KRWAWIENIE Z

KRWAWIENIE Z

DOLNEGO ODCINKA

DOLNEGO ODCINKA

PRZEWODU

PRZEWODU

POKARMOWEGO

POKARMOWEGO

Maria Kłopocka

Bydgoszcz, 05.04.2008

OMAWIANE

OMAWIANE

ZAGADNIENIA

ZAGADNIENIA

•

Definicja

Definicja

•

Epidemiologia

Epidemiologia

•

Etiologia

Etiologia

•

Diagnostyka i postępowanie

Diagnostyka i postępowanie

lecznicze

lecznicze

DEFINICJA

DEFINICJA

Krwawienie mające źródło dystalnie od więzadła

Treitza



Ostre

Ostre – trwające nie dłużej, niż 3 dni, może prowadzić

do zaburzeń hemodynamicznych oraz niedokrwistości

wymagającej przetoczeń krwi



świeża krew w kale (hematochezia)



Przewlekłe

Przewlekłe – trwające dłużej, powolne lub przerywane

krwawienie



krew utajona w kale, przewlekła niedokrwistość



okresowo stolec zmieszany z krwią, świeża krew lub

smolisty stolec

ASGE Guideline. Gastrointest. Endoscopy 2005; 62,5

OMAWIANE

OMAWIANE

ZAGADNIENIA

ZAGADNIENIA

• Definicja

•

Epidemiologia

Epidemiologia

• Etiologia
• Diagnostyka i postępowanie

lecznicze

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

•

20% przypadków krwawienia z przewodu pokarmowego

•

Hospitalizacji wymaga rocznie 21-27 na

100 000 osób w USA

•

Przebieg zwykle mniej dramatyczny, niż w krwawieniu z

górnego odcinka przewodu pokarmowego

•

Samoistne zatrzymanie krwawienia

w 80-85%

Gostout CJ. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 260-267

Edelman DA. Surg Endosc 2007; 21: 514-520
Farrell JJ. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• Śmiertelność w ostrym krwawieniu 2-4%
Jeśli pacjent wymaga podania ponad dwóch jednostek

krwi, wzrasta do 15%

Jeśli ostre krwawienie wystąpi w trakcie hospitalizacji z

innych przyczyn, śmiertelność wzrasta do 23%

• Nawrót ostrego krwawienia występuje w 25% przypadków

• Krwawienie masywne (ponad 4 jednostki krwi w pierwszej

dobie) w 50% wymaga leczenia chirurgicznego

•

Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997; 92: 419-424

Edelman DA. Surg Endosc 2007; 21: 514-520
Farrell JJ. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• Średnia wieku pacjentów wynosi 63-77 lat
200- krotny wzrost częstości występowania

krwawienia pomiędzy 20 a 80 rokiem życia



 uchyłkowatość i angiodysplazja okrężnicy



 towarzyszące choroby



 stosowane leki

Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997; 92: 419-

424

Edelman DA. Surg Endosc 2007; 21: 514-520
Farrell JJ. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-

1298

OMAWIANE

OMAWIANE

ZAGADNIENIA

ZAGADNIENIA

• Definicja
• Epidemiologia

•

Etiologia

Etiologia

• Diagnostyka i postępowanie

lecznicze

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

•

Uchyłkowatość jelit

Uchyłkowatość jelit

(40%)

• Niedokrwienne

zapalenie jelit (1-19%)

•

Malformacje

Malformacje

naczyniowe

naczyniowe (11%)

• Guzki krwawnicze (5-10%)
• Nowotwory (1-17%)
•

Krwawienie po

Krwawienie po

polipektomii

polipektomii (2-6%)

• Choroby zapalne jelit

(nieswoiste i infekcyjne)

