ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA

LĘDZWIOWO - KRZYŻOWEGO („ból krzyża”)

Kręgosłup stanowi centralna oś ciała , a także główną składową kośćca. Pełni m. in. funkcje podpbiorową, amortyzującą i ochronną dla rdzenia kręgowego. Jest osadzony na miednicy dzięki takiemu połączeniu ścięgna i mięśnie mają miejsce przyczepu.

Kręgosłup narażony jest na obciążenia - wytrzymałość, którą zapewniają mu masywne trzony kręgów , stawy międzywyrostkowe (krążki międzykręgowe) , więzadła i mięśnie.

Odcinek lędźwiowy składa się z 5 kręgów (L1 - L5) osadzonych na kości krzyżowej .

Wygięty w przodopochylenie (lordozę) które zmiennie jest osobniczo. Główne obciążenia kręgosłupa lędźwiowego przypadają na trzy ostatnie kręgi (L3-L5) a naciska ten przechodzi następnie na miednicę. Naciskowi ulegają tylko trzony kręgów. Stabilizacje zapewniają torebki stawowe, układ więzadłowy i mięśnie).

Krążki międzykręgowe pełnia funkcje:

• amortyzującą

• zapewniają dużą ruchomość odcinka lędźwiowego , elastyczność

Krążek składa się z :

• Pierścienia włóknistego - zbudowany z koncentrycznie ułożonych płytek na które składają się włókna

Od przodu pierścień włóknisty wzmocniony jest przez więzadło podłużne przednie (silne) od tyłu przez więzadło tylnie podłużne ( słabsze i cieńsze)

• Jądra miażdżystego - leży asymetrycznie , konsystencja galaretowata z chrzęstno - włóknista siateczką.

Odcinek krzyżowy kręgosłupa: 

                         Odcinek krzyżowy kręgosłupa to 5 kręgów, które u dorosłego człowieka

( ok. 20 roku życia ) zrastają się tworząc kość krzyżową. Kość krzyżowa jest częścią składową miednicy, tworząc jej tylną część.

Jest to kość kształtu trójkątnego, zbudowana z podstawy, dwóch krawędzi bocznych oraz wierzchołka. Posiada również 2 powierzchnie: brzuszną i grzbietową.

Podstawa kości krzyżowej jest odzwierciedleniem rzutu górnego kręgu lędźwiowego. Znajduje się tam powierzchnia stawowa trzonu. Do tyłu od tej powierzchni znajduje się wejście kanału kręgowego nazywane kanałem krzyżowym. Znajdują się tam też dwa wyrostki stawowe górne, u podstawy których znajdują się zagłębienia.

Części boczne kości krzyżowej utworzone są ze zrośniętych wyrostków poprzecznych i żebrowych. Na krawędziach bocznych części górnej znajdują się po obu stronach kości 2 powierzchnie uchowate, które z analogicznymi powierzchniami na kościach biodrowych tworzą staw krzyżowo-biodrowy.

Biomechanika kręgosłupa lędźwiowego:

Łuki kręgów, wyrostki i stawy międzykręgowe nie są narażone na obciążenia co powoduje ich mniejsze przystosowanie do znoszenia siły.

Trzony i krążki miedzykręgowe w ciągu dnia i nocy poddane dużej sile nacisku. Największe obciążenie występuje w pozycji siedzącej, a dodatkowo kończyny górne zwiększają obciążenia. Powyższe obciążenia, naciski i przeciążenia znoszone są przez krążki międzykręgowe, które ulegają odkształceniu i zwiększają swoje obrysy nawet poza trzony kręgów lędźwiowych.

Rozciągnięciu ulegają - pierścienie włókniste

Zmniejszeniu - wysokość jadra miażdżystego

Duża siłą powoduje przekroczenie wytrzymałości powyższych struktur co prowadzi do pęknięcia pierścieni włóknistych.

Kręgi wraz z więzadłami także mają swoja granicę wytrzymałości , są odporne na siłę ściskanie i rozciąganie .

Dodatkową ochroną dla kręgosłupa lędźwiowego jest ciśnienie w tłoczni brzusznej oraz klatka piersiowa.

