Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

1

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

1. Leki do znieczulenia ogólnego oraz leki cucące

2. Leki psychotropowe

2.1. Leki przeciwlękowe (anksjolityczne)

2.2. Leki neuroleptyczne (przeciwpsychotyczne)

2.3. Leki przeciwdepresyjne

3. Leki uspokajające i nasenne

4. Leki przeciwpadaczkowe

5. Leki przeciwbólowe

5.1. Narkotyczne leki przeciwbólowe

5.2. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe

Słownik

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

2

1. Leki do znieczulenia ogólnego oraz leki cucące

Środki znieczulenia ogólnego (anestetyki) można podawać:

— wziewnie: metodą otwartą, półotwartą, półzamkniętą, zamkniętą,

— dożylnie,

— doodbytniczo (najczęściej u dzieci).

Znieczulenie ogólne ma na celu zniesienie świadomości, odczuwania bólu, odruchów

wegetatywnych oraz zwiotczenie mięśni.

Przed wprowadzeniem pacjenta do znieczulenia ogólnego stosujemy premedykację.

W indukcji znieczulenia ogólnego lub jako uzupełnienie znieczulenia miejscowego stosuje się

neuroleptoanalgezję (NLA).

W celu uzyskania znieczulenia ogólnego stosuje się:

— anestetyki,

— opioidowe leki przeciwbólowe,

— leki zwiotczające.

Przebieg znieczulenia obejmuje następujące okresy:

I okres — oszołomienie, zmniejszona odczuwalność bólu,

II okres — pobudzenie psychoruchowe.

III okres — znieczulenie chirurgiczne — okres właściwej narkozy chirurgicznej,

IV okres — porażenie oddychania — nie można dopuścić do tego okresu.

1. Środki wziewne

PODTLENEK AZOTU — gaz rozweselający (w małych dawkach wywołuje przyjemne

oszołomienie), posiada słabe działanie anestetyczne i dość silne analgetyczne, nie

powoduje zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych. Stosuje się go w mieszaninie

z powietrzem lub tlenem. Jest środkiem nietoksycznym, nie drażniącym oskrzeli, nie

uszkadzającym wątroby ani nerek, nie powodującym nudności ani wymiotów.

HALOTAN — działa silnie anestetycznie, słabiej analgetycznie, słabo znosi napięcie

mięśni poprzecznie prążkowanych. Powoduje szybkie zasypianie i szybkie budzenie. Nie

drażni dróg oddechowych, hamuje wydzielanie śliny i śluzu oskrzelowego.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

3

Działania niepożądane: na układ krążenia — spadek ciśnienia krwi, bradykardia,

arytmia, zaburzenia termoregulacji. Uszkadza także wątrobę.

METOKSYFLURAN — działa bardzo silnie anestetycznie i przeciwbólowo,

kuraropodobnie. Silniej od halotanu poraża ośrodek oddechowy (należy prowadzić

oddech kontrolowany). Dla układu krążenia jest bardziej bezpieczny od halotanu, nie

uszkadza wątroby.

Działania niepożądane: nefrotoksyczność.

ENFLURAN — pobudza OUN, co może być przyczyną drgawek. Wywołuje szybkie

znieczulenie i szybkie wybudzenie. Jest przeciwwskazany w cukrzycy, podnosi bowiem

poziom glukozy we krwi.

IZOFLURAN — najbezpieczniejszy i najsilniej działający środek anestetyczny. Działa

silnie zwiotczająco, jest bezpieczny dla układu krążenia. Wydalany jest w postaci

niezmienionej. Może wywołać depresję ośrodka oddechowego (wymaga prowadzenia

oddechu kontrolowanego). Nie zaburza regulacji krążenia mózgowego, może być

stosowany w neurochirurgii.

2. Środki dożylne

Zalety: działają szybko (w ciągu 1–2 min.), krótko (5-10 min.), powodują głęboki sen, bez

wywołania okresu pobudzenia, mogą być stosowane w dawkach jednorazowych lub we

wlewach dożylnych.

Wady: możliwość przedawkowania i wystąpienia działań niepożądanych.

Wskazania:

— pojedyncze (samodzielne) znieczulenia w drobnych zabiegach chirurgicznych

(np. w ginekologii), w bolesnych zabiegach diagnostycznych,

— jako wprowadzenie do znieczulenia ogólnego.

A. Pochodne kwasu barbiturowego

Stosowane są tylko te pochodne, które działają szybko i krótko. Nie posiadają one

działania przeciwbólowego, mogą wręcz nasilać uczucie bólu (muszą być

stosowane ze środkami przeciwbólowymi). W wyniku ich stosowania upośledzeniu

ulegają funkcje ośrodka oddechowego i naczynioruchowego. Po przebudzeniu

mogą pojawić się ruchy mimowolne, drżenie, kaszel i czkawka.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

4

TIOPENTAL — preparat: Tiopental — substancja sucha w ampułce, którą należy

rozpuścić bezpośrednio przed użyciem. Roztwory są nietrwałe, szybko ulegają

rozkładowi do toksycznych związków.

METOHEKSAL — działa 3 razy silniej od tiopentalu. Preparat: Brietal — amp.

zawierające substancje suchą.

B. Inne związki

ETOMIDAT — posiada silne działanie anestetyczne, nie ma działania

analgetycznego i zwiotczającego. Nie wywołuje okresu ponarkotycznego i depresji

układu krążenia. Stosowany w dawce 0,15–0,30 mg/kg wywołuje sen trwający

5–7 minut. Stosowany jest w praktyce ambulatoryjnej (w połączeniu z lekami

analgetycznymi).

PROPANIDID — posiada silne działanie anestetyczne i analgetyczne. Nie wywołuje

okresu ponarkotycznego. Działa depresyjnie na mięsień sercowy, powoduje spadek

ciśnienia krwi. Zwiększa uwalniane histaminy (może wywołać reakcje alergiczne).

Nasila działanie leków zwiotczających.

Preparat: Epontol.

PROPOFOL — działa szybko, krótko, nie wywołuje depresji układu krążenia, nie

powoduje stanu ponarkotycznego, nie działa przeciwbólowo. Może spowodować

spadek ciśnienia krwi. Przeciwwskazany jest u chorych z padaczką, chorobą

niedokrwienną serca, u kobiet w ciąży.

Preparaty: Diprivan, Propofol, Abbofol, Plofed.

KETAMINA — czas trwania snu po pojedynczej dawce podanej dożylnie (1–2 mg/kg)

wynosi 10 minut, domięśniowo (6–12 mg/kg) — 25 minut. Przez następne

2–3 godziny mogą wystąpić halucynacje. Znosi świadomość i czucie powierzchniowe,

słabo działa na czucie trzewne. Napięcie mięśniowe jest wzmożone. Nie może być

stosowna w laryngologii z powodu nasilania odruchów gardłowo-krtaniowych.

Zwiększa wydzielanie śliny i śluzu w drzewie oskrzelowym (musi być podawany

z atropiną). Etamina jest bardzo przydatna u pacjentów z trudnym dostępem do żył

(podanie domięśniowe).

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

5

3. Leki cucące (analeptyki) i nootropowe

Analeptyki są lekami pobudzającymi OUN (pobudzają ośrodki pnia mózgu i rdzenia

kręgowego). W dawkach większych niż terapeutyczne powodują drgawki. Do

analeptyków należą:

NIKETAMID — pobudza ośrodek naczynioruchowy i oddechowy. Stosowany jest

w zapaści, omdleniach, w stanach obniżonego ciśnienia krwi. Działa on jednak krótko,

w małych dawkach działa słabo, w większych — może wywołać drgawki.

Preparaty: Cardiamid, Cardiamid-Coffein, Glucardiamid.

Pochodne metyloksantyny — KOFEINA — pobudza układ sercowo-naczyniowy oraz

OUN.

Leki nootropowe — działają aktywizująco na procesy poznawcze i napędowe oraz

ochronnie na OUN. Nie jest dostatecznie udowodnione, że leki te zwiększają

wykorzystanie tlenu i glukozy przez tkankę mózgową.

Wskazania: leczenie zespołów otępiennych, zespoły organiczne pochodzenia

naczyniowego, zaburzenia ukrwienia mózgu.

Działania niepożądane występują rzadko.

NICERGOLINA — preparaty: Adavin, Nicergolinum, Nicerin.

PIRACETAM — preparaty: Nootropil, Piracetam.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

6

2. Leki psychotropowe

Leki psychotropowe to grupa leków, które wpływają na czynności psychiczne: na procesy

intelektualne oraz na stany emocjonalne.

