Zaburzenia nerwicowe,

zespoły lękowe

Dr Karina Steinbarth-

Chmielewska

Klasyfikacje, podziały

• Odejście od podziałów na psychozy/nerwice

(patogeneza zaburzeń kontrowersyjna,

hipotetyczna)

• Przewaga koncepcji continuum, od nerwicy w

kierunku do psychozy, poprzez pogranicze

„borderline” gdzie mogą występować objawy:

nerwicy, psychozy, patologii osobowości

• Wg ICD 10 zaburzenia nerwicowe są

zakwalifukowane w:

• F40-48 zaburzenia nerwicowe związane ze

stresem i pod postacią somatyczną

(somatofron)

• F50-54 zespoły behawiorelne związane

z zaburzeniami fizjologicznymi

• F43 reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

• Lęk jako objaw: powstawanie lęku

następuje w układzie limbicznym,
szczególnie w jego strukturach jak ciało
migdałowate, hipokamp (rozchodzenie się
lęku – kindling- torowanie i rozniecanie)

Lęk

egzogenny endogenny

• wynika z sytuacji

zewnętrznej lub

bodźców z narządów

wewnętrznych (lęk

somatogenny). Sygnały

te są odbierane przez

oun jako zagrażające

• Występuje u zdrowych,

w nerwicach, fobiach,

hipochondrii,

depresjach

somatogennych

• Wynika z dysregulacji

neuroprzekaźników:
acetylocholiny,
serotoniny,
noradrenaliny

• Występuje w:

schizofrenii, dystymii,
depresji, zespołach
polekowych

Nerwica, definicje

• „czynnościowe zaburzenie organizmu

spowodowanem urazem/urazami”

• „zaburzenia lękowe uwarunkowane psychogennie z

dominującą symptomatologią wegetatywną

• „psychogenne zaburzenia lękowe nie wynikające z

podłoża endogennego i somatycznego”

• „to zespół wyuczonych reakcji/czynności wadliwie

zgeneralizowanych na skutek towarzyszących
wzmacnianiu urazów psychicznych a następnie
zafiksowany w drodze błędnego wyuczenia

• Nerwica – określenie wprowadził Cullen

1776 r.

• U 40% chorych ambulatoryjnych występują

niepełnoobjawowe zespoły nerwicowe

• Są to zaburzenia psychogenne
• Podobieństwa objawów; lęk, dysfunkcja

ukł. autonomicznego, egocentrym

motywacji, objaw „błędnego koła”

• Podtrzymywanie przez pacjenta choroby a

nie trudności życiowych

Zespoły lękowe

• Lęk jako cecha osobowości
• Lęk jako stan: zespół objawów
• Do występowania nerwic

predysponuje osobowość
neurotyczna………………

• Zaburzenia lękowe nie są

jednorodną grupą zespołów
psychopatologicznych

Podstawowe lękowe zespoły

psychopatologiczne

Zespół:
• fobii
• lęku napadowego
• lęku uogólnionego
• natręctw
• stresu pourazowego

Zespół fobii

• Zespół nerwicowy
• Nawykowe unikanie (fobia) sytuacji które

antycypują lęk

(zaburzenia aktywności impulsywnej)

• Fobie w różnym nasileniu
• Mogą współwystępować zaburzenia nastroju,

natręctwa, inne zespoły nerwicowe oraz cechy

osobowości lękliwość, zależność, bierność,

niepewność.

• Fobie mogą rozwinąć jako forma „minięcia”

innego zespołu np. depresyjnego, mogą być

uwarunkowane kulturowo, w procesie

wychowawczym.

Trzy zespoły fobii

• Agorafobia –

może doprowadzić do inwalidztwa z

powodu ograniczenia „przestrzeni życiowej”

często jest fazą nerwicy lękowej. Rzadko

występuje jako pojedyńcza fobia: współwystępują

socjofobia, klaustrofobia, lub w przebiegu schi.,

ch. afektywnych, po chorobach somatycznych

• Społeczna –

przed kontaktem z ludźmi, przed

kompromitacją, ocenianiem, że czerwieni się,

poci, drży, nie mówić itp. Mogą współwystępować:

depresja, dystymia, uzależnienia. W USA aż 15%

populacji.

• Fobie specyficzne, proste, izolowane – cała

gama sytuacji.

Zespół lęku uogólnionego

• Zespół nerwicowy z dominującym lękiem
• Lęk jest reakcją na odbierane bodźce

„traktowane” jako zagrożenie, niebezpieczeństwo
i ma charakter przewlekły.

• Występuje częściej u kobiet, u młodych.
W obrazie klinicznym dominuje napięcie,

dyskomfort, trwoga, dolegliwości ze strony serca,
przewodu pokarmowego. Suchość w ustach,
pocenie, parestezje, bicie serca, częste oddawanie
moczu, drżenie, męczliwość, zaburzenia uwagi,
koncentracji, drażliwość, przygnębienie

Zespół lęku napadowego

• Zespół nerwicowy z napadami lęku
• Napady o zróżnicowanej częstotliwości i

nasileniu

• Często pojawiające w sytuacjach

konfliktowych, trudnych

• Uczucie „umierania, duszenia się” prowadzi

do kontroli lekarskich, które mogą

zdominować codzienne życie

• Głębokie przekonanie pacjentów, że są chorzy

somatycznie w pierwszym etapie choroby.

Zespoły natręctw

• W ICD 10 – F42 zaburzenia obsesyjno-

kompulsyjne

• Zespoły natręctw są podobne w zakresie

objawów, ale etiologia tych zespołów jest
różnorodna. Jako nerwica natręctw
występuje rzadko, częściej na podłożu ch.
organicznych (miażdzyca, encefalopatie,
guzy mózgu, pierwotne procesy
zwyrodnieniowe) oraz endogennych:
schizofrenia, depresja

• Zespoły natręctw=zespoły obsesyjno-

kompulsyjne, zwane też

anankastycznymi

• Obsesje - myśli natrętne
• Konpulsje - czynności natrętne
• Charakterystyka objawów zespołu

obsesyjno-kompulsyjnego:

- myśli, czynności, impulsy natrętne mają

zawsze przykry charakter dla pacjenta

- są nawracające, przewlekłe odbierane

jako bezsenswne ale zawsze jako własne

myśli

- Ignorowanie, tłumienie tych myśli jest

nieefektywne

- Myśli, czynności, impulsy prawie zawsze

wywołują lęk i niepokój

- Czynności, myśli zajmują wiele czasu,

zakłócają pracę, funkcjonowanie

codzienne, utrudniają rozwój osobisty

y

y

• Kompulsje są odbierane jako

bezsensowne działanie, ale wykonanie

tych czynności łagodzi lęk, cierpienie,

przynosi ulgę, niekiedy sprawia

przyjemność

• Konpulsje są reakcją na myśli i

wyobrażenia natrętne

• Zachowania te są odbierane jako

chorobowe, ale z przymusem wykonania

• Czynności wykonywane są stereotypowo

Treść obsesji i kompulsji-

przykłady

wg Rapaport, Swedo, Leonard

• Obawy o zabrudzenie, zakażenie
• Przed ogniem, chorobą
• Konieczność symetrii, wewnętrznego ładu
• Obawy o grzech
• Wstręt przed moczeniem, śliną
• Licznie szczęśliwych i nieszczęśliwych liczb
• Myśli o „zakazanych tematach”
• Lęk przed byciem agresywnym, przed ostrymi

przedmiotami

cd.

• Zbyt częste mycie, kąpanie
• Stereotypowe rytuały ruchowe
• Sprawdzanie czynności
• Rytuały w mowie, ruchach, piśmie
• Natrętne liczenie
• Rytuały „dotykania”
• zbieractwo

rokowanie

• Dobre: osobowość

przedchorobowa „zdrowa”

• Przebieg remitujący, krótkotrwały
• Skuteczność leków p/depresyjnych
• Przewaga obsesji

różnicowanie

• Natręctwa fizjologiczne – występują

u osób lękliwych, anankastycznych,
w sytuacjach stresowych, są
krótkotrwałe i przemijające

• Natręctwa objawowe: dziwaczne,

niespójne, o bardzo głębokim
nasileniu, towarzyszą innym
objawom zaburzeń psychicznych

Zespoły stresu

pourazowego

• Dawniej tzw. zaburzenia reaktywne.

Wg ICD 10 wspólna klasyfikacja z

nerwicami (etiologia egzogenna)

• Reakcja na ciężki stres i zaburzenia

adaptacyjne:

F43.0 ostra reakcja na stres
F43.1 zaburzenia stresowe pourazowe
F43.2 zaburzenia adaptacyjne

F43.20 krótka reakcja adaptacyjna
F43.21 reakcja przedłużona depresyjna
F43.22 reakcja mieszana lękowo-

depresyjna

F43.23z zaburzeniami innych emocji
F43.24 z zaburzeniami zachowania
F43.25 z mieszanymi zaburzeniami

zachowania i emocji

• Biologiczne następstwa stresu: psychiczne i

neurofizjologiczne (oddziaływania na
hipokamp – zaburzenia pamięci, obniżenie
neuroprzekaźnika serotoniny co może
powodować zespoły depresyjne,
uszkadzanie przez kortykosteroidy
neuronów piramidalnych)

• Stres przewlekły, powyżej 3 tyg. jest

znacznie groźniejszy w skutkach niż
krótkotrwały

Ostra reakcja na stres

• do 2 dni utrzymująca się do miesiąca
• Definicja stresora: „poza skalą ludzkiego

doświadczenia”, musi być to sutyacja zagrażająca

życiu, katastrofy, front Ostra odpowiedzć

organizmu na stres w okresie, wypadki, bycie

świadkiem czyjejś śmierci, terroryz, torturowanie,

gwałt, agresywne przestępstwa.

• Objawy: oszołomenie (może dojść do zawężenia

pola świadomości, niemożności zrozumienia,

zaburzeń zapamiętywania, mogą wystąpić

nieadekwatne zachowania np.. napadpwy śmiech,

fuga dysocjacyjna, spowolnienie czy stupor

• Depersonalizacja, derealizacja,
• Ostra reakcja na stres może przebiegać w

różnym nasileniu od znieruchomienia do

spowolnienia, poprzez zawężenie uwagi

do niepamięci, przez smutek do rozpaczy

i niecelowej działalności

• Fazy ORS –oszołomienia, zrozumienia,

zmęczenia, powrotu do normy

• Przedłużąjąca się ORS kwalifikowana jest

jako zespół stresu pourazowego PSD

Posttraumatic stres disorder

PSD

• O,75% występowania w populacji, częściej

u kobiet w wieku 35-50 o niskim poziomie

edukacji, z występowaniem rodzinnym

przypadków zaburzeń lękowych

• Prognozuje się wzrost zachorowań na PSD
• Objawy: powtarzaję przeżywanie urazu w

reminescencjach lub

• Snach na które nie mają wpływu

odrętwienie i stłumienie emocjonalne

PSD

• Poczucie izolacji do ludzi
• Brak reakcji na wydarzenia w otoczeniu
• Anhedonia
• Unikanie aktywności, sytuacji, symboli

przypominających uraz

• Mogą występować ostre wybuchy strachu,

przeżywanie na nowo: występują wówczas lęk,

bzesenność, pobudzenie układu

autonomicznego, obniżony nastrój. Jeżeli

objawy utrzymują się powyżej 6 mies. rozp. się

trwałą zmianę osobowościi

Trwała zmiana

osobowości

• Ogólna zmiana dynamiki życiowej,

obniżenie nastroju, zwiększona
pobudliwośc i drażliwość, utrudnienie
kontaktu z otoczeniem, nieufnośc,
lękliwość, apatia, płaczliwość, utratta
sensu życia, nadmierna tolerancja wobec
ludzi,pesymism, zobojętnienie na krzywdę
innych, poczucie mniejszej wartości,
poczucie winy za przeżycie (zespół obozu
koncentracyjnego)

Zaburzenia adaptacyjne jako

reakcja na stresor

ICD

10

• Zaburzenia przystosowawcze na znane

stresory ale nie mające cech
katastrofy.

• Czas występowania 1 mies od

wystąpienia stresu (psychospołeczne i
psychologiczne np.. postępująca
choroba. Podział zab. adaptacyjnych
wg dominującego objawu F43.20 do
F43.25

Zespoły

konwersyjne/dysocjacyjne

• Zespoły konwersyjne – zespół nerwicowy z

zaburzeniami czucia lub ruchu

• Zespoły dysocjacyjne – zespół nerwicowy z

zaburzeniami dysocjacyjnymi (

dissociatio czyli

rozdzielenie, rozłączenie)

• W ICD 10 zaburzenia te występują pod

wspólnym symbolem F 44… i łączą w

całość zaburzenia konwersyjne i

dysocjacyjne (dawniej nerwica:

konwersyjna, dysocjacyjna, pitiatyczna

oraz histeria.

