18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

1/13

medycyna praktyczna dla lekarzy

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu

13.01.2017
Badanie EKG w praktyce pediatrycznej. Wskazanie, wykonanie i interpretacja
dr n. med. Maciej Pitak

Skróty

AV – przedsionkowo-komorowy
BWG – zespół Blanda, White’a i Garlanda
IRBBB – częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa
LBBB – blok lewej odnogi pęczka Hisa
LGL – zespół Lowna, Ganonga i Levine’a
RBBB – blok prawej odnogi pęczka Hisa
SA – zatokowo-przedsionkowy
SOR – szpitalny oddział ratunkowy
WPW – zespół Wolffa, Parkinsona i White’a

Niniejszy rozdział stanowi podsumowanie dwóch wcześniejszych, opisując sposób
oceny EKG w praktyce. Przy opisie badania warto postępować zgodnie
z zaproponowanym algorytmem, co znacznie ułatwi systematyczną ocenę wyniku
i pozwoli uniknąć wielu pomyłek.

Kolejne etapy postępowania z zapisem EKG

1. Zbierz wstępne informacje

a) wskazania do wykonania zapisu
b) istotne informacje kliniczne o pacjencie (zawsze wiek pacjenta)
c) przesuw taśmy (zwykle 50 mm/s lub 25 mm/s, ale może być inny!)
d) cecha, czyli wychylenie krzywej przy napięciu 1 mV (zwykle 10 mm, ale może być
inne!).

2. Zidentyfikuj załamki krzywej EKG

a) musisz odnaleźć wszystkie załamki zawsze obecne na krzywej (P, QRS, T
[niektóre z nich mogą być niewidoczne, np. załamek U, a inne – jak załamek P –
mogą nie występować, np. w dysfunkcji węzła zatokowego czy migotaniu
przedsionków])
b) pamiętaj, że te same załamki występują jednocześnie we wszystkich
odprowadzeniach. W przypadku trudności w identyfikacji załamka w jednym

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

2/13

odprowadzeniu sprawdź, co w tym momencie dzieje się w innych odprowadzeniach.
Im elektrokardiograf ma więcej synchronicznie rejestrujących kanałów, tym lepiej.
W takiej sytuacji najlepszy jest zapis EKG z synchroniczną rejestracją 12
odprowadzeń. Taki zapis można wykonać na wielu różnych aparatach EKG.
c) zawsze obejrzyj cały dostępny zapis we wszystkich odprowadzeniach
d) jeśli nie podejrzewasz zaburzeń rytmu, zapis można prawidłowo ocenić na
podstawie co najmniej trzech zarejestrowanych kolejnych cykli pracy serca, jednak
w przypadku arytmii liczba ta musi być większa
e) nie staraj się odnaleźć załamków „po kolei”, czyli najpierw P, potem QRS, itd. –
zacznij od załamków, których identyfikacja jest najłatwiejsza
f) najlepiej jest rozpocząć od odszukania zespołów QRS – zwykle wysokich,
ostrych wychyleń krzywej
g) za każdym zespołem QRS zawsze znajduje się załamek T, zatem można go
odnaleźć natychmiast po identyfikacji zespołu komorowego. Pomaga to także
rozwiać wątpliwości, czy niektóre wychylenia krzywej przypominające zespoły
komorowe nie są artefaktami (po których załamków T nie oczekujemy).
h) załamek U, jeśli jest widoczny, występuje za załamkiem T, nigdy nie jest
załamkiem kończystym, lecz łagodnie wysklepionym, o szerokiej podstawie
i) załamek P najczęściej występuje regularnie przed każdym zespołem QRS, ale
równie dobrze może być widoczny w każdym miejscu krzywej EKG. Załamki P
często są niskie i aby je odnaleźć, należy porównać zapis w wielu odprowadzeniach,
szukając tych, w których załamki P są najlepiej widoczne (zwykle w V3R i V1 – od
tych odprowadzeń rozpocznij poszukiwanie załamków P).

