Prof.dr hab.med. Jerzy Aleksandrowicz
Zaburzenia nerwicowe
Wstęp
Zaburzenia nerwicowe i inne zaburzenia czynnościowe, powstające przede wszystkim w wyniku szczególnych procesów psychicznych, są najczęstszymi spośród zaburzeń zdrowia. Występują one u 20-30% dorosłej populacji. Wśród chorych, zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności 50-60% to osoby leczone z powodu "psychogennych", czynnościowych zaburzeń. Wiedza o ich patogenezie i terapii jest więc jednym z ważniejszych elementów wykształcenia lekarza.
Mimo tak znacznego rozpowszechnienia zaburzeń nerwicowych, wiedza ta jest jednak wciąż jeszcze bardzo ograniczona. Być może także dlatego wielu lekarzy nawet nie uważa ich za choroby, lecz za problem psychologiczny, wykraczający poza obszar kompetencji medycyny. Często więc powierzają znaczną część diagnozy i terapię psychologom, zazwyczaj nie mającym odpowiedniego wykształcenia - w związku z tym równie jak oni sami bezradnym. Zaburzenia nerwicowe oraz ich psychoterapia są jednak integralną częścią medycyny i zadań lekarza, znacznie przy tym wykraczającą poza zakres psychiatrii.
Poznanie tej problematyki napotyka jednak obecnie na szczególne trudności. Od 1997 roku obowiązuje w Polsce nowa klasyfikacja chorób - ICD-10, wprowadzająca daleko idące modyfikacje nazewnictwa zaburzeń psychicznych. Wprawdzie jest to przede wszystkim system oznaczeń statystycznych, pociąga jednak za sobą także istotne zmiany w myśleniu o zaburzeniach zdrowia psychicznego. Przede wszystkim jest ona wyrazem pewnych aktualnych trendów w ujmowaniu nozografii i etiopatogenezy tych zaburzeń, bardzo odmiennych od dotychczasowych poglądów. Ponadto, w takich obowiązujących powszechnie systemach statystyczno-klasyfikacyjnych zawarta jest sugestia skłaniająca do ujmowania rzeczywistości zgodnie z użytymi w nich pojęciami, tworząc system schematów poznawczych, którym zaczynamy się posługiwać na co dzień. Tak więc, znaczenie tej klasyfikacji wykracza poza zakres samej statystyki medycznej.
ICD-10 odwołuje się do podejścia fenomenologicznego - ogranicza się do opisu rozmaitych zaburzeń, przy zawieszeniu sądu o istnieniu odrębnych jednostek chorobowych. Pomijanie kryteriów etiopatogenetycznych nie jest jednak konsekwentne. Pojawiają się one nawet w niektórych nazwach - np. "zaburzenia związane ze stresem" - podobnie zresztą jak w drugim, współistniejącym równolegle i promowanym przez American Psychiatric Association systemie klasyfikacyjnym - DSM, którego czwartą wersję opublikowano w 1994 roku. Ten drugi system klasyfikacyjny oparty jest na zasadzie "wielowymiarowości" opisu zaburzeń i przez to sprawia wrażenie znacznie bardziej związanego z założeniami teoretycznymi niż IDC-10, a zarazem trudniejszego w codziennym stosowaniu. Być może z tego powodu - poza USA - jest używany raczej w badaniach naukowych niż w praktyce klinicznej . (Na podobnych zasadach "schematu wieloosiowego" oparto jednak także jeden z wariantów ICD-10). Różnice między ICD-10 i DSM-IV oraz między nimi, a dotychczasowym sposobem ujmowania wiedzy o zaburzeniach nerwicowych, są przyczyną pojawienia się rozmaitych trudności w diagnostyce i terapii. Co więcej, obydwie klasyfikacje budzą liczne wątpliwości merytoryczne i formalne, zwłaszcza w częściach dotyczących właśnie tych zaburzeń.
W klasyfikacji DSM-IV pojęcie "zaburzenia nerwicowe" w ogóle nie występuje, a należące do tej grupy syndromy prezentowane są jako odrębne jednostki. W ICD-10 natomiast, zaburzenia psychiczne pogrupowane są "odpowiednio do pokrewieństwa, ich zasadniczej tematyki i opisowego podobieństwa". W związku z tym zaburzenia nerwicowe są w niej przedstawione jako jedna z podgrup większej klasy, wraz z "zaburzeniami związanymi ze stresem" oraz "zaburzeniami przebiegającym, pod postacią somatyczną"
Jednocześnie jednak wiele zespołów, uważanych dawniej za nerwicowe, znalazło się - mimo ewidentnego "pokrewieństwa" - poza tą klasą. Obecnie określane są np. jako :
"zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi",
"dysfunkcje somatyczne, uwarunkowane raczej okolicznościami psychospołecznymi niż biologicznymi", jako
"zaburzenia związane z przyczynami emocjonalnymi!" itp. a nawet zostały zaliczone do "zaburzeń afektywnych" (nerwica depresyjna) lub zaburzeń osobowości.
Stosowanie określenia "nerwica" jest w ICD-10 właściwie jedynie ukłonem wobec tradycji, obwarowanym licznymi zastrzeżeniami w rodzaju: "większość zaburzeń uważanych za nerwice przez tych, którzy używają tych pojęć" itp. Podobnie, określenie "psychogeneza" jest używane jedynie do zasygnalizowania przeświadczenia, "że wydarzenia i trudności życiowe mają istotne znaczenie w genezie zaburzeń". Racje, uzasadniające zmianę sensu tych pojęć, odwołują się do "opinii większości". Można wprawdzie mieć wątpliwości, czy "opinia większości" gwarantuje trafność opisu rzeczywistości (nie tylko poglądy Kopernika przegrałyby w takim właśnie "głosowaniu ekspertów") - wydaje się to jednak zrozumiałe wobec niedostatków wiedzy o tych chorobach.
Rozwiązania przyjęte w ICD-10 - zwłaszcza zasada tworzenia klas ze względu na kryterium "podobieństwa" - są między innymi próbą poradzenia sobie z trudnościami określenia jakościowej różnicy między "psychozami" a innymi rodzajami zaburzeń psychicznych. Granice między nimi są nieostre, a różnice ilościowe (np. nasilenie zaburzeń) często okazują się niewystarczające do sformułowania trafnej diagnozy. Nie zmniejsza to jednak, a nawet - jak się wydaje - nasila trudności w wyborze adekwatnego leczenia.
Szczególnie kontrowersyjne jest zawężenie, skądinąd rzeczywiście bardzo nieostrego, pojęcia "psychogeneza". W dotychczas używanym znaczeniu, oznacza to wpływ przeżywania i cech osobowości (zwłaszcza takich, które prawdopodobnie determinują zaburzenia tego przeżywania) na powstawanie zaburzeń zdrowia. Zbliżone (i ostatnio coraz częściej używane) określenie "psychosocjogeneza" podkreśla zależność tych przeżyć (i cech osobowości jednostki) od uwarunkowań socjokulturowych oraz "wydarzeń i trudności życiowych". Ograniczanie zakresu pojęcia "psychogeneza" do wpływu tych wydarzeń i pomijanie roli procesów psychicznych, toczących się niezależnie od "stresów", nie wydaje się jednak ani merytorycznie zasadne ani nie zmniejsza niejasności tego określenia.
Podobne trudności stwarza pojęcie "psychosomatyka" - odnoszące się do psychogenezy zaburzeń o obrazie choroby somatycznej (w tym m.in. niektórych zaburzeń "pod postacią somatyczną", dysfunkcji seksualnych, chorób, w których czynniki psychologiczne i behawioralne odgrywają znaczącą rolę - jak np. dychawica oskrzelowa itp.). Ze względu na analogię mechanizmów etiopatogenezy, zaburzenia te czasem utożsamiano z "nerwicami".
Przede wszystkim jednak, jak wiadomo, psychospołeczne uwarunkowania są obecne w powstawaniu wszystkich zaburzeń zdrowia. Z drugiej strony, w etiopatogenezie zaburzeń nerwicowych często mają udział także czynniki biologiczne (np. "Locus mionoris resistentiae", być może także zakłócenia neurotransmisji), fizykochemiczne, mechaniczne i inne. Tak więc, wciąż jeszcze popularne wyróżnianie pewnych chorób i określanie ich jako "psychosomatyczne" nie wydaje się zasadne.
W ICD-10 pojęcie "psychosomatyki" pojawia się niekiedy np. w znaczeniu "wetiologii mieszanej" - mającej tło zarówno psychologiczne jak i somatyczne (np. dysfunkcje seksualne). Nie jest już jednak stosowane w celu podkreślenia głównej roli czynników psychicznych i behawioralnych w powstawaniu chorób somatycznych, m.in. dlatego, że jego użycie może sugerować iż czynniki psychologiczne nie mają znaczenia w chorobach nie określonych tym terminem.
Mimo rozmaitych zastrzeżeń do propozycji zawartych w ICD-10 zwłaszcza sposobu prezentacji zaburzeń nerwicowych, przyjęcie tych reguł jest warunkiem możliwości porozumiewania się z lekarzami innych krajów., Nie ma więc alternatywy, jeśli nasza medycyna ma spełniać europejskie i światowe standardy.
