CUKRZYCA-warunek sine qua non jest hiperglikemia, która wynika z bezwzględnego i względnego niedoboru insuliny. Cukrzyca- zespół zaburzeń polegających na nieprawidłowej regulacji metabolicznej węglowodanów, lipidów i białek. Typy: I-cukrzyca typu 1 dawniej isulinozależna, zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych II- cukrzyca typu 2 (insulinoniezależna) 85% przypadków, heterogenna od przewagi insulinooporności do przewagi niedoboru insuliny, III- inne specyficzne postacie: A. uwarunkowane genetycznymi zaburzeniami czynności kom. Beta- zespól MODY, B- uwarunkowane genetycznymi zaburzeniami czynności działania insuliny np. krasnoludkowatość, C- choroby wewnątrzwydzielnicze trzustki np. zapalenie, D-wtórna do endokrynopatii np. akromegalia, E- wywołana przez leki, IV- cukrzyca ciężarnych.

Kliniczne i biochemiczne cechy cukrzycy typu I:

-etiologia autoimmunologiczna

-destrukcja komórek beta wysp trzustkowych

-całkowity niedobór insuliny

-nagłe wystąpienie objawów

-zmniejszenie masy ciała

-ketoza

-zależność od egzogennej insuliny w celu utrzymania przy życiu

-brak powikłań narządowych w chwili rozpoznania

-(poważne zaburzenia: rozchwianie RKZ, glikemia, mocznik, kreatynina, ketony w moczu)

GŁÓWNE OBJAWY KLINICZNE CUKRZYCOWEJ KWASICY KETONOWEJ;

-nasilona poliuria i polidypsja

-nudności wymioty, odwodnienie

-zaburzenia świadomości

-oddech kwasicy Kussmaula

GŁOWNE KLINICZNE OBJAWY CUKRZYCY TYPU II;

-średni wiek lub później

-otyłość w 75%

-objawy łagodne nierozpoznawalne lub brak objawów

-raczej względny niż całkowity niedobór insuliny

-często insulino oporność

-niewystępowanie ketozy

-nasilenie się zaburzeń nawet przy leczeniu p-cukrzycowym

-inne cechy insulinooporności: np. nadciśnienie, dyslipidemia

-duże ryzyko makroangiopatii

- w chwili rozpoznania częste powikłania narządowe

-insulinoterapia wymagana do długotrwałego wyrównania metabolicznego

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA CUKRZYCY TYPU II;

-chorzy krewni pierwszego stopnia (rodzice rodzeństwo)

-pochodzenie etniczne-populacja dużego ryzyka

-średni lub podeszły wiek

-nieprawidłowa tolerancja glukozy

-Otyłość zwłaszcza trzewna

-niektóre endokrynopatie

-stosowanie leków diabetogennych

-spoczynkowy tryb życia

-palenie papierosów-cukrzyca ciężarnych w wywiadzie

CUKRZYCA POWIKŁANA;

-makroangiopatia- czynniki ryzyka- miażdzyca, choroba wieńcowa, ostry zawał serca, choroba naczyń obwodowych, mózgowych, dyslipidemia, nadciśnienie

-Mikroangiopatia- retinopatia, nefropatia, neuropatia

WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE STYLU ŻYCIA LUDZI Z GRUP RYZYKA;

-unikanie otyłośći

-regularne ćwiczenia aerobowe

-niepalenie papierosów

-unikanie stosowania leków diabetogennych np. kortykosteroidów w dużych dawkach

OBJAWY;

-zaburzenia osmotyczne: pragnienie, wielomocz, mocz w nocy, spadek masy ciała, zmęczenie i osłabienie

-dodatkowe objawy: kurcze mięśni, zaburzenia widzenia, zakażenia bakteryjne i grzybicze

DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY;

75 gramów czystej glukozy rozpuszcza się w 250 ml czystej wody. Krew pobiera się na czczo( czas zero) oraz 120 min po wypiciu szklanki z glukozą

-na osiem godzin przed nic nie jeść, nie pić z wyjątkiem wody

WYNIKI;

	Na czczo	120 min po obciążeniu
norma	<6,0 (108)	<7,8 (140)
Upośledzona glikemia na czczo	6,1-6,9 (110-125)	-------------
Upośledzona tolerancja glukozy	------------	7,8-11,0 (140-198)
cukrzyca	>7,0 (126)	>11,1 (200)

Norma dolna >60 na czczo

Leczenie:

1. farmakologiczne

2. niefarmakologiczne

3. insulina doustna

Korzyści zdrowotne wysiłku fizycznego

- kontrola masy ciała

- poprawa wyrównania metabolicznego

- korzystniejszy profil czynnika chorób układu sercowo naczyniowego

- lepsze funkcjonowanie i wydolność układu krążenia

W przypadku niepowodzenia leczenia jedną grupą stosujemy leczenie skojarzone jeśli nic to insulinoterapia.