3. Oceń częstotliwość i miarowość rytmu serca (czyli zespołów QRS)

a) oceń częstotliwość rytmu zgodnie z zasadami opisanymi w artykule Technika
opisu EKG oraz wygląd prawidłowego zapisu u starszych dzieci, a uzyskany wynik
porównaj z normami odpowiednimi dla wieku pacjenta
b) jeśli częstotliwość rytmu wykracza poza granice normy, dokładnie przeanalizuj
zapis, poszukując przyczyny i zwracając szczególną uwagę na rodzaj i miarowość
rytmu serca
c) porównaj kolejne odstępy R-R: u dzieci rzadko są identyczne, zwykle wykazują
cykliczną zmienność zgodną z rytmem oddechu (przyspieszenie na wdechu,
zwolnienie na wydechu; różnica czasu trwania kolejnych odstępów R-R nie powinna
przekraczać 160 ms, ale u zdrowych kilkuletnich dzieci niekiedy jest większa).

4. Zidentyfikuj rytm serca

a) zawsze trzeba ustalić, czy rytm serca ma charakter zatokowy, tzn. czy przed
każdym zespołem komorowym występują załamki P dodatnie w I, II i aVF, a ujemne

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

3/13

w aVR. Zwróć także uwagę, czy morfologia załamków P jest prawidłowa.
b) określ rodzaj rytmu, jeśli nie jest to rytm zatokowy (rytm przedsionkowy
pozazatokowy, węzłowy lub komorowy).

5. Zmierz odstępy, czas trwania załamków oraz ich wysokość

a) oceń odstęp PR (PQ), czas QRS, odstęp QT, a następnie porównaj z normami dla
wieku i częstotliwości rytmu serca. Pamiętaj, że wraz z przyspieszeniem rytmu
skraca się nie tylko odstęp QT. W prawidłowym rytmie zatokowym skraca się
bowiem również odstęp PR i czas QRS. Wartości pomiarów zapisz w opisie badania.
b) oblicz skorygowany czas QT (QTc) zgodnie z podanymi zasadami (→Technika
opisu EKG oraz wygląd prawidłowego zapisu u starszych dzieci).
c) skrócony czas PR, skojarzony z poszerzeniem i zniekształceniem zespołu QRS,
może świadczyć o zespole preekscytacji (zespół Wolffa, Parkinsona i White’a –
WPW), natomiast wydłużony czas PR przemawia za blokiem przedsionkowo-
komorowym
d) poszerzenie załamków sugeruje przerost lewego przedsionka. Widoczne są wtedy
również inne zmiany ich wyglądu, co potwierdza takie rozpoznanie.
e) poszerzenie zespołów QRS obserwuje się m.in. w przedwczesnych pobudzeniach
komorowych, zespole WPW, rytmie komorowym oraz blokach odnóg pęczka Hisa
f) zmierz wysokości załamków P, Q, R i S w odprowadzeniach kończynowych oraz
wstędze odprowadzeń przedsercowych, a następnie porównaj je z normami.
W przypadku prawidłowego rytmu serca zwiększona wysokość załamków P zwykle
świadczy o przeroście prawego przedsionka, a zwiększona wysokość załamków
zespołu QRS o przeroście komór. Jest to jednak pewne uproszczenie, wymagające
szczegółowej analizy. Zagadnienie to omówiono w kolejnych rozdziałach.

6. Oznacz oś elektryczną serca Opierając się na omówionych poprzednio
zasadach (→Technika opisu EKG oraz wygląd prawidłowego zapisu u starszych
dzieci), ustal, czy masz do czynienia z normogramem, prawogramem czy
lewogramem. Sprawdź, czy w danym wieku pacjenta taka oś jest prawidłowa.

Tabela 1. Prawidłowe wartości parametrów EKG dla wszystkich odprowadzeń u chłopców (górny wiersz) i dziewcząt
(dolny wiersz) w różnym wieku: mediana (2.–98. centyl)

0–1
mies.

1–3
mies.

3–6
mies.

6–12
mies.

