Zaburzenia nastroju,

zaburzenia nerwicowe

dr n. med. Rafał Radzio

DEPRESJE

Wieloznacznośd pojęcia depresji:
• jako nazwa stanu psychicznego (smutek,

przygnębienie, apatia, zniechęcenie,
zobojętnienie, „zdołowanie", „załamanie„)

• jako cecha psychologiczna (stopniowalna i

mierzalna)

• jako objaw w innych chorobach psychicznych i

somatycznych

• jako choroba lub syndrom

Depresja:

•

jest chorobą całego organizmu

•

Rozpowszechnienie: duża depresja - 10-25% kobiet i 5-12-% mężczyzn dystymia - ok. 6%,
cyklotymia - do 1%, zaburzenia dwubiegunowe - ok. 2%

•

Choroba najczęściej trzeciej dekady życia, w 10% przypadków zaczyna się po 60 r.ż.).

•

Około 50% osób ma tylko jeden epizod w życiu, u 20% osób są częściowe remisje, a brak remisji
u 10%.

•

zwykle epizod depresji rozwija się stopniowo, trwa najczęściej około 3 miesięcy., nie leczona
może trwad 38 mieś. i dłużej. W większości (około 80%) przypadków mija nawet bez leczenia,
trwa wówczas około kilku-kilkunastu miesięcy (można by powiedzied, że leczona trwa 6 miesięcy,
a nie leczona pół roku). Jednak nie sposób przewidzied jak rozwinie się epizod depresji -
konieczna konsultacja lekarska lub psychologiczna.

•

najczęściej nawraca jesienią i na wiosnę - przy „przełomach biologicznych". W okresach
nawrotu depresji mogą zaostrzad i wysuwad się na pierwszy plan dolegliwości psychosomatyczne
(choroba wrzodowa, wrzodziejące zapalenia jelita grubego, nadciśnienie)

•

jest bardzo częsta w naszym kraju - ocenia się, że w ciągu roku w Polsce objawy depresji ma
około 2 - 3% ludzi, a więc prawie milion osób. W Polsce jest nadal otoczona wstydem i
niezrozumieniem - najczęstsze rady, jakie chory słyszy od bliskich to „weź się w garśd" albo „weź
się do roboty, to ci przejdzie".

Niektóre przyczyny stanów depresyjnych

Stany depresyjne mogą pojawiad się w wyniku:
• długotrwałego stresu i przemęczenia
• nadużywania alkoholu
• długotrwałego braku światła
• niedożywienia
• chorób somatycznych i uszkodzeo o.u.n.
• długotrwałych tzw. „negatywnych" emocji jak:

poczucie krzywdy, poczucie winy, niskie

poczucie własnej wartości, żal, poczucie straty,

smutek, lęk

Najogólniejsza klasyfikacja:

1. Zaburzenia afektywne jednobiegunowe -

depresyjne

2. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe -

maniakalno-depresyjne

ETIOLOGIA ZABURZEO NASTROJU (Gabbard)

• 40% czynników genetycznych i 60% czynników

środowiskowych (Nemeroff 2003)

• Najważniejszy prognostyk - obecnośd

niedawnych stresujących wydarzeo w życiu
(Kendler 1993)

• dwa inne czynniki: relacje międzyludzkie oraz

temperament (neurotyzm prowadzący do
alienacji od źródeł wsparcia społecznego)

Związki z depresją

• Wczesne urazy związane z depresją mogą

prowadzid do trwałych zmian natury
biologicznej (Vythilingam i in. 2002).

• wczesna strata, rozwód wiąże się z

podatnością na depresję w życiu dorosłym.
(Agid i in. 1999; Gilman i in. 2003)

• związek przemocy fizycznej i seksualnej z

depresją u dorosłych kobiet (np.: Bernet,
Stein 1999)

Neurologiczne i somatyczne przyczyny (za:

Kaplan, Sadock)

Model depresji psychodynamiczny (Gabbard, 2009

str:201)

„We współczesnym psychodynamicznym modelu depresji

wczesne urazy powodują, że w dziecku rozwijają się

problematyczne reprezentacje self i reprezentacje obiektów.

W przypadku przemocy fizycznej i seksualnej dziecko

uwewnętrznia złe self, które zasługuje na przemoc i jest

nadmiernie wyczulone na prześladowanie. Reprezentacja

obiektu będzie zapewne miała postad wykorzystującej,

surowej figury, która atakuje self. Poczucie, że jest się

dręczonym lub prześladowanym przez ten okrutny obiekt

wewnętrzny, pasuje do koncepcji srogiego superego. Utrata

rodzica we wczesnym dzieciostwie również powoduje rozwój

porzuconego self, które nie może mied potrzeb zaspokojonych

w tradycyjny sposób przez rodzica. Dziecko uwewnętrznia

również reprezentację obiektu, który je porzucił. Dorasta w

poczuciu utraty i tęsknoty, które w życiu dorosłym budzą się

pod wpływem każdego stresora mającego związek ze stratą.”

Konceptualizacja przypadku w ujęciu psychodynamicznym (Gabbard, 2009. str

212)

„Konceptualizacja przypadku stara się udzielid odpowiedzi na wiele

pytao:

• Jakie zdarzenia prawdopodobnie wywołały depresję?
• Jakich aspiracji o charakterze narcystycznym nie udało się

pacjentowi zrealizowad?

• Jak można scharakteryzowad dominującą ideologię pacjenta?
• Kto jest dominującym innym, dla którego pacjent żyje i od którego

nie uzyskuje pożądanych reakcji?

• Czy pacjent ma poczucie winy w związku z agresją bądź złością?
• Jeśli tak, to na kogo jest zły?
• Czy dążenia self do uzyskania określonych reakcji selfobiektu ulegają

frustracji?

• Czy pacjent cierpi na depresję typu anaklitycznego, w przypadku

której zmiana terapeutyczna dotyczy relacji interpersonalnych?

• A może depresja ma raczej charakter introjekcyjny, w którym na

pierwszy plan wysuwają się kwestie samookreślenia i poczucia

własnej wartości?”

Model poznawczy (Beck)

Negatywna triada poznawcza - myśli i przekonania o

negatywnym, pesymistycznym zabarwieniu dotyczące:

• „ja” osoby
• teraźniejszych doświadczeo
• prognoz na przyszłośd.

Negatywna triada poznawcza powoduje narastanie

poczucia beznadziejności, przygnębienia i bezradności
oraz poczucia bezsensu podejmowania jakichkolwiek
działao.

Co wskazuje na chęd popełnienia samobójstwa (Meyer,

2008)

• bycie starszym białym mężczyzną
• samotne mieszkanie
• Alkoholizm
• poczucie straty
• Choroba
• brak nadziei
• depresja i schizofrenia
• AIDS
• ataki paniki i zaburzenia z pogranicza

Co wskazuje na chęd popełnienia samobójstwa cd

•

Cierpiały na depresję lub cierpiał na nią ktoś z rodziny (szczególnie endogenną

lub psychotyczną).

•

Wśród osób mających wpływ na ich rozwój (rodzice, opiekunowie) był ktoś, kto

próbował popełnid samobójstwo.

•

Doświadczały odrzucenia przez rodziców/rodzica lub braku stabilnego życia

rodzinnego.

•

Są towarzysko bojkotowane.

•

Cierpią na przewlekłą chorobę fizyczną.

•

Są owładnięte myślą o śmierci i/lub wyrażają pragnienie śmierci, zwłaszcza chęd

odebrania sobie życia.

•

Stale unikają sytuacji kryzysowych, zamiast stawid im czoła (w związku partnerskim

mówią: „Nie możesz mnie rzucid, bo to ja rzucam ciebie", a w pracy: „Nie możesz

mnie zwolnid, to ja odchodzę").

•

Są od czegoś uzależnione (lub uzależnienie występowało w rodzinie).

•

Mieszkają same lub są zaangażowane w związek (małżeoski lub inny) z kochaną

osobą, która lubi współzawodnictwo i/lub jest zaabsorbowana tylko sobą.

•

Po długiej depresji popadają w nagłą wesołośd.

•

Zajmują się porządkowaniem swoich spraw doczesnych, na przykład rozdają

ulubione rzeczy, zmieniają testament.

•

Zaczynają nagle zachowywad się w nietypowy dla siebie sposób, na przykład

opuszczają rodzinę lub przyjaciół.

•

Pochodzą z rodziny, w której ktoś miał tendencje do okaleczania się.

•

Dopuszczały się samookaleczenia lub próbowały popełnid samobójstwo

Depresja objawia się najczęściej:

• pogorszeniem samopoczucia - obniżeniem nastroju, nastrojem

depresyjnym (anhedonia - niemożnośd odczuwania przyjemności,

zobojętnienie lub/i smutek, przygnębienie) lub utratą

zainteresowao (brak ciekawości) - sfera emocji

• zwolnieniem tempa myślenia, zaburzeniami koncentracji uwagi i

pamięci, trudnościami w podejmowaniu decyzji - sfera intelektu

• spadkiem ogólnej aktywności - zdolności do działania; podniecenie,

napięcie lub spadek napędu psychoruchowego aż do zahamowania

(osłupienia) w ciężkich epizodach – sfera behawioralna

• zaburzeniami snu (wzmożona sennośd lub bezsennośd lub

wybudzanie się nad ranem i in.) oraz łaknienia (w obu kierunkach,

może też byd zmiana masy ciała) - sfera fizjologii

Ponadto występują m. in.:

• męczliwośd, brak sił czy energii, uczucie zmęczenia

lęk (wolnopłynący), niepokój, napięcie

• poczucie winy, nadmierny autokrytycyzm
• obniżona samoocena, poczucie własnej bezwartościowości
• zniechęcenie, brak motywacji
• płaczliwośd, drażliwośd, chwiejnośd emocjonalna
• spadek lub zanik popędu seksualnego
• zaburzenia cyklu miesięcznego u kobiet
• zaburzenia ze strony: układu pokarmowego (suchośd w ustach,

zaparcia), sercowo- naczyniowego (np. „kołatanie serca"); bóle mięśni,

głowy, „całego ciała" - tak skarżą się chorzy

• „zespół katastrofy porannej" - gorsze samopoczucie i nasilenie

objawów rano

• myśli depresyjne, uporczywie pesymistyczne, rezygnacyjne i suicydalne

(u 60% chorych) oraz próby samobójcze (15%)

• unikanie kontaktów z otoczeniem
• natrętne ruminacje o własnej bezwartościowości, winie,

beznadziejności, braku sensu itp. urojenia winy, kary, ubóstwa, choroby

somatycznej, katastrofy - nihlilistyczne i in.; omamy

CZĘSTE KLINICZNE FORMY DEPRESJI:

• DEPRESJA MASKOWANA - objawami somatycznymi lub

innymi na pierwszym planie; zespoły bólowe, okresowe

nadużywanie alkoholu lub leków, maski wegetatywne i

psychosomatyczne (zburzenia motoryki przewodu

pokarmowego, stany spastyczne dróg żółciowych, "zespół

niespokojnych nóg", świąd skóry), zaburzenia rytmów

biologicznych (bezsennośd lub nadmierna sennośd), maski

psychopatologiczne (jadłowstręt, zespół anankastyczny i

lękowy), otępienie rzekome - wśród starców.

• DEPRESJA SEZONOWA - w okresie jesienno-zimowym, z

braku światła. Sennośd, objadanie się, spowolnienie.

• DEPRESJA POPORODOWA - bezsennośd, chwiejnośd

emocjonalna, wyczerpanie, próby „s", urojenia związane z

dzieckiem

INNE „CIEKAWSZE" KLINICZNE FORMY DEPRESJI:

• podwójna depresja - na dystymię nakłada się

epizod dużej depresji (w icd-10 nie uwzględniono
takiego rozpoznania, import z ameryki)

• depresja z natręctwami - oprócz objawów

depresyjnych związane z dekompenasacją
depresyjną (tj. pojawiające się po zachorowaniu)
nasilone objawy obsesyjno-kompulsyjne (np.
mycie rąk, liczenie, sprawdzanie itd.). tym się
różni od depresji maskowanej, że objawy
depresyjne są wyraźnie widoczne/ obecne

• depresja z fobiami, depresja z lękiem panicznym -

j. w., ale rzadsze depresja z fugą dysocjacyjną (l
przypadek)

EPIZOD DEPRESJI wg DSM -IV (uproszczenie)

A. Co najmniej 5 z poniższych objawów występuje przez 2 tygodnie i stanowi zmianę w

porównaniu z wcześniejszym stanem; przy czym przez większośd dnia, prawie codziennie
występuje:

•

nastrój depresyjny
lub

•

utrata zainteresowania bądź odczuwania przyjemności

Poza tym:
•

znaczna zmiana wagi lub apetytu

•

bezsennośd lub nadmierna sennośd

•

psychomotoryczne pobudzenie lub spowolnienie

•

uczucie zmęczenia lub utraty energii

•

zmniejszenie zdolności do myślenia, koncentrowania uwagi lub podejmowania decyzji

•

nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie

B. Objawy powodują znaczny stres lub upośledzenie funkcjonowania społecznego lub

zawodowego

C. Wykluczenie czynników somatycznych, organicznych, naturalnej reakcji żałoby

ZESPÓŁ MANIAKALNY

Najczęstsze objawy:



podwyższenie nastroju (wzmożone samopoczucie, euforia)



wzmożony napęd psychoruchowy (pobudzenie, aż do utrudnienia kontaktu z
otoczeniem)



przyspieszenie toku myślenia (aż do gonitwy myśli)



wzmożona aktywnośd i energia

Ponadto wy stępuj ą m. in.:



wzmożona samoocena, przechwałki



nastrój drażliwy lub wrogi



wzmożony popęd seksualny



zmniejszona potrzeba snu



zaniedbanie odżywiania się i spadek masy ciała



lekkomyślnośd, podejmowanie nieprzemyślanych decyzji



wielomównośd, zwiększenie liczby kontaktów z otoczeniem, spoufalanie się,



natarczywośd



urojenia wielkościowe i in., omamy (przeważnie słuchowe)



głęboko zaburzony wgląd (krytycyzm)

DYSTYMIA - UPORCZYWE STANY DEPRESYJNE



stosunkowo częsta (3% w USA, wg innych danych 6 %) i nieznana postad depresji



są to przewlekłe (trwające co najmniej 2 lata) stany depresyjne o stosunkowo niedużym natężeniu
(tj. nie osiągające poziomu głębokiej depresji), jednak bardzo dokuczliwe,



utrzymujące się przez większośd czasu i nie ustępujące na okres dłuższy niż kilka tygodni



osoby z dystymią często mają wyraźne poczucie krzywdy (poczucie winy jest wyparte -odwrotnie niż
w dużej depresji), często są sarkastyczni, nastawieni roszczeniowo, narzekający



osoby z dystymią przeważnie mają dużą potrzebę akceptacji ze strony innych i niskie poczucie
własnej wartości, często są też bardzo surowi i nadmiernie krytyczni wobec siebie



zachorowanie następuje zwykle między 20 a 30 r.ż., częściej wśród krewnych pierwszego stopnia
osób chorych na dużą depresję (tzw. „endogenną")



objawy nasilają się w godzinach popołudniowych (odwrotnie niż w dużej depresji, gdzie największe
są rano)



dystymią często towarzyszy zespołom natręctw, nadużywaniu substancji psychoaktywnych,
zaburzeniom osobowości



częściej występuje u kobiet, częściej u osób poddanych działaniu długotrwałego lub ostrego stresu
(np. strata bliskiej osoby)



pacjenci z dystymią przeważnie unikają leczenia, zgłaszają się do lekarza wówczas, gdy objawy
dezorganizują ich życie - np. uniemożliwiaj ą pracę, psują relacje z bliskimi osobami itp. -najczęstszą
formą leczenia jest psychoterapia, farmakoterapia też może byd pomocna

DYSTYMIA wg DSM-IV

A. Nastrój depresyjny utrzymujący się przez większośd dnia i przez

przeważającą częśd dni, przez minimum 2 lata.

B. Co najmniej 2 z objawów:
• spadek lub wzmożenie apetytu
• bezsennośd lub nadmierna sennośd
• poczucie zmęczenia lub braku energii
• niskie poczucie własnej wartości
• trudności w podejmowaniu decyzji oraz w koncentracji uwagi
• poczucie beznadziejności

C: Przez 2 lata objawy nie ustąpiły na dłużej niż 2 miesiące

CYKLOTYMIA - UPORCZYWE WAHANIA NASTROJU

• charakteryzuje się okresami miernie nasilonej depresji oraz

okresami podwyższonego nastroju; wyrównany nastrój nie

utrzymuje się dłużej niż dwa miesiące

• czasami występują objawy "mieszane", co wyraża się przede

wszystkim zwiększoną drażliwością

• według amerykaoskich danych cyklotymię stwierdza się u około l

procenta osób dorosłych;

• uważa się jednak, że liczba ta jest w rzeczywistości większa,

ponieważ wiele osób cierpiących na to zaburzenie nie szuka pomocy

lekarskiej

• dolegliwości rozpoczynają się zazwyczaj w okresie dojrzewania lub

nieco później, częściej występuj ą u kobiet, niż mężczyzn

• zazwyczaj chorzy na cyklotymię zgłaszają się do psychiatry w fazie

depresji, i dopiero wówczas, kiedy objawy powodują trudności w

funkcjonowaniu w ważnych sferach życia

CYKLOTYMIA - UPORCZYWE WAHANIA NASTROJU cd.

•

wiele osób z cyklotymią uzależnia się od alkoholu, leków lub narkotyków (około 10 procent wg

danych amerykaoskich)

•

"nie mogą usiedzied" w jednym miejscu, często zmieniają zajęcie, miejsce zamieszkania, z

łatwością, ale zazwyczaj krótkotrwale i powierzchownie angażują się w działalnośd różnych

organizacji,

•

niektóre osoby z cyklotymią potrafią sami dobrze zaadoptowad się do swojej cyklotymicznej

osobowości i umiejętnie, twórczo wykorzystywad okresy wzmożonego samopoczucia;

•

większośd cierpi z powodu stanów depresyjnych

•

okres hipomanii jest czasem chaotycznych działao, z których na dłuższą metę wynikają głównie

kłopoty

•

obecnie dominuje przekonanie, że cyklotymią jest łagodną postacią choroby afektywnej

dwubiegunowej, zwanej dawniej cyklofrenią

•

u około 30% osób z cyklotymią w późniejszym okresie stwierdza się objawy zaburzenia

afektywnego dwubiegunowego w postaci nawracających okresów depresji i hipomanii (tzw. typ

n choroby afektywnej dwubiegunowej)

•

u około 60% osób z cyklotymią występuje istotna poprawa po wprowadzeniu leczenia litem, w

fazach depresyjnych pomocne okazują się środki przeciwdepresyjne; psychoterapia pozwala

lepiej poznad wpływ czynników psychologicznych na przebieg cyklotymii, a także lepiej

kontrolowad własne impulsywne pomysły wynikające ze zmian nastroju.

ZABURZENIA DEPRESYJNE I LĘKOWE MIESZANE

• objawy lękowe i depresyjne występują w podobnym nasileniu, z

towarzyszeniem objawów somatycznych, żaden z nich nie jest

wyraźnie dominujący i żaden typ objawów nie jest obecny w

stopniu uzasadniającym rozpoznanie innej określonej postaci

zaburzeo lękowych lub zaburzeo nastroju; zaburzenie to bywa

nazywane łagodną depresją lękową (nieuporczywą)

• ta postad zaburzeo występuje często, ale osoby nią dotknięte

zwykle nie podejmują leczenia; są one dośd często spotykane przez

lekarzy ogólnych, do których zgłaszają się z innymi skargami; ocenia

się, że mieszane zaburzenia depresyjne i lękowe dotykają 5%

• populacji i 20% pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego

kontaktu

• zaburzenie to najczęściej manifestuje się objawami: lękowymi -

palpitacje, nudności, suchośd w ustach, dusznośd, zawroty głowy,

parastezje (przykre doznania czuciowe) -depresyjnymi - zmęczenie,

obniżony nastrój, bezsennośd, utrata zainteresowao i pożądania

seksualnego; somatycznymi - bóle głowy, pleców, zaburzenia

przewodu pokarmowego (poczucie niestrawności);

niepowodzeniami w radzeniu sobie z obowiązkami zawodowymi i

rodzinnymi

ZABURZENIA ADAPTACYJNE

•

pojawiają się w okresie przystosowywania się do poważnych zmian w sytuacji życiowej

•

przyczyną zaburzeo adaptacyjnych może byd kryzys związany ze zmianą cyklu życiowego (pójście do
szkoły, stanie się rodzicem, śmierd bliskich osób, przejście na emeryturę), niepowodzenia w
osiąganiu bardzo ważnych osobistych celów, utrata systemu społecznego wsparcia, np. w związku z
przeprowadzką, itp.

•

zwykle początek objawów następuje w ciągu miesiąca od zmiany sytuacji i nie utrzymują się one
dłużej niż 6 miesięcy (gdy się tak dzieje należy zmienid diagnozę); jednak "reakcja depresyjna
przedłużona", czyli łagodny stan depresyjny występujący w związku z długotrwałym narażeniem na
stres może trwad do dwóch lat

•

objawy są zmienne i mogą się wyrażad depresyjnym nastrojem, płaczliwością, poczuciem
beznadziei, lękiem lub zamartwianiem się; są łagodniejsze niż w dużej depresji

•

przeważnie występuje poczucie niezdolności do poradzenia sobie z aktualną sytuacją oraz duże
trudności w planowaniu przyszłości, a także znaczne zmniejszenie sprawności wykonywania
codziennych czynności

•

u młodzieży na pierwszy plan mogą wysuwad się zaburzenia zachowania

•

leczenie tych zaburzeo jest stosunkowo proste i efektywne, stosuje się jego różne formy w
zależności od formy zaburzenia

•

zasadnicze znaczenie w diagnozie ma ocena związków pomiędzy:

– formą, treścią i ciężkością objawów
– wcześniejszym funkcjonowaniem psychicznym
– stresującymi wydarzeniami, sytuacją czy życiowym kryzysem

Postacie zaburzeo adaptacyjnych

wyróżnia się następujące postacie zaburzeo

adaptacyjnych:

• krótka reakcja depresyjna - łagodny stan depresyjny,

trwający do miesiąca

• reakcja depresyjna przedłużona - łagodny stan

depresyjny wywołany przez przedłużające się narażenie

na stresującą sytuację

• reakcja mieszana lękowo-depresyjna - w związku z

trudną sytuacją występują zarówno

objawy depresyjne jak i lękowe, w nasileniu nie

większym niż w "zaburzeniach

depresyjnych i lękowych mieszanych"

Zaburzenia nerwicowe

dr n. med. Rafał Radzio

Lęk

• „Lęk jest stanem charakteryzującym się uczuciem zagrożenia, któremu

towarzyszą objawy pobudzenia wegetatywnego układu nerwowego.

Odróżnia się go od strachu, który jest właściwą reakcją na znane

zagrożenie; lęk jest reakcją na zagrożenie, o którym nic nie wiadomo,

lub jest ono niejasne bądź wątpliwe.” (Kaplan, Sadock)

• lęk jako rezultat psychicznego konfliktu, sygnału, który ostrzega o

zagrożeniu w obszarze nieświadomości(np.: między nieświadomymi

pragnieniami seksualnymi lub agresywnymi, które wyrastają z id, a

groźbą kary ze strony superego). (Gabbrad)

• W wyniku lęku ego mobilizuje mechanizmy obronne, aby

niedopuszczalne myśli i uczucia nie przedostały się do świadomości

(lęk jako afekt ego). Są to: przemieszczenia, projekcji i unikania

(Nemiah 1981). Eliminują lęk, ponieważ pozwalają na wyparcie

zakazanego pragnienia. Lęk jednak zostaje opanowany za cenę

nerwicy.

Lęk w koncepcji Freuda

• Ego kontroluje dostęp do świadomości
• używa wyparcia, aby odseparowad się od impulsów z id
• cenzuruje impuls i korespondującą z nim reprezentację

psychiczną

• wyparte pragnienie lub impuls może znaleźd wyraz w

postaci objawu

• najczęściej podlega przemieszczeniu i ukryciu
• lęk łączy się z uświadomioną, dopuszczalną obawą,

która maskuje głębsze, mniej dopuszczalne lęki.

Hierarchia lęku w procesie rozwoju (za: Gabbrad)

1. Lęk przed superego
2. Lęk kastracyjny
3. Lęk przed utratą miłości
4. Lęk przed utratą obiektu (lęk separacyjny)
5. Lęk prześladowczy
6. Lęk przed dezintegracją

Przystosowawczy i

nieprzystosowawczy aspekt lęku

• krótszy wariant genu związanego z transportem

serotoniny związany jest z nasileniem lęków
typowych dla temperamentu neurotycznego
(Lesch i in. 1996)

• Krótszą wersję genu związaną z wyższym

poziomem lęku spotykamy u 70% ludzi (za:
Gabbrad)

• Czy zatem obecności lęku lub jego braku po

zakooczeniu leczenia wystarcza do oceny zmian?

OZN

„U podstaw obrazu klinicznego nerwicy leży

połączenie czynników lękowych i depresyjnych,
którym towarzyszy istotna patologia
osobowości. Taki ogólny obraz neurotyczny
może się okazad bardziej przydatny klinicznie
niż dzielenie zaburzeo lękowych na odrębne
kategorie, które w dużej mierze nie wymagają
różnicowania strategii leczenia.” (Tyrer i in.,
2003, za: Gabbrad)

Przemoc fizyczna, seksualna

• przemoc seksualna w dzieciostwie u pacjentek

z rozpoznaniem zaburzeo lękowych (45,1%)
(Stein i in. 1996)

• przypadku zespołu lęku napadowego (60%)

Lęk może byd uwięziony w prymitywnym obwodzie jądra migdałowatego -układu

limbicznego i nie zostaje stosownie przetworzony przez siły rozumu w korze (De Masi,

2004).

wzgórze

amygdala

kora

wzrokowa

Lęk napadowy

• Napady zwykle trwają kilka minut; cały napad trwa zazwyczaj 20-30

minut, a rzadko dłużej niż godzinę;

• dośd częstym objawem, stwierdzanym u około 40%. chorych na zaburzenia

paniczne, jest występowanie napadów paniki w czasie snu

• Towarzyszy im takie uczucia jak: uczucie duszenia się, zawroty głowy,

pocenie się, drżenie, częstoskurcz, poczucie nadchodzącej katastrofy

• Pacjentowi wydaje się, że lęk pojawia się znikąd, bez wyraźnych czynników

środowiskowych bądź wewnątrzpsychicznych

• Nieznana etiologia - Nie ma danych neurobiologicznych, które

wyjaśniałyby, co wywołuje napad lęku

• występują w ciągu życia u około 3% populacji generalnej, częściej u kobiet;
• same napady paniki, nie spełniające kryteriów zaburzeo panicznych,

występuj ą u około 7-10% populacji

Lęk napadowy cd

• są to jedne z najczęstszych i najpoważniejszych zaburzeo

psychicznych - (20% osób z tymi zaburzeniami podejmuje

próby samobójcze, 27% nadużywa alkoholu, 60% cierpi na

depresję, 50% ma trudności w funkcjonowaniu społecznym)

• według Kapłana, Sadocka i Grebba długoterminowe

rokowanie jest następujące: około 30-40% chorych uwalnia

się w pełni od tych objawów, 10-20% ma znacznie nasilone

objawy, a u około 50% chorych objawy utrzymują się w

nasileniu nie zakłócającym w znacznym stopniu ich życia.

• początkowo jedynie ok. 10% pacjentów z zaburzeniami

panicznymi uznaje swoje dolegliwości za związane z

przyczynami natury psychologicznej

Lęk napadowy cd

• Są dane pokazujące związek z doświadczeniem rozłąki

z rodzicami oraz śmiercią rodziców (np. Kendler i in.

1992)

• w niektórych przypadkach zespół lęku napadowego

może byd konsekwencją straty i stanowid swoistą

postad żałoby (Milrod i in., 2004)

• Patogeneza nieznana – jedna z teorii mówi, że

„pacjenci z rozpoznaniem zespołu lęku napadowego

wykazują predyspozycje neurofizjologiczne, które

wchodzą w interakcje z określonymi stresorami

środowiskowymi i prowadzą do powstania

zaburzenia.” (za: Gabbard)

Psychoterapia

• „Terapeuta o orientacji dynamicznej powinien

zachęcad pacjenta, aby dokładnie opowiedział o

szczegółach sytuacji, która wywołała napad

paniki i zaczął kojarzyd lęk przed katastrofą z

konkretnymi wydarzeniami w życiu. W ten sposób

zwiększa się zdolnośd mentalizacji u pacjenta,

który może w pewnej chwili dostrzec, że napad

lęku coś reprezentuje. Innymi słowy, pacjent

zaczyna rozumied, że poczucie zbliżającej się

katastrofy dotyczy reprezentacji psychicznej, a nie

rzeczywistości.” (za:Gabbrad, 2009 str:233)

Fobie

DSM-IV-TR wyróżnia fobie:
• agorafobia bez zespołu stresu pourazowego w

wywiadzie

• fobie specyficzne
• fobia społeczna.

Fobie – reprezentacje rodzicoów

„U pacjentów zwykle odkrywamy uwewnętrznione

reprezentacje rodziców, opiekunów lub

rodzeostwa, które zawstydzają, krytykują,

ośmieszają, upokarzają, porzucają i wprawiają w

zakłopotanie Te reprezentacje utrwa­lają się na

wczesnym etapie życia, a następnie są

systematycznie projektowane na osoby w

otoczeniu. W następstwie projekcji pacjent

zaczyna tych osób unikad. Może mied genetycznie

uwarunkowaną skłonnośd do postrzegania innych

jako osób przykrych i krzywdzących, chod

pozytywne doświadczenia w jakimś stopniu

łagodzą ten efekt.” (Gabbard 1992).

ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

Pięd głównych kategorii problemów:

1. rytuały związane ze sprawdzaniem
2. rytuały związane z myciem i sprzątaniem
3. myśli natrętne, którym nie towarzyszą czynności
4. obsesyjne spowolnienie
5. rytuały mieszane

(Baer, Jenike 1986).

ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

• Częstośd jego występowania w okresie życia wynosi 1,2 a 2,4%

(Karno i in. 1988).

