Jednym z aktualnych problemów epidemiologicznych w zakresie chorób zakaźnych pozostają ciągle wirusowe zapalenia wątroby, zakażenia wirusem HIV i choroby AIDS

I. Wirusowe zapalenia wątroby

Wirusowe zapalenia wątroby rozpowszechnione są na całym świecie.

Ze względu na sposób szerzenia się wirusowe zapalenia wątroby podzielić można następująco:

1. Wirusowe zapalenia wątroby (wzw) pierwotnie hepatotropowe, takie jak:

a) szerzące się drogą (poza jelitową) parenteralną:

- wzw typu B (HBV), (Hepadnavirus nr 1)

- wzw typu C (HCV), (Flavivirus C)

- wzw typu D (HDV), (ułomny wirus D)

• wzw typu G (HGV)

b) szerzące się drogą pokarmową:

- wzw typu A (HAV), (Enterovirus nr 72)

- wzw typu E (HEV)

2. Wirusowe zapalenia wątroby wtórnie hepatotropowe, takie jak w przebiegu zakażeń:

• wirusem mononukleozy zakaźnej (wirus Epstein - Barr)

• wirusem cytomegalii, (Cytomegalovirus hominis)

• wirusem uogólnionej opryszczki pospolitej, (Herpesvirus hominis I)

• różyczki, (Rubivirus hominis)

• świnki, (Paramyxovirus parotitidis)

• wirusami ECHO, (Enterovirus ssp.)

• żółtej gorączki (Flavivirus febricus).

Ważniejsze objawy kliniczne wirusowych zapaleń wątroby to:

• brak objawów choroby i nosicielstwo wirusa

(prawdopodobieństwo wystąpienia zależy od gatunku wirusa i ogólnej odporności organizmu);

• objawy rzekomo grypowe, kataralne;

• objawy rzekomo gośćcowe, takie jak bóle stawowe, mięśniowe;

• objawy dyspeptyczne, pod postacią dyskomfortu w jamie brzusznej, nudności, wymiotów, utraty apetytu, zaparć;

• uczucie zmęczenia, świąd skóry, krwawienia, łatwe powstawanie siniaków, zaburzenia neurologiczne i psychiczne, niekiedy stany podgorączkowe;

• u niektórych chorych zażółcenie powłok (tzw. „żółtaczka”), co najczęściej przyczynia się do zgłoszenia osoby chorej do lekarza;

• występujące najczęstsze powikłania to: nadostre („galopujące”, „piorunujące”) zapalenie wątroby zakończone zgonem, przewlekłe zakażenie i przetrwałe albo aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby oraz rak pierwotny wątroby.

Wirusy zapalenia wątroby szerzące się drogą pozajelitową (parenteralną).

Zalicza się tu wirusy B, (B i D), C i G oraz kilka dokładnie nie poznanych.

