KRWAWIENIA Z

DOLNEGO ODCINKA

PRZEWODU

POKARMOWEGO

STĘPIEŃ PATRYCJA

CZEŚNIN JACEK

2

UCHYŁKOWATOŚĆ

OKRĘŻNICY

(DIVERTICULOSIS)

Uchyłek to wypuklenie błony śluzowej i podśluzowej

jelita przez błonę mięśniową do błony surowiczej.
Jest to choroba cywilizacyjna związana z dietą
ubogoresztkową. Częstość występowania uchyłków
rośnie z wiekiem, spotkać je można aż u 1/3 osób po 60
r.ż., u których zazwyczaj nie powodują one żadnych
dolegliwości.
Najwięcej uchyłków jest w okrężnicy esowatej, u 50% są
także rozrzucone po całej okrężnicy. Są one najczęstrzą
przyczyną krwawień z dolnego odcinka przewodu
pokarmowego.

3

Mechanizm powstawania :

•osłabienie ściany jelita
•zwiększenie ciśnienia wewnątrz jelita

•błona śluzowa jest wpychana między włókna błony

mięśniowej

Czynniki przyczynowe :

•wiek
•zaparcia
•otyłość
•żywienie ubogoresztkowe
•napięcie psychiczne
•czynniki genetyczne
•brak aktywności fizycznej

4

Postacie kliniczne :

1. uchyłkowatość bez zmian

zapalnych (diverticulosis)

•bezobjawowa
•bólowa (kolki, wzdęcia, zaparcia,

biegunki)

2. zapalenia uchyłków( diverticulitis)
•przewlekłe
•ostre

5

Dolegliwości wynikające z

przewekłego zapalenia uchyłków:

• krwawienia przy oddawaniu stolca
• zaparcia, biegunka, wzdęcia
• nawracające bóle w lewym podbrzuszu

Ostre zapalenie uchyłków okrężnicy

esowatej objawia się :

• silne bóle w lewym podbrzuszu
• bolesność uciskowa
• leukocytoza, wzrost temperatury ciała

6

Rozpoznanie :

• kolografia ( wlew środka

cieniującego lepiej wykrywa uchyłki)

• kolonoskopia
• sigmoidoskopia

7

Powikłania:

1. ograniczone zapalenie
otrzewnej – guz zapalny, ropień
2. rozlane zapalenie otrzewnej
3. przetoka
4. niedrożność mechaniczna
5. krwotok

8

Leczenie :

• dieta bogatorzesztkowa

(z dużą ilością błonnika, z odpowiednią
ilością płynów (2-3 litry na dobę).

• leki p/skurczowe
• operacja chirurgiczna tylko w razie

powikłań - znaczne dolegliwości
bólowe,powracające zapalenie
uchyłków

9

Metody leczenia

operacyjnego

• jednoetapowe ( wycięcie

zmienionego odcinka jelit i zespolenie
jelitowo- jelitowe

• dwuetapowe (wycięcie zmienionego

odcinka jelita z wyłonieniem
sztucznego odbytu i zespolenie jelita)

•

trzyetapowe

trzyetapowe (wykonanie

“dwulufowego” odbytu sztucznego
powyżej zmienionego odcinka,
wycięcie odcinka, zespolenie jelita)

10

RAK JELITA GRUBEGO

Stanowi 8% nowotworów u

mężczyzn i 9% u kobiet. 95% to
gruczolakoraki.
Grupy wysokiego ryzyka:

•wiek po 50r.ż.
•styl życia
• polipowatość rodzinna
•wrodzony zespół niepolipowaty jelita grubego i odbytnicy
•przebyty rak jelita grubego
•colitis ulcerosa
•choroba Leśniowskiego-Crohna
•gruczolaki
•przetoka moczowo-okrężnicza

11

RAK JELITA GRUBEGO

Makroskopowo wyróżnia się:
• typ polipowaty ( rośnie do światła,

nacieka powoli)

• typ wrzodziejący (rozrost obwodowo,

szybko penetruje w głąb ściany)

• typ pierścieniowaty (zawęża światło,

prowadzi do niedrożniości)

• typ rozlany (nacieka ścianę rozlegle)

12

RAK JELITA GRUBEGO

Ocena histologiczna – stopień złośliwości

Wyróżnia się 4 stopnie zróżnicowania
komórek (grading):

