zastawki aortalnej [IIb/C]. 4. Docelowe wartości INR dla różnych protez mechanicznych - p. tabela 4. Tabela 4. Leczenie przeciwkrzepliwe chorych ze sztucznymi zastawkami Trombogenność protezy Przykłady zastawek Docelowa wartość INR w zależności od liczby czynników ryzyka^a 0 mała - Carbomedics - Medtronic Hall - St Jude Medical - ON-X 2,5 umiarkowana - inne zastawki dwupłatkowe 3,0 duża - Lillehei-Kaster - Omniscience - Starr-Edwards - Bjork-Shiley - inne zastawki uchylno-dyskowe 3,5 na podstawie wytycznych ESC 2012, zmodyfikowane a czynniki ryzyka - wymiana zastawki mitralnej lub trójdzielnej; przebyty epizod zakrzepowo--zatorowy; migotanie przedsionków, zwężenie zastawki mitralnej jakiegokolwiek stopnia, LVEF <35% Leczenie zakrzepicy protezy zastawkowej Algorytm postępowania - ryc. 5. (kliknij, by powiększyć) Ryc. 5. Postępowanie w zakrzepicy protezy zastawkowej (na podstawie wytycznych ESC i EACTS 2012, zmodyfikowane) podejrzenie skrzepliny protezy zastawkowej Operacje pozasercowe  Postępowanie u chorych z wadami serca poddawanych operacjom pozasercowym Ryzyko powikłań i zgonu u chorych z wadami serca (w szczególności ciężkimi) poddawanych operacjom jest zwiększone. Algorytm postępowania w AS - ryc. 6. Ryc. 6. Postępowanie u chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej, u których planuje się operację pozasercową (na podstawie wytycznych ESC i EACTS 2012, zmodyfikowane) U chorych ze znaczącym zwężeniem zastawki mitralnej, ale bez objawów podmiotowych i z SPAP <50 mm Hg operację pozasercową można bezpiecznie przeprowadzić. Jeśli występują objawy podmiotowe lub SPAP wynosi >50 mm Hg, to przed operacją pozasercową należy leczyć inwazyjnie wadę (najlepiej za pomocą PMC). Jeśli konieczna jest wymiana zastawki, to decyzję o wcześniejszej operacji pozasercowej należy podejmować roz ważnie. U chorych z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej lub aortalnej, bez objawów podmiotowych i z zachowaną czynnością lewej komory operację pozasercową można bezpiecznie przeprowadzić. Jeśli występują objawy podmiotowe lub czynność lewej komory jest upośledzona, to należy rozważyć operację wady, ale rzadko jest ona potrzebna przed operacją pozasercową. KOMENTARZ prof. dr hab. med. Piotr Hoffman Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie-Aninie Skróty: EACTS - Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej, ESC - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, PTK - Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, TAVI - przezcewnikowe zwężenie zastawki aortalnej W ostatnich dekadach populacja chorych z zastawkową wadą serca wyraźnie się zwiększa. W przypadku zastawkowego zwężenia aorty wynika to głównie z wydłużenia życia i epidemii zaburzeń metabolicznych zwiększających ryzyko zwyrodnienia zastawki. Niedomykalność zastawki mitralnej, zwana wtórną (czynnościową), do której prowadzi przebudowa uszkodzonej lewej komory, także jest coraz częściej rozpoznawana. W obu przypadkach można mówić o stałym trendzie. Postęp, jaki się dokonał w ciągu ostatnich lat w zakresie diagnostyki patologii zastawkowych i możliwości oceny zaawansowania wad oraz ich leczenia zabiegowego, w tym przezskórnego, skłonił grupę ekspertów do opracowania nowych wytycznych postępowania z tymi chorymi. Po raz pierwszy jest to wspólny dokument opracowany przez kardiologów (skupionych w ESC) i kardiochirurgów (skupionych w EACTS). Jest to potwierdzenie coraz powszechniejszej praktyki wspólnego podejmowania decyzji o sposobie leczenia chorych z zaawansowaną wadą serca oraz często z licznymi