Mięśniaki macicy

MIĘŚNIAK GŁADKOMÓRKOWY
(LEIOMYOMA)

Najczęstsze łagodne nowotwory żeńskiego narządu

płciowego, wychodzące z trzonu macicy;

-

Dotyczą 25% kobiet;

-

Między 30-40 r.ż. wykrywane najczęściej;

-

Powyżej 30 r.ż. u 20-30% kobiet (badania histopatologiczne

pośmiertne – ok. 77 % kobiet);

-

Rasa czarna – 3-9 x częściej.

ETIOLOGIA

Etiologia i patogeneza -

nie została do końca poznana

-

Monoklonalny rozrost komórki mięśni gładkich

(1 mięśniak z 1 komórki macierzystej )

komórki mięśni gładkich = myoblastu lub ściany naczynia
myometrium

-

Dobrze odgraniczone, twarde guzy wielkości
od kilku mm do 15 i więcej cm, rosnące
powoli

-

Pseudotorebka!

-

Często współistnieją komponenty mięśniaka
i włókniaka

-

W badaniu histologicznym – rozrost komórek
mięśni gładkich( leiomyoma cellulare,
leiomyoma epithelioides…)

A. Prawidłowe myometrium
B. Mięśniak
C. Mięśniakomięsak (strzałki – figury mitotyczne; widoczne
hiperchromatyczne powiększone jądro komórkowe)

Czynniki

zwiększające ryzyko



Rasa czarna (częściej i wcześniej)



Wczesna menarche



Obciążony wywiad rodzinny



Otyłość



Dieta bogata w czerwone mięso



Kobiety spożywające alkohol



DTA 13

– 16 r. ż., ale ogólnie obniżają ryzyko



Nierództwo

Czynniki zmniejszające ryzyko

:



liczne porody



wczesna menopauza



DTA



palenie tytoniu



warzywa zielone

Patogeneza - teoria hormonalna

MIĘŚNIAKI TO GUZY HORMONOZALEŻNE –

ESTROGENOZALEŻNE , MNIEJ PROGESTAGENOZALEŻNE

(wyższe stężenia estrogenów = wyższe ryzyko rozwoju mięśniaka)

(dłuższe działanie estrogenów = wyższe ryzyko rozwoju mięśniaka)

- nie opisano ich rozwoju de novo przed pokwitaniem i po

menopauzie

- wzrost

mięśniaków w okresie reprodukcyjnym,

-

regresja po zastosowaniu leków GnRH, po menopauzie (wyj.

podczas przyjmowania HTZ)

-

częściej u kobiet długo miesiączkujących

-

wyższe osoczowe stężenie estrogenów ?

-

większa gęstość rec. ER i PR w mięśniakach ?(opinie rozbieżne)

-

związek między polimorfizmem genu ER a zmiennością etniczną ?



W ciąży i podczas stosowania DTA jest wysokie stężenie E i PG – a są
to czynniki zmniejszające ryzyko powstawania mięśniaków



W związku z tym wydaje się, że to nie stężenie tych hormonów jest
odpowiedzialne za rozwój mięśniaków



Istnieje teoria, że w wyniku uszkodzeń mięśniówki macicy
powstającej na wskutek niedotlenienia w trakcie miesiączki
dochodzi do rozwoju mięśniaka



Rein i wsp. podają, że wzrost mięśniaków jest spowodowany
wyższym stężeniem receptorów E i PG w mięśniu macicy i
modulacją aktywności mitotycznej mięśniaka przez zwiększenie
ilości czynników wzrostu i białek antyapoptycznych w miocycie.

Patogeneza
-teoria związana z otyłością



Związek z otyłością:

Możliwe przekształcenie mioblastu w adipocyt

pod wpływem czynników transkrypcyjnych

PPAR



i C/EBP



- produktem adipocyta jest

leptyna – mająca swoje receptory także na

mięśniaku i biorąca udział w angiogenezie

Ekspresja genu leptyny

i jej rec. w mięśniakach i otaczającej

tkance - auto i /lub parakrynny

udział w patogenezie

( Markowska i wsp. )

Patogeneza
teoria prozapalna

Cytokiny: -

czynniki stymulujące rozwój:

Indukcja IGF 1 przez ER alfa; VEGF
Ekspresja IL- 8, R IL

–8 w mięśniakach macicy i

otaczającej mięśniówce

FGF, TGF - beta, GM

– CSF

Patogeneza i epidemiologia
teoria genetyczna



zaburzenia genetyczne

-

aberracje chromosomów 6,7,12,14

wg literatury: obecność aberracji w 40 % zbadanych mięśniaków

-

heterogenność anomalii cytogenetycznych

-

zaburzenia w regulacji niektórych genów HMG – high

mobility protein HMGA2, HMGA1

Badania nad mięśniakami w rodzinach wykazały ich częstsze

występowanie u krewnych I stopnia. (Van-der Heiden O. et al )

Aktualnie badania nad związkiem między nosicielstwem zespołu

Nijmegen a zaburzeniem kompleksu naprawy pęknięć dsDNA

Patogeneza



Dwie komponenty powstania mięśniaków



I. transformacja prawidłowego miocyta w
nieprawidłowego



II. wzrost nieprawidłowych miocytów i
utworzenia guza (wzrost klonalny)



Transformacja złośliwa – inna droga
powstawania

Klasyfikacja



Mięśniaki – liczebność:

- pojedyncze

-

częściej mnogie guzy

(mięśniakowatośc macicy)



Umiejscowienie:

Początkowo rozwój śródścienny

-

podsurowicówkowe – 50 %

-

śródścienne – 30 %

-

podśluzówkowe - 14 %

trzon macicy > 90 %

szyjka macicy - 4

– 7 %

więzadła obłe,

mięśniaki międzyblaszkowe

Myoma pedunculum

= mięśniak uszypułowany

-

Mięśniaki podsurowicówkowe bądź podśluzówkowe

mogą ulegać uszypułowaniu

Myoma nascens

= mięśniak rodzący się

-

Podśluzówkowe uszypułowane mięśniaki mogą wrastać do jamy
macicy, rozszerza

ć kanał szyjki i osiągać światło pochwy

Mięśniakom rodzącym się towarzyszy ból przypominający
skurcze porodowe oraz nieprawidłowe krwawienie

Rozpoznanie



Wstępne – badanie podmiotowe i przedmiotowe
(dwuręczne bądź we wziernikach – m. nascens), badania
obrazowe (USG – TV, USG –TA , MRI, TK, histeroskopia,
sonohisterografia)



Ostateczne – tylko na podstawie badania histologicznego

materiału operacyjnego

Objawy kliniczne



U większości kobiet nie wywołują żadnych objawów chorobowych



U 20-

24 % kobiet stwierdza się objawy zagrażające zdrowiu

i niekorzystnie wpływające na jakość życia



Zgłaszane dolegliwości są zależne od:

-

umiejscowienia guzów

-

wielkości

-

liczebności

- tempa wzrostu

-

zachodzących zmian zwyrodnieniowych w mięśniakach

-

współwystępującego zakażenia

Objawy kliniczne

Objawy

dotyczą 30 % pacjentek. Wyróżnia się 3 grupy objawów [1, 2]:



nieprawidłowe krwawienia maciczne

o charakterze: menorrhagia, menometrorrhagia, metrorrhagia;

zależą od umiejscowienia się mięśniaka (podśluzówkowe);

+/-

niedokrwistość wtórna dotyczą 1/3 – 1/2 pacjentek



zaburzenia rozrodu

( płodności - dyskusyjne; patologia okresu

ciąży – ból, poród przedwczesny, przedwczesne odklejenie się

łożyska; porodu [3, 4])



objawy uciskowe miednicy i ból

mechaniczny ucisk na sąsiadujące narządy powiększonej macicy

-

pęcherz moczowy ( częste oddawanie moczu, potrzeba

nagłego oddania moczu, nietrzymanie, zatrzymanie moczu

-

cewkę moczową ( niemożność oddania moczu )

-

moczowody (niedrożność – wodonercze)

-

jelita (okresowe objawy niedrożności - bardzo rzadko)

Objawy kliniczne



Ból

- dysmenorrhoea

, nasilenie bólu podczas miesiączek

-

bolesne współżycie płciowe – rzadko

-

ostry ból towarzyszący skrętowi uszypułowanego mięśniaka

-

dyskomfort związany z objawami uciskowymi (zaburzenia

odpływu moczu, zaparcia)