Leki te wpływają na czynność mózgu przez neuroprzekaźniki: noradrenalinę, dopaminę,

acetylocholinę, kwas gamma-aminomasłowy (GABA) i inne. Leki psychotropowe można

podzielić na:

— psychodepresyjne (hamujące): przeciwlękowe (anksjolityki) oraz neuroleptyki,

— psychoanaleptyczne (pobudzające): leki przeciwdepresyjne.

2.1. Leki przeciwlękowe (anksjolityczne)

Leki przeciwlękowe (kojące) stosowane są w leczeniu nerwic, lęków i stanów nadmiernego

podniecenia. Znoszą one napięcie i pobudzenie emocjonalne. Najliczniejszą grupę leków

stanowią pochodne benzodiazepiny.

1. Pochodne benzodiazepiny

Posiadają one następujące działanie:

— przeciwlękowe,

— nasenne,

— przeciwdrgawkowe,

— obniżające napięcie mięśni prążkowanych,

— ułatwiające zasypianie.

Poszczególne leki wykazują zróżnicowane działanie. Przeważające działanie

anksjolityczne posiadają:

Preparaty:

ALPRAZOLAM

Afobam,

Alprox,

Xanax

BROMAZEPAM

Lexotan

CHLORDIAZEPOKSYD Elenium

CLONAZEPAM

Clonazepamum

DIAZEPAM Diazepam-Lipuro,

Relanium, Relsed

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

7

KLORAZEPAT

Tranxene

LORAZEPAM

Lorafen

OKSAZEPAM

Oxazepam

ESTAZOLAM

Estazolam

TRIAZOLAM Halcion

PRAZEPAM Demetrin

FLURAZEPAM

Dalmane

TEMAZEPAM

Signopam

Mechanizm działania: nasilenie hamującego wpływu GABA (kwasu

γ-aminomasłowy,

neuroprzekaźnik w OUN), przez układ receptorowy GABA-A. Prowadzi to do

zmniejszenia aktywności różnych grup neuronów.

Farmakokinetyka: dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, w dużym stopniu

wiążą się z białkami krwi, są związkami lipofilnymi, łatwo przechodzą przez barierę

krew–mózg i osiągają wysokie stężenie w OUN. Benzodiazepiny są w większości

metabolizowane w wątrobie, wiele z nich do aktywnych metabolitów, które mogą się

kumulować. Benzodiazepiny różnią się czasem działania.

Do beznodiazepin o silnym i krótkim czasie działania (T1/2 = 10–15 godzin) należą:

ALPRAZOLAM, LORAZEPAM, OKSAZEPAM.

Długi czas działania (T1/2 = 40–80 godzin) posiadają: DIAZEPAM, KETAZOLAN,

KLORAZEPAT, MEDAZEPAM, PRAZEPAM.

Pośredni czas działania (T1/2 = 20–30 godzin) posiadają: BROMAZEPAM,

CHLORDIAZEPOKSYD, ESTAZOLAM, KLOBAZAM, TEMAZEPAM.

Wskazania:

— zespól lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego,

— stany napięcia i lęku, towarzyszące schorzeniom somatycznym i zabiegom

diagnostycznym,

— zespoły lęku fobicznego,

— reakcje na ciężki stres,

— zespól abstynencyjny w chorobie alkoholowej (DIAZEPAM, CHLORDIAZEPOKSYD),

— padaczka (działanie przeciwdrgawkowe),

— stany spastyczne mięśni (działanie miorelaksacyjne),

— premedykacja (niepamięć wsteczna).

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

8

Działania niepożądane występują zwłaszcza po stosowaniu benzodiazepin długo

działających. Należą do nich: senność, zahamowanie ruchowe, osłabienie siły

mięśniowej, zaburzenia koordynacji ruchów, znużenie. Benzodiazepiny krótko działające

powodują: zaparcia, zaburzenie widzenia, suchość w ustach, nudności, zatrzymanie

moczu, odczyny alergiczne skórne.

Leczenie tymi związkami nie powinno trwać dłużej niż 4 tygodnie, a w trakcie leczenia nie

należy: pić alkoholu, zażywać innych leków działających depresyjnie na OUN, prowadzić

samochodu lub obsługiwać urządzeń mechanicznych. Długotrwałe stosowanie

(3–4 miesiące) może spowodować: zaburzenia pamięci, utratę apetytu, zaburzenia

sprawności intelektualnej, rozwój tolerancji (w najmniejszym stopniu rozwija się wobec

działania przeciwlękowego i miorelaksacyjnego, ale dotyczy wszystkich efektów

farmakologicznych benzodiazepin), rozwój uzależnienia (psychicznego i fizycznego) —

po nagłym odstawieniu leku występuje zespół abstynencyjny.

Objawami zespołu odstawiennego są: lęk, stany napięcia, niepokój, zaburzenia

koncentracji, zaburzenia snu. Szczególnie duże właściwości uzależniające posiada

LORAZEPAM.

Przeciwwskazania:

— stany śpiączki, spowodowane zatruciem lekami psychotropowymi, alkoholem

narkotycznymi lekami przeciwbólowymi,

— wstrząs, zapaść krążeniowa,

— zaburzenia oddychania pochodzenia ośrodkowego,

— jaskra z wąskim kątem przesączania,

— uszkodzenia wątroby i nerek,

— ciąża (działanie teratogenne),

— okres karmienia,

— należy ostrożnie stosować u osób starszych.

Interakcje: benzodiazepiny nasilają działanie digoksyny, środków zwiotczających

mięśnie szkieletowe, leków hipotensyjnych, neuroleptyków. Działanie benzodiazepin

nasila disulfiram, kwas walproinowy i alkohol. Działanie depresyjne na OUN nasilają

narkotyczne środki przeciwbólowe, barbiturany, alkohol, klonidyna, leki

przeciwdepresyjne.

Zatrucie — objawy: senność, zaburzenia widzenia, śpiączka. Zatrucia leczy się dożylnie

FLUMAZENILEM, który jest antagonistą receptorów benzodiazepinowych.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

9

2. Inne leki przeciwlękowe

W krótkotrwałej terapii przeciwlękowej stosuje się: neuroleptyki oraz hydroksyzynę.

HYDROKSYZYNA posiada działanie uspokajające, słabe nasenne, przeciwbólowe,

cholinolityczne i rozkurczowe. Stosowana jest jako lek uspokajający, przeciwwymiotny

oraz wspomagający w leczeniu chorób alergicznych

Preparaty: Atarax, Hydroxyzinum.

Leki stosowane długotrwale w leczeniu zespołów lękowych:

BUSPIRON — działa wolno. Działanie przeciwlękowe pojawia się dopiero po

2 tygodniach stosowania i jest słabsze.

Zalety: nie wywołuje uzależnień, nie rozwija się tolerancja, nie wykazuje interakcji

z alkoholem.

Oprócz działania przeciwlękowego, działa również przeciwdepresyjnie. Nie działa

sedatywnie czy nasennie.

Dawki stosowane: 15–30 mg w dawkach podzielonych.

Preparaty: Spamilan, Buspar.

W leczeniu zaburzeń lękowych stosowane są również:

— leki przeciwdepresyjne (IMIPRAMINA),

— sedatywne inhibitory MAO (MOKLOBEMID),

— selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (FLUOXETYNA).

Działanie przeciwlękowe posiadają również

β-blokery (PROPRANOLOL) i agonista

receptorów

α2 (KLONIDYNA).

2.2. Leki neuroleptyczne (przeciwpsychotyczne)

Leki neuroleptyczne stosowane są w leczeniu psychoz. Działają one uspokajająco,

antyemocjonalnie i przeciwpsychotycznie. Leki te są grupą bardzo niejednorodną pod

względem budowy chemicznej. Wyróżniamy:

— pochodne fenotiazyny,

— pochodne tioksantenu,

— pochodne butyrofenonu,

— pochodne azepiny i tiepiny,

— pochodne benzamidu.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

10

Mechanizm działania: hamowanie neuroprzekaźnictwa dopaminergicznego w OUN przez

blokowanie receptorów dopaminergicznych oraz hamowanie syntezy i uwalniania dopaminy

z zakończeń neuronalnych.

Farmakokinetyka: po podaniu doustnym leki neuroleptyczne szybko i całkowicie wchłaniają

się z przewodu pokarmowego, są metabolizowane w wątrobie do nieczynnych metabolitów.

Mogą być podawane również dożylnie i domięśniowo. Okres biologicznego półtrwania po

podaniu doustnym wynosi 6–60 godzin. Wydalane są z moczem, kałem, potem, w ślinie i we

łzach. Łatwo przenikają do tkanki mózgowej i płynu mózgowo-rdzeniowego, a także do

mleka kobiet karmiących.

