^{“Zaburzenia nerwicowe, związane ze}

stresem i pod postacią somatyczną”

Częśd I

Katedra Psychiatrii PUM

^{„STRES” jest słowem powszechnie używanym, w związku z tym}

nie stanowi jednolitego pojęcia.

Wg Selye stres jest wspólną wszystkim organizmom określoną reakcją biologiczną, występującą w interakcji z różnego typu bodźcami środowiskowymi. Pojawia się w momencie, gdy prawdopodobieostwo zachowania kontroli nad

środowiskiem zewnętrznym lub wewnętrznym spada tak, iż

zagraża integralności organizmu.

^{Stresor jest bodźcem wywołującym reakcję stresu.}

Stresory dzielimy na: Fizykalne

(zmiany pH krwi, spadek ciśnienia parcjalnego tlenu,

krwawienie, nadmierny hałas, ból itp.)

Psychologiczne

(samotnośd, krytyka przełożonego, utrata pracy, klęski itp.)

^{Co to jest lęk?}

 stan emocjonalny o przykrym zabarwieniu

 odczuwanie nieuzasadnionych obaw,

uczucie zagrożenia

 cechuje się różnym nasileniem i czasem

trwania

^{Fizjologia lęku}

lęk jest wewnętrznym sygnałem

^{ostrzegawczym, informującym o konieczności}

^{podjęcia decyzji i działania do zmiany}

strach jest również wewnętrznym sygnałem ostrzegawczym, ale przed znanym i ściśle określonym czynnikiem

^LĘK

lęk lęk

^{fizjologiczny patologiczny}

naturalna odpowiedź odpowiedź nieadekwatna

^{na sytuację zagrożenia do działającego bodźca}

Noradrenalina

Energia

Zainteresowania

Lęk

Drażliwość

Nastrój

Emocje

Funkcje poznawcze

Kontrola

impulsów

Seks Łaknienie Agresja

Serotonina

^Motywacja

Napęd

Dopamina

_{BIOLOGICZNE TEORIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH}

Badania neuroanatomiczne

Strukturami mózgowia hipotetycznie odpowiedzialnymi

za powstawanie zaburzeń lękowych są: miejsce sinawe (NA)

i jądro szwu (5-HT)

Badania genetyczne

Czynniki genetyczne są w dużym stopniu odpowiedzialne

za powstawanie zaburzeń lękowych (np. polimorfizm

genu transportera serotoniny)

^{Jądro migdałowate jest głównym}

zaburzeń lękowych

Droga korowa

_{„high road”}

Droga podkorowa

_{„low road”}

LeDoux JE, Ann Rev Neurosci 2000;23:155-184

^{Automatyczna reaktywność jąd}

_{migdałowatego na bodźce lękow}

Białkówki

oczu

_przerażone

Białkówki

oczu

_szczęśliwe

Whalen PJ, et al. 2004;306:2061

_{• kolor}

^Twarze

^Ekmana

Ekman P, Rosenberg E. IN: K. Sherer and P. Ekman, eds. Handbook on methods of noverbal

communicatiojn research. Cambridge University Press, new York; 1982

Hemodynamiczna odpowiedź jądra migdałowatego na twarze neutralne vs.

_{twarze szczęśliwe}

zalęknione

szczęśliwe

Shin LM, et al. Arch Gen Psychiatry6 2005;62:273-281

^{Zaburzenia nerwicowe}

_{KLASYCZNE – nerwica: ICD - 10}

– lękowa

– fobijna

– neurasteniczna

– natręctw

– depresyjna

– histeryczna (konwersyjna)

– histeryczna (dysocjacyjna)

– hipochondryczna

Uogólnione zaburzenia lękowe,

zespół lęku napadowego

Agorafobia,

Fobie specyficzne i społeczne

Zaburzenia neurasteniczne

Zaburzenia obsesyjno - kompulsyjne

Zaburzenia dystymiczne Zaburzenia konwersyjne Zaburzenie depersonalizacyjne Zaburzenia hipochondryczne Zespół stresu pourazowego

Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych i lękowych

_{(ogólna populacja/w ciągu życia)}

zespół natręctw (OCD)

napady lęku (panika)

dysforyczne zaburzenie

przedmiesiączkowe

lęk uogólniony (GAD)

zespół stresu

_{pourazowego (PTSD)}

1. nastrój ↓

2. anhedonia

3. anergia

(+ objawy dodatkowe)

>2 tygodnie

fobia społeczna

duża depresja/epizody

_{umiarkowane i ciężkie}

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 %

Hirschfeld 1997, Kessler 1994, Kessler 1995, DSM-IV-TR 2000, ICD-10 1993

F.40 – fobie:

– F.40.0 – agorafobia

– F.40.1 – fobia społeczna

– F.40.2 – fobie specyficzne

F.41 – inne zaburzenia lękowe

– F.41.0 – zespół lęku panicznego

– F.41.1 – zespół lęku uogólnionego (GAD)

– F.41.2 – zaburzenia depresyjne i lękowe

mieszane

• F.42 – zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

(OCD)

•	F.43 – reakcje adaptacyjne
•	F.44 – reakcje konwersyjne i	dysocjacyjne

• F.45 – zaburzenia lękowe pod postacią

somatyczną

• F.48 - neurastenia

^{ZABURZENIA LĘKOWE WG ICD – 10 – czynniki dziedziczne}

Ogólnie zaburzenia lękowe 35% MZ vs 10% DZ

OCD 68% MZ vs 15% DZ Agorafobia - 39% MZ GAD - 30% MZ

GAD

– Niski poziom GABA --> niska inhibicyjna aktywnośd neuronów --> podwyższona aktywnośd neuronów układzie rąbkowym

– Wysokie pobudzenie > warunkowanie

– Anksjolityki podwyższają poziom GABA >

obniżają lęk

Zespół lęku panicznego

– Nadmierna czułośd ośrodka kontroli

oddychania w pniu mózgu

•Niski poziom tlenu (wysoki CO₂)

–--> fałszywy alarm o duszeniu się

–--> panika

Testy wyzwalające

Infuzja mleczanu sodu (konwertowanego w CO2)

-->

» Wywiad z PD --> 54-90% napad paniki

» Wywiad z PD --> 5-36% panika po placebo

» Brak wywiadu z PD --> 0-25% napady paniki

OCD

– Dysregulacja serotoninowa

– LPD (SSRIs) skuteczne w 50% OCD

– MBD

– Nadaktywnośd kory orbitofrontalnej

^{SKUTKI ZABURZEO LĘKOWYCH}

• Wypadnięcie z ról

• Nadużywanie systemu medycznego

• Zbędna diagnostyka

• Zbędne uzależniające „leczenie”

• Spadek aktywności i wydolności zawodowej

• Izolacja w domu

• Samobójstwa

^{OBSZARY BADANIA NEUROBIOLOGII LĘKU}

^{Neuroanatomia}

Neurochemia GABA Serotonina Noradrenalina CCK

CRF

^{Neuroendokrynologia}

Neurofizjologia

Układ autonomiczny

EEG Psychofizjologia Sen

_{Neuroanatomiczna koncepcja lęku –}

nadaktywnośd OFC i amygdala

^{GABA i lęk}

•  wiązania receptorów GABA w lewym TL ¹

•  czułości receptorów GABA w płytkach krwi

i limfocytach ²

1. Tihonen i in. 1997; 2. Nutt i in.1998

^{5HT i lęk}

•  5HT w CSF u osób z zaburzeniami lękowymi (GAD) ¹

• m-CPP   poziomu lęku u osób z GAD ²

• Zastosowanie buspironu, SSRI i SNRI w terapii GAD ³

• Skutecznośd SSRI w terapii GAD ⁴

1. Brewerton i in. 1995; 2.Germine in.1992;3.Jetty i in.2001,4.Ballanger i in.2001

^{Znaczenie układu serotoninowego w patogenezie lęku}

• Badania na zwierzętach wskazują przy

inhibicji układu serotoninowego dochodzi do wzrostu lęku w postaci zachowao unikowych