chorobami współistniejącymi. W grupie autorów dokumentu znajdujemy nazwiska prof. Janiny Stępińskiej i prof. Mariana Zembali, co podkreśla znaczenie polskiego środowiska kardiologicznego. Opracowanie zostało przedstawione na dorocznym zjeździe ESC, który się odbył na przełomie sierpnia i września 2012 roku. Nowe zalecenia stanowią podsumowanie dużego dorobku ostatnich lat. W niniejszym komentarzu pragnę zwrócić uwagę na najistotniejsze w moim przekonaniu nowości i/lub zmiany w stosunku do poprzednich wytycznych z 2007 roku. Rozwój metod leczenia przezcewnikowego skłonił do oficjalnego powołania wielospecjalistycznego zespołu lekarzy konsultującego chorego i podejmującego wspólną decyzję o sposobie leczenia zabiegowego (ang. heart team, pol. kardiogrupa, Zespół Sercowy). W jego skład wchodzi kardiochirurg, kardiolog inwazyjny, kardiolog nieinwazyjny (specjalista obrazowania), anestezjolog, w razie potrzeby - geriatra, specjalista intensywnej opieki, a w indywidualnych przypadkach - inny specjalista. Oczywiście nie każdy chory wymaga wspólnej decyzji kilku specjalistów. Dotyczy to przede wszystkim chorych z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej, obciążonych dużym ryzykiem leczenia operacyjnego. Najważniejszą nowością wytycznych jest włączenie przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI) do leczenia jej ciasnego zwężenia, wtórnego do zmian zwyrodnieniowych. W przeważającej większości przypadków jest to choroba wieku podeszłego, której często towarzyszą: różnego stopnia niewydolność nerek, cukrzyca oraz inne choroby układu sercowo-naczyniowego, zwiększające ryzyko operacyjne. Na podstawie wyników badania PARTNER^1 wskazania do nowego sposobu leczenia mają chorzy z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej, z objawami podmiotowymi i ze zbyt dużym ryzykiem operacyjnym (wynik w skali logistycznej EuroSCORE ≥20, STS ≥10). Warto podkreślić, że leczenie to można zastosować u objawowych chorych obciążonych dużym, ale akceptowalnym ryzykiem operacyjnym, o ile taka będzie decyzja konsultantów podjęta na podstawie oceny indywidualnego ryzyka i stwierdzenia dogodnej anatomii drogi odpływu lewej komory. Doświadczenie lekarzy w przeprowadzaniu tego zabiegu szybko się zwiększa, coraz więcej wiemy o jego wynikach. Zgodnie z danymi przedstawionymi na zjazdach ESC w Monachium i PTK w Poznaniu zabieg wykonano w ciągu 10 lat u około 50 000 chorych. Podaje się, że w Niemczech 25% chorych leczy się tą metodą i obserwuje się tam tendencję do coraz częstszego wykonywania TAVI u chorych obciążonych mniejszym ryzykiem i młodszych. Czy jest już czas na rozszerzenie wskazań do TAVI? Toczące się badania - SURTAVI i PARTNERS-2 powinny przynieść odpowiedź na to pytanie. Na pewno konieczne jest zmniejszenie częstości powikłań zatorowych zabiegu, zarówno wczesnych, jak i późnych (po 30 dniach). Warto zwrócić uwagę, że dwupłatkowa zastawka aortalna nie jest już bezwzględnym przeciwwskazaniem do TAVI. Zabieg wymaga dużego doświadczenia i powinien być wykonywany wyłącznie w miejscu, gdzie dostępne jest leczenie kardiochirurgiczne. Nie jest to nadal alternatywa dla leczenia operacyjnego, o co pyta wielu chorych. W wytycznych znalazły się też inne nowości dotyczące wskazań do zabiegowego leczenia zastawkowego zwężenia aorty. U objawowych chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF), małą objętością wyrzutową i niskim gradientem przezzastawkowym (<40 mm Hg) należy także rozważyć wymianę zastawki, po precyzyjnym potwierdzeniu ciasnego zwężenia. To wskazanie klasy IIa/C jest wynikiem badań kanadyjskich, francuskich i belgijskich, w których opisano, wytłumaczono i wykazano niekorzystne znaczenie rokownicze wady w tej trudnej grupie chorych, sprawiających duże kłopoty diagnostyczne. Warto jednak zwrócić uwagę na pracę Jandera i wsp., którzy wykazali, że tacy chorzy mają podobne rokowanie jak chorzy z umiarkowanym zwężeniem, zachowaną LVEF i objętością wyrzutową.