Wskazania: psychozy i stany maniakalne. Wskazanie do krótkotrwałego stosowania

neuroleptyków są: zespoły urojeniowe, stany maniakalne z pobudzeniem psychoruchowym,

niepokojem lub lękiem, zespoły psychotyczne egzogenne z zaburzeniami świadomości,

depresje urojeniowe, depresje z niepokojem, psychozy wieku podeszłego. Wskazaniem do

długotrwałego stosowania są schizofrenie i psychozy schizoafektywne. Efekt

przeciwpsychotyczny występuje dopiero po 2–3 tygodniach leczenia.

Przeciwwskazania: zatrucia barbituranami, narkotycznymi lekami przeciwbólowymi,

alkoholem, ciąża. Neuroleptyków o działaniu cholinolitycznym nie należy stosować w: jaskrze

z wąskim kątem przesączania, miastenii, w przeroście gruczołu krokowego. Neuroleptyków

o działaniu adrenolitycznym nie stosuje się u chorych z chorobą Addisona. Względnymi

przeciwwskazaniami są: niewydolność krążenia, świeży zawał serca, niewydolność wątroby,

szpiku, choroba Parkinsona.

Działania niepożądane obejmują działania ośrodkowe i obwodowe. Należą do nich:

— nadmierne zahamowanie ruchowe, senność,

— zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego, reakcje dystoniczne (napadowe skurcze

toniczne mięśni barków, twarzy, gałek ocznych, języka) — pochodne butyrofenonu

i fenotiazyny,

— zespół parkinsonowski i akatyzja (niepokój ruchowy, konieczność ciągłej zmiany pozycji),

— zaburzenia wewnątrzwydzielnicze (zaburzenia cyklu miesiączkowego, mlekotok,

osłabienie potencji — głównie po pochodnych fenotiazyny i butyrofenonu),

— działania neuroleptyków związane są głównie z ich wpływem cholinolitycznym

i adrenolitycznym, które prowadzą do zaburzeń czynności układu sercowego

(tachykardia, zaburzenia przewodnictwa, hipotonia, niemiarowość pracy serca oraz

suchość w jamie ustnej, nieostre widzenie, wzrost łaknienia, zawroty głowy).

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

11

Pochodne fenotiazyny:

CHLORPROMAZYNA — najstarszy lek neuroleptyczny, posiada liczne działania

niepożądane: działa niekorzystnie w stanach obniżonego nastroju — nasila istniejący

stan depresyjny, działa również depresjogennie.

Preparat: Fenactil.

PROMAZYNA — lek znacznie bezpieczniejszy, stosowana głównie u osób starszych.

Preparat: Promazin.

FLUFENAZYNA — działa aktywizujaco i antyautystycznie, łagodzi stany pobudzenia

i nasiloną agresywność.

Preparat: Mirenil.

LEWOMEPROMAZYNA — posiada silne działanie uspokajające oraz przeciwdepresyjne.

Preparat: Tisercin.

PERAZYNA

Preparaty: Pernazinum, Taxilan.

TIORIDAZYNA

Preparaty: Thioridazin, Melleril.

Pochodne butyrofenonu

HALOPERIDOL — posiada silne działanie uspokajające, nie działa cholinolitycznie

i przeciwhistaminowo. Nie działa hepatotoksycznie i nie wpływa na obraz krwi. Nie należy

go stosować u kobiet w ciąży.

Wskazania: schizofrenia, manie, majaczenie alkoholowe.

Preparat: Haloperidol.

TRIFLUPERIDOL — działa silniej od Haloperidolu, częściej wywołuje dyskinezy

i akatyzję.

Preparat: Triperidol.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

12

Pochodne tioksantenu są lekami bardziej bezpiecznymi od pochodnych fenotiazyny,

nie nasilają objawów depresji.

CHLORPROTIKSEN — działa anksjolitycznie, stosowany jest w leczeniu psychoz,

głównie do opanowania pobudzenia i lęku oraz w leczeniu zależności alkoholowej.

Objawem ubocznym jest nadmierne zahamowanie ruchowe.

Preparat: Taractan.

KLOPENTIKSOL — działa głównie uspokajająco, przeciwdepresyjnie. Objawem

ubocznym jest nadmierne zahamowanie ruchowe.

Preparat: Ciatyl.

Pochodne azepiny i tiepiny

KLOZAPINA — nie powoduje zaburzeń ze strony układu pozapiramidowego. Działa silnie

uspakajająco i przeciwautystycznie, działa toksycznie na układ krwiotwórczy, wykazuje

również silne działanie cholinolityczne.

Preparaty: Klozapol, Leponerx.

KWETIAPINA — działa uspokajająco, przeciwautystycznie. Działanie niepożądane jest

słabo zaznaczone — występuje senność, suchość błon śluzowych, przyrost masy ciała,

spadki ortostatyczne ciśnienia krwi.

Preparat: Seroquel.

Pochodne difenylobutyloaminy

PIMOZYD — posiada silne działanie przeciwautystyczne i aktywizujące. Wywołuje

znaczne objawy pozapiramidowe. Podaje się go co 2–3 dni.

Preparat: Orap.

Pochodne benzamidu

AMISULPIRYD — posiada silne działanie przeciwautystyczne i aktywujące, w dużych

dawkach — uspokajające. Stosowany jest w leczeniu schizofrenii o przewlekłym

przebiegu. Praktycznie nie wywołuje zaburzeń pozapiramidowych.

Preparat: Solian.

SULPIRYD — profil farmakologiczny podobny do amisulpirydu.

Preparaty: Sulpiryd, Dogmatil.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

13

2.3.Leki przeciwdepresyjne (tymoleptyczne)

Mechanizm działania: hamują wychwyt noradrenaliny (NA) i serotoniny (5-HT) przez

neurony, powodują nasilenie przekaźnictwa w układzie adrenergicznym

i serotoninergicznym.

Leki przeciwdepresyjne dzielimy na:

1. Nieselektywne inhibitory wychwytu monoanin NA, 5-HT, DA:

— trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD): DEZIPRAMINA, IMIPRAMINA,

KLOMIPRAMINA, DOKSEPINA, OPIPRAMOL,

— leki o innej budowie: MAPROTYLINA, ENLAFAKSYNA.

2. Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny 5-HT (SSRI):

FLUWOKSAMINA (preparat: Fevarin), FLUOKSETYNA (preparat: Prozac),

CITALOPRAM (preparat: Cipramil), PAROKSETYNA (preparat: Seroxat),

SERTRALINA (preparat: Zoloft).

3. Selektywne inhibitory wychwytu NA: MAPROTYLINA, REBOKSETYNA.

4. Inhibitory wychwytu NA i DA (NDRI): BUPROPION.

5. Inhibitory MAO:

— nieselektywne, nieodwracalne: FENELZYNA,

— selektywne, odwracalne: MOKLOBEMID.

6. Leki o innym działaniu: MIANSERYNA, TIANEPTYNA.

Leki przeciwdepresyjne różnią się nie tylko budową chemiczną i mechanizmem działania, ale

również różnym profilem działania psychotropowego, różną tolerancją przeciwwskazań,

interakcjami z innymi lekami.

Leki przeciwdepresyjne o budowie trójpierścieniowej (TLPD) zostały wprowadzone do

lecznictwa w latach 30., 40. XX w. Są one określana jako klasyczne leki przeciwdepresyjne

lub leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji. Leki te są metabolizowane w wątrobie,

a wiele ich metabolitów posiada również działanie psychotropowe. TLPD posiadają niski

indeks terapeutyczny, co sprawia, że bardzo łatwo można je przedawkować. TLPD oraz ich

metabolity przechodzą przez łożysko i mogą być szkodliwe dla płodu.

Interakcje: leki przeciwdepresyjne są metabolizowane przy udziale enzymów cytochromu

P450. Niemal wszystkie wchodzą w interakcje z innymi lekami psychotropowymi, jak również

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

14

z innymi lekami oraz z pokarmem (np. serem pleśniowym, czerwonym winem — zawierają

tyraminę).