• Badania na zwierzętach z blokadą

receptorów 5HT^1A – wysoki poziom lęku

• Hipofunkcja serotoninowa i niewielkie unikanie u naczelnych – większa chorobowośd

Stein i Stahl 2000

Model lęku wg Graya

LĘK

Układ limbiczny

Obszar septohippokampalny

Kora mózgu

^NA

(locus coeruleus)

^5HT

Jądra szwu

^{NAJCZĘSTSZE SOMATYCZNE MASKI LĘKU}

• dusznośd

• krztuszenie się

• ból w klp

• kołatanie serca

• suchośd w j. ustnej

• jadłowstręt

• nudności

• ból brzucha

^drżenie

osłabienie fizyczne zawroty głowy pocenie się

częste oddawanie

moczu

napięciowe bóle głowy

^Agorafobia

Lęk w sytuacjach, gdy jest niemożliwa ucieczka, pomoc lub w sytuacjach takich, jak: tłum, windy, mosty, samotność w domu, transport publiczny

Aktywne unikanie sytuacji wywołujących lęk, ograniczenie w funkcjonowaniu (praca, zakupy, życie towarzyskie)

Początek 15 a 35 r. życia, 2x częściej kobiety

W przebiegu częste napady paniki

^{Agorafobia – kryteria diagnostyczne}

• Lęk odczuwany w związku z byciem w miejscu lub sytuacji, z której może nie

byd łatwej lub niekrępującej drogi ucieczki, bądź też uzyskanie pomocy w

przypadku niespodziewanego lub wyzwolonego sytuacją ataku paniki może

byd niemożliwe (dotyczy to konkretnych sytuacji np. bycie samemu poza

domem, w tłumie, podróżowanie jakimś środkiem lokomocji, przebywanie w zamkniętej lub nieznanej przestrzeni).

• Sytuacje lękorodne są unikane bądź pacjent poddaje się im z dużymi obawami przed napadem paniki lub w towarzystwie kogoś znajomego; swoje obawy

chory ocenia jako irracjonalne.

• Powyższe objawy oraz zachowania unikowe nie mogą byd rezultatem występowania innych zaburzeo psychicznych (np. fobii społecznych czy specyficznych, OCD, PTSD, lęku separacyjnego)

• Agorafobii może towarzyszyd, ale nie musi, napad lęku panicznego.

• Występują fizyczne objawy lęku

^{Leczenie agorafobii}

FARMAKOLOGICZNE:

krótkoterminowe (benzodiazepiny),

długoterminowe (leki przeciwdepresyjne, buspiron)

PSYCHOTERAPIA:

behawioralna indywidualna i/lub grupowa

^{Fobie specyficzne i fobie społeczne}

_{Epidemiologia}

^{Ryzyko wystąpienia: 11% dla fobii specyficznych i 3 – 13% dla}

^{fobii społecznych}

Fobie specyficzne są najczęstszym zaburzeniem psychicznym wśród kobiet, a drugim co do częstości wśród mężczyzn.

Występowanie u kobiet 2- krotnie większe niż u mężczyzn

Początek choroby najczęściej po 25 rż.

1/3 pacjentów z rozpoznanym zaburzeniem o typie fobii cierpi

^{z powodu depresji}

^{Fobia społeczna}

• Lęk przed znalezieniem się w centrum uwagi lub obawa przed zachowaniem się w sposób, który może się okazad kłopotliwy lub kompromitujący.

• Zachowanie unikowe – unikanie bycia w centrum uwagi lub sytuacji mogących prowadzid

do kompromitujących lub kłopotliwych zachowao.