1–3 lata 3–5

lat

5–8 lat 8–12

lat

12–16
lat

częstotliwość
rytmu
(liczba
uderzeń/min)

M 160

(129–
192)

152
(126–
187)

134
(112–
165)

128
(106–
194)

119
(97–155)

98
(73–
123)

88
(62–
113)

78
(55–
101)

73
(48–99)

K 155

(136–
216)

154
(126–
200)

139
(122–
191)

134
(106–
187)

128
(95–178)

101
(78–
124)

89
(68–
115)

80
(58–
110)

76
(54–107)

odstęp PR
(ms)

M 99

(77–
120)

98
(85–
120)

106
(87–
134)

114
(82–141)

118
(86–151)

121
(98–
152)

129
(99–
160)

134
(105–
174)

139
(107–
178)

a

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

4/13

K 101

(91–
121)

99
(78–
133)

106
(84–
127)

109
(88–133)

113
(78–147)

123
(99–
153)

124
(92–
156)

129
(103–
163)

135
(106–
176)

oś QRS
(w stopniach)

M 97

(75–
140)

87
(37–
138)

66
(6–107)

68
(14–122)

64
(4–118)

70
(7–
112)

70
(10–
112)

70
(21–
114)

65
(9–112)

K 110

(63–
155)

80
(39–
121)

70
(17–
108)

67
(1–102)

69
(2–
121)td>

69
(3–
106)

74
(27–
117)

66
(5–117)

66
(5–101)

czas QRS
(ms)

M 67

(50–85)

64
(52–77)

66
(54–85)

69
(52–86)

71
(54–88)

75
(58–
92)

80
(63–
98)

85
(67–
103)

91
(78–111)

K 67

(54–79)

63
(48–77)

64
(50–78)

64
(52–80)

68
(54–85)

71
(58–
88)

77
(59–
95)

82
(66–99)

87
(72–106)

Na podstawie: Rijnbeek P.R., Witsenburg M., Schrama E. i wsp.: New normal limits for the paediatric

electrocardiogram. Eur. Heart J., 2001; 22: 702–711

7. Oceń morfologię zespołów komorowych

a) zmierz czas QRS i porównaj z normami dla wieku
b) oceń, czy załamki zespołów komorowych obecne w poszczególnych
odprowadzeniach są prawidłowe (p. Morfologia QRS)
c) zmierz wysokość poszczególnych załamków i porównaj z normami (patrz tab. 2.
i tab. 3.).

Tabela 2. Amplituda załamków R i S w mV (98. centyl) w odprowadzeniu II, III, aVF, V3R, V1, V6 i V7

Odprowadzenie Załamek 0–1

mies.

1–3
mies.

3–6
mies.

6–12
mies.

