Wanda Stryła, Adam M. Pogorzała

Katedra i Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w
Poznaniu



Pomiędzy 75-85% populacji
doświadcza różnych form bólów
krzyża podczas okresu swojego życia.



Ten fakt wykazuje że bóle krzyża są
drugą bardzo częstą przyczyną wizyt
u lekarza i poza zwykłymi
przeziębieniami są następną
przyczyną opuszczenia pracy przez
osoby poniżej 45 roku życia.

Objawy kliniczne bólów
krzyża:



Ostry ból krzyża (krótkoterminowy)



Przewlekły ból krzyża
(długoterminowy)



Promieniowanie bólu- rwa kulszowa



Drętwienie i osłabienie kończyn
dolnych



Sztywność i napięcie mięśni
przykręgowych



Dysfunkcje pęcherza i odbytnicy

Konieczność konsultacji
lekarskiej jest wymagana
gdy:



Ból jest nasilający się przy kaszlu i
kichaniu



Ból i drętwienie wędruje w dół do
jednej lub obu kończyn dolnych



Ból budzi pacjenta ze snu



Wystąpienie objawów przy
oddawaniu moczu lub opróżnianiu



Ból jest skojarzony z utratą kontroli
nad oddawaniem moczu i stolca

Powyższe objawy mogą być sygnałem

uszkodzenia nerwu lub innych
ważnych problemów medycznych.
Jest również wiele innych
uwarunkowań, które mogą być
powodem tych problemów, ale
wczesne i dokładne diagnozowanie
jest istotne dla satysfakcjonującego
leczenia

Jeżeli odczuwa się bóle krzyża jest to

prawdziwa reakcja na sygnały
przenoszone z ciała. Te sygnały są
wysyłane z miejsca bólu krzyża
poprzez nerwy w rdzeniu kręgowym i
do góry do mózgu gdzie są
odbierane jako ból

Pochodzenie niektórych bólów jest

neuropatyczne podczas gdy innych
jest nocyceptywne. Jest to istotne
ponieważ różne rodzaje pracy z
pacjentem są lepsze dla każdego
typu bólu.

Typy bólu:



Ból neuropatyczny

jest spowodowany

przez uszkodzenie tkanki nerwowej, jest

często odczuwany jako palący i kłujący.

Jednym z przykładów bólu

neuropatycznego jest ból wbijanego

gwoździa (pinched nerve)



Ból nocyceptywny

jest spowodowany

urazem lub zewnętrzną chorobą systemu

nerwowego. Jest często pochodzący jako

promieniujący lub uciskowy tępy ból lub

uciskowy raczej niż ostry podobny do

urazowego który jest charakterystyczny do

neuropatycznego. Przykładem

nocyceptywnego jest ból zwiany ze

zmianami zwyrodnieniowymi.



Ból chroniczny

jest często opisywany jako

głęboki, tępy, albo palący w jednej okolicy

krzyża lub wędrujący w dół do kończyn dolnych.

Pacjenci mogą doświadczać drętwienia, palenia,

kłucia lub uczucia pinezek i igieł w obrębie

kończyn dolnych. Regularne aktywności życia

codziennego mogą prowadzić do trudności lub

stać się niemożliwymi z pacjentami z

przewlekłymi bólami krzyża, mogą mieć

trudności lub być niezdolnymi do pracy często

nawet gdy praca nie wymaga zaangażowania

manualnego.

Chroniczne bóle krzyża

utrzymują

się przez długi czas i często nie są uwalniane

przez standardowe procedury medyczne. Mogą

być następstwem wcześniejszych urazów lub

mogą mieć różne przyczyny takie jak

uszkodzenie nerwów lub zmiany zwyrodnieniowe



Ostry ból krzyża jest zwykle opisywany
jako bardzo silny ból albo tępy zwykle
zlokalizowany głęboko w dolnych
partiach grzbietu i może być bardziej
ostry w jednym polu np. po prawej lub
lewej stronie w środku lub w dolnej
części grzbietu. ostry ból może być
przerywanym, ale zwykle jest stały ze
zróżnicowaniem ciężkości. Ostry ból
może być spowodowany obrażeniem
lub urazem (injury or trauma), ale
często przyczyna nie jest znana.



