Leczenie przewlekłych zapaleń

wątroby

Dorota Dybowska

Katedra i Klinika

Chorób Zakaźnych i Hepatologii

CM UMK

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Cele leczenia



Trwały zanik wiremii HBV



Eliminacja AgHBs



Normalizacja biochemiczna



U chorych HBeAg+-serokonwersja do anty-
HBe



Ograniczenie szerzenia się zakażeń HBV



Zwiększenie i wydłużenie przeżywalności



Poprawa jakości życia

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Cele leczenia c.d.



U pacjentów z pzwB-zahamowanie,
spowolnienie, regresja zmian zapalnych i
włóknienia



Marskość wyrównana-zahamowanie progresji
do marskości niewyrównanej



Marskość niewyrównana z p/wskazaniem do
przeszczepu wątroby- wydłużenie czasu
przeżycia

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Leki:
Interferon
alfa2a i alfa2b, pegylowany (PegIFN)-

alfa2a

Analogi nukleoz(t)ydowe (AN)
adefowir, entecawir, lamiwudyna,

telbiwudyna i tenofowir

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Leczenie pierwszorazowe:



PegIFN-alfa2a, entecawir, tenofowir,
telbiwudyna



PegIFN (48tyg.)–młodsi
–niska wiremia HBV (<10

7

logIU/ml),

-AlAT>3xgórna granica normy
-zaznaczona aktywność zmian
zapalnych w wątrobie

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Leczenie - kwalifikacja:
2 z 3



HBV DNA >2 000 IU/ml (ok.10
000kopii/mL)



AlAT >N w 3 oznaczeniach w ciągu 3 do 12
miesięcy



Hist.-pat. potwierdza rozpoznanie
przewlekłego zapalenia wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Niepowodzenie leczenia AN:



Mniejsze niż 10x (tj. o 1log) obniżenie
HBV DNA w 12 tygodniu leczenia
(pierwotny brak odpowiedzi)



Pojawienie się HBV DNA gdy osiągnięto
już niewykrywalną wiremię-uwaga na
lekooporność lub brak współpracy

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Reterapia

Gdy LAM



tenofowir lub PegIFN-alfa2a,



entecawir lub adefowir



skojarzone

Gdy entekawir/adefowir



tenofowir lub PegIFN-alfa2a

Gdy Peg (ocena 24 tygodnie po leczeniu)



AN lub ponownie PEG

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.B

Marskość A wg Child-Pugh
-Peg 48 tyg.
-entecawir lub tenofowir
B i C wg Child Pugh lub z wywiadem

dekompensacji – bezterminowo
entecawir lub tenofowir

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.C



Genotyp 1 HCV terapia trójlekowa: PegIFNalfa,

RBV i inhibitor proteazy: telaprevir, boceprvir



Dla pozostałych leczenie skojarzone PegINF

alfa i rybawiryną



Pojęcia do terapii dwulekowej:

RVR-4 tydzień terapii
EVR: cEVR, pEVR-12 tydzień terapii
EOT-koniec terapii
SVR-24 tygodnie po zakończeniu terapii

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.C

Czas leczenia:



16 tygodni

-HCV gen.2/3 z niską wyjściową wiremią

niewykrywaną w RVR



24 tygodnie

-HCV genotyp 2/3,
-reterapia genotyp 2/3 po nieskutecznej 16 tyg.
-HCV gen1/4 z niską wyjściowa wiremią nie

wykrywaną w RVR

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.C



36 tygodni

-HCV genotyp 2/3 po nieskutecznej terapii
24 tygodniowej



48 tygodni

-HCV genotyp 1/4 gdy ujemny HCV RNA w

EVR (cEVR)

-HCV genotyp 1/4 po nieskutecznej terapii
24 tygodniowej

Przewlekłe zapalenie wątroby
t.C



72 tygodnie

-HCV genotyp1/4, gdy w EVR HCV RNA

obniża się przynajmniej o 2 log i ustępuje
w 24 tygodniu leczenia (pEVR)

-HCV genotyp 1/4, reterapia po

nieskutecznej terapii 48 tygodni, gdy
uzyskują cEVR

- z wyrównaną marskością wątroby

Terapia trójlekowa



zakażeni

genotypem 1 HCV



pacjenci nie odpowiadający na wcześniejsze leczenie,

szczególnie z nawrotem lub częściowo odpowiadający



pacjenci wcześniej nie leczeni



dorośli



skompensowana choroba wątroby

GT1 nie leczeni
IL28B inny niż-CC

GT1 uprzednio
brak odpowiedzi

GT2, GT3, GT4* i
GT1 z IL28B CC genotypem
i/lub RVR

Terapia trójlekowa

Terapia dwulekowa

Wybór terapii

HCV RNA (-) w 8 tyg.

HCV RNA (+) w 8 tyg.

.

nie leczeni

Poprzednio leczeni

HCV RNA (-)w 8

tyg.

nieskutecznie

HCV RNA (+)w 8 i (-) w 12 tyg.

- nawrót
- częściowa odpowiedź
- odpowiedź nieznana

marskość wątroby

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

tydz.

.

0

4

1
2

2
8

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

PR

3
6

4
8

przerwanie leczenia:
12 tydz. → HCV RNA
≥100IU/mL
24 tydz. → HCV RNA ≥25
IU/mL

PR

PR

PR

PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

BOC/PR

Terapia trójlekowa z
zastosowaniem Bocepreviru

PegIFN + RBV

PegIFN + RBV

HCV RNA

HCV RNA

Niewykrywalne

Niewykrywalne

Wykrywalne

(≤ 1000 IU/mL)

Niewykrywalne lub

wykrywalne (≤ 1000

IU/mL)

eRVR; stop w tyg. 24, f/u

24 tyg.

Bez eRVR; przedłużona pegIFN + RBV do tyg. 48; f/u 24

tyg.

0

4

12

24

48

48

24

12

4

0

1. Telaprevir [package insert]. May 2011. 2. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-
1444.

pacjenci nieleczeni i z nawrotem po poprzedniej
terapii bez marskości

Terapia trójlekowa z
telaprevirem

pacjenci z częściową odpowiedzią,

nieodpowiadający na poprzednią terapię

lub

z marskością



Wszyscy w/w pacjenci powinni być

leczeni 48 tygodni

1. Telaprevir [package insert]. May 2011.

Terapia trójlekowa z
telaprevirem