Schemat . Porównanie cech wirusowego zapalenia wątroby typu B i C

Choroba	WZW typu B	WZW typu C
Czynnik etiologi- Czny	- wirus HBV DNA z rodziny Hepadnaviridae	- wirus HCV RNA z rodziny Flaviviridae
Rezerwuar i źródło zakażenia	- człowiek (nosiciel, chory)	- człowiek (nosiciel, chory)
Specyfika objawów klinicznych	dość często ostry przebieg kliniczny choroby około 1 - 2% przypadków ma przebieg nadostry (piorunujący), zakończony najczęściej zgonem, częstsze niż w wzw C występowanie objawowej choroby (żółtaczka 15-20%, objawy ogólne 50%) zakażenia przewlekle występują u 90% zakażonych noworodków i 50% zakażonych dzieci i 5 - 10% dorosłych; powikłania poza zapaleniem nadostrym, przewlekłym, prze-trwałym lub aktywnym, występują jako marskość wątroby i rak pierwotny wątroby Nosicielstwo występuje u ok.5 - 10% osób zakażonych.	przebieg kliniczny jest łagodniejszy niż w wzw typu B; śmiertelność wśród przypadków niepowikłanych wynosi 1- 2%; tylko u 25 - 30% osób zarażonych występują zachorowania objawowe - u ok. 85% osób zarażonych zakażenie ma charakter przewlekły u ok. 40% - 80% osób zarażonych obserwuje się cechy przewlekłego zapalenia wątroby i jego następstw Nosicielstwo występuje u ok. 50% osób zakażonych.
Ważniejsze cechy epidemiologiczne	HBV szerzy się przez krew i płyny ustrojowe, w tym przez wydzielinę szyjki macicy i nasienie okres wylegania przeciętnie wynosi ok. 3 - 26 tygodni na świecie jest ok. 200 milionów nosicieli HBV, co stanowi ok. 5% populacji, z czego ok. 75% zakażonych drogą perinatalną, w Polsce nasilenie nosicielstwa ma charakter średni i wynosi ok. 1 -2% populacji szczególnie narażone są kobiety w wieku 20 -40 lat (wiek prokreacyjny ) ok. 60% zakażeń następuje w placówkach służby zdrowia zakażenie jest endemiczne w Azji Południowo - Wschodniej, wyspach na Pacyfiku, tropikalnych strefach Afryki, Ameryce Południowej ( 10 - 20% populacji) wirus HBV jest odporny na wiele środków dezynfekcyjnych i na gotowanie w temp. 100 ºC.	HCV szerzy się podobnie jak HBV Okres wylęgania choroby wynosi od 6 do 26 tygodni. liczbę nosicieli HCV na świecie szacuje się na ok. 100 milionów. Szczególnie charakterystyczne są zakażenia potransfuzyjne i sporadyczne (bez ustalonego źródła zakażenia) W Polsce średni odsetek krwiodawców wykazujących obecność antygenu HCV wynosi 1,4%, z dużymi wahaniami regionalnymi.
Drogi przenoszenia:	wszczepienna, głównie jatro-genna przez krew i preparaty krwiopochodne; ze względu na prowadzone systemy kontroli krwiodawców zakażenia w następstwie transfuzji są niezmiernie rzadkie; inne drogi to seksualna i perinatalna;	wszczepienna, rzadko seksualna lub perinatalna
Grupy ryzyka	osoby poddawane inwazyjnym zabiegom medycznym, w tym iniekcjom osoby poddawane innym zabiegom związanym z przerwaniem ciągłości powłok, np. tatuowaniu, przekłuwaniu uszu, zabiegom fryzjerskim i kosmetycznym pracownicy służby zdrowia pacjenci hemodializowani narkomani dożylni dzieci matek nosicielek HBV osoby często zmieniające partnerów homoseksualnych i heteroseksualnych osoby żyjące w złych warunkach socjalno-ekonomicznych	osoby poddawane inwazyjnym zabiegom medycznym, w tym iniekcjom, specyficzną , bardzo narażoną podgrupą są narkomani; osoby poddawane innym zabiegom związanym z przerwaniem ciągłości powłok, np. tatuowaniu, przekłuwaniu uszu, zabiegom fryzjerskim i kosmetycznym pracownicy służby zdrowia; pacjenci hemodializowani; osoby poddawane transfuzjom krwi i preparatów krwiopochodnych osoby poddawane przeszczepom narządów osoby homo i heteroseksualne często zmieniające partnerów
Metody zapobiega- Nia	profilaktyka swoista: szczepionka wprowadzona na świecie od 1982 r., w Polsce wprowadzona w grupach ryzyka pod koniec lat 80 - tych, ponadto opracowane systemy profilaktyki poekspozycyjnej. Istotną rolę odgrywa wprowadzenie od ok. 4 lat do kalendarza obowiązkowych szczepień ochronnych w Polsce, poza szczepieniem służby zdrowia, uczniów szkół medycznych i studentów także szczepienia wszystkich noworodków , a także akcyjno - promocyjne szczepienia dzieci starszych grup wiekowych i propagowanie szczepienia jako zalecanego; profilaktyka nieswoista, w tym: przestrzeganie reżimu sanitarnego, przestrzeganie prawidłowości wykonywania procedur medycznych, prawidłowe prowadzenie dezynfekcji i sterylizacji, używanie sprzętu jednorazowego użytku, prawidłowe postępowanie z odpadami szpitalnymi podnoszenie poziomu wiedzy zdrowotnej wśród pacjentów i personelu medycznego dostępność szybkich metod diagnostycznych i zmniejszanie ilości przypadków nierozpoznanych i powikłanych ścisły nadzór i dokładne badania kandydatów na krwiodawców i innych dawców biologicznych.	wyłącznie profilaktyka nieswoista,