•

NSAID

NSAID

• Popromienne zapalenie

jelit

• Zmiany Dieulafoy’s
• Wrzód samotny

odbytnicy

• Uchyłek Meckela
• Żylaki odbytnicy
• Przetoka aortalno-

jelitowa

ASGE Guideline. Gastrointest. Endoscopy 2005; 62:656-

660

UCHYŁKOWATOŚĆ

UCHYŁKOWATOŚĆ

JELIT

JELIT

• ⅔ populacji po 80 roku życia, ½ po

50 roku życia, najczęściej esica

• Krwawienie u 5-50% pacjentów
• Ostre, tętnicze, bezbolesne
• Ustępuje samoistnie w większości

przypadków, w 76% przy
widocznych znamionach
krwawienia

• Nawrót krwawienia w 14-38%

UCHYŁKOWATOŚĆ

UCHYŁKOWATOŚĆ

JELIT

JELIT

• Diagnoza, przy braku

aktywnego krwawienia często
po wykluczeniu innych
przyczyn (50%)

NIEDOKRWIENNE

NIEDOKRWIENNE

ZAPALENIE JELIT

ZAPALENIE JELIT

• Zróżnicowane

przyczyny

przyczyny, objawy i

przebieg kliniczny

zmniejszenie przepływu trzewnego w

posocznicy, odwodnieniu, niewydolności

serca i nerek

choroby zapalne naczyń

stany nadkrzepliwosci (trombofilie,

zespół antyfosfolipidowy, choroby

nowotworowe, pzt)

zabiegi naczyniowe, zrosty, przepukliny

biegi długodystansowe, lot samolotem

leki

NIEDOKRWIENNE

NIEDOKRWIENNE

ZAPALENIE JELIT

ZAPALENIE JELIT

• Zróżnicowane

przyczyny

przyczyny,

objawy i przebieg

objawy i przebieg

kliniczny

kliniczny

łagodny/umiarkowany/silny ból brzucha o

nagłym początku

w ciągu 24 godzin krwista biegunka lub

krwawienie, rzadko hemodynamicznie istotne

przebieg od łagodnego (85%), ustępującego

bez następstw lub powikłanego (20%)

przewlekłym, odcinkowym zapaleniem i

zwężeniem jelita do piorunującej martwicy

jelita (15%, śmiertelność 50-75%)

Grubel P. Colonic ischamia 2007.

www.uptodate.com

NIEDOKRWIENNE

NIEDOKRWIENNE

ZAPALENIE JELIT

ZAPALENIE JELIT

Obraz endoskopowy

nie jest specyficzny!

• zagięcie śledzionowe i

esica

• prawidłowa odbytnica
• ostra granica zmian
• dynamika zmian w

kolejnych badaniach

• badanie mikroskopowe

przydatne, ale nie

jednoznaczne

MALFORMACJE

MALFORMACJE

NACZYNIOWE

NACZYNIOWE

Nazwa obejmuje:

• Poszerzenie naczyń (vascular ectasia)

• Naczyniaki (angiomas)

• Dysplazję naczyń (angiodysplasias)

Podział uwzględniający lokalizację, wiek pacjenta,

wywiad rodzinny i wygląd zmiany:

• Typ I- zwykle w starszym wieku, pojedyncze, w

prawej połowie okrężnicy

• Typ II- większe, rzadko spotykane, głownie w

jelicie cienkim, prawdopodobnie wrodzone

• Typ III- punktowe naczyniaki, często

powodujące krwawienie

Moore JD. Arch Surg 1976; 111:

381-389

MALFORMACJE

MALFORMACJE

NACZYNIOWE

NACZYNIOWE

• Kątnica i wstępnica

najczęściej

• 2% osób po 65 roku

życia

• Częściej w nadciśnieniu

wrotnym

• Objawy:
okresowe krwawienie,

bez bólu, jak z uchyłków

niedokrwistość z

niedoboru Fe, krew

utajona w kale

smoliste stolce

KRWAWIENIE

KRWAWIENIE

PO

PO

POLIPEKTOMII

POLIPEKTOMII

• WCZESNE, tętnicze, z naczynia w

szypule polipa (ponowne

zaciśnięcie pętli, terapia

iniekcyjna, opaska, klipsowanie)