Zakres ruchu w odcinku lędźwiowym dzięki korzystnej wielkości krążków międzykręgowych jest duży, największy zakres jest w zginaniu i prostowaniu (specyficzne ustawienie stawów międzywyrostkowych), z przewaga na zgięcie ze względu na napinanie się więzadła podłużnego przedniego oraz wyrostkom kolczystym przy wyproście.

Także rdzeń kręgowy , opony rdzenia i korzenie nerwowe uczestniczy biernie w ruchach kręgosłupa . Ruchomość powyższych struktur jest większa w miarę odchylania się od czaszki.

Przyczyny bólów kręgosłupa:

Bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym są zespołem objawów o różnej przyczynie. W różnicowaniu tych dolegliwości należy mieć na uwadze :

• dyskopatie,

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, mogą mieć charakter

• pierwotny (brak przyczyny wywołującej)

• wtórny (np. po przebytym urazie, chorobie zapalnej, lub wadzie wrodzonej kręgosłupa).

Są naturalną konsekwencja starzenia się ustroju. Okazuje się jednak, że w wielu przypadkach obecność zmian zwyrodnieniowych niesie za sobą pewne dość dokuczliwe konsekwencje kliniczne. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są zjawiskiem bardzo złożonym. Obraz chorobowy tych zmian zależy od charakteru procesu zwyrodnieniowego i jego lokalizacji.

• zmiany struktury kostnej prowadzące najczęściej do zniekształceń i złamań kręgów (osteoporoza),

• zespoły bólowe na tle wad rozwojowych kręgosłupa,

• zmiany pourazowe,

• różne procesy chorobowe struktur kostnych

• zmiany chorobowe układu nerwowego,

• choroby pochodzenia pozakręgosłupowego,

• zespoły bólowe czynnościowe, psychogenne.

Objawy bólowe kręgosłupa towarzyszą wielu chorobom wywołanym przez dość dokładnie znane czynniki, ale też są objawem chorób w których czynnik wywołujący jest nierozpoznany, natomiast najczęściej domyślamy się, że chodzi o niewydolność kręgosłupa :

• jego niedoskonałą rolę podpórczą dla układu szkieletowego i czaszki,

• łatwą męczliwość przykręgosłupowego układu mięśniowo-więzadłowego,

• utratę fizjologicznych krzywizn prowadząca do zmniejszenia roli amortyzującej

• zaburzenia połączeń międzykręgowych na poziomie krążków i stawów międzykręgowych.

Rodzaje bólu kręgosłupa:

1.  Ból pierwotnie pochodzenia dyskowego (dyskopatie)

2.  Ból wynikający z kompresji struktur układu nerwowego

3.  Ból pochodzenia kostnego lub z innych struktur kręgosłupa poza układem nerwowym ( kręgozmyk )

Bóle krzyża:

Dolegliwości bólowe zlokalizowane w okolicy lędźwiowej, lędźwiowo - krzyżowej i krzyżowo - biodrowej o różnym charakterze bólu: tępym, świdrującym , przeszywającym itp., najczęściej trudnym do określenia. Dolegliwości te mogą obejmować całą okolicę L-S lub występować po jednej stronie lędźwi.

Wszelkie objawy kliniczne, które :

• ograniczają się do okolicy lędźwiowej kręgosłupa

• związane ze zmianami zwyrodnieniowymi

• obejmują zaburzenia czynności segmentów lędźwiowych

Stanowią one typową chorobę przeciążeniową u człowieka współczesnego.

Biomechaniczne podstawy bólów krzyża:

Prawidłowy stan mechanicznej równowagi możliwy jest przy fizjologicznym napięciu mięsni, torebki stawowej i więzadeł, ścisłości krążków międzykręgowych.

Zadziałanie siłą przekraczająca wytrzymałość w/w struktur powoduje uszkodzenie kręgosłupa.

U młodego człowieka różnica długości kręgosłupa ulega zmianie w ciągu dnia. U starszych ludzi związana jest z utrata białka i płynów w jądrach miażdżystych, które ulegają zwłóknieniu i podatne na uszkodzenia.

Przyczyny bólów krzyża:

• choroba krążków międzykręgowych

• tyłoprzemieszczenie jadra miażdżystego lub pierścienia

choroba krążka międzykręgowego przebiega w fazami:

faza I - zwyrodnienie j. miażdżystego , rozpoczyna się długo przed jego przemieszczeniem. Następuje fragmentacja jądra , co prowadzi do braku amortyzacji i uszkadza pierścień włóknisty

faza II - przemieszczenie j. miażdżystego, po uszkodzeniu pierścienia jądro uwypukla się najczęściej ku tyłowi w więzadło podłużne i powstaje przepuklina.

