ZASADY OPRACOWANIA OGNISKA

EPIDEMII NA PRZYKŁADZIE

ZATRUCIA POKARMOWEGO.

EPIDEMIOLOGIA ZATRUC

POKARMOWYCH

WPROWADZENIE



Pracownik ochrony zdrowia

niezależnie od specjalności może

stanąć wobec konieczności

działania po stwierdzeniu

wystąpienia epidemii jakiejkolwiek

choroby lub ogniska zatrucia

pokarmowego.



Najczęściej dotyczy to rodzin lub grup

ludzi żyjących w stałych miejscach

zamieszkania.

Wobec nasilenia letniej turystyki

i organizacji obozów letnich dla

młodzieży oraz wczasów dla osób

dorosłych, jeszcze dość często mają

miejsce masowe zatrucia pokarmowe

lub epidemie niektórych chorób, właśnie

w tych czasowych skupiskach ludzi.



Na opiekunów medycznych nałożony jest

obowiązek zapobiegania, a w razie

pojawienia się choroby odpowiednio

szybkiej organizacji likwidacji takich

zagrożeń.



Formalnie do podstawowych obowiązków

zalicza się między innymi umiejętność

opracowania ogniska epidemii

i jego likwidacji.



Lekarze i pielęgniarki, są

najważniejszym ogniwem

warunkującym powodzenie szybkiego

opracowania ogniska.



Przeważnie polega to na tym,

że do lekarzy rodzinnych,

do lekarzy Pogotowia

Ratunkowego, Izb Przyjęć Szpitali,

Poradni, Ośrodków Zdrowia,

zgłaszają się osoby

z objawami choroby zakaźnej

Ognisko epidemii

Za ognisko epidemii uważa się dany

biotop (mikrobiotop), tj. chorych (lub

jednego chorego na chorobę wysoko

zakaźną, jak np. cholera), ich najbliższe

otoczenie - osoby i przedmioty (ubrania,

naczynia i in.), z którymi stykali się oraz

środowisko ich życia, jak np. pokój,

mieszkanie, miejsce pracy, sala chorych.

W razie wybuchu epidemii którejkolwiek

z chorób zakaźnych, obejmującej niewielką liczbę ludzi,

w której łatwo zlokalizować źródło i drogi szerzenia się,

lekarza obowiązuje określona kolejność postępowania

mająca na celu:



a) wykrycie chorych,



b) wykrycie czynnika

etiologicznego, czyli weryfikacja

wstępnego rozpoznania,



c) likwidację ogniska

Najczęstszymi przyczynami

krótkotrwałych ognisk epidemii w

Polsce są:



1) zatrucia pokarmowe –

w najróżniejszych postaciach

i w różnych sytuacjach;



2) wybuchy specyficznych epidemii

w środowiskach dziecięcych;



3) epidemie zakażeń

wewnątrzszpitalnych

Jeżeli lekarz stwierdza nietypowo dużą

ilość zgłoszeń przypadków tej samej

choroby (w tym samym czasie i miejscu) to:

po udzieleniu pomocy chorym i ich izolacji,
zawiadamia o tym swego zwierzchnika oraz

najbliższą stację sanitarno-epidemiologiczną,

i (jeśli trzeba) Pogotowie Ratunkowe.

Należy pamiętać, że określenie "nietypowo

duża ilość" jest pojęciem względnym.

W przypadku zatruć pokarmowych będzie to "

od 2 przypadków wzwyż”, a w przypadku

cholery (choroba kwarantannowa) nawet 1

przypadek.

Za zbiorowe zatrucie pokarmowe

przyjmuje się:

a)

ognisko, obejmujące cztery lub więcej

przypadków zachorowań wskutek

zatrucia pokarmowego, które wystąpiły

w tym samym czasie w określonym

środowisku;

b)

Ogniska rozsiane, z których każde

obejmuje mniej niż cztery przypadki

takich zachorowań, występujące w tym

samym czasie i związane ze spożyciem

tego samego posiłku (artykułu

żywności).