^2 Precyzyjna diagnostyka tej postaci zastawkowego zwężenia aorty będzie przedmiotem kolejnych badań. Szczególnie ważne będzie ustalenie sytuacji, kiedy leczenie zabiegowe jest korzystniejsze. Być może chorzy z większym obciążeniem lewej komory wynikającym ze sztywności aorty mniej skorzystają z wymiany zastawki. U chorych bez objawów podmiotowych nadal istotne znaczenie w stratyfikacji ryzyka ma próba wysiłkowa i wywołanie podczas niej objawów. Nie zwraca się uwagi na wyindukowane złożone komorowe zaburzenia rytmu, co warto podkreślić, gdyż niejednokrotnie takie nieprawidłowości martwią lekarzy i skłaniają ich do podjęcia decyzji o leczeniu zabiegowym. Nowym zaleceniem do operacji jest wykazanie maksymalnej prędkości przepływu >5,5 m/s (IIa/C), co wcale nie jest rzadką sytuacją. Wynika ono z badań Rosenheka i wsp.^3 oraz autorów koreańskich.^4 Stanowisko to wydaje się uzasadnione ze względu na małe ryzyko operacyjne z jednej strony, a nieuchronność zabiegu z drugiej. Niewątpliwie kluczowe pozostaje odpowiednie zdefiniowanie ciężkości zwężenia, do czego zwykle wykorzystuje się badanie echokardiograficzne. Taka ocena wymaga doświadczenia i teoretycznie nie jest trudna. W praktyce jednak badacze zbyt rzadko dążą do rejestracji maksymalnej prędkości przepływu przez zastawkę z wykorzystaniem wszystkich dostępnych miejsc badania. Do błędnej oceny prowadzi także niedokładny pomiar drogi odpływu lewej komory i profilu prędkości w tym miejscu. Błędy te prowadzą do niedoszacowania stopnia zwężenia, szczególnie u chorych ze zmniejszonym rzutem serca i z zachowaną LVEF, które można stwierdzić u kobiet o drobnej budowie, w starszym wieku, z przerostem mięśnia lewej komory prowadzącym do zmniejszenia jej objętości. Na przezzastawkową prędkość przepływu wpływa również morfologia aorty i podatność jej ścian. Dlatego niezbędne jest porównanie danych z badania przedmiotowego (charakterystyka szmeru!) z oceną ultradźwiękową oraz zdefiniowanie ewentualnych rozbieżności i korekta błędów. W wytycznych nie pojawiły się zalecenia dotyczące wysiłkowego badania echokardiograficznego, które jest bardzo przydatne, także w ocenie rokowania. Na przykład Marechaux i wsp. wykazali, że u chorych z ujemnym wynikiem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej echokardiograficzna ocena wysiłkowa pozwala na wyodrębnienie chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem, którzy charakteryzują się średnim gradientem skurczowym >35 mm Hg i wysiłkowym zwiększeniem tego gradientu >20 mm Hg.^5 Myślę, że w kolejnej edycji zaleceń echokardiografia wysiłkowa zostanie włączona do algorytmu diagnostycznego. Jak wspomniałem na wstępie, coraz częściej rozpoznaje się niedomykalność mitralną. Należy pamiętać, że pierwotna niedomykalność, która się rozwija wskutek zmian zwyrodnieniowych tkanki płatków jest inną chorobą niż niedomykalność wtórna do skurczowego uszkodzenia lewej komory i jej przebudowy. W drugim przypadku rokowanie jest gorsze, gdyż głównym problemem jest zwykle niewydolność serca, choroba wieńcowa lub kardiomiopatia rozstrzeniowa na innym tle. W tych sytuacjach niedomykalność jest markerem zaawansowania choroby i pogarsza