• G1 - dobrze zróżnicowany
• G2 - średnio zróżnicowany
• G3 - źle zróżnicowany
• G4 - niezróżnicowany

13

Typ histologiczny(typing):

1.Nabłonkowe

• Adenocarcinoma 80-90%
• Adenocarcinoma mucinosum 10-20%
• Adenocarcinoma mococellulare

2. Rakowiaki

3. Nienabłonkowe
4. Chłoniaki

14

Ocena stopnia

zaawansowania

(staging)

Wg Dukesa

• A - guz ograniczony do ściany

jelita

• B - guz przekracza ścianę jelita

• C - zajęte węzły chłonne

15

RAK OKRĘŻNICY

Objawy raka prawej połowy okrężnicy:

•tępy ból w prawym podbrzuszu,w okolicy pępka, i

nadbrzusza

•stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią
•niedokrwistość
•wyczuwalny guz

Objawy raka lewej połowy okrężnicy:

•wzdęcia lub bóle o charakterze kolki
•świeża jasnoczerwona krew na stolcu
•zmiana rytmu wypróżnień
•niedrożność (narastające wzdęcia, ból, nudności,wymioty)

16

Rozpoznanie

•badanie per rectum
•badanie kału na krew utajoną.
•sigmoidoskopia
•kolonoskopia.
•wlew doodbytniczy z barytem

17

Leczenie

Chirurgiczne resekcyjne :

•

operacja metodą Hartmanna (w przypadku
niedrożności spowodowaniej guzem lewej
okrężnicy)

•

operacja Milesa (usunięcie całej odbytnicy i częsci
esicy z wytworzeniem sztucznego odbytu)

•

przednie odcięcie odbytnicy (usunięcie części
odbytnicy i zespolenie kikuta odbytnicy z esicą)

•

wycięcie esicy

•

sztuczny odbyt w odcinku proksymalnym od guza

•

hemikolectomia prawostronna gdy guz po prawej
stronie okrężnicy ( resekcja jelita z guzem)

•

hemikolectomia lewostronna

18

Leczenie

Chirurgiczne nieresekcyjne

• zespolenie bok do boku z ominięciem guza
• operacja Paula- Mikulicza dwulufowy sztuczny

odbyt powyżej guza

19

RAK ODBYTNICY

(carcinoma recti)

• Stanowi 50% nowotworów jelita grubego
• Rozwija się u osób >50 r.ż.
• Umiejscowienie anatomiczne utrudnia

usunięcie go od strony jamy brzusznej.

• Aby uzyskać margines zdrowych tkanek

koniczne jest usunięcie zwieraczy i

wytworzenie sztucznego odbytu.

• Łatwa diagnoza przez odbyt.
• Zaawansowany rak może naciekać

pęcherz, macicę, pochwę, gruczoł

krokowy.

20

Objawy

• jasnoczerwona krew pokrywająca

stolec

• objawy zwężenia - wzdęcia,

ołówkowaty stolec,kolki jelitowe

• ból brzucha lub krocza

21

Rozpoznanie

• każde krwawienie z odbytu –pomyśl o raku
• badanie per rectum
• badanie na krew utajoną w kale
• u kobiet badanie per vaginam
• rectoskopia
• kolografia
• usg (określenie głębokości nacieku)

• Nie przeoczyć drugiego ogniska raka

(rak synchroniczny) !!!!

22

Leczenie chirurgiczne

• resekcja przednia odbytnicy -

guzy w 2/3 górnych części

okrężnicy( usuwa się drogą

brzuszną z dolną częścią okrężnicy

esowatej)

23

Rokowanie

5-letnie przeżycie w zależności od

zaawansowania klinicznego:

I° - 70%

II° - 63%
III° - 46%
IV° - 12%

5-letnie przeżycie w zależności od stopnia

zaawansowania według Dukes'a:

A - 80%
B - 60%
C - 38%

24

POLIPY JELITA GRUBEGO

•

Polipy

Polipy - wypuklenie błony śluzowej,
które mogą być na cienkiej szypule lub
na szerokiej podstawie.

• Występują u 5% populacji. Najczęściej

umiejscowione w esicy i odbytnicy.
Uważane za stan przedrakowy.