W związku z tym rozdziały tego podręcznika, dotyczące aktualnego stanu psychopatologii zaburzeń nerwicowych, oparte są na prezentacji kilku, niezbyt spójnych podejść - dwóch aktualnych (ICD-10 i DSM-IV) i tych wielu dotychczasowych, utrwalonych w myśleniu większości lekarzy. Sformułowania, definiujące zaburzenia w kategoriach ICD-10 i DSM-IV są - tam gdzie to było możliwe cytatami z dostępnych tłumaczeń, tylko nieznacznie modyfikowanymi wówczas , gdy wydawało się to konieczne. Mam nadzieję, że ułatwi to dokonywanie "przekładów" między różnymi systemami pojęć, a w konsekwencji - radzenie sobie z codziennymi zadaniami diagnostycznymi.
Prezentując niektóre teorie etiopatogenezy tych zaburzeń wybrano przede wszystkim te z nich, które obecnie uważane są za najbardziej użyteczne w praktyce i związane z ICD-10. Przedstawiono też próbę ich syntezy, opartej na jednym z wielu istniejących podejść - teorii systemów. Jak się wydaje, ta droga stwarza szczególne nadzieje na lepsze zrozumienie zaburzeń nerwicowych i zbudowanie ogólnej teorii ich etiopatogenezy.
Jest to więc podręcznik przeznaczony dla lekarzy różnych specjalności, mających w swojej codziennej praktyce kontakt z pacjentami cierpiącymi na psychogennie uwarunkowane zaburzenia czynnościowe - głównie dla psychiatrów i osób specjalizujących się w psychiatrii. Stanowi on w znacznym stopniu rozwinięcie wydanej przez PZWL w 1988 roku książki o nerwicach, ich psychopatologii i psychoterapii. Tym razem zrezygnowano z obszerniejszego omówienia zasad leczenia, m.in. ze względu na obecność na rynku czytelniczym dwóch stosunkowo współczesnych podręczników z tego zakresu - w tym "Psychoterapii medycznej", prezentującej poglądy komplementarne do przedstawionego tu opisu psychopatologii.
=====================================================================================
Fragment 1
Zaburzenia somatyzacyjne
Są to nawracające, zmienne zaburzenia somatyczne dotyczące rozmaitych narządów i układów ciała, utrzymujące się co najmniej 2 lata. Chorzy, przekonani o istnieniu choroby somatycznej, nie przyjmują do wiadomości że wyniki badań przeczą ich przekonaniu. Ich uwaga skoncentrowana jest na pojedynczych objawach i związanych z nimi dolegliwościach (przeciwnie niż w zaburzeniach hipochondrycznych).
Dysfunkcjom somatycznym towarzyszą zaburzenia w zakresie zachowań społecznych, np. unikanie lub zrywanie kontaktów interpersonalnych, pełnienia ról i wynikających z nich zadań, związanych z pozycją społeczną w pracy czy w rodzinie itd. Zaburzenia przeżywania mają nieznaczne nasilenie, często wydają się nieobecne i ujawniają się jedynie w szczegółowym badaniu.
Bardzo wiele spośród tych zaburzeń dotyczy funkcji seksualnych, układu trawiennego oraz skóry. Najczęstsze obecnie wydają się zaburzenia układu krążenia.
Są to na ogół przyspieszenie lub zwolnienie akcji serca, zaburzenia rytmu pracy serca ( typu arrythmia extrasystolica), stany skurczowe naczyń wieńcowych ("stenocardia"), dolegliwości związane z bioelektrycznymi cechami laesio myocardiae, stany skurczowe i rozkurczowe naczyń obwodowych wyrażające się w ortostatycznych zaburzeniach ciśnienia, bólach głowy (migreny), w zmianach w ukrwieniu kończyn zaczerwienieniu lub zblednięciu powłok, w nadmiernym poceniu, także w zwiększeniu ciśnienia tętniczego krwi (hipertonia), zasłabnięcia i omdleniach, obrzękach (zwłaszcza tzw. angioneurotyczny obrzęk Quinckego) itp.
Zaburzenia czynności akcji serca często wyrażają się przede wszystkim dolegliwościami bólowymi, zazwyczaj nie znajdującymi uzasadnienia w zaburzeniach czynności narządu. Brak podstaw do stwierdzenia takiego zaburzenia w wyniku badania przedmiotowego nie oznacza jednak czysto subiektywnego charakteru doznania bólowego. Najprawdopodobniej jest ono spowodowane krótkotrwałymi zmianami czynnościowymi, np. kilkusekundowym skurczem naczyń wieńcowych lub zaburzeniem rytmu pracy serca, nie dającym się uchwycić w toku badania, chyba że w szczególnych okolicznościach. Nawet takie okazjonalne stwierdzenie jakichś zakłóceń funkcji narządu w badaniach przedmiotowych nie upoważnia jednak do rozpoznania choroby somatycznej.
Zaburzenia funkcji układu krążenia (także zmiany stwierdzone w badaniu EKG) pojawiające się w kontekście zaburzeń przeżywania i zachowania są jakościowo odmienne od dolegliwości powodowanych przez uszkodzenie układu krążenia.
Poniżej przedstawiony przypadek, ilustrujący także pewne mechanizmy powstawania psychogennych somatycznych zaburzeń czynnościowych, może być przykładem tego zjawiska.
Trzydziestoletnia samotna kobieta zaczęła poszukiwać pomocy medycznej z powodu powtarzającego się niemal codziennie bólu w okolicy serca, promieniującego w kierunku lewej ręki. Ból pojawił się po raz pierwszy w czasie urlopu spędzanego nad morzem, w towarzystwie przyjaciółki i jej męża. Często rezygnowała z towarzyszenia im "żeby nie utrudniać zabawy swoją obecnością", źle się czuła gdy wychodzili gdzieś w trójkę, nie chciała też zgodzić się na żadną wakacyjną znajomość. Po powrocie do domu ograniczyła kontakty z przyjaciółką - "nie mogła patrzeć na to, jak im dobrze z sobą".
Badania przedmiotowe nie wykazały żadnych zaburzeń krążenia, poza jednym z badań EKG w którym stwierdzono zaburzenia rytmu i nieznaczne bioelektryczne cechy niedotlenienia mięśnia sercowego. Na to jedno właśnie badanie przyszła w towarzystwie przyjaciółki.
Również niezmiernie częste są zaburzenia czynnościowe z zakresu przewodu pokarmowego. Pieczenie w przełyku ("zgaga"), nadmierne ślinienie lub przeciwnie - wysychanie śluzówki, nudności i wymioty, zaburzenia wydzielania żołądka i dwunastnicy, stany spastyczne przełyku, żołądka i jelit, często połączone z bólami w jamie brzusznej, dyskinezy pęcherzyka żółciowego, wzdęcia, biegunki i zaparcia, stany o charakterze zapalnym (colitis mucosa, colon irritabile) i inne. Dolegliwości i zaburzenia czynnościowe z zakresu jamy brzusznej często tak bardzo wprowadzają w błąd, że aż mogą skłaniać do laparotomii, której bezzasadność ujawnia się dopiero na stole operacyjnym. Do tej grupy zalicza się czasem także zaburzenia łaknienia (nadmierne łaknienie i otyłość z jednej, a brak łaknienia i wychudzenie z drugiej strony), chociaż dotyczą one nie tylko funkcji układu pokarmowego.
Zaburzenia układu oddechowego, to najczęściej duszności, nieraz przyjmujące formę dychawicy oskrzelowej, laryngo- i bronchospasmus, odkrztuszanie, rhinitis vasomotorica, tzw. katar sienny, napadowa hiperwentylacja itp. Napadowa hiperwentylacja często łączy się z zaburzeniami przeżywania, np. lękiem. Powstające w jej wyniku zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej prowadzą do zaburzeń świadomości, zbliżonych do efektu działania środków oszałamiających ("rebirthing").
W zakresie skóry, niezmiernie częstym zaburzeniem czynnościowym jest świąd skóry i mrowienie (neurodermatitis), rumienie, pokrzywki, wypryski, zmiany troficzne (sclerodermia, odbarwienia), wypadanie włosów i utrata ich zabarwienia (siwienie), brodawki, "zmiany alergiczne", drętwienie, cierpnięcie, bolesność itp. Nadmierne, nie związane z wysiłkiem pocenie się, jest jednym z częstszych objawów, wchodzącym w skład różnych zespołów nerwicowych.
W zakresie układu czuciowo-ruchowego i mięśni szkieletowych, relatywnie częste są dolegliwości bólowe w różnych okolicach ciała ("nerwobóle" o psychogennym podłożu), nadwrażliwość na dotyk, mrowienia, drętwienia, lokalne stany napięcia i skurcze mięśniowe itp. Większość zaburzeń funkcji tego rodzaju rozpoznaje się jednak jako konwersje.
Częste są także zaburzenia równowagi i zawroty głowy, nieraz mylnie rozpoznawane jako zaburzenia błędnikowe (Morbus Meniert), zaburzenia menstruacyjne, rozmaite dysfunkcje i dolegliwości narządów moczowo-płciowych. Należą do nich "nerwicowe" zaburzenia oddawania moczu (np. enuresis nocturna), trudności w oddawaniu moczu (najczęściej spastyczne) i przeciwnie - nietrzymanie moczu, zaburzenia erekcji i ejakulacji, zaburzenia jajeczkowania, skurcze pochwowe, zaburzenia menstruacyjne (np. przyspieszenie lub opóźnienie, stany napięcia przedmiesiączkowego itp.). Do tej grupy należy też wiele dysfunkcji wiązanych z okresem przekwitania - będącego nie tylko przełomem somatycznym lecz także (a może przede wszystkim) kryzysem funkcjonowania w kobiecych i męskich rolach społecznych.