rokowanie. Warto zwrócić uwagę, że w zaleceniach dotyczących operacji pierwotnej niedomykalności wyodrębniono ciężką niedomykalność wskutek "płatka cepowatego" (wynicowania płatka, ang. flail leaflet). Chorych bez objawów podmiotowych z zachowaną LVEF i wymiarem skurczowym lewej komory ≥40 mm (mniejszym niż w niedomykalności pierwotnej, bez wynicowania płatka) należy operować. Jest to stanowisko, będące konsekwencją badań wskazujących na gorsze rokowanie tych chorych i potwierdzające moją wieloletnią praktykę. Trzeba się także zastanowić nad skierowaniem do naprawy zastawki chorego ze znacznym zwiększeniem objętości lewego przedsionka i z wysiłkowym skurczowym nadciśnieniem płucnym >60 mm Hg (a więc znowu echokardiografia wysiłkowa!). Oczekiwałem, że w nowych wytycznych znajdą się bardziej precyzyjne zalecenia dotyczące wtórnej niedomykalności mitralnej. W porównaniu z wytycznymi z 2007 roku zmieniono nazwę tego typu niedomykalności z niedokrwiennej na wtórną oraz zwrócono uwagę na konieczność oceny żywotności mięśnia lewej komory przy planowaniu zakresu operacji. Jednak wiele wątpliwości pozostaje. Cały czas posługujemy się terminem "niedomykalność umiarkowana", choć nie określono granicy między niedomykalnością umiarkowaną i małą. Spodziewałem się uwypuklenia roli dynamicznych zmian indukowanych wysiłkiem i uwzględnienia ich przy podejmowaniu decyzji o leczeniu. W przypadku tej wady próbuje się także leczenia przezskórnego poprzez zmniejszenie pierścienia (np. za pomocą systemu carillion), wytworzenie zastawki dwuujściowej (metoda mitraclip) oraz z zastosowaniem innych technik, pozostających w trakcie oceny. Wydaje się, że grupą mogącą skorzystać z tego leczenia są chorzy, u których wtórna niedomykalność mitralna pozostaje duża pomimo skutecznej terapii resynchronizującej (badanie PERMIT-CARE).^6 Zalecenia opierają się jednak zwykle na wynikach dużych badań z randomizacją, których w tej grupie chorych nie prowadzono. Wytyczne z 2012 roku stanowią podsumowanie obecnego stanu wiedzy i szeregują wskazania do leczenia zabiegowego nabytych wad serca w znacznie szerszym zakresie niż opisano w tym komentarzu. Życie pisze jednak wiele scenariuszy klinicznych wraz z pytaniami i dylematami, na które odpowiedzi w omawianym dokumencie nie znajdziemy. Ale czy to źle? Dzięki temu praca jest ciekawa, doświadczenie - nie do zastąpienia, a myślenie ma nadal kolosalną przyszłość. PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA 1. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. i wsp.; PARTNER Trial Investigators: Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2187-2198 2. Jander N., Minners J., Holme I. i wsp.: Outcome of patients with low gradient „severe” aortic stenosis and preserved ejection fraction. Circulation, 2011; 123: 887-895 3. Rosenhek R., Zilberszac R., Schemper M i wsp.: Natura historyk of very severe aortic stenosis. Circulation, 201; 121: 151-156 4. Kang D.H., Park S.J., Rim J.H. i wsp.: Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation, 2010; 121: 1502-1509 5. Marechaux S., Hachicha Z., Bellouin A. i wsp.: Usefulness of exercise - stress echocardiography for risk stratification of true asymptomatic patients with aortic valve disease. Eur. Heart J., 2010; 31: 1390-1397 6. Auricchio A., Schillinger W., Meyer S. i wsp.: Correction of mitral regurgitation in nonresponders to cardiac resynchronization therapy by MitraClip improves symptoms and promotes reverse remodeling. J. Am. Coll. Cardiol., 2 011; 58: 2 183-2189 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna