Grupa robocza konsultanta krajowego w

dziedzinie gastroenterologii

Tomasz Marek, Andrzej Baniukiewicz, Grzegorz Wallner,

Grażyna Rydzewska, Andrzej Dąbrowski



Kat. I Klinika Gastroenterologii ŚUM w Katowicach



Kl. Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych AM w Białymstoku



Kat. I Klinika Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie



Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w

Warszawie

Krwawienie z GOPP -
epidemiologia

- zapadalność 50 – 170/100 tys./rok
(Polska – 40 tys./rok)
- śmiertelność – 6 – 11 %
- 25 % chorych z krwawieniem z GOPP > 80 r.ż.

Krwawienie z GOPP - przyczyny

Przyczyna

Częstość (%)

średnia

zakres

wrzód dwunastnicy

25,0

12 - 53

wrzód żołądka

15,9

9 - 26

nadżerkowe zapalenie

15,4

4 - 41

żylaki przełyku i

żołądka

10,5

1 - 23

zapalenie przełyku

7,4

4 - 13

rozdarcie M - W

6,1

1 - 12

nowotwory

2,3

1 - 5

niewyjaśniona

8.9

3 - 22

Postępowanie wstępne w

krwawieniu z GOPP – skala

Rockalla

Zmienna

Liczba punktów

0

1

2

3

wiek

< 60

60 - 79

>= 80

-

AS

<=100

>100

>100

-

ciśnienie

skurczowe

>=100

>=100

<100

-

choroby

towarzyszące

bez istotnych

-

niewydolność

krążenia, ChNS

niewydolność

nerek, wątroby,

rozsiew

nowotworowy

rozpoznanie

endoskopowe

bez zmian,

rozdarcie

M – W

wszystkie inne

nowotwór

złośliwy

-

znamiona

krwawienia

brak znamion,

płaska plama na

dnie wrzodu

-

krew w GOPP,

aktywne

krwawienie ,

widoczne

naczynie,

skrzep

-

Postępowanie wstępne w

krwawieniu - decyzje

0 – 2 pkt.

- hospitalizacja w oddziale chorób

wewnętrznych – endoskopia w trybie
elektywnym przyspieszonym – w ciągu 24
godzin

=> 3 pkt.
- endoskopia w trybie pilnym po wyrównaniu

zaburzeń hemodynamicznych – decyzja o
miejscu hospitalizacji po badaniu
endoskopowym

Krwawienie z GOPP – leczenie

przed endoskopią

- 80 mg PPI i.v. – chorzy oczekujący na

endoskopię w trybie pilnym => 3 pkt.
wg Rockalla

- 80 mg PPI p.o. – chorzy oczekujący na

endoskopię w trybie elektywnym
przyspieszonym 0 – 2 pkt. wg Rockalla

- 250 mg erytromycyny i.v.(właściwości

gastrokinetyczne) – na 30 min – 60 min.
przed endoskopią pilną (jednorazowo,
lub wlew kroplowy przez 30 min.)

Krwawienie z GOPP –
znieczulenie

- znieczulenie do endoskopii w trybie pilnym może być

prowadzone jedynie przez anestezjologa i
pielęgniarkę anestezjologiczną. Niedopuszczalne jest
prowadzenie znieczulenia lub analgosedacji przez
lekarza endoskopistę i/lub pielęgniarkę endsokopową

- w razie masywnego krwawienia u chorych w ciężkim

stanie ogólnym należy rozważyć intubację
dotachawiczą

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.

Non - variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines.

Gut 2002; 51 (Suppl IV) IV 1 – IV 6

Krwawienie z GOPP –

zmodyfikowana skala Forresta

Stopień

Nazwa

I a

aktywne krwawienie tętnicze

(arterial, spurting bleeding)

I b

sączenie (active oozing)

II a

widoczne niekrwawiące

naczynie (non – bleeding

visible vessel, no active

bleeding))

II b

skrzep pokrywający wrzód

(adherent clot, non – visible

vessel)

II c

płaska, zabarwiona plama na

dnie wrzodu (flat pigment

spot)

III

czyste dno wrzodu, brak

znamion (clean ulcer, no

stigmata)

Wu JC, Sung JJ. Upper gastrointestinal bleeding diseases. W:

Gastroenterological Endoscopy. Classen M, Tytgat GN, Lightdale

CJ. Thieme, Stuttgart 2002, 538 - 47 Institute of Digestive

Disease, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales

Hospital, Shatin, Hong Kong.

Krwawienie z GOPP – ryzyko

nawrotu krwawienia z wrzodu

trawiennego bez leczenia

endoskopowego

Stopień

Częstość występowania

(%)

Ryzyko nawrotu

krwawienia (%)

średnia

zakres

średnia

zakres

I a + b

18

4 - 26

55

17 – 100

II a

17

4 - 35

43

0 – 81

II b

17

0 - 49

22

14 – 36

II c

20

0 - 42

10

0 – 13

III

42

19 - 52

5

0 - 10

Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N. Eng. J. Med. 1994;

331: 717 – 2 Department of Medicine, University of Southern

California School of Medicine, Los Angeles.

7

Krwawienie z GOPP – kto

odniesie korzyść z leczenia

endoskopowego?

Największa korzyść z endoskopowego leczenia krwawienia z

GOPP dla chorych:

- Forrest I a i I b

- Forrest II a

Nie muszą być leczeni endoskopowo:

- Forrest II c

- Forrest III

Endoskopowe metody

hemostazy

- technika injekcyjna
- koagulacja kontaktowa i

bezkontaktowa

- technika mechaniczna

Endoskopowa hemostaza –

technika injekcyjna

Substancje stosowane w terapii injekcyjnej

0,9% NaCl
3,0% NaCl

adrenalina 1 : 10 tys. w 0,9 % NaCl !

50 % glukoza
etanol 98 %

polidokanol (etoksysklerol) !

etanolamina
tetradecylosiarczan
trombina
klej fibrynowy
histoakryl

Adrenalina

>

Polidokanol

Adrenalina

- 96, 5% skuteczności

- 18, 5 % nawrotów

Vergara M, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus

epinephrine injection and a second endoscopic method in high

risk bleeding ulcers. Cochrane Database Sys Rev 2007; 2 -

metananaliza 17 badań

(885 chorych)

Polidokanol

- brak poprawy wyników leczenia

- większe ryzyko martwicy ściany narządu

Chung SC, Leung JW, Leong HT i wsp. Adding a sclerosant to

endoscopic epinephrine injection in actively bleeding ulcers:

randomised trial. Gastrointest. Endosc. 1993; 39: 611 - 5

Department of Surgery, Chinese University of Hong Kong, Prince

of Wales Hospital, Shatin

Endoskopowa hemostaza –

techniki koagulacji

Techniki kontaktowe

elektrokoagulacja

- koagulacja jednobiegunowa (mono – polar electro –

coagulation)

- koagulacja dwubiegunowa/wielobiegunowa (BICAP, MPEC) !!!

termokoagulacja

- sonda cieplna (HPU) !!!

Techniki bezkontaktowe

elektrokoagulacja

- plazmowa koagulacja argonowa (APC) !!!

fotokoagulacja

- lasery (Nd – YAG, KTP, argonowy)

Techniki koagulacji endoskopowej -

skuteczność

- podobna skuteczność hemostazy technik

koagulacji jak techniki injekcyjnej

Barkun A, Bardou M, Marshall JK for Nonvariceal Upper GI Bleeding

Consensus Conference Group. Consensus Recomendations for Managing

Patients with Nonvariceal Upper GI Bleeding. Ann. Intern. Med.. 2003; 139:

843 – 57

McGill University, Montreal, Quebec, Canada

- koagulacja kontaktowa:

skuteczność hemostazy – 94, 5%

nawrót krwawienia – 13 – 16 %

Marmo R, Rotondano G, Piscopo R i wsp. Dual therapy versus monotherapy in

the endoscopic treatment of hihg risk bleeding ulcers: a meta – analysis of

controlled trials. Am.J.Gastroenterol. 2007; 102: 279 – 89 Department of

Medicine, Division of Gastroenterology, Hospital L. Curto, Polla, Italy.