Pacjenci z ostrym bólem krzyża nawet

gdy jest on ciężki mają możliwość

uzyskania poprawy lub wyzdrowienia

w przeciągu 6-8 tygodni. Około połowa

wszystkich pacjentów z bólem krzyża

ma ostry ból spowodowany urazem.

Kontuzje i rozerwanie mięśni,

przeciążenia stawu pochodzące z

obrażeń grzbietu mogą powodować

ostry ból. Do bólu dołącza się spazm

mięśniowy i obniżają się aktywności.

Leczenie ostrego bólu
krzyża jest krótkoterminowe
i zwykle

skuteczne

obejmuje:



Fizykalną terapię



Profilaktykę



Samo leczenie



Mechaniczny ból krzyża

jest formą

ostrego bólu i jest wyzwalany przez ruch
pogarsza się podczas kaszlu i kichania.
Ten typ bólu może ukazywać się w
spoczynku. Mechaniczny ból krzyża jest
typowym dla przepukliny jądra
miażdżystego lub złamania
przeciążeniowego. Dla pacjentów z tymi
warunkami ruchu przednie kręgosłupa
zwykle wyzwalają ból, dodatkowo
postawa, kaszel, kichani i ruch mogą
wszystkie wpływać na ból pochodzący z
kręgosłupa.

Gdy ostry ból jest ciężki i wędruje do

kończyn dolnych może być
spowodowany przez chorobę
dyskową. Przyczyna jest
podrażnienie nerwu kulszowego
która jest inną formą ostrego bólu.

Diagnostyka ostrych
zespołów bólowych:



RTG- należy do technik nieinwazyjnych,
ma znaczenie diagnostyczne i
monitorowanie leczenia w różnych
zaburzeniach



CAT scan (tomografia komputerowa)
daje obraz kości krwi i tkanek miękkich



MRI rezonans magnetyczny- daje
dokładne detale anatomiczne
kręgosłupa obrazuje elementy nerwowe

Diagnostyka ostrych
zespołów bólowych c.d.:



Myelogram- jest ot test polegający na

iniekcji kontrastu do kanału kręgowego

pozwala na ocenę korzeni nerwowych,

nieprawidłowości w kanale kręgowym

takich jak ucisk nerwu lub wypadnięcie

dysku



Skaning kości- polega na dożylnym podaniu

iniekcji, markerów które koncentrują się w

regionie schorzenia, służy do diagnostyki

guzów, infekcji małych złamań i przesunięć

kości. Daje dodatkowe informacje przy

eliminowaniu innych ważnych problemów

Ostry ból krzyża



Często występują nagłe ataki które są
wynikiem naciągnięcia mięśni lub
przeciążenia (strains) lub naderwania
więzadeł (sprain). Ból może być bardzo ciężki
zaraz po urazie lub może pogarszać się
stopniowo w ciągu kilku godzin, w większości
przypadków ból krzyża jest wynikiem
przeciążenia lub naderwania (strain i sprain) i
może być rozwiązany w następstwie
różnorodnych sposobów leczenia
zachowawczego zwykle w przeciągu 2-6
tygodni.

Przyczyny ostrych bólów
krzyża:



Niewłaściwe podnoszenie



Nagły silny wysiłek fizyczny



Wypadek, uraz sportowy lub upadek



Podczas spania zła pozycja lub poduszka



Zła postawa podczas siedzenie lub stania



Zbyt długie zgięcie do przodu



Wyciąganie barków do góry



Podnoszenie ciężkich przedmiotów walizek



Stres i napięcie mięśni

Fizyczne warunki które mogą
współistnieć przy ostrym
bólu krzyża



Obniżenie napięcia mięśni



Zwiększona waga



Ciąża

Jakie są sposoby
leczenia?

Dom czy szpital?