• wykazano wpływ czynników genetycznych i neurologicznych na

zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

• powszechnie wiadomo, że objawy tego zaburzenia niezwykle

trudno leczy się psychoanalizą i psychoterapią wglądową (Jenike i

in. 1986; Nemiah 1988; Perse 1988; Zetzel 1970). Farmakoterapia

jest niezbędnym elementem kompleksowego planu leczenia

pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

• Zwykle uważa się, że najlepszym rozwiązaniem jest połączenie

selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny z

terapią behawioralną i z terapię poznawczą

• Wyniki niektórych badao (np. Buttolph, Holland 1990) wskazują,

że znaczna liczba pacjentów (69%) z rozpoznaniem zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjnego kojarzyło początek choroby lub

zaostrzenie jej objawów z ciążą, narodzinami bądź

wychowywaniem dziecka.

• członkowie rodziny są skłonni dostosowad się do pacjenta,

aktywnie uczestnicząc w rytuałach lub w istotnym stopniu

modyfikując swój plan dnia (Calvocoressi i in. 1995)

ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO

• Częstośd występowania w ciągu życia szacuje się na około 7,8% (Kessler i

in. 1995)

• Jest chorobą przewlekłą, ponad jedna trzecia osób po rozwinięciu się

objawów zespołu stresu pourazowego przez wiele lat nie wraca do zdrowia

• W badaniu (Breslau i in. 1998) 2181 mieszkaoców Detroit czynnikiem,

który najczęściej wywoływał zaburzenie, była nagła, niespodziewana

śmierd bliskiej osoby.

• Statystyczny pacjent doświadcza czynnych objawów zaburzenia przez 20

lat i przez ten czas boryka się z istotnymi trudnościami w pracy (Davidson

2001).

• Zaburzenie ze względu na somatyzację często nie zostaje rozpoznane przez

lekarza pierwszego kontaktu, należy jednak pamiętad, że nawet 11,8%

pacjentów przychodzących na takie wizyty spełnia kryteria pełnego lub

częściowego zespołu stresu pourazowego (Stein i in. 2000).

• Flush back. Występuje naprzemienne zaprzeczanie urazu i kompulsyjnie

odtwarzanie w koszmarach sennych i/lub reminiscencjach

Motywy psychiczne w następstwie głębokiego

urazu (Horowitz, 1976)

1. żałoba lub smutek,
2. poczucie winy wywołane agresywnymi i

destrukcyjnymi impulsami,

3. lęk przed poddaniem się impulsom

destrukcyjnym,

4. poczucie winy z powodu przetrwania,
5. lęk przed identyfikacją z ofiarami,
6. wstyd z powodu poczucia bezradności i pustki,
7. lęk przed powtórzeniem urazu,
8. silna złośd skierowana przeciwko źródłom urazu.

Psychoterapia (za:Gabbrad,2009)

• zespół stresu pourazowego może zależed bardziej od czynników

subiektywnych a mniej od nasilenia stresora

• psychoterapia, która pomaga w ponownym odegraniu urazu, może

szkodzid tym pacjentom (Krystal 1968, 1984, 1988)

• metoda rekonstrukcji traumatycznego zdarzenia (debriefing) wykazuje

zadziwiająco niską skutecznośd (Van Emmerik i in. 2002)

• W większości stosowanych dzisiaj strategii leczenia wykorzystuje się

techniki poznawczo-behawioralne, na przykład metody ekspozycji, naukę

metod ra­dzenia sobie z lękiem, restrukturyzację poznawczą oraz

pozytywny dialog z samym sobą (Foa i in. 1999)

• sertralina jest lekiem bezpiecznym, skutecznie zwalczającym niektóre

objawy zespołu stresu pourazowego (Davidson i in. 2001).

• „W większości przypadków cele psychoterapii powinny byd stosunkowo

skromne - wyleczenie lub całkowita eliminacja objawów może się okazad

zadaniem zbyt ambitnym. Należy wykazad rozsądek. Znacznie bardziej

realistyczny plan obejmuje zatrzymanie narastania objawów, a także

wspieranie pacjenta w obszarach dobrego funkcjonowania i przywrócenie

mu poczucia własnej integralności (Lindy i in. 1984).”

Czynniki wpływające na rozwój zaburzenia (za;

Gabbrad, 2009):

• podatnośd na zaburzenia psychiczne uwarunkowana

konstytucjonalno-genetycznie;

• niesprzyjające bądź traumatyczne doświadczenia w dzieciostwie;
• określone cechy charakteru (na przykład typowe dla pacjentów z

rozpoznaniem osobowości: antysocjalnej, zależnej, paranoidalnej i z

pogranicza);

• niedawne stresy lub zmiany życiowe;
• niewystarczający system wsparcia lub jego utrata;
• nadużywanie alkoholu w okresie poprzedzającym rozwój

zaburzenia;

• wrażenie, że źródło kontroli jest na zewnątrz, a nie wewnątrz

pacjenta

• niższy globalny współczynnik inteligencji
• towarzysząca traumie dysocjacja

OSTRA REAKCJA NA STRES

• obejmuje te same kryteria diagnostyczne co zespół stresu

pourazowego

• objawy wywołane stresorem muszą wystąpid w ciągu 4 tygodni od

urazu i utrzymywad się przez co najmniej 2 dni, ale nie dłużej niż 4

tygodnie

• u 42% badanych z rozpoznaniem ostrej reakcji na stres później

rozwinął się zespół stresu pourazowego (Fullerton i in. 2004)

• diagnoza ostrej reakcji na stres wymaga również obecności co

najmniej trzech z następujących objawów dysocjacyjnych:

niemożności przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu,

depersonalizacji, derealizacji, ograniczonego kontaktu z otoczeniem,

subiektywnego poczucia oderwania, odrętwienia lub braku

wrażliwości emocjonalnej.