• Przykładowe sytuacje to: publiczne jedzenie, korzystanie z publicznych toalet, publiczne zabieranie głosu, spotykanie znajomych w publicznych miejscach, wchodzenie do małych

grup ludzi bądź przebywanie w nich itp.)

• Może występowad drżenie ciała, czerwienienie się, obawa przed wymiotowaniem,

oddaniem moczu lub stolca.

• Pacjent jest świadom absurdalności i irracjonalności doznao.

• Występują fizyczne objawy lęku.

• Wykluczono inne przyczyny objawów np. urojenia, omamy, OCD itp.

Częstośd w populacji ogólnej - ok. 7% (life prevalence) , ok. 2% (time prevalence) Dwukrotnie częściej u kobiet.

Typowy początek - pierwsza i druga dekada życia, bardzo rzadko

początek po 25 r.ż.

U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów socjalnych w dzieciostwie

• Fobia społeczna jest trzecim, pod względem częstości występowania, po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w

populacji ogólnej (Kessler i in,1994).

• Wczesny początek, zwykle ok.. 12-14 r.z.powoduje , że zaburzenie nie jest

traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992).

• Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w systemach

diagnostycznych.

• Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z terapeutami.

• Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności.

• Fs jest zaburzeniem wiążącym się z licznymi chorobami współistniejącymi;

• Fs ma szczególnie duży wpływ na złe funkcjonowanie społeczne;

• W ogromnej większości przypadków Fs jest błędnie

diagnozowana i leczona.

^{Co oznacza dla konkretnej osoby mied fobię społeczną?:}

• Byd samotnym

• Byd słabo wykształconym

• Byd finansowo zależnym

• Byd uboższym

• Nie mied stałej pracy lub nie mied pracy w ogóle

• Cierpied na inne zab.

psychiczne

• Byd społecznie izolowanym

• Byd alkoholikiem lub byd

traktowanym jak alkoholik

• Często myśled o samobójstwie

• Mied większe ryzyko popełnienia samobójstwa

^{Najczęstsze w fs sytuacje precypitujące lęk}

• Przedstawianie się

• Spotkania z przełożonym

• Telefonowanie do kogoś

• Goszczenie kogoś

• Bycie obserwowanym przy jakiejś czynności

• Jedzenie w towarzystwie

• Pisanie będąc obserwowanym

• Przemawianie publiczne

• Spotkanie z osobą płci przeciwnej w celu romantycznym lub seksualnym

^{Kryteria diagnozy fobii specyficznej}

• Znaczna obawa przed specyficznym przedmiotem lub sytuacją (nie uznaną wcześniej za przejaw agorafobii lub fobii społecznej).

• Zachowanie unikowe – nasilone unikanie przedmiotów lub sytuacji związanych z fobią specyficzną.

• Objawy pacjent postrzega jako irracjonalne i absurdalne.

•	Mogą występowad fizyczne	objawy lęku.
•	Przykładowe fobie:

^{Achluophobia - lęk przed ciemnością}

Agyrophobia - lęk przed przechodzeniem przez ulicę

Caligynephobia - lęk przed pięknymi kobietami

Dextrophobia - lęk prze przedmiotami po prawej stronie ciała

Equinophobia - lęk przed koomi

Phasmophobia - lęk przed duchami

Lista fobii dostępna pod adresem: www.phobialist.com

^{Kryteria diagnozy fobii społecznej wg ICD-10}

MINI

Fobia społeczna. F.40.1

F1 A. W ciągu ostatniego miesiąca pacjent obawiał się znalezienia w

ośrodku uwagi lub kompromitacji w sytuacjach społecznych T/N

F1 B. Ta obawa była nadmierna lub nieuzasadniona T/N

F1 C. Pacjent unika takich sytuacji lub cierpi w ich toku T/N

F1 D. Pogorszyło to jego zwykłe funkcjonowanie zawodowe lub

socjalne lub powoduje znaczny dyskomfort T/N

jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie – fobia socjalna

^{Kryteria diagnozy fobii społecznej wg ICD-10}

MINI

Fobia społeczna. F.40.1

F1 A. W ciągu ostatniego miesiąca pacjent obawiał się znalezienia w

ośrodku uwagi lub kompromitacji w sytuacjach społecznych T/N

F1 B. Ta obawa była nadmierna lub nieuzasadniona T/N

F1 C. Pacjent unika takich sytuacji lub cierpi w ich toku T/N

F1 D. Pogorszyło to jego zwykłe funkcjonowanie zawodowe lub

socjalne lub powoduje znaczny dyskomfort T/N

jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie – fobia socjalna

^Leczenie

Długoterminowa farmakoterapia:

leki przeciwdepresyjne

-RIMA (moklobemid)

-SSRI

Psychoterapeutyczne:

terapia behawioralna, desensytyzacja

^{Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego}

(F.41.0)

• Wyraźny okres nagłego lęku , trwającego do godziny, osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z wymienionych niżej 13 objawów :

• 1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna

• 2.pocenie się

• 3.uczucie duszności

• 4.uczucie dławienia się

• 5.ból w klp

• 6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie

• 7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”

^{Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego cd.}

8.drżenie

9.nudności lub niepokój w j. brzusznej

10.derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o “inności” otoczenia lub

własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się

dziwne” czy “ wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszed”

11.obawa przed utratą kontroli nad sobą

12.obawa przed śmiercią

13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kooczyn)

^{Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego cd.}

Objawom tym towarzyszą często:

- agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest

udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w

domu, rezygnacji z wyjśd (często rezygnacji z pracy)

- lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem

paniki).

American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM IV. Washington, 1994

^{Występowanie PA i PD}

• 10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia 1 napad panicznego

lęku

• 4-5% rozwija zespół lęku panicznego

• 7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi na agorafobię

^{Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego cd.}

Objawom tym towarzyszą często:

- agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest

udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w

domu, rezygnacji z wyjśd (często rezygnacji z pracy)

- lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem

paniki).

American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM IV. Washington, 1994

lęku panicznego

• napady paniki rozpoczynają się zwykle między 20 r.ż. a 30 r.ż.;

• napady paniki częściej dotyczą kobiet;

• w czasie napadu paniki występuje zwykle więcej objawów z wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych”

• osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku

przeżywają obawę przed śmiercią

lęku panicznego cd.

• u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny, często ogranicza ich

funkcjonowanie

• osoby z napadami paniki “dążą” do licznych i różnorodnych badao diagnostycznych układu krążenia

• w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można znaleźd osoby

z historią zaburzeo lękowych, podczas gdy przypadki organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej rodziny

• osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmowad postawę

roszczeniową

• A. Czernikiewicz - 1998

lęku panicznego cd.

• czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów paniki mogą byd rzeczywiste dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady paniki (np. zespół Hoigneu’a – “wstrząs penicylinowy”)

• u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą byd manifestacją uzyskania

dłuższej abstynencji, w rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu

A. Czernikiewicz - 1998

^{Problemy somatyczne i psychiczne o obrazie}

“napadów paniki”

• nadczynnośd tarczycy

• choroba wieocowa

• nadciśnienie tętnicze

•	pheochromocytoma
•	uzależnienie od alkoholu
•	narkomania, uzależnienie od	BDA

^{Objawy lęku napadowego}

Narastające w ciągu 10 minut:

ból w klatce piersiowej, mocne bicia serca, uczucie napięcia,

_{uczucie duszności,}

spłycenie oddechu,

drżenie różnych części ciała, zawroty głowy,

omdlenie,

nudności, bóle brzucha derealizacja, depersonalizacja, parestezje

^{BĘDĘ MIAŁ ZAWAŁ!}

ZARAZ UMRĘ! ZARAZ ZWARIUJĘ!