Konsultacja lekarza jest
wskazana gdy:



Czy występuje osłabienie trudności w

poruszaniu kończyn dolnych



Utrata kontroli pęcherza



Pobieranie leków sterydowych powyżej

60 roku życia w dłuższym okresie



Bóle klatki piersiowej lub lewego

ramienia



Ciąża



Nie ma skuteczności poprawy po 72

godzinach samo leczenia

Zalecenia domowe



Leżenie w łóżku nie jest dobre



Zaleca się krótkie odpoczynki z lekką
aktywnością unikając leżenia przez
dłuższe okresy czasu.



Ciepło i zimno



Uwolnienie bólu przez środki
farmakologiczne

Ciepło i zimno



Ciepło i zimno w formie kąpieli lub gorących i

zimnych kompresów mogą pomoc zmniejszyć

podrażnienie i zapalenie mięśni i tkanek. Należy

pamiętać że zimno stosuje się w pierwszej

kolejności, zaleca się cold- pack lub torebki z

zamrożonymi warzywami opakowane w

woreczek z bawełny lub frotte i stosuje się na

podrażnione pole na 20 minut kilka razy w

ciągu dnia. Lód obniża zapalenie lub obrzęk

paraliżuje tkanki i zwalnia impulsy nerwowe z

uszkodzonego pola. Jeżeli mija ostry ból i spazm

mięsni około 48 po pierwszym incydencie bólu

można zastosować ciepło żeby rozluźnić

mięśnie można poprzez ciepłe kąpiele, gorące

okłady lub lampy rozgrzewające.

Zastosowanie sznurówki
lub gorsetu

Jeżeli musisz siedzieć lub stać przez

długie okresy należy rozważyć
zastosowanie sznurówki lub gorsetu.
Podtrzymują dają komfort,
ogrzewają, ale nie należy ich nosić
zbyt długo pozwalając na podjęcie
czynności mięśniom.



Zapobieganie wystąpieniu bólów
krzyża polega na odbudowaniu siły i
gibkości mięśni, ścięgien i więzadeł
które podtrzymują kręgosłup można
uzyskać to przez

ćwiczenia

Ćwiczenia:



Regularne, krążeniowo- oddechowe,
które działają również na stawy, jazda
na rowerze, pływanie, można rozważyć
bieżnię , trenażery eliptyczne np.
orbitrek, i rower stacjonarny.



Ćwiczenia wzmacniające żeby rozwijać
naturalny gorset podpierający
kręgosłup (mięśnie brzucha i grzbietu)



Łagodne rozciąganie dla poprawy i
uzyskanie gibkości

Zdrowy styl życia:



Jedzenie bogatych odżywczo pokarmów,

dieta zbilansowana z dostatecznym

poborem pokarmów witaminy D i fosforu.



Unikanie palenia i alkoholu.



Utrzymanie poprawnej wagi ciała-

dodatkowe kilogramy przeciążają kręgosłup



Dobre nawodnienie organizmu- ponieważ

ciało jest zbudowane w 70% z wody i

dostateczne nawodnienie zapewnia zdrowie

krążka międzykręgowego



Pozytywne myślenie

Właściwa mechanika
ciała…



… W pozycji stojącej



…W siedzeniu



…Podczas jazdy samochodem



…W spaniu

Nauczanie poprawnych

technik ruchu i
bezpieczeństwa grzbietu

Rwa kulszowa

Odnosi się do bólu który rozpoczyna się od

okolicy biodrowej i pośladków i wędruje w

dół kończyny dolnej. Często towarzyszy

bólom krzyża które mogą być bardziej lub

mniej ostre w stosunku do bólu kończyny.

Termin sciatica wskazuje że nerw kulszowy

który wędruje z dolnych części tułowia

przez pośladki do kończyny jest przyczyną

bólu w tych warunkach. Prawdziwa rwa

kulszowa występuje gdy jądro miażdżyste

uwypuklone uciska jeden z przyległych

korzeni nerwu kulszowego.