ZESPÓŁ LĘKU UOGÓLNIONEGO

• 90% pacjentów z rozpoznaniem zespołu lęku

uogólnionego przynajmniej raz w ciągu życia
doświadczyło innego zaburzenia lękowego
(Goisman i in. 1995)

• Liczne badania dowodzą skuteczności leczenia

przy użyciu technik behawioralnych,
farmakoterapii, krótkoterminowej
psychoterapii dynamicznej

ZABURZENIA LĘKOWE UOGÓLNIONE

• 90% pacjentów z rozpoznaniem zespołu lęku uogólnionego

przynajmniej raz w ciągu życia doświadczyło innego

zaburzenia lękowego (Goisman i in. 1995) (najczęściej fobii

społecznej i dystymii)

• Liczne badania dowodzą skuteczności leczenia przy użyciu

technik behawioralnych, farmakoterapii, krótkoterminowej

psychoterapii dynamicznej

• Zauważa się: lęk wolno płynący, który nie wynika z sytuacji

zewnętrznych; lękowe oczekiwania - np. śmierci, wypadek

itp.; napięcie mięśniowe – bóle w ciele, bóle głowy

zawroty głowy, drżenie, męczliwośd, nadmierna czujnośd itp.;

nadmierne pobudzenie układu wegetatywnego -

przyspieszona

czynnośd serca, pocenie się, uczucie „niepokoju" w

nadbrzuszu i in.

• najczęściej spotykane zaburzenia lękowe - roczna

zachorowalnośd ok. 2,5 -8%, częstsze u kobiet;

Dysocjacja

„Dysocjacją jest w istocie rzeczy niepowodzeniem w procesie

integracji aspektów percepcji, pamięci, tożsamości i

świadomości. Łagodne stany dysocjacji - na przykład

automatyzmy w codziennych czynnościach, chwilowe uczucie

wyobcowania czy oderwania - występują powszechnie w całej

populacji. Liczne dowody świadczą o tym, że dysocjacją przede

wszystkim służy jako obrona przed urazem….. Dysocjacją

pozwala na zachowanie złudzenia kontroli psychicznej w

chwilach bezradności i poczucia utraty kontroli nad ciałem.

Dysocjacyjne mechanizmy obronne spełniają funkcję podwójną:

po­magają ofiarom w oderwaniu się od traumatycznego

wydarzenia w jego trakcie i odraczają konieczne przepracowanie

problemu, dzięki któremu pacjent mógłby umieścid traumatyczne

doświadczenie w kontekście całego swojego życia.” (Gabbard

2009, str:257)

Zaburzenia dysocjacyjne

• Istnieje związek między podatnością na

hipnozę a dysocjacją

• Istnieje związek między dysocjacją a urazem

przebytym w dzieciostwie

• Dysocjacja może byd prognostykiem

wystąpienia poważnych objawów
psychiatrycznych bądź czynnikiem
pośredniczący w ich rozwoju

Zaburzenia dysocjacyjne DSM-IV-TR

• dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (dawniej osobowośd mnoga) -

wiąże się z obecnością co najmniej dwóch odrębnych tożsamości

bądź stanów osobowości, z których każdy charakteryzuje się

stosunkowo trwałym wzorcem postrzegania, nawiązywania relacji

oraz myślenia o otoczeniu i o sobie

• zaburzenie depersonalizacyjne - utrzymujące się lub powracające

uczucie od­dzielenia od własnego ciała bądź procesów psychicznych

• zaburzenie dysocjacyjne nieokreślone inaczej
• amnezja dysocjacyjna - to co najmniej jeden epizod niezdolności do

odtworzenia z pamięci istotnego urazu

• fuga dysocjacyjna (pacjent nie pamięta przeszłości i nie jest pewny

swojej tożsamości)

Psychoterapia (za: Gabbrad, 2009)

• Jest zwykle procesem długotrwałym. Pełna integracja różnych

tożsamości bywa możliwa tylko u niektórych pacjentów cierpiących

na to zaburzenie

• Często występuje silna lojalnośd wobec prześladowczego obiektu

wewnętrznego, a pacjent nie chce tracid tej więzi w procesach

integracji i żałoby (często prześladowcą jest rodzic, u którego

dziecko szuka obrony i poczucia bezpieczeostwa)

• Terapeuta musi jednoznacznie wyjaśnid pacjentowi, że celem

psychoterapii nie jest przywołanie traumatycznych wspomnieo;

terapia ma pomóc pacjentowi w odzyskaniu prawidłowych funkcji

umysłowych, zwłaszcza zdolności do refleksji i mentalizacji

• role: ofiary, prześladowcy, wyidealizowanego, omnipotentnego

wybawcy, niezaangażowanej matki