^{Leczenie lęku napadowego}

FARMAKOLOGICZNE:

- szybko działające benzodiazepiny (alprazolam)

- terapia długoterminowa (SSRI, SNRI, buspiron)

PSYCHOTERAPEUTYCZNE:

- terapia behawioralno-poznawcza

- techniki relaksacyjne

- terapia złożona-psycholog

^{Zaburzenia lękowe uogólnione}

- >30 % porad u lekarzy ogólnych

- 2-5 x częściej u kobiet

- predyspozycje genetyczne, środowiskowe

(„traumy” w dzieciństwie, stresogenne wydarzenia)

Charakterystyczne: nieracjonalne zamartwianie się, napięcie,

^{nadpobudliwość, objawy somatyczne}

^{Zespół lęku uogólnionego}

• Nadmierna obawa i lęk dotyczący określonych sytuacji, wydarzeń lub konfliktów, trwające w okresie ostatnich 6-ciu miesięcy

• Uczucie utraty kontroli wiąże się z objawami takimi jak:

^{męczliwość, bezsenność, drażliwość, drżenia mięśniowe}

• Obawa, lęk i objawy somatyczne powodują istotne

^{upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego}

^{Choroby somatyczne}

^{maskowane lękiem uogólnionym}

Hypoglikemia Nadużywanie kofeiny Tyreotoksykoza

Zespoły kardiologiczne: arytmie, wady zastawkowe serca

Zespoły abstynencyjne (alkohol, narkotyki)

Nadnerczak, rakowiak

^{Postępowanie w lęku uogólnionym}

Leczenie farmakologiczne:

 krótkoterminowe

 długoterminowe

 wspomagające

Terapia psychologiczna

 oddziaływania psychoterapeutyczne lekarza

 (porady i uczenie rozwiązywania problemu)

 psychoterapia (psycholog)

^{Leczenie stanów lęku}

Psychoterapia:

^{- podtrzymująca}

^{- poznawcza}

^{- analityczna}

- behawioralna

- techniki relaksacyjne

_{Zaburzenia lękowe a depresja}

Jedna choroba czy dwie?

Lęk

podprogowy

_{Lęk uogólniony}

Lęk podprogowy

+ depresja

Współzachorowalność

lęku i

depresji

_Depresja

Depresja

_podprogowa

Mieszane zespoły

lękowo-depresyjne

Depresja podprogowa

^{+ lęk} Sartorius et al., 1996

^{Depresja a zaburzenia lękowe}

_{Zaburzenia lękowe (nerwice) Depresja}

^{•Obawy o przyszłość, stan zdrowia,}

^{poczucie, że „stanie się coś złego”}

•Brak zdolności do relaksu (nawet długi i głęboki sen nie przynosi odpoczynku)

•Napięcie mięśniowe, trudności

^{w znalezieniu sobie miejsca}

•Nadmierne pobudzenie układu

^{wegetatywnego}

^{•Smutek, przygnębienie, „nic nie cieszy”}

•Utrata energii, zmęczenie; sen płytki, przerywany, wczesne budzenie się

•Spowolnienie ruchowe, brak aktywności, trudności w mobilizacji

•Zaparcia, suchość w ustach, bóle w klatce piersiowej, bóle głowy

^{Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane}

kryteria diagnostyczne

• Są rozpoznawane tylko wtedy gdy obecne są zarówno objawy leku jak i depresji, żadna grupa objawów nie jest jednak wystarczająco dominująca i nasilona by uzasadnid samodzielne rozpoznanie lęku lub depresji.

• Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie, chodby słabych, autonomicznych objawów lęku, które towarzyszą licznym obawom i zmartwieniom jakie pacjent relacjonuje w trakcie rozmowy.

• Jeśli objawy tak lękowe jak i depresyjne są bardzo nasilone, rozpoznaje się

współistnienie dwóch jednostek chorobowych: zaburzenia lękowego i

zaburzenia depresyjnego, zaś omawiana kategoria nie znajduje zastosowania.

