Andrzej Gładysz

Andrzej Gładysz

Sytuacja epidemiologiczna i

Sytuacja epidemiologiczna i

strategia leczenia wirusowego

strategia leczenia wirusowego

zapalenia wątroby typu C w Polsce

zapalenia wątroby typu C w Polsce

VIII Warsztaty Hepatologiczne

Wisła 23-26 kwietnia 2003

WZW C

WZW C

Epidemiologia na świecie

Epidemiologia na świecie



170

170

milionów ludzi zakażonych

milionów ludzi zakażonych



Wirus HCV jest odpowiedzialny za:

Wirus HCV jest odpowiedzialny za:



40%

40%

wszystkich przewlekłych chorób

wszystkich przewlekłych chorób

wątroby

wątroby



20-30%

20-30%

wszystkich transplantacji wątroby

wszystkich transplantacji wątroby



8,000-10,000

8,000-10,000

zgonów rocznie

zgonów rocznie



Szacuje się, że śmiertelność z powodu

Szacuje się, że śmiertelność z powodu

HCV może podwoić się lub potroić w

HCV może podwoić się lub potroić w

ciągu następnych 10 – 20 lat

ciągu następnych 10 – 20 lat

Sytuacja epidemiologiczna

Sytuacja epidemiologiczna

wirusowych zapaleń wątroby

wirusowych zapaleń wątroby

w Polsce

w Polsce

Liczba zachorowań na wzw według PZH

Liczba zachorowań na wzw według PZH

1997r

1997r

2000

2000

r

r

2001

2001

r

r

2002

2002

r

r

I-II

I-II

2003

2003

r

r

Typ B

Typ B

4896

4896

2825

2825

2394

2394

1938

1938

325

325

Typ C

Typ C

992

992

2086

2086

1953

1953

1992

1992

322

322

Sytuacja epidemiologiczna

Sytuacja epidemiologiczna

wzw w Polsce

wzw w Polsce

Liczba zachorowań na wzw według PZH

Liczba zachorowań na wzw według PZH

WZW C

WZW C

Polska

Polska



Roczny wskaźnik zapadalności w 2002 r.

Roczny wskaźnik zapadalności w 2002 r.

wynosił 4,90 na 100 tys. mieszkańców,

wynosił 4,90 na 100 tys. mieszkańców,



Roczny wskaźnik chorobowości w 2002r.

Roczny wskaźnik chorobowości w 2002r.

wynosił 1892 chorych na 100 tys.

wynosił 1892 chorych na 100 tys.

mieszkańców

mieszkańców



Obliczono, że w 2002 r. liczba chorych

Obliczono, że w 2002 r. liczba chorych

wynosiła 730 tysięcy

wynosiła 730 tysięcy

Raporty PZH 1997-2003

WZW typu C

WZW typu C

wskaźnik chorobowości

wskaźnik chorobowości

(na 100 tys. mieszkańców)

(na 100 tys. mieszkańców)

Raporty PZH 1997-2003

WZW typu C

WZW typu C

Wskaźnik zapadalności

Wskaźnik zapadalności

(na 100 tys. mieszkańców)

(na 100 tys. mieszkańców)

Raporty PZH 1997-2003

WZW typu C

WZW typu C

liczba chorych w populacji Polski

liczba chorych w populacji Polski

Raporty PZH 1997-2003

WZW typu C

WZW typu C

zapadalność

zapadalność

(na 100 tys. mieszkańców)

(na 100 tys. mieszkańców)

300.00

350.00

400.00

450.00

500.00

550.00

600.00

Raporty PZH 1997-2003

Standardy terapii – ocena

Standardy terapii – ocena

skuteczności

skuteczności



Parametry oceny skuteczności:

Parametry oceny skuteczności:



wynik uzyskany bezpośrednio po

wynik uzyskany bezpośrednio po

leczeniu (ETR, End of Treatment

leczeniu (ETR, End of Treatment

Response)

Response)



oraz 24 tygodnie po jego zakończeniu

oraz 24 tygodnie po jego zakończeniu

(SVR, Sustained Virusological Response).

(SVR, Sustained Virusological Response).

Kryterium stanowi niewykrywalność HCV-

Kryterium stanowi niewykrywalność HCV-

RNA w surowicy pacjenta.

RNA w surowicy pacjenta.

Standardy terapii –PEG IFN

Standardy terapii –PEG IFN



Wprowadzenie pegylowanej postaci

Wprowadzenie pegylowanej postaci

interferonu alfa (PEG-IFN) w ramach

interferonu alfa (PEG-IFN) w ramach

terapii kombinowanej z rybawiryną

terapii kombinowanej z rybawiryną

pozwoliło na uzyskanie wyższych

pozwoliło na uzyskanie wyższych

wartości ETR i SVR w porównaniu z

wartości ETR i SVR w porównaniu z

kombinowanym leczeniem IFN-alfa

kombinowanym leczeniem IFN-alfa

niepegylowanym.

niepegylowanym.

