LEKI UKŁADU NERWOWEGO IV
Ból w samym swoim założeniu ma charakter odczucia przykrego.
Wśród zakończeń nerwowych znajdujących się w tkankach i narządach są takie, których pobudzenie powoduje uczucie bólu - na skutek bodźca
mechanicznego - urazu, skurczu mięśni gładkich, stanu zapalnego, uszkodzenia tkanek na skutek urazu, ciepła, zakażenia bakteryjnego.
Prawdopodobnie wszystkie te czynniki powodują wydzielanie określonych substancji chemicznych, które pobudzają zakończenia bólowe.
Walka z bólem stanowi podstawowe zadanie medycyny. Działanie leków p/bólowych to likwidowanie bólu o określonej sile. Wpływają one selektywnie na czucie bólu, nie hamując innych rodzajów czucia, nie zakłócają w znacznym stopniu czynności psychicznych, ich działanie ujawnia się po zastosowaniu ogólnym.
Leki p/bólowe można podzielić:
I Nienarkotyczne leki p/bólowe i p/gorączkowe
Niesteroidowe leki p/zapalne
II Narkotyczne leki p/bólowe
Leki p/bólowe (nienarkotyczne leki p/bólowe, p/gorączkowe, niesteroidowe leki p/zapalne), mimo tworzenia kilku grup, mają wspólny mechanizm działania - hamowanie syntezy prostaglandyn.
Grupy różnią się wskazaniami do stosowania- leki p/zapalne, p/bólowe, p/gorączkowe lub zarówno jako p/bólowe i p/zapalne.
Prostaglandyny powstają nie tylko w ognisku zapalnym. Są odpowiedzialne za wiele funkcji fizjologicznych, m.in. za ochronę błony śluzowej żołądka przed działaniem kwasu solnego, za prawidłową perfuzję nerek (wpływ rozszerzający na naczynia nerkowe), agregację płytek krwi.
Zahamowanie syntezy prostaglandyn zmniejsza nasilenie stanu zapalnego, ale bez wpływu na jego przyczynę- znosi przekrwienie w ognisku zapalnym, hamuje powstanie wysięku, zmniejsza obrzęk, bolesność okolicy zmienionej zmniejsza się lub ustępuje. Leki p/zapalne znoszą objawy stanu zapalnego- nie przyczynę.
Działanie p/bólowe w bólu o charakterze zapalnym - to hamowanie syntezy prostaglandyn nie tylko w ognisku zapalnym, ale i w ośrodkowym układzie nerwowym.
Działanie p/gorączkowe powoduje obniżenie podwyższonej temperatury, nie obniża poniżej wartości prawidłowej.
Działanie antyagregacyjne - uniemożliwienie zlepiania się płytek krwi i zapobieganie tworzenia się zakrzepów.
Działanie na błonę śluzową żołądka - hamowanie syntezy prostaglandyn powoduje brak bariery chroniącej błonę śluzową przed uszkodzeniem przez kwas solny - nadżerki błony śluzowej żołądka, krwawienia.
Działanie na nerki - prostaglandyny wpływają na średnicę naczyń nerkowych, w podeszłym wieku niedobór prostaglandyn wpływa na pogorszenie ich czynności aż do niewydolności nerek (zaburzenie ma charakter przemijający), może spowodować uszkodzenie nerek.
Nadwrażliwość - reakcja nazywana astmą aspirynową- przypominającą napad astmy oskrzelowej. Może wystąpić po wszystkich lekach hamujących syntezę prostaglandyn- nie tylko po kwasie acetylosalicylowym.
I Nienarkotyczne leki p/bólowe i p/gorączkowe
….wpływają na fazę somatyczną bólu - brak odczucia bólu- leki te nie powodują euforii i nie grożą bezpośrednio uzależnieniem, są skuteczne w bólach o nieznacznym lub umiarkowanym nasileniu. Nie są lekami obojętnymi i stosowane w nadmiarze mogą powodować wiele groźnych zaburzeń.
Konsekwencje nadużywania leków p/bólowych- uszkodzenia błony śluzowej żołądka,
- uszkodzenia nerek (nerka analgetyczna).
Ważne jest, aby oprócz stosowania leków p/bólowych leczyć przyczynę bólu.
Nienarkotyczne leki p/bólowe - 1- pochodne kwasu salicylowego
2- pochodne paraaminofenolu
3- pochodne fenylopirazolonu
pochodne kwasu salicylowego- acidum acetylosalicylicum- Polopiryna, Aspiryna- najstarsza grupa leków o działaniu p/bólowym, p/gorączkowym,
p/zapalnym
kwas acetylosalicylowy- działa p/bólowo, p/zapalnie w przypadku bólów niewielkim nasileniu,
działa silnie p/gorączkowo.