ICD 10

• F44.0 amnezja dysocjacyjna
• F44.1 fuga dysocjacyjna
• F44.2 osłupienie dysocjacyjne
• F44.3 trans i otępienie
• F44.4 dysocjacyjne zaburzenia ruchu
• F44.5 drgawki dysocjacyjne
• F44.6 dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia

zmysłowego

• F44.7 mieszane zaburzenia dysocjacyjne(konwersyjne)
• F44.8 inne określone zaburzenia

dysocjacyjne(konwersyjne)

F44.8

• F44.80 zespół Gansera
• F44.81 osobowość mnoga
• F44.82 przejściowe zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

Zespoły

konwersyjne/zespoły

dysocjacyjne

(„cechy

łączące”)

• „Imitacja innych chorób” –

bezwzględnie konieczne wykluczenie

chorób somatycznych, innych

psychicznych

• Zazwyczaj nagły początek
• Powiązania z sytuacją stresorodną
• Objawy choroby wg wyobrażeń pacjenta
• Często przedchorobowa osobowość

histrioniczna

Cechy objawów

dysocjacyjnych

(konwersyjne, dysocjacyjne, histeryczne traktowane jako

synonimy)

• Teatralność
• Zmienność
• Burzliwość
• Egocentryzm
• „Błędne koło” czyli wzrost

częstości i nasilenia objawów
które angażują obecne osoby

Objawy konwersyjne

Czuciowe:

niedoczulice/znieczulice/zniekształcenia
czucia (parestezje); ślepota, widzenie
tunelowe, głuchota, nieodczuwanie smaku,
węchu; przeczulice (wszystkie zmysły);
odczucie ciała obcego w gardle (duszenie się).

Ruchowe:
Niedowłady/porażenia; psychogenne afonia i

dysfonia; drgawki/hiperkinezy/niezborność
ruchowa/ataksje

Konwersje ruchowe cd

Łuk histeryczny/kurcz

pisarski/niemożność stania i
chodzenia/kaptokormia (zgięcie do
przodu)

Zespoły dysocjacyjne

• Amnezja dysocjacyjna jako uruchomienie

mechanizmów obronnych (wyparcia, zaprzeczenia).

Niepamięć jest wybiórcza i dotyczy okresu

wzburzenia emocjonalnego/znacznego stresu.

Każdego dnia niepamięć może obejmować inne

fragmenty Inne funkcje pamięci nie są zaburzona.

• Fuga dysocjacyjna (histeryczna) – podróż,

ucieczka przy pozornie poprawnym zachowaniu z

jednoczasową amnezją dysocjacyjną. Może trwać

nawet do kilku tygodni Jest to podświadome

rozładowanie lęku, napięcia związanego z sytuacją

bardzo stresorodną. Rzadko występuje – konieczne

b. dokładne różnicowanie

•

Stupor dysocjacyjny (osłupienie
histeryczne) – również wymaga dokładnego
różnicowania. Scisły związek ze stresem.
Zachowana świadomość przy całkowitym
zachamowaniu ruchowym. Formy pośrednie –
bardzo znaczne spowolnienie.

•

Trans i opętanie – wiele kontrowersji. Stany
połączone z kulturą, tradycją. Zalicza się
stany ekstazy religijnej, zachowania
histeryczne podczas wzniosłych uroczystości.

• Dysocjacyjne (konwersyjne)

zaburzenia ruchu i czucia są opisane
wyżej. Zazwyczaj są to bardzo teatralne
sytuacje, ale nastręcające wiele trudności
diagnostycznych np. różnicowaniu z
padaczką. W tych stanach nie powinny
występować zaburzenia świadomości.
Pojedyńcze objawy/zachowania występują
w populacji osób nie spełniających
kryteriów nerwicy

•

Zespół Gansera zespół „imitujący” głębokie

zaburzenia pamięci, bezradność, zachowania

dziecięce (puerylizm), niedostosowane,

nieuporządkowane. Często nie można

nawiązać kontaktu z pacjentem, sprawia on

wrażenie osoby niezorientowanej. Z. Gansera

jest też zaliczany do psychoz reaktywnych.

Występuje u więźniów, osób prymitywnych, w

zmianach organicznych oun. Objawy niekiedy

sprawiają udawanie choroby psychicznej

F 45

• Osobowość mnoga / zaburzenia

identyfikacji osobowości. Jak w s.f. w jednej
osobie wystęwanie nawet kilku osobowości.
Każda osobowość jest osobą; ma imię, swój
życiorys, zawód itp.. W osobowości
alternatywnej (podwójnej) nie ma przepływu
„informacji” o tej drugiej. Przechodzenie
jednej osobowości w drugą jest nagłe,
początkowo związane ze stresem potem
staje się obronom przez stresami.