1–3
lata

3–5
lat

5–8
lat

8–12
lat

12–16
lat

II

chłopcy

R

1,28

1,76

1,97

2,09

2,47

2,20

2,42

2,23

2,08

dziewczęta

1,21

2,04

2,24

2,21

2,34

2,24

2,27

2,29

2,03

III

chłopcy

R

1,44

1,60

1,50

1,65

1,96

1,82

1,92

1,86

1,74

dziewczęta

1,50

1,82

1,85

1,95

2,00

1,96

2,09

1,88

1,66

aVF

chłopcy

R

1,36

1,58

1,70

1,81

2,20

1,97

2,19

2,00

1,88

dziewczęta

1,26

1,91

1,82

2,04

2,08

2,06

2,17

2,06

1,84

V3R

chłopcy

R

1,04

1,24

1,20

1,24

1,06

0,81

0,63

0,51

0,54

dziewczęta

1,26

0,93

1,11

0,98

0,92

0,64

0,57

0,47

0,49

chłopcy

S

0,22

0,86

0,90

1,04

1,21

0,99

1,06

1,17

1,14

dziewczęta

0,62

0,76

0,98

0,95

1,08

1,16

1,07

1,20

1,04

a

a

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

5/13

V1

chłopcy

R

2,05

2,07

2,20

2,14

2,11

1,78

1,48

1,14

1,18

dziewczęta

2,22

1,99

2,04

1,92

1,91

1,38

1,24

1,14

1,10

chłopcy

S

1,41

1,57

2,02

1,88

2,27

2,11

2,29

2,46

2,44

dziewczęta

1,48

1,59

1,64

1,86

2,13

2,11

2,49

2,58

2,05

V6

chłopcy

R

1,78

2,23

2,73

2,79

2,96

3,14

2,98

3,24

3,05

dziewczęta

1,64

2,67

2,80

2,74

2,67

2,91

3,25

3,04

2,52

chłopcy

S

0,77

1,12

1,25

1,21

0,91

0,86

0,89

0,79

0,85

dziewczęta

1,07

0,77

0,97

0,70

0,88

0,61

0,77

0,75

0,67

V7

chłopcy

R

0,93

1,41

1,76

1,84

1,99

2,12

2,01

2,24

2,31

dziewczęta

0,96

1,68

1,80

1,85

1,86

2,12

2,31

2,10

1,98

chłopcy

S

0,31

0,46

0,50

0,58

0,53

0,41

0,39

0,39

0,38

dziewczęta

0,37

0,39

0,43

0,37

0,48

0,36

0,40

0,33

0,34

Na podstawie: Rijnbeek P.R., Witsenburg M., Schrama E. i wsp.: New normal limits for the paediatric

electrocardiogram. Eur. Heart J., 2001; 22: 702–711

Tabela 3. Amplituda załamków Q w mV (98. centyl) w odprowadzeniu II, III, aVF, V6 i V7

Odprowadzenie 0–1

mies.

1–3
mies.

3–6
mies.

6–12
mies.

1–3
lata

3–5
lat

5–8
lat

8–12
lat

12–16
lat

II

chłopcy

0,23

0,32

0,34

0,48

0,44

0,26

0,28

0,24

0,21

dziewczęta

0,26

0,32

0,43

0,44

0,48

0,27

0,26

0,21

0,20

III

chłopcy

0,26

0,50

0,71

0,79

0,74

0,46

0,36

0,28

0,29

dziewczęta

0,35

0,50

0,65

0,79

0,73

0,40

0,38

0,27

0,21

aVF

chłopcy

0,23

0,35

0,40

0,58

0,54

0,34

0,25

0,25

0,23

dziewczęta

0,27

0,35

0,44

0,52

0,54

0,31

0,31

0,21

0,18

V6

chłopcy

0,22

0,31

0,35

0,60

0,56

0,42

0,39

0,43

0,43

dziewczęta

0,17

0,37

0,40

0,39

0,49

0,42

0,41

0,34

0,23

V7

chłopcy

0,13

0,28

0,32

0,52

0,46

0,36

0,30

0,29

0,32

dziewczęta

0,15

0,28

0,36

0,34

0,43

0,33

0,36

0,26

0,24

Na podstawie: Rijnbeek P.R., Witsenburg M., Schrama E. i wsp.: New normal limits for the paediatric

electrocardiogram. Eur. Heart J., 2001; 22: 702–711

a

a

a

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

6/13

Ta część opisu EKG pozwala wykryć arytmię komorową, przerosty komór serca,
zaburzenia przewodnictwa poniżej węzła przedsionkowo-komorowego, preekscytację
oraz uszkodzenie mięśnia sercowego.

Co zrobić, gdy nie wiesz, jakie wyciągnąć wnioski

Niekiedy w trakcie opisu EKG trudno jest wyciągnąć ostateczne wnioski
z przeprowadzonej analizy, a spostrzeżenia wydają się być niespójne. W takiej
sytuacji najlepiej jest zrobić opis morfologiczny badania, czyli zwięzły opis wyglądu
poszczególnych elementów krzywej EKG bez podawania wniosków, czyli rozpoznania
elektrokardiograficznego.
A teraz spróbujmy zastosować powyższy algorytm w praktyce. Zapisy przedstawione
poniżej mogą być mylące. Sprawdźmy, czy zaproponowany schemat postępowania
pozwoli nam uniknąć błędów.

Przypadek 1.

1. Informacje wstępne. 12 letni chłopiec wiele lat po zakończeniu wieloetapowego
leczenia złożonej wady serca (z pojedynczą komorą). Czuje się dobrze, nie zgłasza
żadnych dolegliwości. Przesuw taśmy 25 mm/s, cecha 1 cm/mV (ryc. 1.).

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

7/13

Ryc. 1. Przypadek 1. Fragment 12-odprowadzeniowego zapisu EKG Holtera u 12-
letniego chłopca. Przesuw papieru 25 mm/s, cecha 1 cm/mV.