Jako związek kwaśny wchłaniany jest w znacznej części w żołądku- działanie występuje po około 30 min, maksymalny efekt- po około 2 godzinach. Metabolizowany w wątrobie, częściowo wydalany w postaci niezmienionej przez nerki. Najlepszą formą jest tabletka dojelitowa, lub saszetka.
Działania niepożądane:
przewód pokarmowy- uszkodzenie błony śluzowej żołądka-nadżerki, krwawienia(w konsekwencji niedokrwistość), perforacja wrzodu, pieczenie, odbijanie, zgaga.
nerki- uszkodzenie kanalików nerkowych, w zatruciu salicylanami -ostra niewydolność nerek z bezmoczem, krwiomocz.
wpływ na krzepliwość krwi- zmniejszają krzepliwość krwi
zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej - w dawkach leczniczych pobudzają oddechzasadowica
zaburzenia słuchu - przejściowe
zatrucie salicylanami - najczęściej u dzieci w wyniku przedawkowania- pobudzenie oddechu (przez laików traktowane jako duszność).
Zastosowanie: p/gorączkowo
p/bólowo - skuteczne w niezbyt silnych bólach głowy, stawów, mięśni, bólach
miesiączkowych.
Poprawiają samopoczucie w „przeziębieniach”, dawniej w schorzeniach reumatycznych w ostrych stanach zapalnych, w chorobie niedokrwiennej serca- hamowanie agregacji płytek krwi- w niewielkich dawkach.
P/wskazania: choroba wrzodowa, zaburzenia krzepliwości krwi, okres ciąży, u dzieci do 12 roku życia (zespół Reye'a- encefalopatia, zmiany tłuszczowe w narządach miąższowych)
2- pochodne p-aminofenolu- Fenacetyna, Paracetamol- nie wykazują działania p/zapalnego, działają p/gorączkowo, p/bólowo- działają silniej od salicylanów.
Fenacetyna- jej długotrwałe działanie nie tylko znosi ból, powoduje uczucie lekkości, ciepła, przyjemności- odstawienie powoduje niepokój, pobudzenie. Powodowała uszkodzenie nerek, uzależnienie. Wycofana z obrotu.
Paracetamol- stosunkowo rzadko powoduje uszkodzenie nerek- po kilkukrotnym przekroczeniu dawki dobowej (4 g, jeśli przez kilka dni - nie przekraczać 2,5 g na dobę), uszkodzenia wątroby u osób nadużywających alkohol, głodzących się.
Zastosowanie: p/bólowo, p/gorączkowo- tabl, syrop, czopki
pochodne fenylopirazolonu- Aminofenazon, Propyfenazon, Metamizol - działają p/gorączkowo, p/zapalnie, p/bólowo- największym niebezpieczeństwem jest uszkodzenie szpiku (prawdopodobnie tło alergiczne), przewlekłe nadużywanie -uszkodzenie nerek, skórne zmiany alergiczne, wymioty, bóle brzucha, biegunki, uszkodzenia wątroby.
Aminofenazon- wycofany z powodu przypuszczalnego działania rakotwórczego.
AMIDOCHIN, AMIDOPHEN, COFEDON, GARDAN, ISALGIN, KROPLE ŻOŁĄDKOWE, PABIALGIN, PYRAMIDONUM, RHEUMOPYRIN, VEGANTALGIN, VERAMID
Aminofenazon zastąpiono propyfenazonem. Dla wyróżnienia dodano do nazw handlowych niektórych leków literę P (propyphenazonum). Propyfenazon jest mniej toksyczny, nie wywołuje agranulocytozy; w/g niektórych źródeł ma rzadziej powodować uszkodzenie szpiku
Propyfenazon- Propyfenazonum, Cephalgin, Pabialgin P, Fenquil, Gardan P, Saridon
Metamizol- Pyralgin, Analgin, Novalgin, Noramidopiryna, Dipyron,tabl, czopki, amp, - działa najsilniej przeciwbólowo w tej grupie leków, stosowana doustnie, doodbytniczo i pozajelitowo. Działa słabo przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo.
Może spowodować po podaniu dożylnym - wstrząs. Często wywołuje zaburzenia trawienne. Nie powinien być stosowany na szerszą skalę ze względu na możliwość uszkodzenia szpiku kostnego. Nie może być podawany pacjentom z chorobami krwi, wątroby i nerek, dzieciom i kobietom ciężarnym oraz karmiącym.