Na ogół za kryterium różnicujące między zaburzeniami przebiegającym pod postacią somatyczną i chorobami somatycznymi, uznaje się jakieś odchylenia od normy w wynikach badań laboratoryjnych. Jest to niesłuszne. Nawet takie - uznawane za obiektywne i miarodajne - badania, jak morfologia krwi, leukocytoza, OB, EKG, EEG, pH treści żołądka itp. w gruncie rzeczy informują jedynie o aktualnym stanie czynności narządu czy układu. Dlatego mają one charakter "objawu" i nie są per se kryterium decydującym o rozpoznaniu uszkodzenia anatomicznego czy metabolicznego, choroby somatycznej. Przeciwnie, niektóre z psychogennych zaburzeń czynnościowych ujawniają się właśnie w badaniach laboratoryjnych (np. wspomniany w opisie zamieszczonego wyżej przypadku wynik EKG).
Charakter dolegliwości powoduje poszukiwanie pomocy u lekarzy różnych specjalności i zazwyczaj mija kilka lat, zanim niemożność potwierdzenia kolejnych diagnoz doprowadzi do rozpoznania nerwicy. Ekspresja cierpienia jest zazwyczaj burzliwa i dramatyczna, wymuszająca działania diagnostyczne i terapeutyczne. Podejrzenia, że zaburzenia są symulowane, są bezpodstawne, ponieważ chory nie ma możliwości świadomej kontroli nad funkcjami narządów, w których zlokalizowane są dolegliwości. Skądinąd, chorzy tacy często uzyskują "wtórne korzyści z choroby" - np. zainteresowanie i troskę otoczenia, których w inny sposób nie potrafią sprowokować.
Klasyfikacja DSM-IV określa jako "somatoform disorders" zaburzenia, w których obecność objawów somatycznych sugeruje chorobę ciała - przy czym objawów tych nie można wyjaśnić zakłóceniem stanu zdrowia fizycznego ani psychicznego. W odróżnieniu od symulacji, objawy te nie są dowolnie wywoływane. Stworzenie takiej klasy ma znaczenie bardziej praktyczne niż merytoryczne - oparte jest na potrzebie określenia miejsca dla takich, często spotykanych - zaburzeń, niż przeświadczeniem o jakichś wspólnych czynnikach czy mechanizmach etiopatogennetycznych.
Zalicza się do tych zaburzeń:
somatyzacje (polisymptomatyczne zespoły z objawami bólowymi, żołądkowo-jelitowymi, seksualnymi i pseudoneurologicznymi, dawniej określanymi jako zespoły histeryczne i zespół Briqueta):
niezróżnicowane zaburzenia somatyczne (niejasne skargi somatyczne, utrzymujące się ponad 6 miesięcy);
zaburzenia konwersyjne;
zaburzenia bólowe;
hipochondryczne;
zaburzenia dysmorfofobiczne (wyobrażone lub przesadne poczucie defektu wyglądu ciała);
inne.
Niezróżnicowane zaburzenia somatyczne (psychosomatyczne)
Zmienne dolegliwości somatyczne utrzymujące się przez krótki okres, mniej nasilone i nie połączone z innymi zaburzeniami skłaniającymi do myślenia o somatyzacji, klasyfikowane są jako "zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane". Cierpienie może być długotrwałe, mimo ciągle zmieniającego się obrazu klinicznego. Na ogół zaburzeniom somatycznym i związanym z nimi dolegliwościom nie towarzyszą wyraźnie widoczne zaburzenia przeżywania , a zaburzenia zachowania dotyczą głównie koncentracji na bezskutecznym i uporczywym poszukiwaniu uwolnienia od dolegliwości.
"Zaburzenia psychosomatyczne" należy odróżnić od pojęcia "choroby psychosomatycznej", odnoszącego się do hipotez mających wyjaśnić powstawanie niektórych chorób, takich jak wieńcowa, wrzodowa, nadciśnieniowa, astma oskrzelowa, alergie i wiele innych. Rezygnacja z używania określenia "choroba psychosomatyczna" wiąże się m.in. z dostrzeżeniem że w powstawaniu wszystkich zaburzeń zdrowia, obok czynników biofizycznych biorą udział czynniki psychospołeczne. Nie ma też wystarczających podstaw do uznania, że zaburzenia somatyczne w tych chorobach są wywoływane jedynie zaistnieniem specyficznych okoliczności, takich jak przeżycia konfliktowe lub szczególne cechy osobowości.
Zaburzenia hipochondryczne (zespół hipochondryczny, hipochondriaza)
Zespołem zaburzeń, stwarzającym wiele kłopotów lekarzom różnych specjalności, jest zespół hipochondryczny. W zespole tym nadmiernemu zainteresowaniu czynnościami ciała towarzyszą lęk lub niepokój, których treścią jest zagrożenie życia i zdrowia, przeświadczenie o możliwości istnienia jakiegoś procesu chorobowego. Uwaga pacjentów koncentruje się raczej na tym ukrytym procesie, na dążeniu do jego określenia i nazwania, niż na towarzyszących objawach somatycznych.
Dolegliwości somatyczne są na ogół trwałe i znacznie mniej liczne niż w zaburzeniach somatyzacyjnych. Mimo to, treść skarg wypowiadanych przez chorego często się zmienia. Lęk często ma charakter fobiczny, jest obawą przed zachorowaniem na jakąś konkretną chorobę. W związku z tym w ICD-10 postanowiono nie zaliczać nozofobii - zwłaszcza lęku przed zachorowaniem na chorobę nowotworową, popromienną, chorobę serca, lęku przed AIDS itp. do zespołów fobii specyficznych, lecz do zaburzeń hipochondrycznych. (Za fobie uznaje się takie zaburzenia, wówczas gdy lęk powstaje tylko w szczególnych sytuacjach, w których może dojść do zachorowania).
W zaburzeniach hipochondrycznych często dostrzega się także lękowe oczekiwania zapadnięcia na ciężką chorobę, a nawet silne przekonanie, że jest się ciężko chorym. Mimo ogromnego lęku o zdrowie (a może raczej w związku z nim), pacjenci nie współpracują z lekarzami. Bardzo często odmawiają zażywania przepisywanych im leków z lęku przed "działaniem chemii", przed objawami ubocznymi itp. Często sprawdzają zasadność diagnozy i sposobów terapii, odwiedzając wielu specjalistów.
Najprawdopodobniej zaburzeniom tym towarzyszą zakłócenia percepcji doznań cenestetycznych, prowadzące do zaburzeń obrazu ciała. Powstaje poczucie defektu, który w rzeczywistości nie istnieje. Przeżycie to ma charakter "dysmorfofobii nieurojeniowej", lęku przed wystąpieniem lub przekonania o zaistnieniu takich zmian w narządach i układach somatycznych (w zaburzeniach urojeniowych przekonania te są znacznie bardziej utrwalone i dotyczą np. zniekształcenia rysów twarzy lub kształtu ciała, budzącego odrazę w otoczeniu).
Fizjologiczne czynności i związane z nimi doznania nabierają tu szczególnego niezgodnego z realnością znaczenia. Nierealistyczna interpretacja tych doznań prowadzi do lęku przed chorobą lub przeświadczenia o istnieniu ciężkiej choroby. Lękowy komponent hipochondrii jest dostrzegalny nie tylko w samej treści tego sposobu przeżywania, ale pojawia się również jako element zespołu objawów. W okresach mniejszego niepokoju pacjent zdaje sobie sprawę z irracjonalności obaw o swoje zdrowie, w okresach nasilenia jest owładnięty przeświadczeniem, że zagraża mu choroba i śmierć.
Obraz zaburzeń i ich nasilenie bywają zbliżone do zaburzeń psychotycznych. Nieraz trudno odróżnić przeżywanie hipochondryczne od urojeń i od psychotycznych przeżyć w depresyjnej postaci choroby afektywnej, od urojeń hipochondrycznych w schizofrenii itp. Niekiedy zaburzenia hipochondryczne są rzeczywiście elementem prodromalnej fazy rozwoju psychozy schizofrenicznej. Opisywano również "monosymptomatyczne" psychozy hipochondryczne.
W dolegliwościach hipochondrycznych często dominuje doznanie bólu lokalizowanego w różnych okolicach ciała. Bywa ono rzeczywiście niezmiernie dokuczliwe dla chorego, a niemożność jasnego określenia przyczyn tych dolegliwości zwiększa jego stan zagrożenia i koncentrację uwagi na czynnościach ciała. Podobnie jak zaburzenia konwersyjne, dolegliwości te mają nieraz charakter "ucieczki w chorobę" w obliczu niepowodzeń czy braku satysfakcji życiowej, niezadowolenia i złości na siebie samego itp. Stanowią cenę, jaką jednostka płaci za rozwiązanie konfliktu w jedyny dostępny jej sposób.
Jako samodzielny zespół hipochondria jest stosunkowo rzadko spotykana i była rozpoznawana częściej u mężczyzn (jak wspomniano, podobne zaburzenia u kobiet kwalifikowane były jako "histeryczne"). Natomiast komponent hipochondryczny jest bardzo częstym elementem różnych innych zespołów, zarówno nerwicowych jak i somatycznych. Pojawia się on częściej u osób starszych i w niższych warstwach społecznych. Być może to ostatnie wynika z większej łatwości zajęcia pozycji chorego w tych grupach społecznych wówczas, gdy dolegliwości mają charakter somatyczny. a nie np. charakter zaburzeń przeżywania.