Ten ból krzyża jest mniej częsty niż inne

przyczyny i warunki wyzwalające bóle krzyża

np. aktywności sportowe, rekreacyjne ciężka

praca mogą powodować bóle krzyża i

kończyny i często i zwykle są nieprawidłowo

diagnozowane jako rwa kulszowa. Zadaniem

dla lekarza jest określenie pomiędzy bólem

korzeniowym który jest spowodowany

stanem zapalnym korzenia nerwowego i

bólem odniesionym który jest wynikiem

mięśniowo szkieletowych przeciążeń lub

naderwań (sprain i strain)

Objawy rwy kulszowej



Częstym objawem prawdziwej rwy kulszowej

jest ból na tylnej powierzchni uda kończyny

dolnej i stopie który może być gorszy od

bólu krzyża. Zwykle pacjent doświadcza

umiarkowanego lub ostrego bólu który

zaczyna się w okolicy pośladków i schodzi w

dół przez kończynę lub do stopy. Jest ważne

znać że prawdziwa rwa kulszowa wyzwala

ból który promieniuje poza kolano. Czasem

pacjent ma wcześniejszą historię bólu krzyża

która rozpoczyna się kilka dni lub tygodni

wcześniej zanik występuje ból kończyny i

wtedy ból kończyny staje się silniejszy niż

ból krzyża.



Pozycja stojąca, siedząca, unoszenie
kichanie lub ruchy przy opróżnianiu
mogą wyzwalać ból. Pozycja leżenia
jest zwykle komfortowa. Okazjonalnie
parestezje i zaburzenia w oddawaniu
moczu i stolca towarzysza rwie
kulszowej ale są to objawy rzadsze

Diagnoza i leczenie:



Badanie przedmiotowe



Testy podrażnienia korzeni
nerwowych



Ocena dyskomfortu przy różnych
ruchach i pozycjach ciała

Wielu pacjentów zdrowieje

spontanicznie a ci którzy wymagają
pomocy medycznej są kierowani na
turnusy leczenia zachowawczego
(środki przeciwbólowe i
przeciwzapalne), terapia fizykalna,
ograniczenie niektórych aktywności,
programy ćwiczeń do domu-
(ćwiczenia rozciągające i
wzmacniające mięśnie).

Pacjenci którzy mają ból skojarzony z

deficytami progresującymi
neurologicznie lub rozwojem
osłabienia mięśni często reagują
lepiej na procedury chirurgiczne niż
pacjenci z bólami bez osłabienia
mięśni.

Drętwienie i osłabienie

Są manifestacją nieprawidłowej

aktywności systemu nerwowego.
Pacjent z problemami bólów krzyża
może mieć drętwienia w innych
częściach ciała szczególnie w
kończynach dolnych i stopach. To
zawsze wskazuje na obraz
uszkodzenia nerwu obwodowego lub
ośrodkowego i wymaga szczególnej
uwagi

Najczęstsze przyczyny
drętwienia są związane
z:



Radikulopatią- kłujący ból odpowiada
za przepuklinę jądra miażdżystego



Stenosis- zwężenie kanału
kręgowego które może uciskać
włókna czuciowe powodując utratę
czucia



Stwardnieniem rozsianym



Udarem

Najczęstsze przyczyny
drętwień pochodzenia
mózgowego:



Udar



Atak



Wrodzone nieprawidłowości



Wstrząs mózgu



Inne uogólnione zmiany i podłoże
psychologiczne

Osłabienie

Wiele przyczyn osłabienia jest odniesionych do

bólu krzyża, ale w większości jest to

systematyczne osłabienie pochodzące z braku

aktywności. Postawa człowiek chód, rodzaj

kroku, i zakres poruszania ramion podczas

chodzenia zawsze wymagają działania licznych

mięśni w środkowej i dolnej części grzbietu.

Niewielki uraz który może nie dać objawów może

powodować że osoba kompensuje go w różny

sposób podczas chodzenia, czasem nie wiedząc

o nim. Zarówno duże jak i małe dostosowanie do

tych codziennych czynności może wyzwalać

efekt domino czasem prowadzący do bólów

krzyża.

Miopatie



Miopatia jest spowodowana uszkodzeniem
tkanki mięśniowej. Są różne typy włączając
cukrzyce, inne schorzenia
endokrynologiczne, infekcyjne, choroby
autoimmunologiczne, toksyczne,
dziedziczne.