Przeciętna dawka 1-razowa-0,5-1 g, maksym dobowa domięśniowa- 3 g
Złożone leki p/bólowe- w celu wzmożenia działania p/bólowego kojarzone z innymi lekami - leki nienarkotyczne z opioidami, np paracetamol, kwas acetylosalicylowy z kodeiną (Ascodan).
Skojarzony lek nienarkotyczny p/bólowy z barbituranami powoduje senność, a po zażyciu kilku tabletek wystąpi działanie nasenne - niebezpieczne u osób obsługujących urządzenia (Pabialgina P, Veramid)
Preparaty złożone z paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego i witaminy C zwalcza jedynie objawy w przeziębieniu, nie wpływa na zapobieganie zakażeniom, ani nie nasila odporności na zakażenie.
Niesteroidowe leki p/zapalne- powodują wiele działań niepożądanych- uszkodzenia błony śluzowej żołądka, uszkodzenia nerek, szpiku, powodują obrzęki, mogą znosić lub osłabiać działanie leków stosowanych w nadciśnieniu, moczopędnych.
Zastosowanie: choroba reumatyczna (dna moczanowa, RZS, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), stany zapalne narządów ruchu, zwyrodnienia stawów, kości. W bolesnych miesiączkach stosowanie leków hamujących powstawanie prostaglandyn powoduje zmniejszoną aktywność skurczową macicy.
Leki p/zapalne w chorobach reumatycznych najlepiej podawać późno wieczorem, aby zmniejszyć poranne dolegliwości, gdyż powoli przedostają się do jamy stawowej- maks stężenie po 6 godz. od podania.
Pochodne kwasu fenylopropionowego-
Ibuprofen- p/zapalnie, p/bólowo, p/gorączkowo, bezpieczny, wyjątkowo może spowodować uszkodzenie błony śluzowej żołądka- Advil, Dolgit, Ibuprom, Nurofen, Ibumentin, tabl,czopki, zawiesina
Naproxen- silnie p/bólowo, ale częściej powoduje uszkodzenie błony śluzowej żołądka, stosowany głównie p/zapalnie- Naproxen, Apo-Naproxen, Naprosyn, Anapran, Apranax, tabl, czopki, zawiesina
Ketoprofen- dostępny w postaci wstrzyknięć, stosunkowo silnie p/bólowo, podobnie jak naproxen.
Fenbufen- podawany doustnie w postaci nieaktywnej- słabiej działa na błonę śluzową żołądka.
Kwas mefenamowy-p/bólowo, p/zapalnie słabo działa, może uszkadzać błonę śluzową żołądka-Mefacit, tabl
Inne leki p/zapalne- z powodu działań niepożądanych- do stosowania w chorobach reumatycznych, doraźnie w bolesnych miesiączkach
Diklofenak- stosunkowo szybko przenika do jamy stawowej (6-7 godz), p/zapalnie, p/bólowo, ale powoduje uszkodzenie wątroby.
Fenylbutazon- Butapirazol, draż, czopki, amp- lek o dużej toksyczności, działa na szpik, błonę śluzową żołądka, hamuje krzepliwość, powoduje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, obrzęki (zatrzymuje wodę). Bezwzględnie p/wskazany u chorych na chorobę wrzodową, także w chorobie nadciśnieniowej, niewydolności mięśnia sercowego. Wchodzi w interakcje z lekami p/cukrzycowymi, p/zakrzepowymi, fenytoiną.
Indometacyna- Indometacin, Metindol, tabl, kaps, czopki, amp- bardzo ostrożne i krótkotrwałe leczenie,działa silnie p/zapalnie, liczne działania niepożądane(uszkodzenie błony śluzowej żołądka, krwawienia, bóle brzucha, bóle głowy, biegunki, zaburzenia świadomości, uszkodzenie nerek).
Piroksykam- działa silnie i dugo p/zapalnie, jeden z najsilniej drażniących żołądek lek p/zapalny.
Sulindak- aktywuje się po wchłonięciu, wydalany w postaci nieczynnej.
Azapropazon, Flurbiprofen, Ketorolak, Kwas tiaprofenowy, Tolmetyna
Nabumeton- Relifex, tabl- powoduje zdecydowanie mniej uszkodzeń błony śluzowej żołądka.
Meloksykam- Movalis
II NARKOTYCZNE LEKI P/BÓLOWE
…nazywane opioidami, o bardzo silnym działaniu p/bólowym, ale w większości wywołujących uzależnienie.
Mechanizm działania narkotycznych leków p/bólowych polega na naśladowaniu efektu endorfin, działają ośrodkowo i obwodowo.