2. Identyfikacja załamków. → zespoły komorowe są bardzo dobrze widoczne:
regularnie występujące wysokie kończyste załamki. Za każdym z nich obecny jest
kopulasty załamek T. Tuż za załamkami T obecne są nieco wyższe załamki
o krótszym czasie trwania, przypominające wyglądem załamki P. Załamki U nigdy
nie są takie „szpiczaste”, poza tym przed następnymi zespołami komorowymi nie ma
innych kandydatów na załamki P. Załamki te są najlepiej widoczne
w odprowadzeniach, gdzie najwyraźniejsze są załamki P, czyli w II, aVF i V1. Na
pierwszy rzut oka może się wydawać, że występuje blok pierwszego stopnia ze
znacznym wydłużeniem odstępu PQ. Uwaga! Przyjrzyj się ostatniemu (siódmemu)
zespołowi QRS. Tuż przed nim wyraźnie widać taki sam załamek jak zidentyfikowane
wcześniej załamki P, lecz występujący dokładnie dwa razy wcześniej niż go
oczekujemy, odmierzając kolejne odstępy P P. Załamek ten jest znów najlepiej
widoczny w II, aVF i V1, czyli tam, gdzie należy szukać załamków P. Dzieje się tak,
ponieważ pozostałe załamki P są „schowane” w zespołach QRS występujących

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

8/13

dokładnie w połowie wcześniejszych odstępów P P. Ostatni QRS nieco się „spóźnił”,
odsłaniając załamek P, natomiast kolejny załamek P łączy się z załamkiem T. Małe
„zamieszanie” wprowadza niskie wychylenie krzywej przed piątym zespołem QRS
trwające 0,28 s. To artefakt.

3. Oceń częstotliwość i miarowość rytmu serca. Rytm miarowy, 58/min – jest
dość wolny, ale mieści się w normie dla wieku. Rytm przedsionków 115/min
(przyjmując, że co drugi załamek P jest „schowany” w zespole QRS).

4. Zidentyfikuj rytm: → załamki P dodatnie w I, II i aVF, a ujemne w aVR – są
pochodzenia zatokowego. Rytmem serca nie jest jednak rytm zatokowy. Biorąc pod
uwagę, że rytm serca jest miarowy, a załamki P NIE występują w stałych odstępach
przed zespołami QRS i nie po każdym załamku P występuje zespół QRS, jedynym
możliwym rozpoznaniem jest całkowity blok serca (III stopnia).

5. Zmierz odstępy, czasy trwania i wysokości załamków. → Pomiar PR
w podejrzeniu bloku przedsionkowo komorowego III stopnia pomaga wykazać brak
związku załamków P z QRS. W tym przypadku widzimy, że odstęp pomiędzy
widocznymi załamkami P a zespołami QRS wydłuża się aż do siódmego QRS, przed
którym wyłania się załamek P, pokazując prawidłowy rytm przedsionków.
Odkładając odstępy P-P zmierzone pomiędzy ostatnimi trzema załamkami P
w kierunku wcześniejszych zespołów QRS, możemy wykazać, że istotnie załamki P
rytmu o takiej częstotliwości są schowane w obrębie zespołów QRS. QRS: 0,12 s
(nieco powyżej normy), QT: 0,44 s (na granicy normy). Głębokie załamki S (I, V2)
i wysokie R (III, V3) oraz obniżenie odcinków ST (V3 V6) to obraz przerostu komory
trudny do zinterpretowania ze względu na złożoną wadę serca: pacjent ma serce
jednokomorowe. Znaczna wysokość załamka T (V3) jest również konsekwencją
obecności wysokiego załamka R w tym odprowadzeniu (częściowo nachodzącego na
zespół QRS w sąsiadującym odprowadzeniu V2. Nieznaczne w tym przypadku
wydłużenie QT – 0,44 s (QTc: 0,45 s) nie ma znaczenia klinicznego.