Instrukcja MZ i OS w sprawie postępowania w przypadku

zatruć pokarmowych

POSTĘPOWANIE W OGNISKU
EPIDEMII

1) Udzielenie pierwszej pomocy lekarskiej
chorym oraz izolacja ich od zdrowych ludzi w
szpitalu zakaźnym, w wydzielonej sali, w specjalnej
izolatce, w odosobnionym miejscu, w terenie.

2) Jeśli objawy choroby są ostre, niepokojące to

zawiadamia się najbliższą stację pogotowia
ratunkowego. Obowiązkiem jest też zawiadomienie
najbliższej terenowej stacji sanitarno-
epidemiologicznej i pomoc w opanowaniu sytuacji.

3

) Wstępne rozpoznanie choroby i

potwierdzenie diagnozy



Rozpoznawanie postawione na podstawie

objawów klinicznych zawsze należy

spróbować potwierdzić testami

laboratoryjnymi;



Należy także upewnić się, że inne

przypadki, o podobnych objawach

klinicznych, są epidemiologicznie

powiązane z przypadkami

potwierdzonymi.

Nie należy czekać z rozpoczęciem dochodzenia

epidemiologicznego na wyniki badań

laboratoryjnych!

Ważne: Weryfikacja wstępnego

rozpoznania choroby przez badania

laboratoryjne, mikrobiologiczne

(bakteriologiczne) i serologiczne, celem

wykrycia gatunku zarazka, jego toksyn lub

innego czynnika (grzyby, pestycydy, inne

związki chemiczne) w wydzielinach,

wydalinach lub w pożywieniu

(woda, mleko, konserwy, mięso).

c.d. Potwierdzenie diagnozy

Nie ma potrzeby laboratoryjnego

potwierdzania wszystkich przypadków

zachorowań w ognisku zakażenia!

Które należy?

-

Pierwsze przypadki zachorowań

-

Przypadki oddalone

-

Niecharakterestyczne przypadki (inne objawy

kliniczne…)

-

Przypadki nie mające powiązanie

epidemiologicznego

Ile?

-

Zapytać laboratorium o jego możliwości

-

Pomóc laboratorium w ustaleniu priorytetów

4) Wykrywanie dalszych chorych

i osób

podejrzanych o daną chorobę przez:

a) zbieranie wywiadów

o ukierunkowaniu epidemiologicznym

od zgłaszających się

lub ujawnionych chorych

b) poszukiwaniu nieujawnionych (wczesnych,

nietypowych) przypadków określonej choroby.

5)

Zastosowanie bezpośrednich działań

p/epidemicznych i zapobiegawczych

W celu szybkiego powstrzymania epidemii należy

wprowadzić środki zapobiegawcze, np.:

1) zabezpieczenie i zniszczenie prawdopodobnych
nośników (po pobraniu prób do badań) zakażenia,
takich jak pokarmy, mleko, mięso i przeprowadzenie
dezynfekcji (jeśli zachodzi taka potrzeba).
2) promocję higieny oraz mycia rąk,
3) przestrzeganie przed żywnością podejrzaną o

zakażenie

4) zbieranie i zabezpieczanie próbek żywności i in.

6)

Długoterminowe działania

przeciwepidemiczne:

Przez ok. 14 dni prowadzenie obserwacji
ludzi i środowiska w miejscu zlikwidowanego
ogniska

Wykrywanie nosicieli

(ewentualnie zakażeń

utajonych), np. gronkowców (Staphylococcus),
pałeczek z rodzajów Salmonella i Shigella,
maczugowców błonicy, przez pobieranie i
posiewy odpowiednich materiałów

7) Epidemiologiczna analiza w populacji i

środowisku z okresu wybuchu epidemii.

Podstawowe elementy działania w

ognisku (zadania epidemiologa):

1.