Zasady stosowania leków przeciwdepresyjnych:

— dokładna ocena stanu somatycznego i neurologicznego chorego;

— stosowanie optymalnych dawek terapeutycznych, które należy osiągać stopniowo —

przez 7–10 dni;

— efekt terapeutyczny w depresji pojawia się po kilku (2–4) tygodniach stosowania. Po

niektórych lekach (SSRI) stan kliniczny poprawia się po 4–8 tygodniach;

— zbyt wczesne odstawienie leków może doprowadzić do ponownego pojawienia się

objawów chorobowych (nawrotu);

— u chorych z zaburzeniami powracającymi zalecane jest kontynuowanie leczenia przez

dalszych 6 miesięcy (faza utrwalenia poprawy);

— przed podjęciem decyzji o zakończeniu leczenia należy uwzględnić stan kliniczny osoby

leczonej (ustąpienie wszystkich objawów). Zbyt długie stosowanie leków może

doprowadzić do zmiany epizodu w maniakalny, zbyt krótkie — do nawrotu tego samego

epizodu (w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych);

— dawki leków przeciwdepresyjnych należy zmniejszać stopniowo przez kilka dni. Nagłe

przerwanie stosowania może doprowadzić do pojawienia się złego samopoczucia, lęku,

niepokoju, bólów głowy, jadłowstrętu, nudności, wymiotów;

— w trakcie leczenia należy często kontaktować się z chorym, w celu oceny tolerancji leku

i możliwości pojawienia się zmian w obrazie klinicznym choroby;

— choremu nie należy udostępniać większych ilości leków przeciwdepresyjnych, mogą być

bowiem użyte do celów samobójczych (mała rozpiętość między dawką leczniczą

i toksyczną). Bezpieczniejsze są nowe leki przeciwdepresyjne. Ważna jest również

współpraca z rodziną leczonego;

— w pierwszej fazie leczenia (w pierwszych tygodniach) przeciwwskazane jest prowadzenie

samochodu i obsługiwanie urządzeń mechanicznych;

— leków przeciwdepresyjnych nie należy stosować w ciąży (szczególnie w I trymestrze)

oraz w okresie karmienia.

Działania niepożądane:

TLPD: senność, nieostre widzenie, suchość w ustach, zaparcia, hipotonia ortostatyczna,

przyspieszenie czynności serca, przyrost masy ciała.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

15

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: objawy ze strony układu pokarmowego (nudności,

brak apetytu, wymioty, biegunka, ból brzucha w efekcie zmniejszenie masy ciała), niepokój,

pocenie się, zaburzenia apetytu i snu, zaburzenia seksualne.

Inhibitory MAO: działanie cholinolityczne (suchość w ustach, zastój moczu, zaburzenia

widzenia), ortostatyczne spadki ciśnienia krwi, zaburzenia seksualne.

Należy uważać na działania wynikające z interakcji z innymi lekami, alkoholem czy

pokarmami zawierającymi tyraminę (śmiertelny przełom nadciśnienia).

W celu poszerzenia wiedzy proszę przeczytać odpowiedni fragment (s. 83–90) z poz. 1

literatury.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

16

3. Leki uspokajająco-nasenne

Leki uspokajające (sedativa) i nasenne (hypnotica) osłabiają stan aktywacji ośrodkowego

układu nerwowego, w większych dawkach — powodują sen. Stosowane są w stanach

nadmiernego pobudzenia, napięcia i niepokoju.

Sen fizjologiczny przebiega w dwóch fazach: wolnofalowej (NREM) i paradoksalnej (REM).

Sen wywołany lekami nasennymi nie na charakteru snu fizjologicznego — zaburzeniu ulega

stosunek miedzy fazami REM i NREM.

Rysunek 1. Podział leków uspokajających

Leki te działają łagodnie na OUN. Powodują uspokojenie, ułatwiają zasypianie. Leki roślinne

działają słabo, ale są bezpieczne i nadają się do stosowania w lecznictwie ambulatoryjnym.

Leki uspokajające

Leki roślinne, przetwory z:
— kozłka lekarskiego (Valeriana officinalis,

Valerianae tinctura, Valerianae infusum)

— melisy lekarskiej (Melisa officinalis)
— chmielu zwyczajnego (Humulus lupulus)
— męczenicy cielistej (Passiflora incarnata)
— dziurawca zwyczajnego

(Hypericum perforatum)

Preparaty: Nervosol, Valused, Persen,
Melised, Neospasmina, Passispasmina.

Sole bromu:
— bromek potasu
— bromek amonu
— bromek wapnia

Wywołują wiele działań niepożądanych.
Obecnie są rzadko stosowane.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

17

Rysunek 2. Podział leków nasennych

Barbiturany

Mechanizm działania: barbiturany mają bezpośredni wpływ aktywujący na związany

z receptorem GABA-A kanał chlorkowy.

Działanie farmakologiczne: barbiturany skracają czas zasypiania, zmniejszają liczbę

przebudzeń. Tłumią fazę snu wolnofalowego i fazę REM. Wywołują zależność psychiczną

i fizyczną (rozwija się tolerancja). Posiadają niski indeks terapeutyczny, co stwarza

zagrożenie ostrych zatruć.

Działania niepożądane: następnego dnia po użyciu występuje senność, reakcje

paradoksalne (pobudzenie, splątanie), bóle głowy, nudności, wymioty. W przypadku

dłuższego stosowania w większych dawkach występują omamy, majaczenie, hipertermia,

pobudzenie, napady padaczkowe. Po odstawieniu leków występuje zespół abstynencyjny.

Interakcje: osłabiają działanie leków przeciwzakrzepowych, trójpierścieniowych leków

przeciwdepresyjnych, sulfonamidów, fenytoiny. Nasilają działanie leków przeciwbólowych,

psychotropowych i alkoholu. Ze względu na duży potencjał uzależniający oraz toksyczność

barbiturany nie powinny być stosowane jako leki nasenne. Obecnie barbiturany są

stosowane w anestezjologii i w leczeniu padaczki. W leczeniu bezsenności stosowany jest:

CYKLOBARBITAL — preparat: Phanodom (czas działania 5–6 godzin), FENOBARBITAL —

preparat: Luminal (czas działania 8–10 godzin), BARBITAL — preparat: Veronal (czas

działania 8–10 godzin).

Leki nasenne

Barbiturany:
— o krótkim czasie działania:

HEKSOBARBITAL

— o średnim czasie działania:

CYKLOBARBITAL

— o długim czasie działania:

BARBITAL,
FENOBARBITAL

Niebarbiturowe:
— ZOPIKLON

Preparaty: Imovane, Zopiclon

— ZOLPIDEM

Preparat: Stilnox

— PROMETAZYNA

Preparat: Fenergan

— KLOMETIAZOL

Preparat: Hemineurin

Benzodiazepiny:
— ESTAZOLAM
— FLUNITRAZEPAM

Preparat: Rohypnol

— FLURAZEPAM
— LORMETAZEPAM

Preparat: Noctofer

— MIDAZOLAM

Preparaty: Dormicum,
Midanium

— NITRAZEPAM

Preparat: Nitrazepam

— TEMAZEPAM
— Preparat: Signopam

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

18

Leki niebarbiturowe

ZOPIKLON — posiada działanie nasenne, uspokajające, anksjolityczne, przeciwdrgawkowe,

miorelaksacyjne.

Wskazania: zaburzenia snu (wyłącznie wieczorem).

Działania niepożądane: bóle głowy, gorzki lub metaliczny smak w ustach, oszołomienie,

amnezje, reakcje paradoksalne (wzrost agresji, pobudzenie, splątanie), przy odstawieniu —

zespól abstynencyjny.

Przedawkowanie: śpiączka, niewydolność oddechowa.

Przeciwwskazania: niewydolność oddechowa, ostra niewydolność wątroby i nerek, ciąża,

okres karmienia. Podczas leczenia nie należy spożywać napojów alkoholowych.

ZOLPIDEM — wywołuje słabszy rozwój uzależnienia i tolerancji oraz słabszy wpływ

depresyjny na procesy pamięciowe. Działanie anksjolityczne, przeciwdrgawkowe

i miorelaksacyjne występuje dopiero po podaniu większych dawek niż nasenne. Lek działa

silnie i krótko, ułatwia zasypianie, pogłębia i wydłuża sen, zmniejsza liczbę przebudzeń. Nie

powoduje zaburzeń oddychania, może nasilać bezdechy podczas snu.

Działania niepożądane: rzadko występują bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty,

senność w ciągu dnia.

Pochodne benzodiazepiny

Posiadają one silne działanie nasenne, uspokajające, przeciwlękowe.

Silne i krótkie działanie nasenne (do 12 godzin) posiadają: MIDAZOLAM, TRIAZOLAM,

TEMAZEPAM, LORMETAZEPAM. Długie działanie (powyżej 24 godzin) posiadają:

FLURAZEPAM, NITRAZEPAM. Silne działanie przeciwlękowe posiadają: DIAZEPAM,

MEDAZEPAM, LORAZEPAM.

Pochodne beznzodiazepiny poprawiają jakość snu, zmniejszają liczbę przebudzeń, redukują

okresy bezsenności. Nie powodują istotnych zaburzeń faz snu: nieznacznie hamują fazę

REM, tłumią sen wolnofalowy (NREM) i nasilają bezdechy występujące podczas snu.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

19

4. Leki przeciwpadaczkowe

Padaczka jest chorobą charakteryzującą się występowaniem napadów drgawek (istnieją

również stany padaczkowe bez drgawek — są to napady absencyjne). Przyczyną drgawek

jest nadmierne pobudzenie komórek nerwowych w mózgu.