Inne:

krwawienie do jamy brzusznej

– rzadko;



zakażenia – m. podśluzówkowe, rodzące się



zniekształcenie zarysu brzucha,

Diagnostyka



Badanie podmiotowe



Badanie przedmiotowe

– wielkość macicy mięśniakowatej

określać można w porównaniu do ciężarnej macicy; w

przeciwieństwie do macicy w ciąży macica mięśniakowata ma

nieregularny kształt i wzmożoną konsystencję



Badania pracowniane:

USG

– badanie z wyboru; sonda dopochwowa, przezbrzuszna

inne techniki:

kolorowa USG dopplerowska

technika Power Doppler w różnicowaniu mięśniaków i mięsaków macicy

Sonohisterografia (Saline InfusionSonohysterography

– SIS); SIS-2D, SIS-3D

Histeroskopia

– różnicowanie polipów endometrialnych/ mięśniaków

podśluzówkowych

MRI

– różnicowanie mięśniaków uszypułowanych z guzami przydatków



W przypadku chorych z podejrzeniem mięśniaków
macicy i nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi w
wywiadzie – przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego
– obligatoryjne wyłyżeczkowanie diagnostyczne kanału
szyjki i jamy macicy !

Różnicowanie



guzy przydatków



guzy jelit



ciąża



ropień miednicy



mięsaki ( w badaniu histologicznym )



endometrioza

wewnętrzna (adenomyosis uteri)

-

często współwystępuje z mięśniakami macicy



mięśniaki podśluzówkowe do różnicowania

z polipem endometrialnym

Leczenie



Głównie operacyjne !

- chirurgia otwarta

- endoskopia



Metody małoinwazyjne

-

embolizacja tętnic macicznych

- inne metody zabiegowe



Leczenie zachowawcze - jako przygotowanie przed planowanym

leczeniem operacyjnym

-

umożliwienie zastosowania technik mniej inwazyjnych

(laparoskopia, histeroskopia)

-

umożliwienie leczenia oszczędzającego

-

umożliwienie przeprowadzenia operacji drogą

przezpochwową

Leczenie zachowawcze
-

Leczenie hormonalne w monoterapii

i terapii skojarzonej

- Analogi GnRH

– agonistyczne -antagonistyczne

redukcja całkowitej objętości mięśniaków po 6 miesiącach terapii

w przybliżeniu 50 % ( 30 – 70 % ), w wybranych przypadkach

zaleca się 3 – miesięczną terapię analogami przed planowaną

operacją

- Selektywne modulatory - ER ( Raloksifen )

– antagonizm

w stosunku do ER w macicy sutku, efekt antyproliferacyjny,

wzmagający apoptozę w mięśniakach, PR – efekt

antyproliferacyjny, indukcja apoptozy
-

Antagoniści progesteronu

- Androgeny ( Danazol, Gestrinone )
- Czyste antyestrogeny
- Inhibitory aromatazy

Operacyjne leczenie mięśniaków



Wybór metody operacyjnej i rozległości zabiegu zależy od

- wieku chorej - bardzo istotne znaczenie !

-

chęci zachowania płodności

-

stanu ogólnego i chorób współistniejących

-

liczby i lokalizacji mięśniaków

-

życzenia i zgody chorej

Leczenie operacyjne c.d.



Wskazania do leczenia operacyjnego:

-

mięśniaki objawowe

-

bezobjawowe, gdy ich łączna objętość

odp. 12

– 14 tyg. ciąży lub większej

-

szybko rosnące, powiększające się po menopauzie

-

podśluzówkowe

-

stwierdzone w przebiegu leczenia niepłodności

-

wykazujące znaczny wzrost podczas przyjmowania HTZ

-

bezobjawowe klinicznie, ale powodujące znaczny

dyskomfort psychiczny

Metody leczenia operacyjnego

Operacje przez powłoki brzuszne:

1. całkowite wycięcie macicy z /bez przydatków

2. naszyjkowa amputacja trzonu macicy z /bez przydatków

3. wyłuszczenie mięśniaka /mięśniaków macicy

Operacje laparoskopowe:

1. całkowite wycięcie macicy z/bez przydatków

2. nadszyjkowa amputacja trzonu macicy z/ bez przydatków

3. wyłuszczenie mięśniaków

Operacje pochwowe:

1. usunięcie mięśniaka uszypułowanego,podśluzówkowego

2. Wycięcie macicy przez pochwę z/ bez przydatków

Leczenie operacyjne



Chirurgia

– podstawowe leczenie

mięśniaków macicy !