6. Oznacz oś elektryczną serca → suma załamków QRS w odprowadzeniu
I ujemna, a w aVF dodatnia – prawogram.

7. Oceń morfologię zespołów komorowych: → przyjrzyj się uważnie zmianom
konfiguracji zespołów QRS w odprowadzeniu V6 – dodatnie wychylenie jest wyraźnie
widoczne przed siódmym zespołem (to ewidentnie obecny załamek P) oraz podobne,
trochę mniejsze – przed czwartym zespołem. Z kolei za piątym zespołem QRS
w odprowadzeniu II i III także jest widoczny niewielki dodatni załamek. Są to oznaki
załamka P „schowanego” w zespołach QRS i „wychylającego się” z niektórych
spośród nich.

Podsumowanie: przedstawiony zapis jest trudny do analizy. W celu
przygotowania prawidłowego opisu i ustalenia rozpoznania należy przeanalizować
wszystkie zarejestrowane pobudzenia we wszystkich odprowadzeniach.

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

9/13

O rozpoznaniu całkowitego bloku serca decyduje:
1) obecność miarowego i wolnego rytmu komór (zastępczy rytm węzłowy), który
nie zależy od rytmu przedsionków
2) widoczny w tle miarowy rytm przedsionków o częstotliwości większej od rytmu
komór (w opisanym przypadku ponad 2 krotnie).

Najwięcej trudności w prawidłowym opisie EKG sprawiają załamki P schowane
w zespołach QRS. Jest to niestety dość częste zjawisko, dlatego analizę należy
przeprowadzać zgodnie z procedurą. W opisanym przypadku nie można pochopnie
rozpoznać na przykład bloku I stopnia z długimi odstępami PR, lecz poszukiwać
załamków P w całej krzywej EKG. Warto przy tym pamiętać, że kształt zespołów
QRS jednego pochodzenia powinien być taki sam. Niespodziewane „pojawianie się”
dodatkowych załamków na początku lub końcu zespołu QRS zawsze powinno
wzbudzić podejrzenie nieprawidłowości. Podobnie jest z kształtem załamków P:
pochodzące z jednego ośrodka mają taki sam kształt. Przyjrzyj się podejrzanym
wychyleniom tuż przed siódmym zespołem QRS w II, III i V6 – ich kształt jest kalką
dobrze widocznych pozostałych załamków P.
Rozpoznanie bloku przedsionkowo komorowego innego stopnia można podważyć:
nie jest to blok I stopnia, bo odstęp PR jest zmienny, poza tym, skąd pojawia się
dodatkowy załamek P przed siódmym QRS? Nie jest to też blok II stopnia
Wenckebacha, ponieważ rytm QRS jest miarowy. Co zatem z dość prawdopodobnym
rozpoznaniem bloku II stopnia 2:1, w którym co drugie pobudzenie przedsionkowe
jest zablokowane? W takiej formie bloku odstęp PR jest stały, a w tym zapisie nie
jest.
Wszelkie wątpliwości diagnostyczne u opisywanego pacjenta zostały rozwiane chwilę
później, gdy w zarejestrowanym zapisie EKG metodą Holtera pojawiły się wyraźnie
widoczne obydwa niezależne rytmy: przedsionków o prawidłowej częstotliwości
i niezależny wolny rytm komór (ryc. 2.). To także ważna lekcja: jeśli coś
podejrzewasz, ale nie jesteś pewien – powtórz badanie.

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

10/13

Ryc. 2. Przypadek 1. Zapis EKG z widocznym blokiem całkowitym serca oraz
niezależnymi rytmami komór i przedsionków. Załamki P wskazano strzałkami. Jest
to dalszy fragment badania przedstawionego na ryc. 1.

Przypadek 2.

Zapis 1.

12 letni chłopiec przyjęty na oddział kardiologiczny ze szpitala rejonowego po
epizodzie migotania komór i skutecznej reanimacji, z objawami ekstremalnej
niewydolności serca i krytycznie słabej funkcji skurczowej lewej komory ocenionej
w badaniu echokardiograficznym. Wywiad chorobowy był krótki: przed 2 tygodniami
przebył infekcję grypopodobną, po której czuł się znacznie osłabiony. Z powodu
narastania osłabienia i duszności został przyjęty do szpitala, gdzie po kilku
godzinach nastąpiło zatrzymanie krążenia. Rozpoznano ostre zapalenie mięśnia
sercowego o gwałtownym przebiegu. Zapis EKG (ryc. 3.) wykonano w trakcie
leczenia dopaminą, milrinonem, digoksyną i amiodaronem. U chłopca utrzymywała
się stale przyspieszona czynność serca, wynosząca około 130–140/min.