W leczeniu padaczki stosuje się leki z różnych grup chemicznych. Wspólną cechą tych leków

jest hamowanie zwiększonej pobudliwości komórek nerwowych, mające na celu

zlikwidowanie napadu i zapobieganie ich występowaniu. Prawidłowe leczenie padaczki

zależy przede wszystkim od prawidłowego rozpoznania rodzaju napadów, doboru

odpowiednich leków oraz przestrzegania zasad stosowania tych leków.

Podstawową metodą leczenia jest monoterapia. Leczenie rozpoczyna się od małych dawek

(1/4–1/3 dobowej dawki), które podaje się 3 razy dziennie i stopniowo zwiększa się dawki

w ciągu 3–4 tygodni. Brak działania terapeutycznego jest podstawą do odstawienia go

i rozpoczęcia leczenia drugim lekiem. Czyni się to stopniowo. Brak efektu terapeutycznego

po trzykrotnym zastosowaniu monoterapii stanowi wskazanie do rozpoczęcia terapii

skojarzonej. Wycofywanie się z leczenia polega na stopniowym zmniejszaniu dawek. Okres

ten powinien trwać kilka miesięcy.

Postępowanie w drgawkowym stanie padaczkowym polega na podaniu dożylnie

DIAZEPAMU w dawce 0,2 mg/kg m.c. z szybkością 5 mg/min., jeśli dawka okaże się

nieskuteczna należy ją zwiększać do 20 mg — wyższe dawki mogą spowodować

zahamowanie funkcji ośrodka oddechowego. W niektórych okolicznościach, jeśli istnieją

trudności z podaniem dożylnym, Diazepam można podać doodbytniczo. Do przerwania

napadu stosuje się również FENYTOINĘ i.v. w dawce 15–18 mg/kg lub fenobarbital

(9–18 mg/kg) oraz kwas walproinowy (15 mg/kg). Należy pamiętać o sumowaniu się działań

niepożądanych fenobarbitalu i benzodiazepin.

Celem postępowania w stanie padaczkowym jest zatrzymanie napadu i ochrona neuronów

przed uszkodzeniem wynikającym z napadu. Podczas napadu dochodzi bowiem do

procesów neurodegeneracyjnym, które mogą doprowadzić do zaburzeń w OUN (obrzęk

mózgu, zaburzenia autoregulacji mózgowej), w układzie sercowo-naczyniowym,

metabolicznym, nerkach, które mogą doprowadzić do śmierci.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

20

Klinicznie wyróżniamy dwa rodzaje stanów padaczkowych:

— napady pierwotnie i wtórnie uogólnione — powstające równocześnie w wielu miejscach

w mózgu:

— napady częściowe — obejmujące część mózgu; wyróżniamy: napady proste (bez utraty

świadomości) oraz napady złożone (z zaburzeniami świadomości i niepamięcią).

Tabela 1. Zastosowanie leków przeciwpadaczkowych w zależności od rodzaju napadu padaczkowego

Napad

częściowy

miokloniczny

grand mal

petit mal

Karbamazepina

Fenytoina

Fenobarbital

Kwas walproinowy

Primidon

Lamotrigina

Wigabatryna

Klonazepam

Klobazam

Kwas walproinowy

Klonazepam

Primidon

Fenobarbital

Lamotrigina

Karbamazepina

Fenytoina

Kwas walproinowy

Fenobarbital

Primidon

Lamotrigina

Wigabatryna

Etosuksymid

Kwas walproinowy

Lamotrigina

Pochodne hydantoiny

FENYTOINA

Wskazania: napady częściowe, napady uogólnione toniczno-kloniczne, również stanu

padaczkowego. Leczenie fenytoiną powinno być monitorowane ze względu na dużą

toksyczność.

Farmakokinetyka: lek bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, w 90% wiąże

się z białkami krwi, bardzo dobrze przechodzi przez barierę krew–mózg (w mózgu jest

wyższe stężenie). Metabolizowany jest w wątrobie. Okres półtrwania wynosi ok. 24 godziny.

Napady pierwotnie i wtórnie uogólnione

Kloniczno-toniczne

duże napady

(grand mal)

Miklotoniczne Kloniczne Małe napady

(petit mal)

napady absencyjne

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

21

Działania niepożądane: dożylne podanie może spowodować spadek ciśnienia krwi,

zaburzenia rytmu serca, miejscowe podrażnienia.

Objawy przedawkowania: nudności, wymioty, bezsenność, oczopląs, pobudzenie,

zaburzenia mowy i widzenia. Podczas dłuższego stosowania występuje przerost dziąseł,

hirsutyzm (nadmierne owłosienie), trądzik, pogrubienie rysów twarzy, zapalenie wątroby,

zapalenie wielostawowe, powieszenie węzłów chłonnych.

Interakcje: fenytoina pobudza oksydacyjny metabolizm wątrobowy i obniża skuteczność

warfaryny, kortykosteroidów, cyklosporyny, digitoksyny, estrogenów i doustnych środków

antykoncepcyjnych. Stężenie fenytoiny obniżają: karbamazepina, rezerpina, alkohol.

Preparaty: Phenytoinum, Epanutin.

Uwaga: z reguły nie stosuje się fenytoiny u dzieci.

KARBAMAZEPINA

Wskazania: napady częściowe i toniczno-kloniczne pierwotnie i wtórnie uogólnione.

Farmakokinetyka: maksymalne stężenie we krwi uzyskuje po ok. 4–16 godzinach. W 75%

wiąże się z białkami krwi. Główny metabolit również posiada właściwości przeciwdrgawkowe.

Działania niepożądane są mniej nasilone niż po zastosowaniu fenytoiny i obejmują:

zaburzenia żołądkowo-jelitowe, senność, bóle głowy, zaburzenia widzenia, żółtaczkę

zastoinową, łysienie, niewydolność nerek, obrzęki, leukopenię.

Interakcje: nasila metabolizm fenytoiny, primidonu, środków antykoncepcyjnych. Zmniejsza

stężenie kwasu walproinowego.

Preparaty: Amizepin, Tegretol, Timonil.

Pochodne kwasu barbiturowego

FENOBARBITAL

Farmakokinetyka: maksymalne stężenie we krwi osiąga po 6–12 godzinach, okres

półtrwania jest bardzo długi, co umożliwia stosowanie leku raz dziennie.

Lek ten wchodzi w interakcje z wieloma lekami: przyspiesza metabolizm innych leków

przeciwpadaczkowych, również digoksyny, hydrokortyzonu, warfaryny.

Działania niepożądane: senność, nasilenie aktywności ruchowej (u dzieci).

Preparat: Luminal.

METYLOFENOBARBITAL — działa słabiej od fenobarbitalu.

Preparat: Prominal.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

22

BENZONAL — nie wywołuje senności.

Preparat: Benzonal.

PRYMIDON — po podaniu doustnym i wchłonięciu do krwi zostaje rozłożony do

fenobarbitalu i fenyloetylomalonamidu. Związki te posiadają działanie przeciwdrgawkowe.

Wskazania: napady częściowe oraz ogólne napady toniczno-kloniczne.

Preparat: Mizogin.

KWAS WALPROINOWY

Farmakokinetyka: maksymalne stężenie osiąga po 1–2 godzinach, w 93% wchłania się

z białkami.

Wskazania: napady pierwotne uogólnione toniczno-kloniczne, miokloniczne, napady

częściowe.

Działania niepożądane: jest dobrze tolerowany, najczęściej występują nudności, wymioty.

Kwas walproinowy hamuje aktywność enzymów mikrosomalnych.

Preparaty: Depakine, Vupral, Dipromal.

Pochodne benzodiazepiny: DIAZEPAM, KLONAZEPAM, LORAZEPAM, NITRAZEPAM.

Obok działania anksjolitycznego leki te posiadają również działanie przeciwdrgawkowe. Ich

wadą jest to, że dość szybko rozwija się tolerancja na ich działanie.

DIAZEPAM jest stosowany do przerywania stanu padaczkowego, natomiast KLONAZEPAM

w napadach mioklonicznych i małych napadach oraz w stanie padaczkowym.

Farmakokinetyka: szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie

we krwi osiągają po 1–2 godzinach. Rozwój tolerancji w przypadku klonzepamu jest

znacznie wolniejszy.

Działania niepożądane: senność, niezborność ruchów, zmiany nastroju.

DIAZEPAM — preparat: Relanium.

KLONAZEPAM — preparat: Clonazepamum.

Pochodne kwasu bursztynowego

Wskazania: zapobieganie napadom petit mal.