Najczęściej wykonywaną operacją u pacjentek z mięśniakowato

zmienioną macicą jest całkowite przezbrzuszne wycięcie macicy

Ten rodzaj zabiegu jest zalecany u chorych po 45

r.ż,

gdy dostęp pochwowy stanowi „problem techniczny”.

Równocześnie zaleca się u kobiet po 45 r.ż. usunięcie przydatków,

nawet jeśli nie są zmienione (zaburzenia ukrwienia, ryzyko
rozwoju

torbieli jajnika,raka

jajnika, relaparotomii w przyszłości)

Leczenie



Leczenie chirurgiczne oszczędzające

– wyłuszczenie mięśniaka/mięśniaków:

- u kobiet w wieku rozrodczym

-

I faza cyklu miesiączkowego

Wyniki zadowalające:

40-

50 % kobiet dotychczas niepłodnych zachodzi w ciążę po

leczeniu operacyjnym wyłuszczenia mięśniaków

Częstość poronień zmniejsza się z 40 % do 20 %

Obserwacja 5

– letnia:

w 30 -

50 % przypadków następuje nawrót choroby

Około 20-26% kobiet wymaga ponownej interwencji chirurgicznej

Metody małoinwazyjne

1.

Embolizacja tętnic macicznych ( ETA )

( ostre niedokrwienie mięśniaka, martwica – zmniejszenie
objętości mięśniaka 50-60 % w czasie 1 roku, złagodzenie
objawów )

-

na oddziałach radiologii zabiegowej

-

sedacja, znieczulenie nasiękowe

- zazwyczaj embolizacja obustronna

- 1 krok -

arteriografia narządów miednicy mniejszej

- 2 krok - embolizacja -

(alkohol poliwinylowy, stalowe płytki,

krążki silikonowe, żelatynowe)

- 3 krok

– kontrolne badanie naczyniowe

radiologiczna ETA



Brak jednoznacznych kryteriów kwalifikujących do ETA



ETA do rozważenia w przypadku



duże ryzyko operacyjne



wielokrotnie wykonywane wyłuszczenia



konieczność prowadzenia leczenia p/zakrzepowego



Bezwzględne przeciwwskazania do ETA:



Współwystępowanie zakażenia



Nowotwory złośliwe narządu płciowego



Ostra skaza krwotoczna



Stan po RTX nowotworów miednicy mniejszej



ciąża



Nadwrażliwość na środek cieniujący



Niewyrównana cukrzyca, Niewydolność nerek



Podsurowicówkowe mięśniaki uszypułowane

Radiologiczna ETA



Powikłania zabiegu

:



zespół poembolizacyjny – 40 %

( ból, obj. dyzuryczne, gorączka, nudności, wymioty )



zapalenie endometrium



sepsa



krwiak w miejscu wkłucia do tętnicy



wydalenie mięśniaka przez pochwę



niewydolność jajników



zakrzepica tętnic biodrowych



zatorowość płucna

Metody małoinwazyjne c.d.

2.

Klemowanie

tętnic macicznych

przezpochwowo, w znieczuleniu POP

klemowanie na okres 6 h

– ostre niedokrwienie,

indukcja procesu martwicy w guzie ( materiał

kazuistyczny )

3. Laparoskopowa koagulacja tętnic macicznych

4. Elektromioliza, mioliza laserowa, kriomioliza

5. FUS (focus ultrasound system)

hipertermia w guzie, martwica

Mięśniaki a ciąża

Ok. 3 % kobiet z mięśniakami macicy doświadcza problemów
z zajściem w ciążę przez okres przynajmniej 2 lat

Mięśniaki - zaburzenia rozrodu:

-

niepłodność pierwotna

( lokalizacja

podsluzówkowa – przewlekłe stany zapale,

zaburzenie w przekształcaniu się endometrium, mechaniczna

blokada ujść macicznych jajowodów, zaburzone unaczynienie

endometrium mięśniówki, zwiększona aktywność skurczowa

m. macicy)