Zespoły nerwicowe o postaci

somatycznej – podstawowe

objawy

1. Skargi somatyczne które mogą przypominać

realny proces chorobowy ale brak jest

potwierdzenia tego procesu w badaniach

klinicznych. Samoobserwacja objawów

2. Utrata kontroli nad objawami somatycznymi,

które stają się głównym wątkiem egzystencji

3.Poczucie choroby, potrzeba badania i leczenia
4. Zaostrzenie, podtrzymywanie objawów mają

związek z konfliktami, problemami

psychologicznymi.

Jednostki klasyfikacyjne

somatoformiczne

1.

F45.0 Zaburzenia somatyzacyjne –

dolegliwości somatyczne powtarzające

się okresowo, zmienne w obrazie

klinicznym niepotwierdzone licznymi,

powtarzającymi się badaniami (co

najmniej od 2 lat). Sytuacja ta ma

wpływ na funkcjonowanie społeczne i

rodzinne. Istota zaburzeń – skupienie

na objawach; może występować

rodzinnie

2. F45.2 Zespół hipochondryczny – nadmierne

skoncentrowanie na własnym zdrowiu,

doszukiwanie się „objawów groźnych

chorób”. Ponawiane są badania, w „dobre”

wyniki przynoszą krótkotrwałą poprawę

samopoczucia. Zespół hipochondryczny

często jest elementem depresji, zespołu

urojeniowego - jako nerwicowy występuje

rzadko. Istota zaburzeń – szukanie poważnej

choroby, obawy przed inwalidztwem; nie

występuje rodzinnie.

3.F45.3 zaburzenia wegetatywne występujące

pod postacią wegetatywną – dawniej tzw.

nerwice narządwe. Zgłaszane objawy

dotyczą pobudzenia układu

wegetatywnego

a. Z układu krążenia: bicie serca, pocenie,

drżenie, zaczerwienienie, lęk

b. Skargi na zmienne bóle w obszarze

przewodu pokarmowego: kurcze,

ściskania, bóle, wzdęcia, biegunki

c. Z układu oddechowego: psychogenna

hyperwentylacja, kaszel, czkawka

4. F45.4 Uporczywe bóle

psychogenne – silne bóle ciała
umiejscawiane np. w głowie,
krzyżu które wyraźnie łączą się z
konfliktami. Uzyskiwany efekt
„zainteresowania, opieki” często
łagodzi przebieg dolegliwości.

• F45.8 Inne zaburzenia

występujące pod postacią
somatyczną np.. zgrzytanie
zębami, świąt psychogenny, kręcz
karku, psychogenne zaburzenia
miesiączkowania

• W powstawaniu tych zaburzeń nie

pośredniczy układ autonomiczny

Inne zaburzenia

nerwicowe F 48

• Neurastenia
• Zespół depersonalizacyjno-

derealizacyjny

• Inne określone zaburzenia

nerwicowe

Neurastenia – „słabość

nerwów”

• Neurastenia w ICD 10-zespół przewlekłego

zmęczenia w DSM IV

• Trudności diagnostyczne ponieważ występuje

duże podobieństwo objawów w zaburzeniach

lękowych, depresyjnych, niektórych

zaburzeniach somatycznych

• Czas trwania min. 6 mies.
Objawy po niewielkim wysiłku umysłowym lub

fizycznym

- zmęczenie o znacznym nasileniu które zaburza

funkcjonowanie rodzinne, społeczne

- Bóle mięśniowe
- Bóle gardła
- Zaburzenia snu
- Zaburzenia nastroju
- Zaburzenia koncentracji
- Obniżenie kortyzolu, podwyższenie

serotoniny (odwrotnie niż w depresji)

- Występowanie u ludzi młodych, często

poprzedza lub już jest objawem np.. ch.

afektywnych

Zespół derealizacyjno-

depersonalizacyjny

•

nerwicę można rozpoznać po wykluczniu

przyczyn innych jak: zaburzenia jaźni,

schizofrenii, psychoz.

•

Podstawowe objawy: derealizacja i

depersonalizacja. Rzadko występuje

•

Współwystępowanie z zaburzeniami

osbowości: z pogranicza, anankastyczna,

unikowa oraz z zespołami lękowymi,

obniżonym nastrojem. Statystycznie ta grupa

osób w okresie dzieciństwa doznawała wiecej

urazów psychicznych niż posoztałe dzieci.