- wszystkie techniki koagulacji kontaktowej są

równoznaczne

Techniki koagulacji

endoskopowej zalecane przez

grupę roboczą

BICAP

HPU

APU

Techniki hemostazy

mechanicznej - skuteczność

klipsy hemostatyczne

skuteczność hemostazy 93%

nawrót krwawienia – 8%

większa skuteczność od techniki

injekcyjnej (mniej nawrotów krwawienia)

porównywalna skuteczność do HPU

Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH i wsp. Endoscopic clipping versus

injection and thermo – coagulation i the treatment non –

variceal upper GI bleeding: a meta – analysis. Gut. 2007;

56: 1364 - 73 (14 badań , 465 chorych)

Hemostaza endoskopowa

- klipsowanie

Wskazania:

-

Forrest I a (średnica <= 2 mm)

-

Forrest I b (średnica ubytku błony
śluzowej <= 3 cm)

-

Forrest II a (średnica naczynia <= 2 mm)

Hemostaza endoskopowa

– zalecenia

-

kombinacja 2 terapii jest lepsza niż
monoterapia

-

kombinacja terapii mechanicznej i
terapii iniekcyjnej jest lepsza od
kombinacji 2 terapii iniekcyjnych

Hemostaza endoskopowa –

zalecane metody

1. Próba założenia klipsa (klipsów)
hemostatycznych – może być

poprzedzona terapią injekcyjną

2. Jeśli założenie klipsów jest niemożliwe –
wówczas kombinacja metody injekcyjnej i

metody koagulacji kontaktowej, lub
metody injekcyjnej i APC

Ryzyko nawrotu krwawienia i

śmierci wg skali Rockalla

Liczba punktów

Ryzyko nawrotu

krwawienia w %

Ryzyko śmierci w %

0

3

0

1

5

0

2

5

0

3

11

3

4

14

5

5

24

11

6

33

17

7

44

27

8 +

42

42

Leczenie farmakologiczne - PPI

- bolus 80 mg i.v. – 8 mg/godzinę przez 72 godziny

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.

Non – variceal upper GI haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (Suppl IV)

iv 1 – iv 6

- zapobieganie nawrotowi krwawienia jest niezależne

od drogi podania (i.v, p.o)

Murthy S, Keyvani L, Leeson S, Targownik LE. Intravenous versus high - dose oral proton

pump inhibitor therapy after endoscopic hemostasis of high – risk lesions in patient
with non variceal upper GI bleeding . Dig Dis Sci 2007; 52: 1685 – 90 Department of

Internal Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada.

- stosowanie PPI jest w 30 – 70 % niewłaściwe –

zwiększenie kosztów leczenia przy braku pożądanego

efektu

Enns R, Andrews C, Fishman M. Description of prescribing practices in patients with upper

gastrointestinal bleeding receiving intravenous proton pump inhibitors: a multicentre

evaluation. Can J Gastroenterol 2004; 18: 567 - 71

PPI – zalecenia

Chorzy czynnie krwawiący bez identyfikacji

źródła, lub przy braku hemostazy endoskopowej

bolus 80 mg i.v. + wlew ciągły 8 mg/godzinę do

czasu kontrolnej gastroskopii lub do hemostazy

chirurgicznej

Forrest I a, b i Forrest II a

bolus 80 mg i.v. + wlew ciągły 8 mg/godzinę

przez 72 godziny a następnie do 5 doby 2 x 40

mg i.v. lub p.o.

Forrest II b

2 x 40 mg i.v. przez 72 godziny a następnie 2 x

40 mg p.o. do 5 doby

Forrest III

2 x 40 mg p.o. do 5 doby

Leczenie farmakologiczne

krwawienia z GOPP

Nie zaleca się stosowania rutynowego:

Somatostatyny

Tsibouris P, Zintzaras E, Lappas C. High – dose pantoprazole

continuous infusion is superior to somatostatin after endoscopic

hemostasis in patient with peptic ulcer bleeding. Am J

Gastroenterol 2007;102:1192 -9

Department of Gastroenterology, Larissa University Hospital, Larissa,

Greece

Etamsylatu, kwasu e – aminokapronowego,

kwasu traneksamowego

Nawrót krwawienia



nawrót krwawienia najczęściej w ciągu 72

godzin od uzyskania pierwotnej hemostazy



10 - 20 % nawrotów krwawienia po

pierwotnej hemostazie endoskopowej



25 – 50 % chorych z nawrotem krwawienia po

hemostazie endoskopowej wymaga leczenia
operacyjnego



można podjąć drugą próbę hemostazy

endoskopowej – w przypadku nawrotu
krwawienia zabieg operacyjny obarczony
wyższym ryzykiem powikłań

Leczenie chirurgiczne

krwawienia z GOPP

Leczenie chirurgiczne bez próby

hemostazy endoskopowej

JEST BŁĘDEM !!!