• Jeśli objawy dają się powiązad ze stresującymi wydarzeniami życiowymi, zamiast mieszanych zaburzeo depresyjnych i lękowych rozpoznaje się zaburzenia

adaptacyjne

^Neurastenia

Zaburzenia neurasteniczne mogą występowad

w dwóch wariantach klinicznych:

- hiposteniczny, w którym dominuje poczucie

zmęczenia i osłabienia

- hipersteniczny, w którym dominuje rozdrażnienie, wybuchy złości, gniewu, napięcie, nadwrażliwośd

na bodźce

^{F48.0 Neurastenia}

A. Występuje którekolwiek z następujących :

(1) uporczywe i stresujące skargi na uczucie wyczerpania po małym wysiłku fizycznym (takim, jak wykonywanie lub usiłowanie wykonania codziennych zadao, nie wymagających niezwykłego wysiłku psychicznego),

(2) uporczywe i stresujące skargi na uczucie zmęczenia i osłabienia ciała po małym wysiłku fizycznym.

B. Występują co najmniej 2 z następujących objawów: (1) uczucie pobolewania lub bólu mięśni,

(2) zawroty głowy,

(3) napięciowe bóle głowy,

(4) zaburzenia snu,

(5) niezdolnośd do odprężenia się, (6) drażliwośd.

^{F48.0 Neurastenia}

C. Odpoczynek, relaksacja lub zabawa nie uwalniają pacjenta od objawów wymienionych w punkcie (1) i

(2) kryterium A.

D. Czas trwania zaburzenia obejmuje co najmniej 3

miesiące.

^{Przesłanki wykluczenia.}

Zaburzenie nie współwystępuje z organiczną chwiejnością emocjonalną, zespołem po zapaleniu mózgu i po wstrząśnieniu mózgu, z zaburzeniami nastroju *afektywnymi+, ani z uogólnionym zaburzeniem lękowym .

^{Zespół depersonalizacji-derealizacji}

Jest to zespół charakteryzujący się poczuciem obcości

własnej osoby i otaczającego świata.

Zespół ten wiązany jest z patologią płata skroniowego oraz czołowego OUN.

Wśród pacjentów obserwuje się wielką różnorodnośd

zaburzeo osobowości. Najczęściej stwierdza się:

- Osobowośd unikającą

- Osobowośd obsesyjno-kompulsywną

- Osobowośd borderline

^{F48.1 Zespół depersonalizacji-derealizacji}

Występuje którekolwiek z następujących:

_{Depersonalizacja. Pacjent skarży się na poczucie oddalenia, bycia}

^{"realnie nie tu". Na przykład, osoby mogą skarżyd się, że ich}

^{emocje, uczucia lub wewnętrzne poczucie własnego ja są}

^{oderwane, obce, nie ich własne lub nieprzyjemnie utracone, albo}

^{że wydaje się, iż ich emocje lub ruchy należą do kogoś innego,}

^{albo że czują się jakby grali rolę w jakiejś sztuce.}

_{Derealizacja. Pacjent skarży się na uczucie "nierzeczywistości".}

^{Na przykład, może skarżyd się, że otoczenie lub określone}

^{przedmioty wyglądają dziwnie, w sposób zniekształcony, płasko,}

^{bezbarwnie, jak pozbawione życia, nie interesujące lub jak na}

^{scenie, na której każdy gra swoją rolę.}

^{F48.1 Zespół depersonalizacji-derealizacji}

_{Rozpoznania tego nie należy wykorzystywad, gdy zespół współwystępuje z innymi}

^{zaburzeniami psychicznymi, takimi jak:}

- organiczne stany splątaniowe lub urojeniowe

- zatrucia alkoholem lub innymi substancjami

- schizofrenia i stany pokrewne

- zaburzenia nastroju [afektywne]

- zaburzenia lękowe

- inne stany (wyraźne zmęczenie, hipoglikemia,

bezpośrednio poprzedzające napady padaczkowe lub następujące po

nich).