Lekiem modelowym jest morfina, hamuje odczuwanie bólu, powoduje senność, działa uspokajająco, nie ma działania nasennego- świadomość jest zachowana, chory odbiera bodźce z otoczenia, reaguje, choć reakcja jest osłabiona. Morfina podana osobie, która nie jest od niej uzależniona i nie ma dolegliwości bólowych, powoduje złe samopoczucie, wrażenia są przykre.
Ośrodkowo wywołujący euforię narkotyk o silnych właściwościach przeciwbólowych, uspokajających, nasennych, tłumiący ośrodek oddechowy i odruch kaszlowy, pobudzający ośrodek wymiotny, zwężający źrenice.
Obwodowo powodujący wzrost napięcia mięśni gładkich trzewnych i skurcz zwieraczy (zaparcia), wzrost ciśnienia w drogach żółciowych powodujący zarzucanie żółci do przewodu trzustkowego, trudności w oddawaniu moczu, hamujący czynność skurczową macicy, obniżający próg drgawkowy.
Opioidy zwykle źle przechodzą przez barierę krew-mózg i ich stężenie jest w oun mniejsze niż w tkankach obwodowych- u płodu bariera ta praktycznie jest niewykształcona - stężenie morfiny w mózgu płodu jest większe niż u matki. Dawki dziecięce morfiny są nieporównywalnie mniejsze od dawek dla dorosłych.
Wydalane przez nerki, metabolizowane w wątrobie - w niewydolności obu tych narządów stosuje się mniejsze dawki.
Działania niepożądane: zaburzenia nastroju(nerwowość), nudności, wymioty, zahamowanie czynności oddechowej, zaparcie, zatrzymanie moczu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, wysypkę ze świądem wokół nosa. Długotrwałe stosowanie prowadzi do rozwoju tolerancji, uzależnienia psychicznego i fizycznego.
W bólach nowotworowych problemem są oprócz nadmiernej senności, zaparcia, wymioty, nudności.
Stosowane w ciąży powodują zespół abstynencji u noworodka.
Interakcje : nasilają działanie uspokajające i depresję układu oddechowego po lekach uspokajająco-nasennych, anksjolitykach i neuroleptykach, po alkoholu.
Zastosowanie: głównie jako leki p/bólowe- w silnych bólach nagłych i ostrych schorzeniach (oparzenia, urazy, zawał serca), w premedykacji chirurgicznej, w neuroleptoanalgezji, w analgezji pooperacyjnej, w bólach terminalnych - nie można ograniczać stosowania opioidu w silnym bólu, którego nie można opanować innymi lekami.
W mniejszych dawkach morfina - p/kaszlowo (po urazie klatki piersiowej), dekstrometorfan, kodeina.
Drogi podania: podskórnie, domięśniowo, we wstrząsie- dożylnie, także doustnie, nadoponowo, podpajęczynówkowo.
Zatrucie narkotycznymi lekami p/bólowymi: spłycony oddech, zwolniony, spadek ciśnienia tętniczego, wąskie szpilkowate źrenice, chory jest nieprzytomny. Zgon następuje wskutek porażenia ośrodka oddechowego.
Leki o bardzo silnym działaniu/bólowym
Morfina - czas działania około 4-5 godz. W iniekcji dawka typowa 10 mg, po podaniu nadoponowym (dawka 2-5 mg) nawet do 30 godzin. Przewlekle stosowana doustnie.
Morphinum hydrochloricum, amp, tabl, kaps. retard, subst. do receptury.
Metadon-ma dłuższy czas działania (do 55 godzin), silnie działa po doustnym podaniu- 10 mg , podobnie jak po iniekcji.
Ważnym zastosowaniem Metadonu jest leczenie uzależnień morfinowych - doustne podanie metadonu i małej dawki antagonisty narkotycznych leków p/bólowych - naloksonu- zastępuje środek uzależniający, ale zależność jest słabsza po doustnym podaniu niż po wstrzyknięciu- słabszy poziom euforii.
Podanie metadonu powoduje, że euforia po podaniu heroiny jest znacznie mniej nasilona- w pierwszym etapie leczenia uzależnienia pozwala na przejście na słabszą zależność od doustnego metadonu. Nalokson w preparacie zapobiega próbie zastosowania dożylnie metadonu- nie dopuszcza do euforii, a nawet powoduje nieprzyjemne odczucia, po doustnym podaniu nalokson nie działa (nie wchłania się z przewodu pokarmowego).