Barkun A, Bardou M, Marshall JK for Nonvariceal Upper GI Bleeding

Consensus Conference Group. Consensus Recomendations for

Managing Patients with Nonvariceal Upper GI Bleeding. Ann.

Intern. Med.. 2003; 139: 843 – 57

McGill University, Montreal, Quebec, Canada.

Leczenie chirurgiczne

krwawienia z GOPP

Wczesne elektywne leczenie operacyjne po

wstępnej hemostazie endoskopowej:

- wiek > 60 r.ż

- choroby współistniejące

- Forrest I a, b

- Forrest II a

- lokalizacja wrzodu na tylnej ścianie opuszki

dwunastnicy, lub wysoko na krzywiźnie mniejszej

- przetoczenie > 5 j. KKCz

Kazanijan KK, Hines OJ. Nonvariceal upper GI bleeding: when gastroscopic therapy fails – a

surgergeon’s perspective. Tech Gastrointest Endosc 2005; 7: 156 - 9

Section of Gastrointestinal Surgery and the University of California, Los Angeles, USA

Leczenie chirurgiczne

krwawienia z GOPP

Cel leczenia N

0

1

- zatrzymanie krwawienia

Cel leczenia N

0

2

- w razie potrzeby leczenie choroby

wrzodowej

Leczenie chirurgiczne

krwawienia z GOPP

Preferowane jest oszczędzające

leczenie chirurgiczne:

a/. wrzód żołądka
- miejscowe wycięcie wrzodu
- podwiązanie sąsiadującej

gałęzi t. żołądkowej lewej

b/. wrzód dwunastnicy
- podkłucie naczyń

zaopatrujących wrzód

- pokrycie wrzodu otaczającą

błoną śluzową

- podwiązanie t. żołądkowo

- dwunastniczej

Kazanijan KK, Hines OJ. Nonvariceal upper GI

bleeding: when gastroscopic therapy fails – a

surgergeon’s perspective. Tech Gastrointest

Endosc 2005; 7: 156 - 9

Postępowanie po ostrym

okresie choroby

PPI – 20 – 40 mg p.o. /24 h:
- choroba wrzodowa dwunastnicy – 4

tygodnie

- choroba wrzodowa żołądka – 6- 8 tygodni

wszyscy chorzy po krwawieniu z GOPP test

na H.p.

(skuteczna eradykacja – 1 % nawrotu

krwawienia w ciągu roku)

Helicobacter pylori – taktyka

postępowania

Niska czułość testów na obecność H.p.

u chorych z krwawieniem z GOPP:

- test ureazowy - 67 %

- badanie histologiczne - 70 %

- test serologiczny - 88 %

- test oddechowy - 93 %

Gisbert JP, Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic test i

patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta –

analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 848 - 63

Department of Gastroenterology, La Princesa University Hospital,

Universidad Autónoma, Madrid, Spain

Helicobacter pylori – taktyka

postępowania

Endoskopia + wycinki do testu ureazowego i h - p


test (+) test (-)

eradykacja test oddechowy lub
badanie serologiczne

testy (-) testy (+)

test oddechowy 14 dni po eradykacja
zakończeniu terapii PPI

test (-) test (+)
zakończenie leczenia eradykacja

Eradykacja Helicobacter pylori

Eradykacja dopiero po opanowaniu

krwawienia i po włączeniu żywienia

doustnego – w praktyce po wypisie ze

szpitala.

Barkun A, Bardou M, Marshall JK for Nonvariceal Upper GI Bleeding

Consensus Conference Group. Consensus Recomendations for

Managing Patients with Nonvariceal Upper GI Bleeding. Ann. Intern.

Med.. 2003; 139: 843 – 57

McGill University, Montreal, Quebec, Canada.

Endoskopia kontrolna po

krwawieniu z GOPP

Wrzód żołądka

– 6 – 8 tygodni od wypisu ze

szpitala

- ocena gojenia + ewentualny wycinek z brzegu

owrzodzenia, jeśli nie był pobrany wcześniej

Wrzód dwunastnicy

– nie ma konieczności

endoskopii kontrolnej, jeśli chory nie leczy się
na stałe NLPZ

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.

Non – variceal upper GI haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (Suppl IV)

iv 1 – iv 6