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

11/13

Ryc. 3. Przypadek 2. Spoczynkowy zapis EKG u 12-letniego chłopca. Przesuw
papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV.

1. Zbierz informacje wstępne: zapis wykonany z przesuwem 50 mm/s, cecha 10
mm/1 mV

2. Zidentyfikuj załamki krzywej EKG: → odszukanie zespołów QRS nie nastręcza
żadnych trudności. Są wysokie i doskonale widoczne w każdym odprowadzeniu.
Załamki T są dość dobrze widoczne, trudne może być wskazanie miejsca, w którym
kończy się załamek T. Jak sobie z tym radzić →Technika opisu EKG oraz wygląd
prawidłowego zapisu u starszych dzieci. W przypadku szybkiej czynności komór, jak
u opisywanego pacjenta, niekiedy trudno jest znaleźć załamki P, bo zachodzą na nie
załamki T. W takiej sytuacji należy szukać odprowadzenia, gdzie widać dobrze
wyodrębnione załamki o wysokości do 2,5 mm i czasie trwania do 100 ms, tzn.
poszukujemy prawidłowo wyglądających załamków P. W tym zapisie możemy je
odnaleźć w odprowadzeniu II, gdzie P powinny być dodatnie w rytmie zatokowym.
Istotnie, takie załamki tu występują, tworząc tuż za niskim załamkiem T wychylenie
dodatnie 2,0–2,5 mm. Wiedząc, gdzie te załamki powinny występować, łatwo
znajdziemy je również w innych odprowadzeniach.

3. Oceń częstotliwość i miarowość rytmu serca: → rytm miarowy, 130/min –
tachykardia.

4. Zidentyfikuj rytm serca: → załamki P dodatnie w I, II i aVF, a ujemne w aVR –
pochodzenia zatokowego. Występują regularnie przed każdym zespołem QRS
miarowego rytmu komór – rytm zatokowy.

5. Zmierz odstępy, czas trwania załamków oraz ich wysokość: → PR: 0,18 s,
QRS: 0,12 s, QT: 0,26 s. Odstęp PR i czas QRS są wydłużone. W ocenie PR zwróć
uwagę na dużą częstotliwość rytmu – PR powinien się skracać wraz
z przyspieszaniem czynności serca. Wydłużony odstęp PR o stałej długości przy
miarowym rytmie i liczbie załamków P równej QRS najczęściej występuje w bloku
przedsionkowo-komorowym I stopnia. W różnicowaniu przyczyn wydłużenia PR
należy pamiętać o innych blokach przedsionkowo-komorowych, a także
częstoskurczach nadkomorowych, w których czas PR może być wydłużony.
Wydłużenie czasu QRS może mieć miejsce w blokach odnóg pęczka Hisa,
pobudzeniach komorowych oraz przeroście lewej komory. Nie zapomnij
o preekscytacji. Tutaj jednak brak typowej dla preekscytacji deformacji PRS
spowodowanej przez falę delta.

6. Oznacz oś elektryczną serca: zespoły QRS dodatnie w I, ujemne w aVF –
lewogram. Niewątpliwie jest to nieprawidłowe. Przyczyną lewogramu może być na
przykład blok lewej odnogi lub przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, przerost
lewej komory.

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

12/13

7. Oceń morfologię zespołów komorowych:
1) bardzo głębokie załamki S (V1, V2), wysokie R(V6) w połączeniu
z umiarkowanym poszerzeniem QRS i lewogramem przemawiają za znacznym
przerostem lewej komory;
2) dodatkowo, obniżenie ST (V6) i odwrócenie załamków T w tym odprowadzeniu
sugerują jej przeciążenie;
3) można się także zastanowić nad częściowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa.