Należy zapamiętać, że wirusowe zapalenie wątroby typu B ( przede wszystkim ) oraz typu C są głównymi chorobami zawodowymi służby zdrowia.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Ważniejsze cechy epidemiologiczne: jak w wzw typu B; wirus D zawsze występuje równocześnie z wirusem B; zakażenie HDV występuje na ogół na terenach o wysokiej zapadalności na wzw B, we Włoszech i w Hiszpanii, w Mongolii i Tajlandii, w basenie Amazonki, w niektórych rejonach Afryki i niektórych częściach byłego ZSRR. Największe odsetki - 88% - nosicieli HDV stwierdzono w Rumunii. W Polsce zaobserwowano jedynie niewiele zakażeń, ale liczba ich systematycznie wzrasta. Globalnie, nad każenie HDV dotyczy ok. 5% nosicieli HBV.

1. drogi przenoszenia: drogą parenteralną, głównie przez naruszenie ciągłości tkanek, często są to (były) drogi jatrogenne;

2. grupy ryzyka: jak w wzw typu B;

3. metody zapobiegania: jak w wzw typu B, odporność nabyta istnieje bądź po przebyciu zakażenia HBV, bądź po szczepieniach przeciw wzw B, gdyż nie jest możliwe zakażenie HDV bez zakażenia HBV.

Wirusowe zapalenie wątroby typu G (HGV)

Ważniejsze cechy epidemiologiczne: Wirus ten powoduje około 0,3% ostrych wirusowych zapaleń wątroby; u ok. 90% zakażonych osób zakażenie ma charakter przewlekły; wirus powoduje koinfekcję (współ zakażenie) z wirusem wzw typu C.

1. drogi przenoszenia: drogą parenteralną, wszczepienna, głównie przez krew;

2. grupy ryzyka: osoby otrzymujące transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych(obecnie rzadkie ze względu na procedury ochronne związane z krwiodawstwem) oraz osoby przyjmujące częste iniekcje, w tym również narkomani;

3. metody zapobiegania: jak metody profilaktyki nieswoistej stosowane w zapobieganiu wzw typu B i C.

Wirusowe zapalenia wątroby niezidentyfikowane (F i ewentualnie dalsze)

Oprócz opisanych wyżej typów wzw istnieją jeszcze inne czynniki etiologiczne szerzące się drogą parenteralną przez przetoczenia krwi, przez podawane czynniki krzepnięcia, oraz immunoglobuliny podawane dożylnie. Odkrywane i opisywane są one i będą w miarę rozwoju wirusologicznych metod diagnostycznych.

Wirusowe zapalenia wątroby szerzące się drogą pokarmową

Zalicza się tu wirus A, E i (prawdopodobnie) kilka dokładnie nie poznanych.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A

1. czynnik etiologiczny: wirus RNA z rodziny Picornaviridae - Enterovirus nr 72;

2. rezerwuar i źródło zakażenia: człowiek;

3. specyfika objawów klinicznych: w 90% przebieg bez żółtaczkowy, u ok. 30% występują objawy ogólne wzw, przebieg łagodny, powikłania w zasadzie nie występują; nosicielstwo nie występuje. Śmiertelność wynosi ok. 0,1 - 0,2 %

4. ważniejsze cechy epidemiologiczne: ok. 30% populacji do 25 roku życia posiada przeciwciała przeciwko wirusowi wzw typu A; zachorowania dotyczą głównie osób przed 20 rokiem życia i najczęściej zdarzają się w środowiskach dziecięcych i młodzieżowych, takich jak przedszkola, szkoły, internaty, domy dziecka, koszary wojskowe, itp. Osoby dorosłe chorujące na wzw typu A najczęściej są związane zawodowo z tymi środowiskami jako nauczyciele, opiekunowie, wychowawcy, instruktorzy itp, ewentualnie rodzice dzieci chorych. Choroba nieznacznie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. W latach 1978 - 88 w Polsce nastąpił znaczny spadek liczby zachorowań, Cykliczność zachorowań występuje w odstępach 8 lub 10-letnich. Okres wylęgania choroby wynosi przeciętnie ok. 2 - 7 tygodni, średnio 28-30 dni. Nie występuje nosicielstwo HAV. Po przechorowaniu powstaje trwała odporność, utrzymująca się 20 - 50 lat. Niemowlęta są uodpornione przez przeciwciała uzyskane drogą łożyskową od matek.