25

Polipy pojedyncze

1. Nowotworowe

• gruczolak przewodzikowy

• gruczolak kosmkowaty

• gruczolak mieszany

2. Nabłonkowe (największe ryzyko

zezłośliwienia)

• gruczolak brodawczakowaty

3. Hamartoma

• polip młodzieńczy

4. Zapalne

• w colitis ulcerosa

5. Nie sklasyfikowane

• polip hiperplastyczny

26

Polipy mnogie

1. Nowotworowe

• polipowatość rodzinna (AD, od kątnicy do

odbytu tysiące polipów, pierwsze objawy:

biegunki śluzowe, krew w stolcu, bóle

brzucha kolkowe. Zezłośliwienie 65-90%

przypadków.Leczenie operacyjne -

proctocolectomia wytworzenie

sztucznego zbiornika kału z jelita

cienkiego J-pouch, S-pouch)

2. Hamartoma

• polipowatość młodzieńcza

• zespół Peutz-Jeghersa

3. Nie sklasyfikowane

• mnogie polipy hiperplastyczne

27

Rozpoznanie

• wywiad rodzinny

• badanie per rectum

• rectoskopia

• rtg

• kolonoskopia

28

Leczenie

• klasyczny zabieg chirurgiczny

(duże polipy 1,5cm śr.)

• polipektomia przez rozszerzony

odbyt (do 10cm od odbytu)

• rektoskopia z polipektomią (10-

25cm od odbytu)

• kolonoskopia z polipektomią

(leżące dalej,polip uszypułowany

do 20 mm śr.)

• każdy polip:

- wynik badania his.pat.
- doszczętność onkologiczna 85-90%
- podobne objawy

29

POLIPEKTOMIA

ENDOSKOPOWA

30

31

32

ZAPALENIA SWOISTE

JELITA GRUBEGO

Zapalenie jelita grubego wywołane

przez pałeczki czerwonki Shigella
dysenteriae

Objawy:

• krwisto - śluzowa biegunka
• bóle brzucha
• biegunka, wymioty

Rozpoznanie

• posiew kału

Leczenie

• antybiotyki

33

Wrzodziejące zapalenie

jelita grubego (colitis

ulcerosa)

• To choroba błony śluzowej prowadząca do powstania

krwawiących owrzodzeń najpierw w odbytnicy a potem
w innych odcinkach jelita także jelita krętego. Choroba
zaczyna się między 20-30 r.ż.

• Pojawienie się oraz nawrót dolegliwości często poprzedza

grypa, leczenie antybiotykami lub stres psychiczny.

• Przyczyny nie są do końca znane

• najprawdopodobniej jest to choroba z autoagresji, w

której komórki układu odpornościowego atakują
własne tkanki

• Czynnik genetyczny

34

Objawy

• Początkowo:

- krwawa biegunka 97%
- bóle brzucha 68%
- utrata masy ciała 50%
- błona śluzowa przekrwiona, obrzęknięta,

łatwo krwawi przy dotyku

• Później:

- liczne owrzodzenia
- stałe bolesne parcie na stolec

• Choroba przechodzi w stadium

przewlekłe z zaostrzeniami i

remisjami.

35

• W ostrym ataku choroby występują:

- śluzowo- krwista biegunka 97%
- podwyższona temperatura 35%
- wzdęcia i bolesność brzucha 68%
- utrata wagi 50%
- niedokrwistość 60%
- niedobiałczenie
- wyniszczenie

• Przyczyny remisji:

stres, NLPZ,

infekcje pokarmowe, antybiotykoterapia

.

Z czasem okrężnica ulega skróceniu,
znikają fałdy, jelito przybiera postać
sztywnej rury.