Faza III - naprawczy , gojenie uszkodzenia, wytworzenie blizny włóknistej. Zmniejsza się ruchomość trzonów , oraz szpary miedzy trzonowe co skutkuje zmianami zwyrodnieniowymi stawów między wyrostkowych.

Objawy kliniczne dyskopatii lędźwiowej: 

Objawy kliniczne dyskopatii lędźwiowej ściśle związane są z uciskiem  korzeni nerwowych opuszczających kanał kręgowy poprzez otwory międzykręgowe. Ważnym podkreślenia jest fakt, iż w niektórych przypadkach dyskopatii lędźwiowej praktycznie nie występuje u chorego ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa. 

Najczęściej na obraz kliniczny dyskopatii lędźwiowej składa się: 

• ból miejscowy, ból o charakterze korzeniowym (promieniującym) w przypadku ucisku korzenia nerwowego najczęściej pojawia się w zakresie pośladków, tylnej powierzchni ud, bocznej części podudzi oraz łydkach - RWA KULSZOWA (w przebiegu nerwy kulszowego)

• zaburzenia czucia o charakterze parastezji odczuwane jako mrowienie, palenie, zaciskanie w określonej lokalizacji anatomicznej kończyny dolnej,

•  

• zaburzenia sprawności ruchowej związane z zaburzeniem funkcji włókien motorycznych unerwiających poszczególne grupy mięśniowe w zakresie kończyny dolnej (np. opadanie stopy), 

• w skrajnych przypadkach pojawiają się dolegliwości pęcherzowe lub jelitowe powodujące problemy z oddaniem moczu i/lub kału.  Jest to szczególna sytuacja kliniczna, będąca wczesnym powikłaniem dyskopatii lędźwiowej i na ogół wymaga interwencji chirurgicznej. 

• choroby zapalne w obrębie stawów krzyżowo - biodrowych, lędzwiowo - krzyżowych

• kręgozmyk - przesunięcie kręgów kręgosłupa względem siebie. Kręg położony wyżej przesuwa się do przodu względem kręgu położonego niżej. Przyczyną takiej zmiany jest uszkodzenie łuku kręgu lub wyrostków stawowych , zmiany zwyrodnieniowe stawów międzywyrostkowych kręgosłupa, wady rozwojowe stawów międzywyrostkowych kręgosłupa

• nowotwory rdzenia kręgowego i kanału kręgowego

• schorzenia ginekologiczne (guzy macicy, przydatków, pęcherza moczowego)

• schorzenia urologiczne

• urazy i złamania kręgosłupa

• osteoporoza

• choroby wewnętrzne trzustki

• tętniaki (aorty)

• wady statyczne : skrócenie kończyny dolnej - skolioza która prowadzi do zużycia krążków międzykręgowych

Charakter bólów krzyża: - zależny od miejsca jego powstawania

• b. statyczno - mięśniowy : związany z przeciążeniem i rozciągnięciem struktur kręgosłupa

• b. reflektoryczno - mięśniowy : odruchowe napięcie mm. w wyniku podrażnienia korzeni nerwowych (lumbago), procesu zapalnego, nowotworowego ze zniszczeniem struktury kręgu

• b. oponowy: przewodzą gałęzie oponowe nerwów rdzeniowych zaopatrujący czuciowo kanał kręgowy, opony rdzenia i więzadło podłużne tylne. Ból w wyniku osteoporozy kręgów może go wywołać

• b. wegetatywny : podrażnienie włókien sympatycznych

Epidemiologia bólów krzyża:

• drugi co do częstości występowania po bólach głowy objawem

• dotyczy 80% dorosłych

• 30 % - 40% osób dorosłych zgłaszających się do ortopedy

• 15% chorych w uprzemysłowionym społeczeństwie cierpi na bóle krzyża, z tego wielu jest nie zdolnych do pracy zawodowej

• dotyka różnych środowisk zawodowych

Rozpoznanie i diagnostyka:

• badanie kliniczne (historia choroby , staranny wywiad, analiza bólu)