-

ciąża ektopowa

- poronienie

Mięśniaki a ciąża

nieprawidłowy przebieg ciąży
– krwawienia, IUGR, poród przedwczesny, PROM

przedwczesne oddzielenie łożyska

nieprawidłowy przebieg porodu:
-

nieprawidłowa czynność skurczowa m. macicy, brak postępu

porodu

– przeszkoda porodowa, nieprawidłowe

obkurczanie macicy po porodzie

Mięśniaki a ciąża



Powikłania dotyczą 10 – 30 % ciężarnych z mięśniakami macicy



Ciąża u kobiety z mięśniakami macicy jest ciążą podwyższonego

ryzyka i wymaga szczególnego nadzoru !



Istnieje wiele kontrowersji co do możliwości zachowania się

mięśniaków w czasie ciąży.



Obserwacje kliniczne wskazują, że w ciąży może nastąpić wzrost

mięśniaków ( wg literatury 8 -10 % przypadków )



Wzrost mięśniaków w ciąży prawdopodobnie jest związany

z synergistycznym działaniem E i hPL

Mięśniaki a ciąża



Postępowanie:

Decyzja o leczeniu operacyjnym mięśniaków w ciąży zależna jest od

wieku ciążowego, lokalizacji i wielkości mięśniaków, zagrożenia dla

rozwoju ciąży, stwierdzenia, czy mięśniak może stanowic przeszkodę

porodową

Wyłuszczanie mięśniaków:

- do 16

– 18 Hbd często wiąże się z poronieniem

- po 16

– 18 Hbd rozważa się jako zabieg umożliwiający

dalszy rozwój ciąży, wysokie ryzyko!

-

mięśniak stanowiący przeszkodę porodową stanowi

wskazanie położnicze do wykonania cięcia cesarskiego

Mięśniaki a połóg



najczęściej prawidłowo



powikłania : przedłużające się krwawienia,
stany zapalne endometrium



rzadko zaburzenia krzepnięcia w przebiegu
zwyrodnienia mięśniaka



Czasem samoistne wydalenie mięśniaka
podsurowicówkowego w kilka dni/tygodni po
porodzie

Mięśniaki a leki



DTA 13 – 16 r ż – wzrost ryzyka

-

DTA – działanie ochronne przed wystąpieniem mięśniaków wprost
proporcjonalne do długości stosowania DTA

Mięśniaki a Tamoxifen - selektywny modulator ER

Nie wykazuje większego wpływu na rozwój mięśniaków

Mięśniaki a antyprogestagen (RU 486) –mifepriston:

Wpływa hamująco na ich wzrost

Mięśniaki a HTZ



U kobiet w okresie około i pomenopauzalnym istnieje tendencja

do zmniejszania się mięśniaków macicy w przypadku
niestosowania HTZ



Obecność mięśniaków macicy, które nie kwalifikują się do leczenia
operacyjnego nie jest przeciwwskazaniem do stosowania HTZ



Nie udowodniono wpływu hormonów stosowanych w HTZ na

wzrost mięśniaków macicy.



Kobiety, u których są wskazania i które decydują się na

stosowanie HTZ powinny zostać poinformowane o możliwości

pojawienia się mięśniaków de novo.



Kobiety, u których stwierdzono mięśniaki macicy przed

rozpoczęciem stosowania HTZ powinny liczyć się z ryzykiem

powiększenia się mięśniaków.

Mięśniaki a ryzyko transformacji
nowotworowej



Ryzyko transformacji nowotworowej mięśniaków jest niskie i
wynosi wg danych literaturowych 0,1

– 0,7 %.



Wczesne wykrycie transformacji nowotworowej stanowi

poważny problem diagnostyczny.



Ostateczne rozpoznanie uzyskuje się na podstawie wyniku

badania histologicznego materiału operacyjnego.



Niepokój powinny budzić mięśniaki szybko rosnące,

powiększające się po menopauzie, zatarcie granicy między

guzem, a błoną mięśniową macicy w bad. obrazowych,

rozmiękanie, stwierdzenie obecności patologicznych naczyń,

wylewy krwawe do guza, zmiany pojedyncze o dużych
rozmiarach.