36

Powikłania

• JELITOWE

- ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy

(megacolon toxicum)

- perforacja okrężnicy i zapalenie otrzewnej

3%

- krwotok 1%
- rak okrężnicy 0,5%

• POZAJELITOWE

- stłuszczenie wątroby, rak dróg żółciowych
- zapalenie dużych stawów, zesztywniające

zapalenie kręgosłupa

- rumień guzowaty
- zapalenie tęczówki, spojówek

37

Rozpoznanie

• obraz kliniczny
• badanie kału
• kolonoskopia
• doodbytniczy wlew

kontrastowy

• badanie histopatologiczne
• badania krwi, CRP, okresowo

fosfataza zasadowa i bilirubina

38

Leczenie

zachowawcze

•Sulfosalazyna
•glikokortykoidy
•antybiotyki
•dieta

39

Wskazania do zabiegu

operacyjnego

• zwężenie,
• przetoka odbytniczo-pochwowa
• opóźnienie rozwoju fizycznego
• masywny krwotok
• wyniszczenie
• przedziurawienie jelita
• megacolon toxicum

40

Leczenie operacyjne

• całkowite usunięcie jelita grubego –

proctocolectomia z ileostomią

• proktokolektomia odtwórcza

• zespolenie jelita cienkiego z linią

grzebieniastą odbytnicy

41

Choroba Leśniowskiego -

Crohna

Jest pełnościennym, ziarniakowym zapaleniem. Może

dotyczyć odcinków od jamy ustej do odbytu – najczęściej

jelito kręte 40-50%, jelito grube 20%, okolica odbytu

50%. Gdy zmiany dotyczą okrężnicy lub odbytnicy stosuje

się nazwę “choroba Crohna jelita grubego”. Występuje
rzadziej niż colitis ulcerosa.

Cechy choroby :

•błona śluzowa z owrzodzeniami
•później śluzówka obrzęknięta
•typowe linijne owrzodzenia poprzeczne i

podłużne tworzą efekt “brukowania”

42

Objawy

•bóle brzucha
•biegunka
•krew w stolcu
•guz wyczuwalny przez powłoki
•gorączka
•spadek masy ciała
•wyniszczenie
•niedobór wzrostu, opóźnienie

dojrzewania

•niedokrwistość

43

Powikłania

Jelitowe :

• samoistne tworzenie przetok 20-40%
• owrzodzenia,szczeliny, przetoki

okołoodbytowe 50-80%

• otorbione ropnie
• zwężenie światła z objawami niedrożności
• krwotok
• perforacja z zapaleniem otrzewnej

Pozajelitowe:

•kamica żółciowa 30%
•palce pałeczkowate 40-60%
•kamica moczowa 10%

44

Rozpoznanie

• próba na krew utajoną w kale
• usg
• rtg-wlew kontrastowy

doodbytniczy

• rektoskopia + biopsja odbytnicy
• kolonoskopia

45

Różnicowanie

• gruźlicą jelit

• ostre zapalenie jelita krętego

• colitis ulcerosa

• rakiem okrężnicy

46

Leczenie

• dieta
• glikokortykosteroidy
• sulfosalazyna
• metotreksat
• metronidazol, ciprofloksacyna

wskazania chirurgiczne

•niedrożność, masywny krwotok, perforacja z

zapaleniem otrzewnej

•przetoki zew. i wew.
•rozległe zmiany okołoodbytowe
•podejrzenie raka

47

Zabiegi

• oszczędna resekcja jelita cienkiego
• śródoperacyjne rozszerzanie zwężeń

jelita cienkiego

• hemikolektomia prawo- / lewostronna
• kolektomia z zespoleniem krętniczo-

odbytniczym

• proktokolektomia z wytworzeniem

stałej ileostomii

48

Rokowanie

• niepomyślne, okresowe cofnięcie

choroby

• gdy dotyczy j. cienkiego nawroty w

ciągu 2 lat u 40%

• w chorobie j.grubego wznowy u 7-

10%

49

OBJAWY

COLITIS

ULCEROSA

CHOROBA

LEŚNIOWSKIEGO

- CROHNA

KRWAWIENIE

BÓLE BRZUCHA

WYCZUWALNY GUZ

PRZETOKI

ZAJĘCIE ODBYTNICY

ZMIANY

OKOŁOODBYTOWE

POLIPY ZAPALNE

MEGACOLON TOXICUM

WOLNA PERFORACJA

ZWĘŻENIE JELITA

BARDZO CZESTE

NIEZBYT NASILONE

BARDZO RZADKI

BARDZO RZADKIE

95%

5 – 18 %

13 – 15 %

3 – 4 %

2 – 3 %

RZADKIE

RZADKIE

SILNE, CZĘSTE

DOŚĆ CZĘSTY

ZNACZNIE CZĘSTSZE

50 %

50 – 80 %

RZADSZE

RZADSZE

RZADSZA

CZĘSTE