Podsumowując: nasuwa się rozpoznanie prawidłowego rytmu zatokowego oraz
przerostu lewej komory z jej przeciążeniem w przebiegu ostrego zapalenia mięś nia
sercowego, co wydaje się zgodne z obserwowanymi objawami klinicznymi.
Przyspieszony rytm serca jest uspra-wiedliwiony ciężkim stanem klinicznym
pacjenta. Niepokojące jest jedynie wydłużenie odstępu PR w warunkach
przyspieszonej czynności serca – widocznej w zapisie i stwierdzanej klinicznie.
Z tego powodu u chłopca wielo krotnie powtarzano zapisy EKG oraz wykonano kilka
całodobowych zapisów EKG metodą Holtera.

Zapis 2.

Rycina 4. stanowi fragment jednego z kolejnych elektrokardiogramów
(odprowadzenie II) u tego samego pacjenta, przesuw 50 mm/s, cecha 10 mm/mV.
Spróbuj samodzielnie przeanalizować ten zapis. W zapisie znajduje się odpowiedź na
wszystkie wątpliwości z poprzedniego badania.

Ryc. 4. Przypadek 2. Zapis 2. Kolejny zapis EKG u tego pacjenta (odprowadzenie
II). W takcie badania wystąpiła niemiarowość ułatwiająca ustalenie rozpoznania
elektrokardiograficznego. Przesuw papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV.

Wnioski. Rytm początkowo 150/min, za ósmym pobudzeniem na chwilę zwalnia.
Dwa następne pobudzenia są decydujące dla rozpoznania: widoczne są całkowicie
inne załamki P poprzedzające zespoły komorowe. Są to prawidłowe pobudzenia
zatokowe o prawidłowej częstotliwości rytmu. Za nimi ponownie rytm przyspiesza.
Kolejne, jedenaste pobudzenie, jest poprzedzone załamkiem P podobnym do
początkowych załamków, ale odsuniętym od załamka T, dlatego dopiero teraz
dobrze widzimy jego początek – jest wyraźnie ujemny. Taka morfologia załamka P
w odprowadzeniu II (dwufazowy ujemno dodatni) jest zawsze nieprawidłowa.
W połączeniu z wydłużeniem odstępu PR przesądza to o rozpoznaniu ustawicznego
częstoskurczu nadkomorowego jako przyczyny tachykardii.
Dla pacjenta oznaczało to zmianę klinicznego rozpoznania ostrego zapalenia mięśnia
sercowego na rozpoznanie kardiomiopatii tachyarytmicznej (powstającej w wyniku
ciągłego utrzymywania się tachykardii) oraz zmianę decyzji dotyczącej leczenia. Taki

18.01.2020

Praktyczny algorytm opisywania elektrokardiogramu - Pediatria - EKG - Medycyna Praktyczna dla lekarzy

https://www.mp.pl/ekg/pediatria/63401,praktyczny-algorytm-opisywania-elektrokardiogramu

13/13

rodzaj kardiomiopatii można wyleczyć w przypadku wyleczenia zaburzeń rytmu.
Chłopca zakwalifikowano do badania elektrofizjologicznego. Rozpoznano nietypową
formę częstoskurczu węzłowego fast slow i wykonano skuteczny zabieg ablacji, po
którym powrócił rytm zatokowy. W ciągu kolejnych miesięcy obserwowano
stopniową poprawę funkcji serca. Początkowo rokowanie u chłopca było złe, ale
ostatecznie powrócił całkowicie do zdrowia.

Komentarz

Po usystematyzowaniu opisu EKG pierwszy zapis u omawianego pacjenta należało
uznać za niejasny (ustawiczna tachykardia spełniająca kryteria rytmu zatokowego
w połączeniu z wydłużonym odstępem PR) i zlecić powtórzenie badania. Wszystkie
elementy opisu muszą być ze sobą logicznie i zgodnie związane. Dopiero jeden
z kolejnych elektrokardiogramów pozwolił na przygotowanie trafnego opisu. Niekiedy
częstoskurcz ma małą częstotliwość (130–140/min), dlatego nie jest odczuwany
przez pacjenta, a trwając wiele miesięcy lub nawet lat, czyni spore spustoszenie
w sercu. Taka mało prawdopodobna możliwość tłumaczy cały obraz kliniczny.

Czytaj następny: Przerost prawego przedsionka i prawej komory

Powrót do: Badanie EKG w praktyce pediatrycznej. Wskazania, wykonanie

i interpretacja

Dodaj komentarz, zapytaj eksperta