5. drogi przenoszenia : droga pokarmowo-wodna, najczęściej przez zanieczyszczoną wodę i żywność (tzw. epidemie wodne lub pokarmowe) oraz przez bezpośredni kontakt między ludźmi.

6. grupy ryzyka : dzieci i młodzież

7. metody zapobiegania:

• Metody profilaktyki nieswoistej: przestrzeganie higieny osobistej, przestrzeganie czystości i reżimu sanitarnego w zakładach nauczania, wychowania i w zakładach żywienia zbiorowego, nauka zachowań

prozdrowotnych w środowiskach dziecięcych i młodzieżowych, przestrzeganie zasad higieny przy produkcji, przetwarzaniu, transporcie i dystrybucji żywności;

• Metody profilaktyki swoistej. Szczepienie jest dostępne, ale nie jest obowiązkowe, należy do szczepień zalecanych w Kalendarzu Obowiązkowych Szczepień Ochronnych, co wiąże się z odpłatnością indywidualną.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

1. rezerwuar i źródło zakażenia: człowiek;

2. specyfika objawów klinicznych : jak w wzw typu A;

3. ważniejsze cechy epidemiologiczne: choroba w Polsce nie występuje. Zakażenia HEV występują w Ameryce Środkowej, w Afryce Północnej, Chinach, azjatyckiej części byłego Związku Radzieckiego oraz w Indiach.

Należy pamiętać, że w Polsce wirusowe zapalenia wątroby podlegają obowiązkowej hospitalizacji.

Wirusowe zapalenia wątroby znajdują się w centrum zainteresowania Światowej Organizacji Zdrowia, która konsekwentnie propaguje różnorodne metody i programy ich profilaktyki i zwalczania.

II. EPIDEMIOLOGIA NOSICIELSTWA WIRUSA HIV I CHOROBY AIDS

Przyczyną nosicielstwa wirusa HIV i choroby AIDS, czyli zespołu nabytego upośledzenia odporności immunologicznej, są dwa podobne wirusy: HIV 1 i HIV 2 (human immunodeficiency virus).

1. Rezerwuarem wirusów jest populacja ludzka,

2. źródłem zakażenia jest człowiek-nosiciel, rzadziej człowiek chory.

3. Odróżnia się drogi przenoszenia:

• bezpośrednia jak stosunki płciowe - hetero- i homoseksualne oraz kontakty z ranami i krwią podczas zabiegów medycznych;

• drogi pośrednie w medycynie to głównie kontakty z krwią (w laboratoriach) i narzędziami lekarskimi zabrudzonymi krwią; w przypadku narkomanów do szerzenia się zakażenia przyczynia się wielokrotne i przez różne osoby używanie tego samego sprzętu (bez sterylizacji) do dożylnych wstrzyknięć narkotyku.

4. Wrotami zakażenia jest przerwana ciągłość tkanek (kontakt z krwią zakażonego).

5. Nosicielstwo wirusa HIV, najczęściej jest długotrwałe.

Znani są nosiciele zakażeni od kilkunastu lat (20-tu), choć znane jest także wystąpienie objawów choroby po 4 - 8 tygodniach od zakażenia. Ta cecha epidemiczna wirusa - długotrwałe nosicielstwo przed chorobowe, jest najniebezpieczniejsza.

Wystąpienie klinicznych objawów choroby stanowi końcowy etap zakażenia.

Podstawowe cechy epidemiczne wirusów HIV i choroby AIDS w znacznym zakresie są podobne do wirusa wzw typu B Cechy te można uszeregować i scharakteryzować następująco:

1. Szczególną drogę szerzenia się wirusa HIV stanowią kontakty seksualne

2. Druga droga szerzenia się zakażeń, w tym zakażeń zawodowych, prowadzi przez wszelkie kontakty z krwią, nazywane ekspozycją na krew ludzką. Wszelka styczność z krwią ludzką, np. podczas operacji i zabiegów lekarskich lub pielęgniarskich, podczas pobierania i przenoszenia krwi, w całym szeregu badań laboratoryjnych, wymaga szczególnej uwagi i zachowania warunków bezpieczeństwa pracowników i mikrośrodowiska ich pracy (stoły laboratoryjne, narzędzia, aparaty).