• PÓŹNE, do 15 dni po polipektomii
oddzielenie skrzepu z miejsca

po polipektomii

częstość wzrasta
ustępuje samoistnie w 70%,
leczenie endoskopowe

NSAID

NSAID

• Zwiększone ryzyko krwawienia z

innych przyczyn (uchyłki, zaostrzenie

przebiegu chorób zapalnych jelit,

krwawienie po polipektomii)

• Enteropatia i kolopatia po NSAID
zmiany zapalne, nadżerki i

owrzodzenia z ostrym krwawieniem

lub perforacją

przebieg przewlekły,

niedokrwistość, krew utajona w kale,

zwężenia

OMAWIANE

OMAWIANE

ZAGADNIENIA

ZAGADNIENIA

• Definicja
• Epidemiologia
• Etiologia

•

Diagnostyka i postępowanie

Diagnostyka i postępowanie

lecznicze

lecznicze

OBJAWY

OBJAWY

• Wywiady, ocena stanu pacjenta i dynamika

krwawienia decydują o kolejności postępowania

diagnostycznego i terapeutycznego

masywne krwawienie, zaburzenia

hemodynamicznewyrównywanie

wiek, choroby towarzyszące, koagulopatia,

małopłytkowość, leki, spadek odporności,

radioterapia miednicy małej

utrata masy ciała, gorączka, biegunka, wymioty

choroby zapalne, infekcyjne, nowotwory

rodzaj krwawienia przewlekła niedokrwistość,

krew utajona w kale; smoliste stolce; okresowo

niewielka ilość świeżej krwi; ostre intensywne

krwawienie

LECZENIE

LECZENIE

ZACHOWCZE

ZACHOWCZE

• Usunięcie możliwych czynników

etiologicznych

leki (NSAID, leki przeciwpłytkowe,

niedokrwienie jelit)

choroby towarzyszące (układu

krążenia, nerek, wątroby, koagulopatie)

wlewki z sukralfatu i formaliny w

popromiennym zapaleniu jelit

choroby zapalne, infekcyjne

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

W OSTRYM KRWAWIENIU

W OSTRYM KRWAWIENIU

• Postępowanie różni się w zależności od

możliwości i doświadczenia ośrodka

• Masywne krwawienie z hipowolemią
 w 10-15% źródło w górnym odcinku

przewodu pokarmowego, w 0,7-9,0%
jelito cienkie

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

W OSTRYM KRWAWIENIU

W OSTRYM KRWAWIENIU

SONDA ŻOŁĄDKOWA

KOLONOSKOPIA

LECZENIE

ANGIOGRAFIA LECZENIE

OPERACJA

ENTEROSKOPIA LECZENIE

GASTROSKOPIA

LECZENIE

SCYNTYGRAFIA

KAPSUŁKA ENDOSKOPOWA

AKTYWNE
KRWAWIENIE

USTĄPIENIE
KRWAWIENIA

STABILIZACJA

HEMODYNAMICZNA

Farrell JJ. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-
1289

ASGE Guideline. Gastrointest Endoscopy 2005;
62:656-660

Rockey DC. Gastroenterology 2006; 130:165-171

ENDOSKOPOWE

ENDOSKOPOWE

METODY HEMOSTAZY

METODY HEMOSTAZY

• Techniki iniekcyjne (adrenalina

1:10 000 w 0,9%NaCl)

• Koagulacja
kontaktowa
elektrokoagulacja

jednobiegunowa

dwu/wielobiegunowa

termokoagulacja (sonda

cieplna)

bezkontaktowa
elektrokoagulacja (plazmowa

koagulacja argonowa, APC)



fotokoagulacja (lasery)

• Techniki mechaniczne (klipsy

hemostatyczne, opaski gumowe,

pętle z tworzywa)

Przegląd Gastrologiczny 2008; 3:2-22

RADIOLOGIA

ZABIEGOWA

• Embolizacja trwała (kleje akrylowe,

cząsteczki polimeru alkoholu
winylowego, spirale)

• Embolizacja czasowa (skrzepy

własnej krwi pacjenta, Gelfoam)

Przegląd Gastrologiczny 2008;3:2-22