Standardy terapii- PEG IFN

Standardy terapii- PEG IFN



Dostępne są dwie postaci PEG-IFN

Dostępne są dwie postaci PEG-IFN

różniące się budową chemiczną i

różniące się budową chemiczną i

cechami farmakologicznymi.

cechami farmakologicznymi.



Obie formy interferonów

Obie formy interferonów

pegylowanych nie zostały

pegylowanych nie zostały

bezpośrednio porównane ale wyniki

bezpośrednio porównane ale wyniki

uzyskane w badaniach

uzyskane w badaniach

kontrolowanych sugerują podobną

kontrolowanych sugerują podobną

skuteczność w leczeniu

skuteczność w leczeniu

kombinowanym z rybawiryną.

kombinowanym z rybawiryną.

Standardy terapii – PEG IFN

Standardy terapii – PEG IFN



Zarejestrowane w Polsce preparaty:

Zarejestrowane w Polsce preparaty:



PEG-IFN alfa 2b (PEG-Intron firmy

PEG-IFN alfa 2b (PEG-Intron firmy

Schering-Plough) z wbudowaną

Schering-Plough) z wbudowaną

cząsteczka polietylenoglikolu o masie 12

cząsteczka polietylenoglikolu o masie 12

kDa.

kDa.



PEG-IFN alfa 2a (Pegasys firmy Roche) z

PEG-IFN alfa 2a (Pegasys firmy Roche) z

wbudowaną cząsteczką

wbudowaną cząsteczką

polietylenoglikolu o masie 40 kDa.

polietylenoglikolu o masie 40 kDa.

Standardy terapii – kryteria

Standardy terapii – kryteria

włączenia

włączenia



Anty –HCV(+), HCV RNA(+)

Anty –HCV(+), HCV RNA(+)



Anty-HCV (-), HCV RNA(+)

Anty-HCV (-), HCV RNA(+)



Anty HCV (+) , HCV RNA (-) w 2-

Anty HCV (+) , HCV RNA (-) w 2-

krotnych oznaczeniach co 4 tygodnie

krotnych oznaczeniach co 4 tygodnie





badanie HCV RNA w tkance wątrobowej

badanie HCV RNA w tkance wątrobowej

i/lub w mononuklearach krwi obwodowej

i/lub w mononuklearach krwi obwodowej

Standardy terapii – kryteria

Standardy terapii – kryteria

włączenia c.d.

włączenia c.d.



Aktywność aminotransferaz : > 2xN

Aktywność aminotransferaz : > 2xN



Włóknienie (staging): co najmniej 2

Włóknienie (staging): co najmniej 2

Genotyp HCV i HCV RNA ilościowo

Genotyp HCV i HCV RNA ilościowo

bezwzględnie konieczne dla racjonalnego

bezwzględnie konieczne dla racjonalnego

prowadzenia terapii

prowadzenia terapii

Standardy terapii -

Standardy terapii -

dawkowanie

dawkowanie



Dawkowanie PEG-IFN-alfa 2b zależy od

Dawkowanie PEG-IFN-alfa 2b zależy od

masy ciała i wynosi 1,5

masy ciała i wynosi 1,5

µ

µ

g/kg

g/kg

tygodniowo w leczeniu

tygodniowo w leczeniu

kombinowanym, a 1,0

kombinowanym, a 1,0

µ

µ

g/kg

g/kg

tygodniowo w monoterapii

tygodniowo w monoterapii



Zalecaną dawką PEG-IFN-alfa 2a jest

Zalecaną dawką PEG-IFN-alfa 2a jest

180

180

µ

µ

g, niezależnie od masy ciała, 1

g, niezależnie od masy ciała, 1

raz w tygodniu

raz w tygodniu

Standardy terapii -

Standardy terapii -

dawkowanie

dawkowanie



Czas trwania terapii określa się w

Czas trwania terapii określa się w

zależności od genotypu HCV:

zależności od genotypu HCV:



U zakażonych genotypami 1,4,5 i 6 wynosi 48

U zakażonych genotypami 1,4,5 i 6 wynosi 48

tygodni

tygodni



U zakażonych genotypami 2 i 3 – 24

U zakażonych genotypami 2 i 3 – 24

tygodnie.

tygodnie.

Standardy terapii -

Standardy terapii -

dawkowanie

dawkowanie



Zakażeni genotypami 1,4,5 i 6 -

Zakażeni genotypami 1,4,5 i 6 -

powinni otrzymywać 1000-1200 mg

powinni otrzymywać 1000-1200 mg

rybawiryny dziennie; w zależności od

rybawiryny dziennie; w zależności od

masy ciała: <75 kg lub >75 kg.

masy ciała: <75 kg lub >75 kg.