Cechy hipochondrii można odnaleźć w różnych innych zespołach zaburzeń czynnościowych np. w fobii zarażenia się, natrętnych myślach czy w ideach nadwartościowych dotyczących zdrowia.
Zachowania hipochondryczne są społecznie dezaprobowane, być może między innymi dlatego, że cierpienie chorego jest dokuczliwe nie tylko dla niego, lecz także (a nieraz znacznie bardziej) dla otoczenia, przy tym wydaje się nieuzasadnione. Określenie "hipochondryk" ma jednoznaczny odcień pejoratywny. Ten - socjokulturowy - czynnik, najprawdopodobniej przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania tych zespołów objawowych.
Tak zwane "nastawienie hipochondryczne", polegające na lękowo-ego centrycznym ukierunkowaniu uwagi na funkcjonowanie własnego ciała i na ewentualne jego zagrożenie, jest szczególną formą zaburzeń myślenia. Dominującym tematem myśli są wówczas funkcje cielesne. Czasami zainteresowanie ogranicza się do trwania, czynności serca lub innych zakresów, czasami dotyczy działania całego organizmu i jego sprawności. Skoncentrowany na swoim ciele pacjent "wsłuchuje się" w pracę serca i analizuje ruchy jelit, zastanawia się nad tym. czy podany posiłek mu nie zaszkodzi, czy się nie przeziębi itp. Skądinąd, koncentracja uwagi na doznaniach hipochondrycznych może doprowadzić do pominięcia symptomów rzeczywiście istniejącej choroby somatycznej.
Nadmierną koncentrację uwagi na czynnościach ciała należy odróżnić od lękowo zabarwionych "myśli hipochondrycznych", często jednak związanych z hipochondrycznym nastawieniem i poczuciem zagrożenia chorobą. Tacy "chorzy z urojenia", koncentrują się raczej na możliwości powstania lub istnienia zagrożenia cielesnego niż na czynnościach ciała. To ostatnie zainteresowanie ma charakter wtórny.
Myśli hipochondryczne i nastawienie hipochondryczne często są wyzwalane lab wzmacniane doświadczeniami, uzyskiwanymi przez pacjenta w toku bezskutecznego leczenia chorób somatycznych. Doświadczenia tego rodzaju (zarówno własne jak i poważnej choroby u kogoś z bliskiej rodziny) spotyka się dość często w dzieciństwie, osób z zaburzeniami hipochondrycznymi. Zwłaszcza niepewność lekarza, także nadmierna lękliwość w kontakcie z pacjentem, stwarzanie atmosfery zagrożenia, liczne badania dodatkowe, wyrażanie swoich wątpliwości co do diagnozy i prognozy, liczne przestrogi ograniczające normalną aktywność życiową pacjenta to bardzo częste czynniki jatrogenne, będące źródłem powstawania lęku o zdrowie i życie, nasilającego dolegliwości, paraliżującego aktywność jednostki. Często przyczynia się to do powstania poczucia choroby i zagrożenia.
Tak więc podejmowane w dobrej wierze działania lekarskie, mimo zapewnień, że "wyniki badań są dobre" i uspokajania, często powodują hipochondryzację mającą wówczas charakter "nawarstwienia nerwicowego". Nawet po ustąpieniu choroby somatycznej, często pozostaje ono w formie występowania myśli hipochondrycznych lub nastawienia hipochondrycznego.
Pojęcie hipochondrii łączy się z "zaburzonym zachowaniem w chorobie" (AIB - Abnormal Illness Behaviour), a według niektórych poglądów jest jednym z jego wariantów. Zaburzone zachowanie w chorobie to nieadekwatny i utrudniający adaptację sposób spostrzegania, oceny i działań przez kompetentnych pracowników służby zdrowia wszystkich okoliczności - rodzaju zaburzenia, sposobów skutecznego leczenia itp. - informacje te nie są uwzględniane przez pacjenta a wskazówki dotyczące postępowania terapeutycznego są pomijane lub lekceważone.
Rozróżnia się niekiedy hipochondrię pierwotną i wtórną przy czym wtórna ma być konsekwencją lęku. Pacjenci tacy są często opisywani jako osobowości lękowe, zaburzenia hipochondryczne pojawiają się u nich fazami nasilenia i remisji. W pierwotnej hipochondrii doznawanie dolegliwości ma najczęściej charakter trwały.
Alexander uznawał za główne psychodynamiczne czynniki decydujące o powstawaniu hipochondrii trzy następujące okoliczności:
odwrócenie zainteresowania od obiektów zewnętrznych i skierowanie go na siebie samego
potrzebę karania się, opartą na poczuciu winy i
przemieszczenie lęku
Podkreślał też znaczenie nasilenia narcyzmu związanego z frustracją potrzeby miłości, prowadzące do wrogości, lęku i winy, a w konsekwencji do potrzeby cierpienia łagodzącego (odkupującego) tę winę. Zajęcie pozycji chorego pozwala na wyrażenie wrogości, szczególnie wobec lekarzy, przez ciągłe prezentowanie dolegliwości i pretensji o nieskuteczność terapii.
Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną
Dotyczą one rozmaitych zaburzeń tych narządów i układów ciała, pozostających pod kontrolą układu autonomicznego - np. sercowo-naczyniowego, żołądkowo-jelitowego, oddechowego, moczowo-płciowego w których na pierwszy plan wysuwają się objawy pobudzenia układu wegetatywnego.
W zespole tym występują dwie grupy zaburzeń, Jedna to dolegliwości związane z obiektywnym pobudzeniem układu autonomicznego, np. przyspieszona akcja serca. poty, zaczerwienienie, drżenie itp. Druga grupa objawów, o charakterze subiektywnych doznań, zazwyczaj wiązanych z tym samym narządem - to skargi na dolegliwości, takie jak ból zlokalizowany w okolicy serca lub żołądka, uczucie ściskania, wzdęcia, rozdymania itp. Są to jednak objawy niespecyficzne i zmienne, nie upoważniające do podejrzewania żadnej choroby somatycznej. Zazwyczaj towarzyszy im lęk, a co najmniej nieznaczne uczucie niepokoju ("o stan zdrowia") częste są przynajmniej ślady koncentracji uwagi na czynnościach ciała i hipochondryczne poczucie zagrożenia chorobą somatyczną.
Zachowania chorych często również koncentrują się na chorobie i jej leczeniu ("hipochondrycznie") odwracając uwagę od okoliczności wywołujących zaburzenia.
Różne, częściej spotykane formy tych zaburzeń noszą rozmaite nazwy: "nerwica serca" i "żołądka", "zespół Da Costa", astenia neurocirculatoria, nerwica żołądka itp. Są to rozmaite psychogenne zaburzenia, takie jak aerofagia, kaszel, wzdęcia, czkawka, "nerwicowe" biegunki, niestrawność, dysuria, hiperwentylacja, częstomocz, colon irritabile, kurcz wpustu itp. W klasyfikacji ICD-10 lokalizację dolegliwości określa się dodatkowym znakiem (np. F45.31) "górny odcinek przewodu pokarmowego".
Zaburzenia te nie są przekonująco wyodrębnione i odróżnione od innych zaburzeń, lokalizowanych w narządach sterowanych układem autonomicznym. Przejawy pobudzenia tego układu są obecne właściwie we wszystkich "zaburzeniach występujących pod postacią somatyczną", a zakłóceń w jego funkcjonowaniu można dopatrywać się w "zaburzeniach somatyzacyjnych", "hipochondrycznych" i innych. Czasami jednak spotyka się pacjentów, których objawy przede wszystkim stanowią obiektywny wyraz pobudzenia układu autonomicznego, są przy tym długotrwałe, świadcząc o jego dysfunkcji. Często stwierdza się psychospołeczne uwarunkowania powstania takich zaburzeń, aczkolwiek na ogół nie da się ich wyjaśnić sytuacjami stresowymi lub aktualnymi trudnościami.
Psychogenne uporczywe bóle
Dolegliwości bólowe, których nie można wyjaśnić chorobami somatycznbymi ani okolicznościami fizjologicznymi, są bardzo często powodowane konfliktami psychicznymi i problemami psychospołecznymi. Ich pojawienia się i/lub nasilenie pozostaje w związku czasowym i logicznym z tymi okolicznościami - np. ból głowy pojawiający się w wypadku trudnych, wymagających szczegółowego przemyślenia, zadań życiowych. Występowanie takiego bólu jest rzadsze (a przy tym bardziej oczywiste), jeśli doznająca go osoba zdaje sobie sprawę z takich okoliczności. Najczęściej jednak nie uświadamia sobie, że musi podjąć np. jakieś trudne decyzje.
Dolegliwości bólowe są na ogół silne i długotrwałe. Często umożliwiają uzyskanie większego zainteresowania otoczenia i podtrzymania, zarówno od otoczenia jak i lekarzy. Formą psychalgii są m.in. psychogenne bóle krzyża, uporczywe, nie wywołane sytuacyjnym napięciem bóle głowy itp.
Inne zaburzenia somatyczne
Są to rozmaite zaburzenia nie spowodowane chorobą somatyczną ani widocznymi dysfunkcjami (np. pobudzeniem) układu autonomicznego, lokalizowane w jednym narządzie lub układzie i wiązane w czasie z wydarzeniami o charakterze stresu lub z pojawieniem się w życiu problemów, które trudno rozwiązać. Ich organiczna i względnie trwała lokalizacja skłania do odróżnienia ich od zaburzeń somatyzacyjnych.