Otrzymanie wstępnego sygnału

2.

Potwierdzenie wystąpienia epidemii

3.

Potwierdzenie diagnozy

4.

Stworzenie odpowiedniego zespołu do

opracowania ogniska

5.

Zastosowanie bezpośrednich działań

przeciwepidemicznych i zapobiegawczych

6.

Opracowanie definicji przypadku i

wyszukiwanie kolejnych przypadków

c.d. Podstawowe elementy

działania w ognisku:

7. Opis przypadków w kategoriach czasu

miejsca i osoby

8. Sformułowanie hipotez odnośnie źródła,

czynnika oraz dróg szerzenia się

9. Testowanie hipotezy
10. Zastosowanie działań

przeciwepidemicznych i zapobiegawczych

11. Sporządzenie raportu

Zatrucia

pokarmowe

Zatrucie pokarmowe

(intoxicatio alimentaris, gastroenteritis acuta)

- zachorowania przebiegające z

objawami ostrego nieżytu

żołądkowo-jelitowego, który

występuje albo po spożyciu

pokarmów zakażonych niektórymi

bakteriami lub ich toksynami, albo

spowodowany jest spożyciem

pokarmów zawierających substancje

toksyczne pochodzenia

niebakteryjnego.

Definicja



Zatrucie pokarmowe

o etiologii zakaźnej to ostra choroba

żołądka i jelit występująca

po krótkim (30 min. – 2 godz.)

lub dłuższym (3-10 godz.) czasie

od spożycia pokarmów zakażonych

drobnoustrojami lub ich toksynami

Definicja



Większe opóźnienie objawów zatrucia

występują w botulizmie (zatrucie jadem

pałeczki kiełbasianej – Clostridium

botulinum).



Należy pamiętać, że zatrucie pokarmowe

o nieco innych objawach może wystąpić

po spożyciu trujących grzybów lub

pokarmów (owoce)

z pestycydami.

Etiologia



Zatrucia o etiologii zakaźnej mogą

być wywoływane przez wirusy,

bakterie i ich toksyny, riketsje,

pasożyty , pierwotniaki.



Szczególnymi przypadkami zatruć

pokarmowych o etiologii

"biologicznej" są zatrucia

grzybami.

Etiologia



Zatrucia o etiologii chemicznej

najczęściej są powodowane przez

różnego rodzaju zanieczyszczenia

żywności środkami chemicznymi (

jak np. konserwanty, barwniki,

antybiotyki, pestycydy).

Epidemiologia zatruć

pokarmowych w Polsce



Najczęstsze są jednakże zatrucia

pokarmowe pochodzenia

bakteryjnego.



Zatrucia te w naszym kraju stanowią

poważny problem epidemiologiczny,

szczególnie w okresie lata i wczesnej

jesieni.

Etiologia zatruć bakteryjnych

Gronkowce, pałeczki Salmonella,

Shigella, Escherichia Coli, Clostridium

botulinum, Clostrudium perfringens i
in.

Wspólne objawy



biegunka,



bóle brzucha,



nudności, wymioty (często gwałtowne),



bóle i zawroty głowy,



niekiedy podwyższona ciepłota ciała,



osłabienie,



odwodnienie i w skrajnych sytuacjach

stany zagrożenia życia na tle zaburzeń

wodno - elektrolitowych

Jednostki chorobowe a czynniki

etiologiczne

1) Salmonelozy, tj. zatrucia wywoływane

przez endotoksyny pałeczek rodzaju

Salmonella

(z wyłączeniem pałeczek durowych),

najczęściej S. typhimurium i S.

enteritidis, i inne gatunki, tzw.

“odzwierzęce”).

c.d.

2) Stafilokokozy, tj. zatrucia wywoływane

przez enterotoksyny gronkowcowe,
Staphylococcus

, a ściślej przez

enterotoksyny gronkowcowe oporne na
trawienie.