Methadone hydrochloride, syrop
Dekstromoramid- silnie p/bólowo, i doustnie i w iniekcji, stosunkowo łatwo uzależnia.
Palfium, amp, tabl.
Petidyna -Dolargan, Dolcontral, amp,tabl- działa krócej-2-4 godz., podawany doustnie, w iniekcjach.
Fentanyl- Fentanyl, amp- czas działania około 0,3 godz. zastosowany w neuroleptoanalgezji.
W postaci plasterków naskórnych -uwalnia się stopniowo do 72 godz.
Leki o słabszym działaniu p/bólowym
Tramadol- wykazuje działanie p/bólowe nie tylko wpływem na receptory opioidowe, dlatego nalokson nie odwraca całkowicie jego działania. W znacznie mniejszym stopniu prowadzi do uzależnienia.
Działania niepożądane: zawroty głowy, wymioty, senność, suchość w jamie ustnej, pocenie się.
Tramadol, Tramal, amp,kaps,tabl,czopki,krople
Buprenorfina -podjęzykowo, dożylnie, rzadziej domięśniowo; skuteczna w bólach umiarkowanych i silnych, w niewielkim stopniu zagraża uzależnieniem.
Bunondol, Temgesic, amp, tabl.podj.
Kodeina - doustnie w dawce 10-20 mg jako lek p/kaszlowy, p/bólowo - 30-60 mg
Thiocodin, Azarina- preparaty złożone
Codeinum sulfuricum, tabl, subst. recepturowa
Ascodan (kodeina+kwas acetylosalicylowy) tabl
Efferalgan Codeine (kodeina + paracetamol) tabl.musujące
Oksykodon- głównie w premedykacji
Eucodalum, amp
Scophedal mite, forte, amp (oksykodon, skopolamina, efedryna)
Propoksyfen (dekstropropoksyfen)- zbliżony do metadonu, znacznie słabiej działający p/bólowo. Nikłe zagrożenie zależnością, stosowany łącznie z innymi lekami o działaniu p/bólowym lub p/gorączkowym.
Pentazocyna - narkotyczny lek przeciwbólowy, w odróżnieniu od klasycznych opioidów podnosi ciśnienie tętnicze, nie zwęża źrenic i ma mniejsze działanie kurczące mięśnie gładkie. Przy przedawkowaniu- jedyny skuteczny lek to Nalokson.
Fortral,tabl
Pentazocinum (amp. do wstrzykiwań doż, dom. i podsk.)
Leki stosowane jako zapierające
Difenoksylat -wyłącznie doustnie, nie zagraża uzależnieniem, niemożliwe podanie dożylne, działa silnie zapierająco.
Reasec, tabl (difenoksylat+atropina)
Loperamid- doustnie, działa zapierająco
Imodium, kaps
Preparaty opium - Tinctura Opii simplex - w 28-45 kroplach jest 10 mg morfiny, jako środek zapierający rzadko stosowana.
Antagoniści narkotycznych leków p/bólowych
Nalokson- pochodna morfiny, antagonizuje wszystkie działania morfiny, konkurując z nią o wiązanie z receptorem. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Po dożylnym podaniu działa około godziny. W 1-2 minuty od podania dożylnego likwiduje wszystkie zaburzenia (zwłaszcza zahamowanie oddechu) spowodowane przez przedawkowanie opioidów, normalizuje perystaltykę, ale znosi działania p/bólowe.
Nalokson podany w iniekcji osobie uzależnionej od narkotycznych środków p/bólowych wywołuje natychmiast zespół abstynencji o przebiegu bardziej gwałtownym niż po odstawieniu środka uzależniającego. Zespół abstynencji (o ciężkim przebiegu, aż do zgonu) - osłabienie, kichanie, łzawienie, wymioty, biegunka, wzrost ciśnienia krwi i szybkość tętna, bóle brzucha, uczucie zimna, pocenie- dodatkowo nie przyjmowanie pokarmów prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, co prowadzi do zapaści i wstrząsu- podanie narkotyku przerywa.
Zastosowanie: leczenie przedawkowania lub nadmiernej reakcji (depresja ośrodka oddechowego) po zastosowaniu narkotycznych leków p/bólowych- krótki czas działania naloksonu powoduje, że w ciężkich zatruciach z powodu nawrotów objawów- konieczne jest obserwowanie chorego i ewent. dostrzykiwanie naloksonu. W przypadku okołoporodowego zastosowania narkotycznych leków p/ból. Na około 3-5 min przed końcem porodu matce lub noworodkowi bezpośrednio po urodzeniu do żyły pępowinowej podaje się antagonistę.
Narcan, amp
3