Do tych zaburzeń zalicza się między innymi psychogenne zaburzenia połykania (także "globus hystericus"), kręcz karku (torticollis), i inne zaburzenia ruchowe, bezwiedne zgrzytanie zębami, psychogenny świąd, niektóre zaburzenia miesiączkowania (dysmenorrea) itp.
Jak wynika z porównania informacji zamieszczonych w podrozdziałach dotyczących zaburzeń kowersyjnych i dotyczących zaburzeń przebiegających pod postacią somatyczną, niekiedy nie wiadomo jakie kryterium decyduje o różnicowaniu. Niewątpliwie, najczęściej uznaje się za konwersje zaburzenia ruchów wykonywanych przy udziale mięśni prążkowanych i utratę czucia " nie dotyczy to jednak zaburzeń ruchowych, takich jak kręcz karku. Z kolei za zaburzenia przebiegające pod postacią somatyczną uznaje się przede wszystkim te, które dotyczą układów sterowanych autonomicznie. Nie dotyczy to jednak ani wspomnianych wyżej zaburzeń ruchowych zaliczanych do "innych zaburzeń przebiegających pod postacią somatyczną", ani zaburzeń hipochondrycznych (mimo że trudno wykluczyć udział zaburzeń funkcji układu autonomicznego w powstawaniu zaburzeń obrazu ciała). Z kolei takie zaburzenia ruchowe jak skurcz pisarski ("graphospasmus") zaliczane są nie do somatyzacji, lecz "innych określonych zaburzeń nerwicowych".
Wieloletnie próby określenia różnic między "konwersjami" i "somatyzacjami", także w znaczeniu różnic mechanizmów prowadzących do powstania poszczególnych zaburzeń, nie doprowadziły do satysfakcjonujących wyników. Wskazywane wyżej niekonsekwencje aktualnej klasyfikacji zaburzeń są tego odzwierciedleniem. Można jedynie spodziewać się, że przyszłe badania umożliwią wprowadzenie jaśniejszego rozgraniczenia tych pojęć.
=====================================================================================
Fragment 2
Zespoły pokrewne zaburzeniom nerwicowym
Klasyfikacja ICD-10 wyróżnia kilka grup zaburzeń, o których należy wspomnieć przy okazji prezentowania zespołów nerwicowych ze względu na pewne wspólne cechy symptomatologii i mechanizmów etiopatogenezy.
Są to przede wszystkim "zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi", a wśród nich - zaburzenia odżywiania się (F50), nieorganiczne zaburzenia snu (F51), dysfunkcje seksualne nie spowodowane zmianami organicznymi ani chorobą somatyczną (F52), zaburzenia psychiczne związane z połogiem (F53), "czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach" (F54) oraz "nadużywanie substancji nie powodujących uzależnienia" (F55); także zaburzenia osobowości (F60, F61, F62, F63, F64, F65, F66 i F68) i in.
Niektóre z tych zaburzeń omówiono poniżej, m.in. ze względu na konieczność uprzytomnienia ich związków z zaburzeniami nerwicowymi, także ze względu na częstość ich występowania. Ich prezentacja jest tu jednak z konieczności bardzo skromna i powierzchowna, głównie odwołująca się do pojęć klasyfikacji ICD-10. Pełniejszy opis ich psychopatologii jest przedmiotem osobnych, obszernych publikacji.
Zaburzenia odżywiania się
Jadłowstręt psychiczny (norexia nervosa, F50.0) jest to celowe dążenie do zmniejszenia masy ciała, związane z lękiem przed otyłością i utratą zgrabnej sylwetki. Dążenie do szczupłości przybiera często postać idei nadwartościowej, mającej charakter natręctwa. Ograniczenia ilości przyjmowanych pokarmów łączą się ze stosowaniem niskokalorycznej diety, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi, prowokowaniem wymiotów, stosowaniem środków przeczyszczających i diuretycznych.
Anorekcję rozpoznaje się, jeśli masa ciała jest co najmniej 15% niższa od oczekiwanej lub gdy wskaźnik masy ciała Queteleta jest niższy niż 17.5 (waga w kg/ wzrost w m2), w wyniku "tuczących pokarmów" oraz stosowania któregoś ze sposobów "odchudzania się" - prowokowanie wymiotów, przeczyszczania, ćwiczeń fizycznych, stosowania leków tłumiących łaknienie, środków moczopędnych itp.
zaburzenia obrazu własnego ciała i obawa przed otyłością wiążą się z przymusem myślenia o konieczności zachowania jakiegoś limitu wagi. Zaburzenia hormonalne dotyczą osi przysadkowo-nadnerczowej i gonad. W przypadku wczesnego początku zaburzeń (przed okresem pokwitania), dochodzi do zahamowania wzrostu i rozwoju cech płciowych.
Anorekcja wiąże się często z niską samooceną i błędną oceną swojego rzeczywistego wyglądu (dysmorfofobia). Występuje najczęściej u młodych ludzi, zwłaszcza kobiet.
Głodzenie się doprowadza do utraty apetytu i uruchamia mechanizm braku łaknienia, wzmacniający proces niedożywienia. Konsekwencją są zaburzenia hormonalne i metaboliczne, u kobiet ustanie menstruacji. Skrajne wyniszczenie często stanowi zagrożenie życia, zmuszając do intensywnego leczenia somatycznego.
Zaburzenia anorektyczne z reguły powodują znaczne napięcie w najbliższym otoczeniu pacjenta, zwłaszcza w rodzinie generacyjnej. Skądinąd wiek wskazuje na przyczyny anoreksji właśnie w zaburzeniach relacji w tej rodzinie.
Anorekcja wiąże się z zahamowaniem popędów, nie tylko odżywiania. Bardzo często łączy się z zaburzeniami seksualności, często też dostrzega się trudności w radzeniu sobie z agresją.
nadmierne odchudzanie się stanowi problem zarówno medyczny, jak i socjokulturowy, zwłaszcza wobec mody na szczupłość i dezaprobaty dla otyłości, także ze względów zdrowotnych. Od tych, uwarunkowanych wpływem mody zachowań ("jadłowstręt atypowy"), różni się jednak zarówno swoją intensywnością, zaburzeniem oceny realności i przekroczeniem granic racjonalności, jak i przyczynami, których należy doszukiwać się raczej w przeżywaniu i osobowości chorych niż wpływach kulturowych.
Jako zaburzenia atypowe ("jadłowstręt psychiczny atypowy", F50.1) traktuje się dążenie do zmniejszenia masy ciała, któremu nie towarzyszy lęk przed otyłością, prowokowanie wymiotów itp., a skutki tego dążenia nie prowadzą do skrajnych zaburzeń somatycznych, takich jak zaburzenia hormonalne i w konsekwencji menstruacyjne. Cechy obrazu klinicznego są analogiczne jak w zespole jadłowstrętu psychicznego, zazwyczaj jednak brak któregoś z podstawowych objawów - znacznej utraty masy ciała, braku lub zahamowania menstruacji itp. Zaburzenia atypowe rozpoznaje się także w przypadku występowania wszystkich typowych objawów, ale w niewielkim ich nasileniu.
Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa, F50.2) jest to zaburzenie stanowiące pozornie przeciwieństwo anorekcji: napadowe objadanie się i przekarmianie prowadzi do nadmiernej masy ciała. Wiele cech jednak jest wspólnych - nadmierna koncentracja na problemach odżywiania, na kształcie i ciężarze ciała, kontrola jego masy, obniżenie nastroju itp. Bulimia również występuje częściej u kobiet. Podobnie jak chorzy na jadłowstręt psychicznym, osoby cierpiące na bulimię często stosują rozmaite sposoby pozbywania się pokarmu - prowokowanie wymiotów i przeczyszczenia po napadzie żarłoczności itp. Zabiegi te mogą, podobnie jak w anorekcji, prowadzić do zaburzeń hormonalnych i metabolicznych.
Zdarzająca się naprzemienność faz wychudzenia i otyłości może zresztą świadczyć o tym, że jest to w gruncie rzeczy jedna choroba. Coraz częściej też spotyka się traktowanie jadłowstrętu i żarłoczności jako dwóch form tego samego zespołu zaburzeń. Jak się wydaje, zespół bulimiczny występuje na ogół nieco później niż pierwszy epizod anorekcji.
U osób przekarmiających się często można dostrzec poszukiwanie zastępczych gratyfikacji emocjonalnych - przyjemności uzyskiwanej w trakcie przyjmowania pokarmów. Zazwyczaj są to słodycze, ale przyjemność może sprawić każdy rodzaj pożywienia. Często dostrzega się w rodzinie generacyjnej zaburzenia relacji między jej członkami, utrudniające uzyskiwanie satysfakcji emocjonalnych.
Takiego poszukiwania satysfakcji nie należy mylić z podobnymi zachowaniami, mającymi doprowadzić do obniżenia napięcia przez jedzenie. Często także jedzenie ma charakter zbliżony do czynności przymusowej, przez którą nie można się powstrzymać - jest impulsywne i niekontrolowane.
Rozpoznanie bulimii wymaga stwierdzenia, że u chorego występuje stałe zaabsorbowanie problemami odżywiania i pragnienie jedzenia, prowadzące do ataków żarłoczności. Szybkie pochłanianie dużych ilości jedzenia kompensowane jest prowokowaniem wymiotów, stosowaniem środków przeczyszczających lub moczopędnych, głodówkami itp. Pacjenci objawiają się otyłością, walczą o zachowanie zgrabnej sylwetki i często wyznaczają sobie "nieprzekraczalne granice" wagi.