3) Botulizm, tj. zatrucie jadem laseczki
kiełbasianej, Clostridium botulinum lub
rzadziej przez toksyny Cl. perfringens
typ A.

Jad kiełbasiany



Toksyna wytwarzana przez bakterię

Clostridium botulinum jest jedną z

najsilniejszych trucizn, jakie zna

ludzkość. Zaledwie 1g oczyszczonej

neurotoksyny botulinowej może zabić

ok. 1 miliona ludzi

c.d.

4) Bakterie warunkowo

chorobotwórcze: Escherichia coli,
Proteus vulgaris, Campylobacter
foetus, Yersinia enterocolica, Bacillus
cereus i inne. Ta ostatnia grupa zatruć
występuje na terenie naszego kraju
znacznie rzadziej
i w wyjątkowych sytuacjach.

Czynniki etiologiczne



Bakterie saprofityczne, stanowiące

normalną florę

przewodu pokarmowego mogą

wywołać objawy zatrucia

pokarmowego, kiedy liczba ich

przekroczy 10

5

w 1 g pokarmu.

Etiopatogeneza



Różnią się zjadliwością; duża

zjadliwość zatrucie



Niektóre mniej zjadliwe dostają się

wraz z pożywieniem, namnożają w

przewodzie pokarmowym człowieka

zatrucie



Saprofity stanowią normalną florę

przewodu pokarmowego - do 10

5

w

1g pokarmu zatrucie



Nośnikami bakterii lub ich

toksyn mogą być: lody i ciastka,

mięso i wyroby mięsne, konserwy

(beztlenowce), soki owocowe,

mleko i jego przetwory, woda z

niewłaściwych źródeł (miejsc),

skorupka jaj ptasich, zbyt długo

przetrzymywane pokarmy lub

pokarmy zanieczyszczone kałem

chorych lub nosicieli.



Do nośników bakterie dostają się

z rezerwuaru (gleba, woda)

i źródeł jakimi są ludzie chorzy,

nosiciele, zwierzęta (także

nosiciele lub chore).

Przenoszenie z człowieka

na człowieka zdarza się niezwykle

rzadko.

Okres wylęgania



Okres wylęgania choroby

i śmiertelność zależą od czynnika

etiologicznego, masywności

zakażenia i ilości

wytwarzanych toksyn

Profilaktyka



Profilaktyka zatruć pokarmowych

opiera się

na ochronie produktów

spożywczych i pokarmów

przed zanieczyszczeniami

bakteriami chorobotwórczymi.

Profilaktyka

W praktyce polega to na:



zapewnieniu odpowiednich warunków

sanitarnych w zakładach przetwórstwa

spożywczego



utrzymaniu higieny w stołówkach

i lokalach gastronomicznych



przestrzeganiu zasad właściwego mycia i

sterylizacji naczyń kuchennych i stołowych



W zatruciach pokarmowych

postępowanie lecznicze,

epidemiologiczne i profilaktyczne jest

takie jak przy opracowaniu ognisk

epidemii (patrz powyżej).

Zatrucie pokarmowe

Salmonelozy



Źródło zakażenia: ludzie (chorzy i

nosiciele) zwierzęta (chore

i nosiciele), bakterie bytują

w jelicie cienkim ptactwa

i zwierząt domowych

Salmonelozy



Rezerwuar: źródła zakażenia oraz

otoczenie ludzi chorych

i zwierząt (sprzęty, powietrze,

posadzki, ściany, brudne ręce,

niektóre artykuły żywnościowe –

mleko, jaja i ich przetwory, zwł.

zawierające surowe jaja)