Objawy:



Pacjenci z miopatią mają osłabienie we
wejściu na schody i mogą mieć trudności w
wykonaniu rutynowych zadań takich jak
otwieranie słoika.

Osteoartritis i
osteoporoza

Te rodzaje schorzeń są związane z

wiekiem powodują zmiany stawowe,
czasem złamania kręgów, mogą
prowadzić do uszkodzeń nerwów i
osłabienia mięśni.

Inne neurologiczne
przyczyny osłabienia
mięśni są następujące:



Udar



Uraz rdzenia



Uraz nerwów obwodowych



Miopatia



Osteoporoza



Osteoartroza

Sztywność i wzmożone
napięcie

W obrębie grzbietu, szyi i ramion i koniczyn

dolnych są odpowiedzialne za zmiany w

mięśniach. Więcej niż 80% problemów

bólów krzyża są wynikiem napięcia

osłabionych mięśni, które są wynikiem

utrzymywania złej postawy przez wiele lat.

Dodatkowo sztywność stawu ból, który

czasem jest samym bólem krzyża może

oznaczać ryzyko zmian zwyrodnieniowych.

Badania wykazały że jest to sposób gdzie

można pomóc przez profilaktykę. Zła

postawa ciała i styl życia siedzący wykazały

zwiększenie ryzyka tych zmian w ostatnich

latach.

Zaburzenia oddawania
moczu i pęcherza

Mogą być spowodowane licznymi
zmianami w okolicy krzyża, często
przyczyną tych dysfunkcji jest uraz
rdzenia, ale raczej przyczyny są
takie jak:



Ciężki uraz jądra miażdżystego



Masywna centralna przepuklina



Zespól ogona końskiego



Ciężki zaburzenia rdzeniowe i

zwyrodnieniowe



Przepuklina opojono rdzeniowe



Stenoza kanału



Miel opatie

Choroba degeneracyjna
krążka miedzykręgowego



Choroba ta jest częścią naturalnego
procesu starzenia. Nieszczęśliwie razem
z wiekiem krążek traci rozciągliwość ,
więzadła otaczające zwane pierścieniem
włóknistym staja się mało elastyczne i
mogą się łatwo zerwać. Równocześnie
krążek ulega wysuszeniu i ścieńczeniu ,
więzadła podpierające kręgosłup mogą
uczestniczyć w chorobie
zwyrodnieniowej krążka.



Jakkolwiek nie każdy kto ma zmiany
zwyrodnieniowe w części lędźwiowej
kręgosłupa ma bóle



Wiele osób którzy maja prawidłowy
kręgosłup wykazują w badaniu MRI
przepukliny, zmiany zwyrodnieniowe,
i zwężenia kanału.



Każdy pacjent jest różny i jest to
ważne żeby nie każdego
zaszeregować jako rezultat
degeneracyjnej choroby krążka

Objawy:



Ból krzyża



Ból kończyny dolnej



Osłabienie wynikające z kompresji
korzeni nerwowych



Sztywność szczególnie pod koniec
dnia



Przy kompresji korzeni objawy
osłabienia kończyny dolnej

Diagnostyka choroby
degeneracyjnej krążka:



Badanie przedmiotowe ze zwróceniem
uwagi na kręgosłup i kończyny dolne



Ocena gibkości kręgosłupa



Zakres ruchu



Ocena neurologiczna



Badania RTG



MRI



Leczenie:



Są różne opcje leczenia. Dla osób
które nie mają kompresji korzeni z
osłabieniem mięśni w pierwszej linii
terapii można stosować
niesterydowe leki przeciwzapalne,
leczenie fizykalne. Odpowiednie
uwalnianie objawów bólowych,
osłabienia wymaga dłuższego okresu
czasu.

Ćwiczenia kręgosłupa



Zaleca się ćwiczenia które powinno być
specyficznie wybrane i które pozwolą
na wzmocnienie i podparcie
kręgosłupa. Ćwiczenia mogą być
wykonywane w domu.



Celem ćwiczeń jest wzmocnienie
grzbietu, brzucha, bioder, ud, ćwiczenia
powinny być włączone w program
ćwiczeń tlenowych takich jak chodzenie
jazda na rowerze, pływanie.