Atypowa żarłoczność psychiczna (F50.3) - to przypadki nawracających epizodów przekarmiania się, po których następuje użycie środków wymiotnych i przeczyszczających, nie dochodzi jednak do istotnej zmiany ciężaru ciała. Zazwyczaj nie stwierdza się też nadmiernej koncentracji uwagi na kształcie ciała. Przebieg przypadków atypowych na ogół nie prowadzi do dysfunkcji metaboliczno-hormonalnych.
W sytuacjach wywołujących znaczne napięcie, często dochodzi do rozładowania tego napięcia i zmniejszania uczucia przykrości, jakie powoduje. jednym z takich sposobów jest dostarczanie sobie przyjemności przez jedzenie, zwłaszcza słodyczy - określone jako "przejadanie się związane z innymi czynnikami psychicznymi" (F50.4).
Takie psychogenne przejadanie się występuje często także w różnych zespołach zaburzeń nerwicowych. Niekiedy jednak bywa objawem dominującym w obrazie choroby i prowadzącym do nadwagi. Zdarza się to zarówno w sytuacjach mających charakter stresu, epizodycznego lub przewlekłego, jak i u osób samotnych, cierpiących na niedosyt emocjonalny, w okresach żałoby itp.
Otyłość związana z przekarmianiem się może prowadzić do nadwagi ze wszystkimi jej somatycznymi konsekwencjami. Próby stosowania diety odchudzającej również mogą być przyczyną rozmaitych zaburzeń m.in. afektywnych, lęku, rozdrażnienia itp. Częste wymioty - prowokowane jak w bulimii lub "związane z innymi czynnikami psychologicznymi" (F50.5) zdarzające się w trudnych emocjonalnie sytuacjach - również prowadzą do zaburzeń metabolicznych i hormonalnych.
Określanie czynników, wyzwalających zaburzenia, terminem "psychologiczne" jest nieporozumieniem wynikającym z utożsamiania pojęcia "psychologia" z pojęciem "nie zaburzonego przeżywania". W rzeczywistości, powinno się tu mówić o "innych czynnikach psychicznych". Podobne wątpliwości budzi - wciąż jeszcze dość często spotykane - określenie "zaburzenia łaknienia", gdyż procesy związane z łaknieniem nie są istotą tych zaburzeń. Już trafniejsze, chociaż nie najlepiej brzmiące, wydaje się określenie "zaburzenia jedzenia".
Nieorganiczne zaburzenia snu
Zaburzenia snu mogą mieć przyczyny organiczne, u większości chorych są jednak spowodowane okolicznościami psychospołecznymi - niekiedy także związanymi z faktem chorowania na jakąś poważną chorobę. W związku z tym, są to objawy towarzyszące wielu zaburzeniom psychicznym i chorobom somatycznym. Na ogół łączą się z napięciem, często nie uświadamianym. Są też częstymi objawami towarzyszącymi rozmaitym zaburzeniom nerwicowym.
Zakłócenia snu mogą mieć formę dyssomnii - zakłóceń przede wszystkim ilościowych (bezsenność, zaburzenia rytmu snu i czuwania) lub parasomnii - zaburzeń głównie jakościowych, takich jak lęki i koszmary senne, somnambulizm itp. Najczęściej są elementem jakiegoś zespołu objawowego, ale występują także samodzielnie jako izolowane, jedyne znaczące zaburzenie (lub jedyne dostrzegane przez chorego) - monosymptomatycznie.
Wśród tych zaburzeń wyróżnia się "bezsenność nieorganiczną" (G51.0) - są to trudności w zasypianiu, budzenie się w ciągu nocy oraz wczesne budzenie się rano. Brak poczucia wypoczynku i lęk przed skutkami bezsenności nasilają napięcie, tworząc błędne koło.
Na ogół bezsenność pojawia się w okresach trudności życiowych i w sytuacjach stresowych. Utrudniające zasypianie napięcie i natłok myśli są związane z bieżącymi problemami. Niekiedy jednak bezsenność pojawia się bez widocznych, zewnętrznych przyczyn, będąc najprawdopodobniej konsekwencją spontanicznych procesów psychicznych, często nie uświadamianych. U starszych osób zaburzenia snu bywają związane z lękiem przed śmiercią, chęcią maksymalnego wykorzystania pozostałego czasu itp.
Bezsenność psychogenne może pojawiać się okresowo w życiu każdej osoby, stanowiąc krótkotrwałą reakcję na bieżące wydarzenia (niekoniecznie przykre). Rozpoznanie bezsenności nieorganicznej jest uzasadnione dopiero wtedy, gdy zaburzenia snu utrzymują się dłużej niż miesiąc i pojawiają się co najmniej trzy razy w tygodniu.
Niejako przeciwieństwem bezsenności jest "hipersomnia nieorganiczna" (F51.1) - stan nadmiernej senności w ciągu dnia i/lub napadów senności, czasami trudności przebudzenia się i przedłużanie się fazy przechodzenia od snu do czuwania. Na ogół objaw ten towarzyszy innymi zaburzeniom. Jego dominowanie w obrazie zaburzeń jest zazwyczaj podstawą do sformułowania rozpoznania uzupełniającego, a nie samodzielną diagnozą - analogicznie jak w przypadku nieorganicznej bezsenności. Psychogenna hipersomnia jest zazwyczaj związana z dążeniem do oddalenia przykrych przeżyć, może wiązać się z tendencją do ich niedostrzegania i zaprzeczania im mimo ewidentnej zależności epizodów hipersomnii od wydarzeń życiowych.
Oczywiście, nie należy traktować jako zaburzenie "odsypania się" po okresie wymuszonej jakimiś zewnętrznymi okolicznościami bezsenności lub związanego ze zmęczeniem po znacznym wysiłku. Diagnoza nieorganicznej hipersomnii jest uzasadniona wówczas, gdy zaburzenia pojawiają się codziennie przez miesiąc (lub wielokrotnie, w krótszych okresach czasu) i gdy nie ma podstaw do rozpoznania narkolepsji (pacjent może przezwyciężyć senność, nie ma objawów towarzyszących narkolepsji, sen często nie przynosi wypoczynku).
Zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania ("nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania" - F51.2) mogą dotyczyć zwiększonej aktywności w godzinach nocnych lub przeciwnie - senności w ciągu dnia, nie wymuszonych okolicznościami zewnętrznymi (np. godzinami pracy, podróżą związaną ze zmianą sfery czasu itp.).
Psychogenne uwarunkowane zaburzenia tego typu powodują poczucie zmęczenia, często określane są przez chorych jako bezsenność (w rzeczywistości jest ona tylko relatywna, dotyczy okresu, który otoczenie przeznacza na sen). zarówno bezsenność w nocy, jak senność w ciągu dnia utrudniają funkcjonowanie społeczne i zawodowe.
Zaburzenia rytmu około dobowego rzadko występują samodzielnie, zazwyczaj są elementem jakiegoś syndromu. Zespół zaburzeń rytmu snu i czuwania rozpoznaje się wówczas, gdy zakłócenia występują codziennie co najmniej przez miesiąc lub krócej, ale powracają co jakiś czas i są dolegliwością, upośledzającą aktywność chorego.
Szczególnym rodzajem zaburzeń snu jest "somnambulizm" ("sennowłóctwo", F53.1), stan, w którym - dochodzi do stosunkowo złożonej, chociaż nieskoordynowanej aktywności ruchowej (np. chodzenie). Pojawia się najczęściej w pierwszej połowie snu nocnego. Wstawanie z łóżka i chodzenie po pokoju, nawet opuszczanie mieszkania, nie łączy się z pełnym przebudzeniem i przytomnością. Nawiązanie kontaktu słownego jest praktycznie niemożliwe, dobudzenie bardzo trudne. Pobudzenie motoryczne prowadzi niekiedy do zachowań zagrażających urazem, na skutek niepełnej orientacji i braku prawidłowej oceny rzeczywistości. Po przebudzeniu zazwyczaj epizod somnambulizmu jest pokryty niepamięcią. Często współwystępuje z lękami nocnymi.
Nie jest jasne, czy sennowłóctwo jest zaburzeniem przytomności - jak to określono w ICD-10 - czy świadomości. Ponieważ sen i czuwanie są stanami świadomości (a nie "przytomności"), częściej uznaje się somnambulizm za zaburzenie świadomości, w którym przemieszane są cechy snu i czuwania. Przejawy aktywności ośrodkowego układu nerwowego, wyrażającej się w motoryce, świadczą o istnieniu jakiegoś pobudzenia, podobnie jak w lękach nocnych. Oba te zespoły występują częściej w dzieciństwie i okresie dorastania niż u osób dorosłych.
Samo zjawisko i zachowania somnambulików budzą sensację, często także metafizyczne spekulacje mające wyjaśnić ich przyczyny działaniem Księżyca, sił astralnych itp. Bywa także tłumaczone domniemanymi organicznymi zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, wiązane z chorobą padaczkową itp. Jak się wydaje, organiczne podłoże sennowłóctwa jest stosunkowo rzadkie.
Najczęściej somnambulizm okazuje się związany - podobnie jak inne zaburzenia snu - z zaburzeniami przeżywania i aktualnymi, nie uświadamianymi konfliktami, powodującymi znaczne napięcie zazwyczaj nie ujawniane w stanie czuwania.