Stosuje się: ETOSUKSYMID oraz FENSUKSYMID i METSUKSYMID.

ETOSUKSYMID — maksymalne stężenie we krwi osiąga po 1–4 godzinach, nie wiąże się

z białkami krwi. Nie wywołuje objawów niepożądanych.

Preparaty: Ronton, Zarontin.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

23

Leki II generacji charakteryzują się dobrą skutecznością, w mniejszym stopniu wchodzą

w interakcje oraz wywołują mniej działań niepożądanych. Należą do nich:

FELBAMAT

Wskazania: napady częściowe, napady ogólne toniczno-kloniczne oporne na inne leki.

Działania niepożądane: uszkodzenie szpiku, anemia plastyczna.

Preparat: Felbatol.

LAMOTRIGINA

Wskazania: napady częściowe, napady ogólne toniczno-kloniczne, napady małe.

Objawy niepożądane: reakcje alergiczne, bóle i zawroty głowy, niezborność ruchów,

oczopląs, senność.

Preparat: Lamictal.

TOPIRAMAT

Wskazania: napady częściowe i uogólnione toniczno-kloniczne. Jako jedyny lek został

dopuszczony do stosowania u dzieci od 2 r.ż. Może być stosowany w monoterapii i terapii

skojarzonej.

Działania niepożądane: rzadko występują reakcje alergiczne, bóle i zawroty głowy,

senność, niezborność ruchów, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, utrata masy ciała

(u 10% pacjentów).

Preparat: Topamax.

WIGABATRYNA

Wskazania: napady częściowe, grand-mal.

Farmakokinetyka: maksymalne stężenie we krwi osiąga po 2 godzinach. Praktycznie lek

ten nie wchodzi w interakcje z innymi lekami.

Działania niepożądane: senność, niezborność ruchów, depresja (2% pacjentów), zwężenie

pola widzenia (u 20% pacjentów).

W leczeniu padaczki ważną rolę odgrywa również edukacja pacjenta. Pacjent powinien znać

wynikające z choroby ograniczenia w aktywności zawodowej i w trybie życia.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

24

5. Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe można podzielić na:

— narkotyczne leki przeciwbólowe,

— nienarkotyczne leki przeciwbólowe.

5.1. Narkotyczne leki przeciwbólowe

Narkotyczne leki przeciwbólowe posiadają powinowactwo do receptorów opioidowych.

W zależności od rodzaju działania na receptor leki te dzielimy na:

— czystych agonistów: MORFINA, PETYDYNA, FENTANYL, METADON,

— leki o działaniu agonistyczno-antagonistycznym: PENTAZOCYNA, BUPRENORFINA,

NALORFINA,

— czystych antagonistów: NALOKSON, NALTREKSON.

1. Agoniści

MORFINA — alkaloid opium o działaniu ośrodkowym i obwodowym.

Farmakokinetyka: łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego (dostępność

biologiczna 20–75%), z tkanki mięśniowej, podskórnej, błony śluzowej nosa i z płuc.

Początek działania: po podaniu dożylnym — 2–3 minuty, po podaniu domięśniowym —

15 minut, po podaniu podskórnym — 15 minut, po podaniu doustnym — 30 minut. Czas

działania wynosi ok. 4–5 godzin. W 40% wiąże się z białkami osocza. Dobrze przenika

do tkanek, przez łożysko, do mleka matki. Morfina metabolizowana jest w wątrobie do

czynnego metabolitu, wydalana z moczem i kałem.

Działanie farmakologiczne:

— przeciwbólowe,

— depresja ośrodka oddechowego,

— przeciwkaszlowe (hamowanie odruchu kaszlowego),

— hipotermiczne,

— pobudzenie ośrodka wymiotnego,

— zmniejszenie uczucia lęku,

— poprawa nastroju, działanie euforyzujące,

— zwężenie źrenic,

— obniżenie progu drgawkowego,

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

25

— zwolnienie perystaltyki, zaparcia,

— wzrost ciśnienia w drogach moczowych i żółciowych,

— skurcze mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych,

— wzrost stężenia histaminy w osoczu.

Wskazania: silne bóle o różnej etiologii, zespoły bólowe przebiegające z męczącym

kaszlem.

Przeciwwskazania: niewydolność oddechowa, astma oskrzelowa, urazy czaszki,

nadciśnienie śródczaszkowe, stany spastyczne jelit i dróg żółciowych, po zabiegach

operacyjnych na drogach żółciowych, zatrucie alkoholem, atropiną, alkoholizm, drgawki.

Należy stosować ostrożnie u niemowląt i osób starszych.

Działania niepożądane: depresja ośrodka oddechowego, skurcz oskrzeli, nadmierne

uspokojenie, senność, niepokój, zmiany nastroju, bradykardia, hipotensja, zawroty głowy,

nudności, wymioty, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, kolka jelitowa i żółciowa,

zaburzenia widzenia, odczyny alergiczne, zależność opioidowa (patrz moduł I).

Objawy zatrucia: śpiączka, niewydolność oddechowa, bezdech, zwężone źrenice,

zapaść krążeniowa, drgawki. Leczenie zatrucia: podanie antagonistów receptorów

opioidowych (nalokson).

Interakcje: alkohol nasila działanie depresyjne na OUN i ośrodek oddechowy. Synergizm

z morfiną wykazują również leki działające depresyjnie na OUN.

Preparaty: Morphini sulfas — amp., MST Continus — tab., Vendal retard — tab.

o przedłużonym działaniu.

KODEINA — alkaloid opium, pochodna fenantrenu o działaniu przeciwkaszlowym,

przeciwbólowym (10 razy słabszym od morfiny).

Wskazania: uporczywy, suchy kaszel, bóle o słabym nasileniu (składnik mieszanek

przeciwbólowych).

Przeciwwskazania, działania niepożądane, interakcje: podobnie jak przy morfinie,

jednak słabiej nasilone.

Preparaty: Codeinum phosphoricum, Antidol (+ paracetamol), Ascodan (+ kwas

acetylosalicylowy), Thiocodin (+ sulfogwajakol), Sirupus Pini compositus.

PETYDYNA — silny lek przeciwbólowy.

Farmakokinetyka: dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego (dostępność

biologiczna 50%), może być podawana domięśniowo lub podskórnie. Początek działania

występuje po 15 minutach (po podaniu podskórnym lub domięśniowym). Czas działania:

3–4 godziny. W 60% wiąże się z białkami krwi.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

26

Działanie farmakologiczne:

— działania ośrodkowe podobne do morfiny,

— działania cholinolityczne,

— nie zwiększa ciśnienia w drogach żółciowych i układzie moczowym,

— rozszerza źrenice,

— uwalnia histaminę (silniej od morfiny),

— ma silniejszy wpływ na układ krążenia,

— brak hamującego wpływu na czynność skurczową macicy w czasie porodu,

— powstawanie zależności opioidowej (podobne jak w przypadku morfiny).

Wskazania: silne i bardzo silne bóle o różnej etiologii, premedykacja przedoperacyjna,

opioid z wyboru w silnych kolkach nerkowych, żółciowych, moczowodowych.

Przeciwwskazania i działania niepożądane są podobne jak w przypadku morfiny.

Tolerancja na działanie przeciwbólowe rozwija się wolniej niż w przypadku morfiny.

Preparaty: Dolargan — tab., amp.; Dolcontral.

FENTANYL — działa 100 razy silniej od morfiny, efekt przeciwbólowy występuje bardzo

szybko (2 minuty po podaniu dożylnym i trwa krótko — 20–30 minut).

Farmakokinetyka: w 84% wiąże się z białkami krwi, metabolizowany jest w wątrobie,

metabolity wydalane są z moczem.

Działanie farmakologiczne: wywołuje słabszą sedację i słabsze działanie euforyzujące,

ma niewielki wpływ na układ krążenia, słabiej wpływa na motorykę przewodu

pokarmowego.

Wskazania: w bólach ostrych (urazowych, pooperacyjnych, w bólach zawałowych),

w bólach przewlekłych (np. nowotworowych), w znieczuleniu miejscowym oraz jako

analgetyk w znieczuleniu ogólnym złożonym, w neuroleptoanalgezji kojarzony jest

z droperidolem, który nie nasila w istotny sposób depresyjnego wpływu na czynność

oddechowa fenantylu, natomiast potęguje działanie przeciwbólowe,

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, jednoczesne leczenie inhibitorami MAO,

depresja ośrodka oddechowego, choroby zatorowe płuc.

Działania niepożądane: nudności, wymioty, depresja ośrodka oddechowego, hipotonia,

duże dawki mogą powodować sztywność mięśniową.

Preparaty: Durogesic — plastry przezskórne, Fentanyl — amp.