Okres wylęgania: 12 – 24 godziny,

średnio 18 godzin

Salmonelozy



Przebieg kliniczny: przeważnie lekki:

narastanie objawów stopniowe,

dyspepsja, łagodna biegunka,

trwająca ok. 3 dni;

u niemowląt i ludzi starszych przebieg

ciężki z ogólnymi objawami: wysoką

gorączką, dreszczami oraz wymiotami,

ciężką biegunką, mogący prowadzić do

śmierci

Zatrucia pokarmowe

–

różnicowanie pojęć



Każdy pokarm, w którym znajdują

się drobnoustrój patogenny

nazywamy skażonym



Kiedy występujące w pokarmie

zarazki zdolne są

do rozmnażania, a spożycie ich

może wywołać objawy chorobowe,

to taki pokarm nazywamy

zakażonym

Salmonelozy



Salmonelle powodują zakażenie

tylko wtedy, gdy pokarm:



1) stanowi dobrą pożywkę

dla bakterii (pokarmy wilgotne, zawierające dużo białka:

ser, jaja, fasola, mięso, przetwory mleczne, lody, kremy);

potrawy marynowane

i suchy chleb nie stanowią dobrej pożywki dla bakterii

Salmonelozy



2) pokarm zostanie

zanieczyszczony bakteriami

(Salmonelle musza się dostać na

jego powierzchnię lub do środka)



3) temperatura powietrza jest

odpowiednia: od 7 do 46

0

C



4

) upłynie dostatecznie długi czas

potrzebny do namnożenia się bakterii:

minimum 4 godziny

UWAGA!



Temperatura powyżej 60

0

C zabija

Salmonelle w ciągu 12 minut.



Temperatura poniżej 7

0

C nie zabija

bakterii, ale nie rozmnażają się one.

Oznacza to, że taki pokarm może być

zakażony, gdy zostanie podgrzany!

Zatrucia pokarmowe

gronkowcowe

Źródło zakażenia:



chory człowiek lub nosiciel (błony

śluzowe nosa, jama ustna, otoczenie

gruczołów łojowych i potowych,

pod paznokciami, zmiany skórne

wywołane przez gronkowce



chore zwierzę lub nosiciel (głównie

krowy chore na gronkowcowe zapalenie

wymion)

Zatrucia pokarmowe

gronkowcowe



Czynnik chorobotwórczy:

enterotoksyny wytwarzane przez

gronkowce, które są termostabilne

(gotowanie potraw zawierających

enterotoksynę nie zapobiega zatruciu

– pokarm taki musi ulec

zniszczeniu!)

Zatrucia pokarmowe

gronkowcowe



Rezerwuar: źródła zakażenia oraz

otoczenie chorych ludzi

i zwierząt, pokarmy bogate

w białko i węglowodany



Okres wylęgania choroby: 2 – 8

godz., średnio 3 godziny



Okres wytwarzania enterotoksyny

w pokarmach: min. 4 godziny w

temp. 7 – 46

0

C

Zatrucia pokarmowe

gronkowcowe



Objawy kliniczne: początek nagły, z

ogólnym rozbiciem, rzadko gorączka,

często dreszcze, nudności,

intensywne wymioty, rzadziej

biegunka, czas trwania ok. 24 godzin

Zatrucie jadem kiełbasianym



Źródło zakażenia: zwierzęta domowe

(laseczka jadu kiełbasianego bytuje w

przewodzie pokarmowym zwierząt)



Rezerwuar: źródło zakażenia j. w.,

żywność pochodzenia zwierzęcego

i roślinnego zanieczyszczona bakteriami

lub zarodnikami (konserwy mięsne,

warzywne, rybne)

Zatrucie jadem kiełbasianym



Czynnik chorobotwórczy:

egzotoksyna botulinowa (7 typów

serologicznych: A-G), oporna

na działanie enzymów przewodu

pokarmowego, niszczy ją gotowanie

przez min. 10 minut



Okres wylęgania choroby: 12 – 36

godz.