Do rozpoznania somnambulizmu wystarcza w zasadzie jeden epizod, zazwyczaj jednak zaburzenia pojawiają się wielokrotnie, w różnych odstępach czasu.
Zaburzenia przeżywania, zwłaszcza napięcie, wydają się także przyczyną "lęków nocnych" (F51.4). Są to - zazwyczaj związane z marzeniami sennymi o lękowej treści - zachowania będące ekspresją przerażenia. Pacjent "zrywa się", siada na łóżku, krzyczy, czasami próbuje uciekać nie budząc się: Uspokojenie go jest niemożliwe, ze względu na dezorientację i trudności nawiązania kontaktu werbalnego.
Epizodom lęku towarzyszą liczne, niespecyficzne zaburzenia somatyczne, związane z pobudzeniem układu autonomicznego. Trwają zazwyczaj kilka minut, są pokryte przynajmniej częściową niepamięcią. Uważa się je za zaburzenia pokrewne somnambulizmowi.
Ataki paniki rozpoczynają się w czasie snu, wkrótce po zaśnięciu (pierwsza 1/3 okresu snu) i trwają zazwyczaj kilka minut. Kończą się po przebudzeniu. Mogą być pojedynczymi epizodami, mogą też pojawiać się bardzo często, niekiedy co noc. Utrudnienie wypoczynku i budzenie się z poczuciem zmęczenia jest wówczas główną przyczyną poszukiwania leczenia.
Zbliżoną formą zaburzeń są "koszmary senne" (F51.5). Są to lękowe marzenia senne, na ogół pamiętane po przebudzeniu i pozostawiające bardzo silne wrażenie. Treść tych marzeń związana jest często z zagrożeniem życia, godności osobistej itp. Towarzyszą im silne reakcje wegetatywne. Na ogół nie dochodzi do przebudzenia.
Marzenia senne o identycznych, lub podobnych wątkach tematycznych na ogół powtarzają się, przynajmniej kilkakrotnie. Może to świadczyć o istnieniu zagrażających, nie uświadamianych konfliktów, z jakimi pacjent usiłuje sobie poradzić. Treść tych marzeń sennych jest zazwyczaj zapamiętywana (przeciwnie do lęków nocnych) i często jest przyczyną przeżywania lęku na jawie.
Lęki towarzyszące marzeniom sennym są dość powszechne, prawie każdemu zdarzają się przynajmniej kilka razy w życiu, zwłaszcza w okresach kryzysów, napięć i związanego z nimi zagrożenia. Nie mają wówczas charakteru choroby i nie są też spostrzegane jako zaburzenie zdrowia. Występują często jako jeden z objawów różnych zespołów zaburzeń psychicznych. Być może niezależnie od tego, koszmary senne występują często u pacjentów przyjmujących leki psychotropowe, po nagłym odstawieniu leków nasennych itp. Nie związane z innymi objawami i dolegliwościami koszmary senne są powodem podejmowania leczenia tylko w przypadku ich bardzo częstego występowania.
Dysfunkcje seksualne, nie spowodowane zmianami organicznymi ani chorobą somatyczną
Do takich dysfunkcji należy "barak lub utrata potrzeb seksualnych" (F52.0). "Oziębłość" rozpoznaje się w przypadku występowania poczucia braku potrzeb seksualnych, nie wykluczającego pojawienia się pobudzenia i uzyskiwania satysfakcji ze stosunku. Osłabienie pożądania bywa izolowanym symptomem, niezależnym od innych zaburzeń czynnościowych, także zakłóceń erekcji czy dyspareunii.
W rzeczywistości nie chodzi tu o brak popędu seksualnego, lecz jego zahamowanie na skutek rozmaitych okoliczności, często związanych z konfliktem między potrzebami a przeważającymi ograniczeniami i zakazami powodującymi rezygnację z zainteresowań seksualnych (wyparcie).
W skrajnej postaci zdarza się bardzo rzadko, częściej jest jedynie okresowym zanikiem zainteresowania współżyciem seksualnym, Bywa też elementem zaburzeń psychotycznych wysuwanym w okresie prodromalnym na pierwszy plan. Oczywiście, w takich przypadkach rozpoznawanie dysfunkcji seksualnej nie jest uzasadnione.
Inną formą dysfunkcji seksualnych jest "awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej" (F52.1). Zachowania jednostki mające różne formy unikania relacji seksualnych, czasem związane z odczuciem wstrętu wobec wszelkich przejawów seksualnych, są zazwyczaj konsekwencją silnego lęku przed kontaktem seksualnym. Zaburzenie to bywa przyczyną unikania także kontaktów społecznych.
Klasyfikacja ICD-10 odróżnia awersję - negatywne uczucia powstające w związku z możliwością zbliżenia seksualnego, którym towarzyszy lęk przed powstaniem przykrych emocji lub jednym z elementów tego zespołu przeżyć, od anohedonii seksualnej - niemożności uzyskania satysfakcji ze stosunku.
Poczucie niechęci lub obrzydzenia jest najczęściej efektem oddziaływań wychowawczych, prezentujących seksualność jako "zwierzęcą", grzeszną itp. Rzadko jest samodzielnym, izolowanym objawem, na ogół stanowi dominujący, ale nie jedyny, element zespołu zaburzeń funkcjonalnych.
Częściej niż zupełne unikanie kontaktów seksualnych spotyka się przypadki utraty możliwości przeżywania przyjemności ze stosunku (anhedonia seksualna), będące efektem analogicznych procesów dezaprobaty swojej seksualności i obrony przed jej manifestowaniem się.
Podobne mechanizmy są odpowiedzialne za powstawanie "braku reakcji genitalnej" (G52.2). W ten sposób określa się dysfunkcję, w której mimo podniecenia i satysfakcjonującej gry wstępnej pojawiają się psychogenne zaburzenia somatyczne, polegające u mężczyzn na trudnościach w uzyskaniu i/lub utrzymani erekcji, u kobiet na upośledzonym zwilżeniu pochwy (suchość pochwy) związanym z zakłóceniem pobudzenia seksualnego.
Psychogenna impotencja może wynikać z zahamowania reaktywności seksualnej powodowanego lękiem - np. przed zapłodnieniem partnerki i niechcianą ciążą lub poczuciem grzechu, zgeneralizowanym lękiem przed seksualnością, z braku gotowości do pojęcia współżycia z określonym partnerem. także z zaburzeń rozwoju psychoseksualnego itp. Zazwyczaj w szczególnych okolicznościach (marzenia senne, masturbacja itp.) reakcje genitalne przebiegają prawidłowo.
O zaburzeniu można mówić tylko wówczas, gdy trudności współżycia powtarzają się wielokrotnie mimo istnienia dobrej relacji emocjonalnej między partnerami w dłużej trwającym związku. Pojawienie się takich objawów w epizodycznych kontaktach seksualnych, szczególnie, gdy towarzyszy im silne napięcie (np. związane z oczekiwaniem doprowadzenia do stosunku) jest na ogół zjawiskiem "psychofizjologicznym".
Do dysfunkcji seksualnych zalicza się także zaburzenia orgazmu (F52.3). Są to zaburzenia w występowaniu orgazmu, którego w czasu stosunku nie udaje się osiągnąć w ogóle, bądź też występuje on ze znacznym późnieniem. Psychogenna anorgazmia występuje częściej u kobiet.
Uznanie zahamowania orgazmu za zaburzenie jest w znacznej mierze związane z okolicznościami socjokulturowymi. Na przykład obecnie, w wielu środowiskach kulturowe wzorce narzucają kobietom wymóg przeżywania orgazmu pochwowego. W przypadku, gdy jakieś okoliczności uniemożliwiają jego występowanie, dochodzi nieraz do poczucia niepełnej sprawności, posądzenia o oziębłość itp. Wpływa te znacząco na samoocenę. Brak orgazmu staje się wówczas głównym elementem zespołu zaburzeń i przyczyną leczenia.
Zazwyczaj dysfunkcje orgazmu mają charakter sytuacyjny i pojawiają się tylko w określonych okolicznościach lub w zbliżeniach z określonymi partnerami. Przemawia to za ich psychogenezą.
Podobnie psychogenna okazuje się najczęściej niezdolność do kontrolowania wytrysku, uniemożliwiająca satysfakcję seksualną partnerki. "Wytrysk przedwczesny" (F52.4) jest zaburzeniem, wiążącym się zazwyczaj z dużym napięciem seksualnym.
W przypadku dłuższej abstynencji szybkie następowanie wytrysku jest zjawiskiem naturalnym. Niekiedy jednak przejawia się prawie stale, mimo częstego współżycia. Przyczyną może być przebyta choroba lub inne okoliczności powodujące ból członka w czasie erekcji. Lękowe oczekiwanie powtórzenia się tych doznań przy znacznym pobudzeniu seksualnym może powodować wytrysk bez erekcji. Podobnie jak brak możliwości przedłużenie stosunku, jest to częstą przyczyną podejmowania leczenia.
Eiaculatio praecox może też być związane z lękiem przed niesprostaniem wymogom, jakie mężczyzna stawia sobie w relacji seksualnej. Wymagania te są nieraz przesadne i wynikające np. z kulturowo uwarunkowanych wyobrażeń o tym, że "prawdziwy" mężczyzna powinien być zdolny do wielokrotnego doprowadzenia kobiety do orgazmu. Poczucie niemożności sprostania tym wymogom lub nawet tylko dopuszczanie możliwości kompromitacji, pociąga za sobą lęk i napięcie, wtórnie utrudniając normalne zachowanie seksualne.