Zakażenia genotypami 2 i 3 - 800 mg

Zakażenia genotypami 2 i 3 - 800 mg

rybawiryny dziennie niezależnie od

rybawiryny dziennie niezależnie od

masy ciała

masy ciała

Standardy terapii – wariant

Standardy terapii – wariant

A

A



Zakażenie HCV genotyp 1,4,5 i 6 -

Zakażenie HCV genotyp 1,4,5 i 6 -



po 12 tygodniach leczenia HCV-RNA

po 12 tygodniach leczenia HCV-RNA

ilościowo

ilościowo

•

HCV-RNA jest ujemny lub niższy o co

HCV-RNA jest ujemny lub niższy o co

najmniej 2 log - leczenie kontynuowane do

najmniej 2 log - leczenie kontynuowane do

48 tygodnia.

48 tygodnia.

•

Pacjenci HCV-RNA dodatni oraz ci, u których

Pacjenci HCV-RNA dodatni oraz ci, u których

zmniejszenie wiremii nie osiągnęło 2 log

zmniejszenie wiremii nie osiągnęło 2 log

przerywają leczenie.

przerywają leczenie.

Standardy terapii- wariant B

Standardy terapii- wariant B



Zakażenia HCV genotyp 1 (4,5,6)

Zakażenia HCV genotyp 1 (4,5,6)



po12 tyg. leczenia- HCV RNA ilościowo:

po12 tyg. leczenia- HCV RNA ilościowo:

•

wynik ujemny

wynik ujemny





leczenie do 48 tyg.

leczenie do 48 tyg.

•

wynik dodatni ale spadek o 2 log

wynik dodatni ale spadek o 2 log





leczenie

leczenie

kolejne 12 tygodni i po 24 tyg. ponowna

kolejne 12 tygodni i po 24 tyg. ponowna

ocena, dalsze leczenie tylko wtedy, gdy HCV

ocena, dalsze leczenie tylko wtedy, gdy HCV

RNA(-)

RNA(-)

Standardy terapii

Standardy terapii



Zakażenie HCV – genotypy 2 i 3

Zakażenie HCV – genotypy 2 i 3



Leczenie trwa 24 tygodnie bez kontroli

Leczenie trwa 24 tygodnie bez kontroli

wiremii w 12 tygodniu

wiremii w 12 tygodniu

Standardy terapii

Standardy terapii



U odpowiadających na leczenie wg

U odpowiadających na leczenie wg

podanego kryterium - oceny HCV

podanego kryterium - oceny HCV

RNA po 12 tygodniach –

RNA po 12 tygodniach –



w zakażeniach genotypem 1 sukces

w zakażeniach genotypem 1 sukces

terapeutyczny w granicach 50-60%;

terapeutyczny w granicach 50-60%;



w zakażeniach genotypem 2 i 3 w

w zakażeniach genotypem 2 i 3 w

granicach 70-80%

granicach 70-80%

Standardy terapii

Standardy terapii



Monoterapia PEG IFN alfa

Monoterapia PEG IFN alfa



Jest dopuszczalna i wskazana w

Jest dopuszczalna i wskazana w

przypadku przeciwwskazań do

przypadku przeciwwskazań do

podawana rybawiryny

podawana rybawiryny

Standardy terapii - reterapia

Standardy terapii - reterapia



Wskazana u pacjentów z nawrotem wiremii

Wskazana u pacjentów z nawrotem wiremii

(relapsers) w ciągu 24 tygodni po terapii

(relapsers) w ciągu 24 tygodni po terapii

pierwotnej prowadzonej interferonem

pierwotnej prowadzonej interferonem

standardowym w monoterapii lub IFN z

standardowym w monoterapii lub IFN z

rybawiryną. Skuteczność nieco mniejsza

rybawiryną. Skuteczność nieco mniejsza

niż u wcześniej nieleczonych

niż u wcześniej nieleczonych



Rozważana u pacjentów nie

Rozważana u pacjentów nie

odpowiadających. Jeśli stosowano

odpowiadających. Jeśli stosowano

uprzednio IFN w monoterapii – skuteczność

uprzednio IFN w monoterapii – skuteczność

ok. 30%, jeśli IFN+rybawirynę ok.20%

ok. 30%, jeśli IFN+rybawirynę ok.20%

Standardy terapii pwzw C

Standardy terapii pwzw C



Opracował Zespół Ekspertów w składzie:

Opracował Zespół Ekspertów w składzie:



Prof. Anna Boroń-Kaczmarska

Prof. Anna Boroń-Kaczmarska



Prof. Janusz Cianciara

Prof. Janusz Cianciara



Prof. Andrzej Gładysz

Prof. Andrzej Gładysz



Prof. Zbigniew Gonciarz

Prof. Zbigniew Gonciarz



Prof. Waldemar Halota

Prof. Waldemar Halota



Prof. Jacek Juszczyk

Prof. Jacek Juszczyk



Prof. Piotr Zaborowski

Prof. Piotr Zaborowski