Zatrucie jadem kiełbasianym



Objawy: początkowo uczucie zmęczenia,

osłabienie, suchość w jamie ustnej,

jednocześnie lub kilkanaście godzin później

objawy neurologiczne – porażenie mięśni oka

(opadnięcie powiek, zez zbieżny, brak reakcji

źrenic na światło, podwójne widzenie),

zahamowanie wydzielania śliny, mowa cicha i

ochrypła, połykanie utrudnione, porażenie

mięśni gładkich – zahamowanie perystaltyki,

wzdęcia brzucha, zaparcia, zaburzenia

w oddawaniu moczu, w końcowej fazie

porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych,

w tym oddechowych i zgon

Zatrucie jadem kiełbasianym

Profilaktyka:



1) prawidłowe przygotowanie konserw

w warunkach domowych (3 – krotne

gotowanie przez 0.5 godz. w odstępie 24

godz. przez kolejne 3 dni)



2) Nie spożywanie nadpsutych konserw

(rozdętych gazem – bombaż, pachnących

zjełczałym tłuszczem)



3) przestrzeganie zasady: zjedz całą

zawartość konserwy w dniu jej otwarcia,

najlepiej po podgrzaniu jej do 100

0

C przez

minimum 10 minut.

Zatrucie pokarmowe laseczką zgorzeli

gazowej

– Clostridium perfringens



Czynnik chorobotwórczy:

enterotoksyna laseczki zgorzeli

gazowej, oporna na temperaturę

100

0

C przez 30 minut



Źródło zakażenia: zakażony człowiek

i zwierzę (laseczka

bytuje w przewodzie pokarmowym)

Zatrucia Clostridium perfrngens



Rezerwuar: źródła zakażenia j.w.,

gleba, woda, zakażone pokarmy

(szczególnie groźne świeżo

przygotowane potrawy,

przechowywane w termosach

i konserwy )



Okres wylęgania: 8 – 22, średnio

10 – 12 godzin

Epidemia zatruć Clostridium

perfringens

Zatrucia Clostridium Perfringens



Objawy: początek nagły, silne bóle

brzucha o charakterze kolki,

biegunka z domieszką krwi, wymioty

rzadko, gorączka raczej nie

występuje, czas trwania objawów –

kilkanaście godzin

Zakażenia pokarmowe -

epidemiologia



Obserwuje się malejące trendy

zapadalności na salmonelozy,

czerwonkę bakteryjną, zatrucia

jadem kiełbasianym oraz względnie

stabilną sytuację w zakresie zatruć

gronkowcowych oraz zakażeń

niezdiagnozowanych pod względem

etiologicznym.

Epidemiologia w Polsce



W 2007 r. zanotowano ponad

23 000 zakażeń pokarmowych.

Najczęstsze są zakażenia o

etiologii bakteryjnej, w tym na

pierwszym miejscu Salmonellą,

następnie toksyną gronkowcową i

Campylobacter. Czerwonka

bakteryjna (Shigella) występuje

rzadko (w 2007 r. 37 przypadków)

Salmonelozy



Największa zapadalność wśród

dzieci w wieku 0-4 (261,7 na 100

tys.), zwłaszcza w 2 r.ż. (371,5),

a najniższa w grupie wieku 45-49

(12,0 na 100 tys.)



Nieco wyższa jest zapadalność wśród

mężczyzn niż wśród kobiet i na wsi

niż w mieście

Uwaga!



W 2007 r. w 40% ognisk zatruć i

zakażeń pokarmowych – czynnik

etiologiczne nie został wykryty.



To jest w dużym stopniu związane z

niedostatkiem bazy laboratoryjnej

oraz brakiem zainteresowania

dokładniejszą diagnostyką lekarzy

leczących tę grupę chorych.

Ważne



Wskaźnikiem bezpieczeństwa

żywności i stanu sanitarnego kraju są

rejestrowane liczby ognisk zatruć

pokarmowych.



W latach 1988-91 liczba ognisk

rocznie nie przekraczała 700, obecnie

pozostaje poniżej 400 rocznie.