Podejmowanie kolejnych prób prowadzi na ogół do niepowodzenia, gdyż koncentracja uwagi na osiągnięciu sukcesu uniemożliwia jego uzyskanie.
Innym rodzajem dysfunkcji seksualnej jest "pochwica nieorganiczna" (F52.5). Skurcz mięśni otaczających pochwę może powodować zamknięcie wejścia, utrudniając wprowadzenie członka. Taka "psychogenna pochwica", powodująca bolesność, jest zazwyczaj związana z reakcją obronną, wynikającą bądź to z niejasności nastawienia emocjonalnego do partnera, bądź z lęków seksualnych kobiety. Bywa także reakcją powstającą w okolicznościach nie sprzyjających współżyciu seksualnemu - związanych z zagrożeniem, narażeniem na wstyd itp.
Powtarzające się skurcze pochwy, mimo chęci podjęcia współżycia i niezależne od okoliczności, bywają wyuczoną reakcją obronną uwarunkowaną wcześniejszymi traumatycznymi doświadczeniami.
Podobnym zaburzenie jest psychogenna dyspareunia nieorganiczna (F52.6) - czyli ból w czasie stosunku, pojawiający się bez przyczyny (takiej jak np. suchość śluzówek pochwy czy skurcz mięśni - pochwicy, lub miejscowy stan zapalny), zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Mechanizmy psychogenezy tego doznania nie są jasne. Można przypuszczać, że jakąś rolę odgrywa napięcie związane z podnieceniem seksualnym lub innymi okolicznościami, może także uwarunkowanie reakcji bólowej, powstającej w przeszłości przy podejmowaniu stosunków w czasie choroby narządów rodnych.
Nadmierny popęd seksualny (F52.7) "nimfomania" i "satyriasis" - pojęcia odnoszące się do wzmożonych potrzeb seksualnych - są bardzo relatywne. Nie ma żadnej "normy" częstości odbywania stosunków seksualnych ani normy potrzeb. Niemniej jednak pewne formy zachowań sprawiają problemy zarówno podmiotom, jak i ich otoczeniu, czasami prowadzą do konfliktów, w tym także do konfliktów z prawem. Silny popęd często stanowi poważną, przeszkadzającą w życiu trudność w okresie dorastania, zwłaszcza jeśli zbyt młody wiek ogranicza jego zaspokojenie.
Nadmierny popęd seksualny połączony z poszukiwaniem wciąż nowych partnerów i podejmowanie współżycia w każdej, nawet nie sprzyjającej temu okoliczności, bywa wyrazem zakłócenia kontroli impulsów. Często wiąże się z potrzebą przeżywania napięcia w sytuacjach skrajnego ryzyka, często także z uporczywym, nieraz panicznym, dążeniem do uzyskania potwierdzenia własnej sprawności. Uzyskanie satysfakcji poprzez zdobywanie coraz to nowych partnerów jest wówczas związane raczej z sukcesem samego uwodzenia, niż z powstaniem nowego, atrakcyjnego związku.
Wyobrażenia o patologicznym charakterze dużych potrzeb seksualnych, nawet zaspakajanych w częstym współżyciu z tylko jednym partnerem, są nieraz przyczyną lęków i poczucia istnienia zaburzeń zdrowia. Są więc jednym z czynników, powodujących uznanie się za chorego.
Zasadność rozpoznawania tej dysfunkcji seksualnej jest jednak bardzo wątpliwa. Prawie nigdy nie jest samodzielnym, wyizolowanym objawem - najczęściej jest to element innych zaburzeń, na przykład nerwicowych.
Opisane powyżej dysfunkcje seksualne nie obejmują zaburzeń preferencji seksualnej (parafilii), które - podobnie jak zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną - bliższe są zaburzeniom osobowości.
Zaburzenia psychiczne związane z połogiem
Są to zaburzenia zaczynające się w okresie do 6 tygodni od porodu, nie spełniające kryteriów rozpoznania innych zaburzeń poporodowych.
Poporodowe zaburzenia psychiczne są niezmiernie częste. Niekiedy mają postać zespołów psychotycznych o niewielkim nasileniu, głównie depresyjnych (F53.0), ale także ostrych, "połogowych" zespołów psychotycznych (F53.1). Mogą one występować po raz pierwszy w związku z porodem lub są nawrotami psychoz, wyzwolonymi sytuacją i stresem porodowym.
Najczęściej zaburzenia te mają charakter reakcji związanej ze zmianą sytuacji życiowej kobiety i trudnościami zaakceptowania jej. Dzieje się tak zwłaszcza, gdy ciąża była przypadkowa i/lub niechciana. Częstym powodem tych zaburzeń jest ostatnio konflikt między brakiem gotowości i warunków do podjęcia roli maternalnej a lękiem przed przerwaniem ciąży i przed presją ruchów antyaborcyjnych.
Czynniki psychiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami nie klasyfikowanymi w innych rozdziałach
Jest to ważny element klasyfikacji ICD-10, umożliwiający diagnozę okoliczności nazywanych uprzednio "psychosomatyką".
W sytuacjach, w których zaburzenia somatyczne mające ewidentne psychogenne podłoże uzyskują charakter zidentyfikowanej choroby somatycznej - dychawicy oskrzelowej, zapalenia skóry, choroby wrzodowej, błoniastego i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, wyprysku, pokrzywki itp. - zaburzenia przeżywania są na ogół słabo wyrażone, często wydają się nieobecne.
Główne czynniki, biorące udział w powstawaniu tych chorób, to długotrwałe sytuacje konfliktowe, problemy, trudności życiowe i inne okoliczności, związane z przeżywaniem oraz z osobowością chorych. Wpływają one również na stan psychiczny i zachowanie, ale nie manifestują się ewidentnymi zaburzeniami nerwicowymi. Niewielkie nasilenie i przewlekłość tych okoliczności czynią nieuprawnionym rozpoznanie reakcji na stres.
Znaczne trudności sprawia podjęcie decyzji o nie kwalifikowaniu takich zaburzeń do grupy "zaburzeń somatyzujących" (F45.0 lub F45.1) ani "zaburzeń wegetatywnych występujących pod postacią somatyczną" (F45.3). Decyduje o tym na ogół stabilność i ograniczone spectrum zaburzeń somatycznych, układających się w obraz jednostki chorobowej znanej w medycynie somatycznej - internie, dermatologii itp.
Jak widać, są to jednostki chorobowe określane dawniej jako "choroby psychosomatyczne" (w odróżnieniu od "zaburzeń psychosomatycznych", obecnie klasyfikowanych jako "somatyzacyjne").
Według nowych zasad, proponowanych w klasyfikacji ICD-10 rozpoznanie tych zaburzeń formułuje się dwuczęściowo. W pierwszej kolejności rejestruje się istnienie czynników składających się na psychogenezę zaburzeń (F54), w drugiej określenie odpowiedniej choroby somatycznej.
Nadużywanie substancji nie powodujących uzależnienia
Od wielu lat coraz większym problemem medycznym jest używanie rozmaitych substancji nie prowadzących do uzależnienia (F55), ale powodujących rozmaite konsekwencje, nieraz zaburzenia somatyczne (uszkodzenie nerek, zaburzenia elektrolitowe itp.). Przyzwyczajenia do sięgania po te środki mają nieraz swoje źródło w marketingu "homeopatycznych" produkcji przeznaczonych na rynek, reklamowanych jako ułatwiające sen, trawienie, poprawiające samopoczucie itp.
Współcześnie, głównie są to środki przeciwdepresyjne, przeczyszczające i przeciwbólowe, alkalizujące, sterydy i witaminy oraz rozmaite preparaty ziołowe, których skład i działanie są często nie dość dobrze znane.
Podstawowym problemem jest tu nawyk, nieraz nie poddający się korekcie poprzez udzielanie informacji ani perswazją. Prowadzi on do zbędnych, nieadekwatnych zachowań, związanych nie tylko z konsekwencjami zdrowotnymi, lecz także ekonomicznymi.
Mamy tu do czynienia z podobnym zjawiskiem jak w przypadku uzależnień od substancji psychoaktywnych - nie stwierdza się jednak ani ewidentnie psychotropowego efektu działania tych środków, ani objawów abstynencji w przypadku ich odstawienia.
Uzależnienia od środków psychoaktywnych powodujących zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, klasyfikowane w kategoriach F10-F19, są przede wszystkim konsekwencją efektów działania różnych substancji. Zaburzenia psychiczne: świadomości (zwłaszcza halucynozy), zespoły euforii, depresji itp. są bądź celem ich przyjmowania, bądź ich skutkami. Potrzeba nawykowego sięgania po te środki łączy się z dążeniem do uzyskania oszołomienia - i uzależnieniem od tego sposobu radzenia sobie ze sobą i z trudną sytuacją. Jak wiadomo, może także dojść do uzależnienia biologicznego. Natomiast nawyk przyjmowania substancji nie mających bezpośredniego wpływu na przeżywanie, ma charakter uzależnienia od czynności samego przyjmowania tych środków, a nie od ich efektów. Jest raczej uzależnieniem od dokonywania pewnych aktów i zachowań, niż od tego, co jest ich treścią. Skądinąd wyobrażenia o działaniu tych "neutralnych" leków, ziół itp. decydują nieraz o ich efektach. Mają one dla chorego nieraz analogiczną wartość (np. poprawa samopoczucia) jak substancje per se psychoaktywne.