Pochodne fentanylu — ALFENTANYL, SUFENTANYL, LOFENTANYL — działają silniej

od fentanylu, nie wywołują zaburzeń hemodynamicznych, co umożliwia ich stosowanie

u chorych z niewydolnością krążenia.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

27

METADON — lek przeciwbólowy.

Farmakokinetyka: po podaniu doustnym wchłania się bardzo dobrze, działanie

przeciwbólowe występuje po 30–60 minutach, po podaniu dożylnym działanie pojawia się

po 10–20 minutach.

Wskazania: leczenie zależności morfinowej i heroinowej; stosując metadon doustnie nie

dopuszcza się do wystąpienia objawów abstynencji; jako lek drugiego rzutu w zwalczaniu

silnych bólów.

Przeciwwskazania: jak dla innych leków przeciwbólowych opioidowych.

Działania niepożądane: przyrost masy ciała, zaparcia, ślinotok, zaburzenia oddychania,

wymioty, zaburzenia pobudliwości, snu.

TRAMADOL — lek przeciwbólowy o działaniu sedatywnym i przeciwkaszlowym.

Farmakokinetyka: dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, początek działania

po 10–30 minutach, działa 4–6 godzin. Metabolizowany jest w wątrobie i wydalany

z moczem w 90%.

Wskazania: silne bóle pourazowe, pooperacyjne, nowotworowe, neuralgie, bóle

wieńcowe.

Przeciwwskazania: podobne jak przy innych opioidach.

Działania niepożądane: zawroty głowy, ortostatyczne spadki ciśnienia, oszołomienie,

senność, nadmierne pocenie się, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej. Stosowany

długotrwale może wywoływać uzależnienia.

Preparaty: Tramadol, Tramal, Poltramal.

2. Leki o działaniu agonistyczno-antagonistycznym

PENTAZOCYNA — silny lek przeciwbólowy. Działanie antagonistyczne jest bardzo

słabe, nie jest w stanie odwrócić depresji oddechowej wywołanej przez morfinę i inne leki

o działaniu agonistycznym.

Farmakokinetyka: po podaniu pozajelitowym 30–50 mg jest równoważne 10 mg

morfiny. Działanie to utrzymuje się ok. 3 godziny. Dobrze wchłania się z przewodu

pokarmowego (lepiej od morfiny). Metabolizowana jest w wątrobie, nieaktywne metabolity

wydalane są z moczem.

Wskazania: bóle pooperacyjne, pourazowe, kolka moczowodowa, żółciowa, zapalenie

pęcherzyka żółciowego.

Przeciwwskazania: zaburzenie oddychania, nadciśnienie śródczaszkowe, okres

karmienia piersią, I trymestr ciąży, nie stosuje się u dzieci do 12 r.ż. Nie należy stosować

jej jednocześnie z czystymi agonistami.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

28

Działania niepożądane: depresja oddechowa, zaburzenia psychomimetyczne,

halucynacje, omamy, euforia, nadmierne uspokojenie, senność, nudności, wymioty,

wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie akcji serca, lekozależność.

Preparaty: Fortral — tab., Pentazocinum — amp.

BUPRENORFINA — pochodna tebainy o długim (8 godzin) i silnym działaniu

przeciwbólowym.

Farmakokinetyka: początek działania po podaniu domięśniowym występuje po

5–10 minutach. Po podaniu podjęzykowym — po 10–20 min. (rozkłada się w przewodzie

pokarmowym). W 95% wiąże się z białkami krwi.

Działanie farmakologiczne: nie wywołuje euforii, ma słabe działanie rozkurczające

mięśnie gładkie, na niewielki wpływ na układ krążenia, w niewielkim stopniu wywołuje

uzależnienia.

Wskazania: ból ostry i przewlekły (m.in. w chorobie nowotworowej).

Działania niepożądane: depresja układu oddechowego, zawroty głowy, spadki ciśnienia

krwi, zaburzenia orientacji, nudności, wymioty. Działanie buprenorfiny jest trudno

odwracalne. Zaleca się postępowanie objawowe.

3. Leki o działaniu antagonistycznym

NALOKSON — antagonista opioidowych leków przeciwbólowych. Znosi objawy

wywołane tymi lekami.

Farmakokinetyka: początek działania po podaniu dożylnym po 0,5–2 minutach, po

podaniu domięśniowym — po 3 minutach.

Wskazania: zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, odwracanie depresji

oddechowej noworodków, spowodowanej podaniem narkotycznych leków

przeciwbólowych podczas porodu, diagnostyczne — różnicowanie śpiączek i ostrych

zatruć.

Przeciwwskazania: ciąża, nadwrażliwość na lek.

Działania niepożądane: tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, lewokomorowa

niewydolność serca, nudności, wymioty, pobudzenie.

Preparat: Naloxonum hydrochloricum.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

29

5.2. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe działają słabiej niż narkotyczne środki przeciwbólowe, ale

oprócz działania przeciwbólowego posiadają działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne

oraz przeciwpłytkowe. Zaliczane są do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Mechanizm działania: (patrz rys. 3)

Leki te hamują enzym cyklooksygenazę kwasu arachidonowego (COX), a przez to syntezę

prostaglandyn (odpowiedzialnych m.in. za procesy zapalne) i tromboksanu

(odpowiedzialnego za funkcje hemostatyczne). Cyklooksygenaza (COX) występuje w dwóch

formach: COX-1 i COX-2. COX-1 występuje stale w większości tkanek (m.in. płytkach krwi,

błonie śluzowej żołądka, nerkach), natomiast COX-2 występuje w komórkach zmienionych

zapalnie. Jest on aktywowany przez cytokininy, wywołujące stan zapalny. W wyniku

działania COX-2 dochodzi do wzrostu stężenia prostaglandyn, nasilenia objawów zapalnych,

które są przyczyną bólu, gorączki i obrzęku. Działanie przeciwzapalne związane jest

z hamowaniem COX-2, natomiast wynikiem hamowania COX-1 są działania niepożądane.

Większość NLPZ hamuje zarówno COX-1, jak i COX-2. Należą do nich: NAPROXEN,

DIKLOFENAK, NABUMETON. Selektywnymi inhibitorami COX-2 są: NIMUSELIDE

i MELOXICAM. Selektywnymi inhibitorami COX-1 są: KWAS ACETYLOSALICYLIWY,

INDOMETACYNA, PIROXICAM.

Rysunek 3. Mechanizm działania NLPZ

Fosfolipidy błony komórkowej

Kwas arachidonowy

Produkty przejściowe

Produkty przejściowe

lipooxygenaza

NLPZ

COX-2

COX-1

Tromboksan A2

Prostacyklina (PGI2)

Prostaglandyny (PG)

Leukotrieny

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

30

Działania niepożądane:

— głównie ze strony układu pokarmowego — nudności, wymioty, owrzodzenia żołądka

i dwunastnicy, uszkodzenie wątroby,

— ze strony układu moczowego — niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek,

nefropatie (przewlekłe stosowanie NLPZ),

— ze strony układu oddechowego — obrzęk krtani, napad dychawicy oskrzelowej,

— bóle i zawroty głowy,

— reakcje alergiczne.

Pochodne p-aminofenolu

PARACETAMOL — hamuje aktywność cyklooksygenazy w OUN. Nie działa przeciwzapalnie

i antyagregacyjnie.

Farmakokinetyka: w 60% wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we

krwi osiąga po 60 minutach. Metabolizowany jest w wątrobie (niektóre metabolity są

hepatotoksyczne) i wydalany z moczem.

Wskazania: bóle o różnej etiologii (bóle głowy, zębów, bóle stawowe), gorączka.

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, niewydolność wątroby i nerek, niedokrwistość,

dzieci do 3 m.ż.

Działania niepożądane: skórne odczyny alergiczne, niedokrwistość hemolityczna,

agranulocytarna, hepatotoksyczność.

Dawkowanie: doustnie 300–600 mg pro dosi, maksymalna dawka dobowa nie powinna

przekraczać 4,0 g.

Interakcje: nie należy łączyć paracetamolu z innymi lekami przeciwzapalnymi oraz z lekami

(fenobarbital, rifamycyna) i alkoholem, które indukują enzymy mikrosomalne, co powoduje

uszkodzenie wątroby.

Preparaty: Acenol, APAP, Codipar, Coldrex, Panadol, Saridon, Paracetamol. Paracetamol

jest składnikiem wielu preparatów przeciwbólowych, często łączony jest również z lekami

przeciwbólowymi z grupy opioidów (np. kodeina): Antidol, Dafaigan-Codeine, Talvosilen-forte

lub z witaminą C — Fervex, Efferalgan.

Zatrucie paracetamolem: nudności, wymioty, senność, zaburzenia świadomości, biegunka.