Zagrożenie pracowników służby zdrowia zawodowym zakażeniem wirusem HIV i w następstwie chorobą AIDS (jak i innych zawodów o podobnych czynnościach, np. fizjoterapeuci, masażyści, trenerzy sportowi, wychowawcy młodzieży, policjanci) według. aktualnych danych jest niewielkie.

Istotną rolę w zapobieganiu szerzeniu się zakażeń wirusem HIV, w tym także ewentualnych zakażeń związanych ściśle z wykonywanym zawodem, odgrywają:

• Wykrywanie nosicieli wirusa HIV metodami serologicznymi i potwierdzanie wyników dodatnich (za zgodą zainteresowanych).

• Organizacja opieki nad osobami zakażonymi wirusem HIV (nosiciele wirusa).

• Organizacja opieki nad osobami chorymi na AIDS (lub zespoły podobne, wstępne).

• Edukacja społeczeństwa i pracowników ochrony zdrowia

Statystyka

• Do końca 2000 r., według danych WHO, na świecie było około 40 milionów ludzi zakażonych wirusem HIV (nosicielstwo - zakażenia bezobjawowe),

• zachorowało około 9 milionów osób (zakażenia objawowe, tj. zespoły wstępne i następnie różne postacie kliniczne AIDS),

• zmarło około 7 milionów na terenie Afryki i około 1,4 miliona w pozostałych krajach, głównie w USA i Europie Zachodniej.

• W Polsce pierwsze zakażenia wirusem HIV stwierdzono w 1985r.

Przepisy prawa o ochronie dóbr osobistych i konieczności zgody pacjenta na badanie w kierunku nosicielstwa wirusa HIV a następnie konieczności uzyskania zgody osoby z rozpoznanym nosicielstwem na ujawnienie tego faktu, choćby fachowym pracownikom służby zdrowia (a także najbliższej rodzinie) bardzo utrudniają rozpoznanie prawdziwej sytuacji, a więc liczby nosicieli w populacji.

• Szacunkowo stwierdza się, że w Polsce jest aktualnie około 25 tysięcy nosicieli wirusa HIV,

Aktualne dane statystyczne dotyczące Polski, które zmieniają się sukcesywnie, możemy zawsze znaleźć na stronach internetowych Państwowego Zakładu Higieny.

Schemat zapobiegania zakażeniom wirusami HIV

1. W warunkach życia codziennego:

• abstynencja seksualna, b)

• jeden partner seksualny, c

• unikanie kontaktów bezpośrednich (pocałunki, stosunki płciowe) z osobami obcymi, nieznanymi lub pochodzącymi z tzw. grup wysokiego ryzyka (zagrożenia zakażeniem),

• stosowanie prezerwatyw w razie "ryzykownego zachowania się".

2. W warunkach zawodowych:

• szczególna ostrożność w kontaktach z ranami, krwią i w czasie zabiegów oraz udzielania pomocy rannym,

• wykrywanie nosicieli wirusów HIV,

• stosowanie środków ochrony osobistej jak rękawiczki, maski, okulary i inne,

• praktycznie, w aktualnej sytuacji epidemicznej i prawnej w zakresie nosicielstwa wirusów HIV, każdego pacjenta należy traktować z zachowaniem zasad etyki, ale jako potencjalnego nosiciela

Zakres możliwości (ryzyko) zakażenia i “zaraźliwość” wirusa HIV w porównaniu z hepadnawirusem nr 1 (wzw typu B)

Cechy	Wzw typu B	H IV
kontakt z krwią	++++	++
ilość krwi	1/3000 ml	1/30 ml
“brudne” wstrzykiwanie narkotyku	++++	++++
stosunki płciowe	++	+++
pocałunki	+	+/-
podawanie rąk	-	-
wspólne naczynia	++	-
wspólne mieszk.	+/-	-
rozmowa	-	-
temperat. 100 Ⴐc	nie niszczy wirusa	niszczy wirus

---