• badanie fizykalne obejmujące cały kręgosłup

- (obserwacja chorego, ocena sylwetki, sposobu poruszania, zwrócić uwagę na dekompensację, ustawienie miednicy i wydolność chodu na palcach i na pietach)

- ocena ruchomości kręgosłupa

- ocena ruchomości stawów biodrowych z objawem Laseuqa, pomiar obwodów i długości kończyn dolnych

• badanie neurologiczne ( badanie odruchów i czucia, siły mięśniowej)

Diagnostyka obrazowa

• RTG kr Th- S5 w projekcji AP i bocznej, czynnościowe do oceny niestabilności kręgosłupa

• tomografia komputerowa

• badania z kontrastem np. dyskografia

• scyntygrafia ( podejrzenie stanów zapalnych Zzsk)

• USG ( przy guzach)

• rezonans magnetyczny MR (choroba krążka )

Dodatkowo: badania laboratoryjne krwi i moczu

Leczenie ZACHOWAWCZE:

Celem leczenia jest uwolnienie chorego od dokuczliwych dolegliwości bólowych ograniczających czynności życia codziennego, a także zapobieganie występowaniu ostrych rzutów choroby.

Fizjoterapia w okresie zaostrzenia choroby:

- pozycje złożeniowe

np. na wznak na twardym , równym podłożu z ugiętymi KKD w stawach biodrowych i kolanowych pod katem 90 stopni, tułów podparty w niewielkim zgięciu do przodu ok. 20 stopni (5 dni). Spłaszczamy lordozę , poszerza przestrzenie i otwory miedzykręgowe, rozluźnia napięte mięśnie.

Np. na boku z ugiętymi NN w stawach kolanowych i biodrowych

Np. leżenie przodem , tułów podparty, miednica i KKD ułożone skośnie w dół

- kinezyterapia: ćw. oddechowe, izometryczne mm brzucha, ćw. czynne KKG, ćw. stóp

- farmakoterapia: leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, uspokajające, rozluźniające

- fizykoterapia: prądy DD, interferencyjne, galwanizacja anodowa, jonoforeza z lidnokainą, zimne okłady lub krioterapia

- masaż rozluźniający

Jak zmniejszą się objawy bólowe należy zmniejszyć kąt zg KKD

Fizjoterapia w okresie podostrym , remisji choroby

- leczenie farmakoterapią jak w okresie ostrym

- fizykoterapia jak w okresie ostrym + ciepłe okłady , parafina, ciepłe kąpiele, diatermia krótkofalowa, UD, masaż podwodny

- pływanie z ćwiczeniami w wodzie

- kinezyterapia: ćw. wzmacniające mm pośladków, brzucha i grzbietu, nauka prawidłowej postawy, ćw. czynne w pozycjach izolowanych na plecach i brzuchu, metody terapeutyczne np. McKeznie, PNF kręgosłupa, terapia manualna

- leczenie wyciągowe ze zgiętymi KKD ok. 20 - 25 min ( od 1kg do 2kg / krąg, nie przekroczyć 2/3 ciężaru ciała)

- po ustąpieniu objawów neurologicznych pionizacja balkonik, kule

- stabilizacja kręgosłupa przy pomocy gorsetów , prostotrzymaczy, sznurówek

Unikać ćwiczeń na plecach z unoszeniem prostych KKD, skrętów tułowia, nie dążyć do dużej ruchomości kręgosłupa, unikać pochylania do przodu, długotrwałego stania i siedzenia.

- edukacja pacjenta (codzienne czynności)

Leczenie OPERACYJNE:

Ok. 1 - 2% chorych nie reaguje na leczenie zachowawcze

- usunięcie uszkodzonego krążka międzykręgowego (discektomia),

- poszerzenie przestrzeni otworu międzykręgowego

- odbarczenie elementów nerwowych + usztywnienie niestabilności kręgosłupa

- usuniecie nieprawidłowości łuków kręgowych i przerostu więzadła żółtego

Profilaktyka:

Cel zapobieganie nawrotom i występowaniu:

- codzienna gimnastyka ( ćw. izometryczne , wzmacniające mm brzucha, grzbietu)

- unikanie czynników szkodliwych np. wibracji , wstrząsów , dobrze korzystać z samochodu

- kontrola masy ciała

- unikanie dźwigania ciężarów, pochylania tułowia do przodu, niedbałej sylwetki

4

---