Objawy niewydolności wątroby występują po 4–6 dniach, należą do nich: encefalopatia

wątrobowa, śpiączka, depresja oddechowa, obrzęk mózgu, zaburzenia krzepnięcia.

FENACETYNA — działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, nie działa praktycznie

przeciwzapalnie. Ze względu na znacznie nasilone działania niepożądane (rozpad

czerwonych krwinek, powstawanie methemoglobiny, senność — depresyjny wpływ na OUN)

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

31

jest obecnie rzadko używana. W mniejszych dawkach powoduje niedokrwistość

hemolityczną, odczyny alergiczne i śródmiąższowe zapalenie nerek.

Pochodne kwasu salicylowego: jego estry działają niemal wybiórczo na COX-1.

KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASA)

Farmakokinetyka: wchłaniają się z żołądka i jelita cienkiego. W 90% wiążą się z białkami

osocza. Początek działania po 15–30 minutach. Łatwo przenika do tkanek, przez łożysko

i do mleka matki.

Wskazania: bóle różnego pochodzenia, gorączka, choroba reumatyczna, prewencja wtórna

zawału serca (w małych dawkach).

Przeciwwskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, stany zapalne przewodu

pokarmowego, nadwrażliwość na salicylany, skazy krwotoczne, zaburzenia krzepnięcia krwi,

ciąża, okres karmienia piersią, u dzieci poniżej 12 roku życia.

Interakcje: działa synergistyczne z innymi lekami przeciwzapalnymi, zwiększa działanie

z lekami przeciwzakrzepowymi, przeciwcukrzycowymi, nitratami, sulfonoamidami,

penicylinami, pochodnymi fenytoiny.

Preparaty: Aspiryna, Polopiryna, Acard, Bestpiryn, Upsarin, Calcipiryna, Scorbolamid.

Pochodne kwasów arylooctowych

DIKLOFENAK — działa słabo przeciwgorączkowo, silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo.

Podawany jest doustnie, w postaci czopków i wstrzyknięć domięśniowych.

Wskazania: stany zapalne i zwyrodnieniowe stawów.

Działania niepożądane występują rzadko.

Przeciwwskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ciąża.

Preparaty: Majamil, Voltaren, Diclofenac.

INDOMETACYNA — działa silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo, natomiast słabo

przeciwgorączkowo. Lek do stosowania krótkotrwałego w zaostrzeniach chorób

reumatoidalnych.

Dziabania niepożądane są liczne — zaburzenia ze strony układu pokarmowego, zaburzenia

psychiczne, zawroty głowy, drżenia, zaburzenia widzenia, słuchu.

Preparaty: Metindol, Elmetacin.

Pochodne kwasów arylopropionowych — są nieselektywnymi inhibitorami COX-1

i COX-2. Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, silnie wiążą z białkami krwi, łatwo

przenikają do jam stawowych.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

32

Wskazania: reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,

zespół bolesnego barku, inne choroby reumatoidalne.

IBUPROFEN — działa słabo przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo.

Wskazania: choroby reumatyczne (również miejscowo w postaci kremów i maści),

nerwobóle, bóle pourazowe, bóle innego pochodzenia.

Działania niepożądane są mniej nasilone niż innych leków NLPZ.

Preparaty: Nurofen, Advil, Ibufen, Ibuprofen.

NAPROKSEN — działa silnie przeciwzapalnie, przeciwbólowo, przeciwgorączkowo.

Działania niepożądane: typowe dla innych leków NLPZ.

Wskazania: choroby reumatyczne, artrozy — stosowany również miejscowo.

Preparaty: Apo-Naproxen, Naproxen, Aleve, Anapran.

KETOPROFEN

Wskazania: choroby reumatyczne, bóle miesiączkowe, bóle głowy.

Działania niepożądane: ze strony układu pokarmowego o znacznym nasileniu.

Preparaty: BI-Profenid, Fastum, Ketonal, Profenid.

Pochodne pirazolonu

FENYLOBUTAZON — posiada silne działanie przeciwzapalne, działa również

przeciwbólowo i przeciwgorączkowo.

Wskazania: choroby reumatoidalne, ostre napady dny.

Nie należy stosować dłużej niż 10–14 dni, ze względu na działania niepożądane (zmiana

obrazu krwi).

Preparat: Butapirazol.

AMINOFENAZON — maksymalna dawka dobowa wynosi 1,5 g. Jest to lek o silnym

działaniu toksycznym — nie powinien być stosowany w lecznictwie.

Preparat: Piramidon.

METAMIZOL — posiada działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne.

Działa słabo uspokajająco oraz zmniejsza napięcie mięśni gładkich. Może być stosowany

doustnie, domięśniowo, dożylnie. Dawki: 0,5–1 g.

Działania niepożądane: uszkodzenia błony śluzowej żołądka, wątroby, nerek i układu

krwiotwórczego, reakcje alergiczne.

Preparaty: Pyralginum, Novalgin, Noramidopyrina.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

33

Pochodne oksykamu

PIROKSYKAM — lek przeciwzapalny i przeciwbólowy. Stężenie terapeutyczne długo

utrzymuje się w organizmie.

Wskazania: reumatoidalne zapalenie stawów, zwyrodnienia stawów, ostry napad dny.

Działania niepożądane: ze strony układu pokarmowego, uszkodzenie nerek.

Preparaty: Apo-Piroxicam, Piroxicam.

MELOKSIKAM — wywołuje mniej działań niepożądanych.

Preparaty: Lutrol, Movalis.

Selektywne inhibitory COX-2

NIMESULID — działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo. Maksymalne

stężenie we krwi osiąga po 2 godzinach. Czas półtrwania — 2–4,5 godziny.

Wskazania: choroby reumatoidalne, bóle pooperacyjne i pourazowe.

Preparat: Aulin.

ROFEKOKSIB — posiada działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe.

Wskazania: choroby reumatoidalne, działanie przeciwbólowe porównywane do ASA

i ibuprofenu, może być stosowany w łagodzeniu bólów mięśniowych i głowy.

Działania niepożądane: ze strony układu pokarmowego, wzrost AspAT i AlAT, zapalenie

skóry, bóle głowy, obniżenie nastroju.

Preparat: Vioxx.

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

34

Słownik

Analeptyki — środki cucące.

Analgetyki — leki stosowane do zniesienia odczuwania bólu.

Analgezja — zniesienia odczuwania bólu.

Anestetyki — leki stosowane do znieczulenia ogólnego.

Leukotrieny — związki lipidowe, powstają w organizmie głównie z kwasu arachidowego,

który jest składnikiem fosfolipidów błon komórkowych. Biorą udział w procesach

alergicznych.

Neuroleptoanalgezja (NLA) — stan, w którym pacjent nie odczuwa bólu i lęku,

jednocześnie ma zachowana świadomość i można z nim utrzymać kontakt. Podaje się

łącznie neuroleptyk i narkotyczny lek przeciwbólowy.

Okres ponarkotyczny — okres, który występuje po zastosowaniu środków znieczulających

(np. barbituranów), charakteryzujący się sennością i spowolnieniem psychoruchowym.

Spowodowany jest powolną eliminacją substancji narkotycznych.

OUN — ośrodkowy układ nerwowy.

Premedykacja — farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia, którego celem

jest uspokojenie pacjenta przed zabiegiem, zniesienie bólu, ułatwienie znieczulenia. Stosuje

się leki uspokajające i przeciwlękowe oraz anksjolityki ( DIAZEPAM, HYDROKSYZYNĘ).

Psychozy — zaburzenia psychiczne, charakteryzujące się zaburzeniem funkcji umysłowych,

zaburzeniem procesów poznawczych oraz występowaniem omamów, urojeń i zaburzeniem

procesów emocjonalno-motywacyjnych (depresja, mania, autyzm).

Receptory opioidowe — wyróżniamy pięć typów receptorów: mi, delta, kappa, epsilon,

sigma. Receptory te są związane z białkami G, działają hamująco na cyklazę adenylowa. Za

działanie przeciwbólowe są odpowiedzialne receptory mi w mózgowiu oraz delta i kappa

w rdzeniu kręgowym; za depresję oddechową — pobudzenie mi2 i delta; za zaburzenia

psychiczne — pobudzenie receptorów delta. Powinowactwo do receptorów opioidowych

występujących w OUN mają narkotyczne (opioidowe) środki przeciwbólowe.

Stan padaczkowy — napad padaczkowy utrzymujący się dłużej niż 30 minut lub

następujące po sobie napady (dwa lub więcej), bez całkowitego odzyskania świadomości

miedzy nimi. Śmiertelność w przebiegu stanu padaczkowego wynosi ok. 22%.