Preparaty insuliny

1. Zwykła (krótkodziałająca) Penfill krystaliczna, czysta) podskórna lub dożylna w śpiączce

2. O przedłużonym działaniu (Insultard- skompleksowana biała)

- 9-18 godz umiarkowanie przedłużone

- >24 godz o długim okresie działania

3. mieszaniny krótko i długo działające

Farmakoterapia cukrzycy

Insulina - mech. dz.: hormon o działaniu anabolicznym i antykatabolicznym;

Działanie metaboliczne:

1. przemiana węglowodanowa: nasilenie dokomórkowego transportu glukozy; nasilenie wewnątrzkomórkowego zużycia glukozy; zwiększenie syntezy glikogenu

2. przemiana lipidowa: zwiększenie syntezy kwasów tłuszczowych; hamowanie wewnątrzkomórkowej lipolizy

3. przemiana białkowa: zwiększenie dokomórkowego transportu aminokwasów; pobudzenie syntezy białek

W: cukrzyca typu 1; cukrzyca typu 2 - w wypadku pierwotnej lub wtórnej nieskuteczności leków doustnych oraz przeciwwskazań do ich stosowania

PW: uczulenie na insulinę danego typu (np. wołowa, wieprzowa, sporadycznie ludzka)

DN: hipoglikemia; miejscowe i uogólnione reakcje alergiczne;

Dawkowanie: ustalana indywidualnie; zwykle dobowa dawka wynosi ok. 0,5 - 1,0 j.m./kg m.c.

Doustne leki przeciwcukrzycowe:

• pochodne sulfonylomocznika: mech. dz.: polega na pobudzeniu kom β wysp trzustki, jak również ich uwrażliwieniu na glukozę w wyniku czego wzmaga się wydzielanie insuliny; leki tej grupy zwiększają również aktywność wewnątrzkomórkowych receptorów insulinowych i zmniejszają wydzielanie glukagonu.

W: cukrzyca typu 2; przy towarzyszącej otyłości

PW: ciąża, nadwrażliwość na sulfonamidy, niewydolności wątroby oraz nerek, w chwiejnej i nie wyrównanej cukrzycy

DN: uszkodzenie szpiku kostnego i odczyny uczuleniowe, zaburzenia żołądkowo - jelitowe, uszkodzenie wątroby i nerek

Dawkowanie i podział prep:

I generacja - tolbutamid (Diabetol - szybkie i średnio silne działanie hipoglikemiczne In tab. 0,5g najpierw 3,0g w dawkach podzielonych, następnie zmniejsza się do 0,5-1,0g/dobę); chloropropamid

( Diabinese - działa silniej i dłużej (do 30h) nie kumuluje się jest mniej toks. In tab. 0,25g początkowo 0,25-0,5g/dobę w 1 lub 2 dawkach, po kilku dniach dawkę zmniejsza się o 0,05-0,125g co 3-5 dni do dawki podtrzymującej 0,125g/dobę) charakteryzują się słabym działaniem hipoglikemicznym

II generacja - glibenklamid (Euclamin - działa silnie i długotrwale (do 24h) hipoglikemicznie; In tab. 0,005g stosuje się często w leczeniu skojarzonym początkowo w dawkach 0,5tab. dziennie dochodząc stopniowo do 2-3 tab dziennie ); gliklazyd (Diaprel - silnie hipoglikemizująco przywracając fizjologiczny profil wydzielania insuliny, wykazuje również działanie naczyniowe - zmniejsza adhezję i agregację płytek krwi; In tab. 0,08g dawki indywidualne zazwyczaj 2-4 tab./na dobę w 2 dawkach podzielonych;

glimepiryd (Amaryl -1…-4,-6 - działa silnie hipoglikemicznie, wzmaga wydzielanie insuliny i zwiększa wrażliwość tkanek na jej działanie, stosowany w cukrzycy insulinozależnej - może być podowany łącznie z insuliną; in tab. 1…4,6mg - dawkowanie wzrastające do 8mg dziennie.

• biguanidy - mech. dział. zmniejszają stężenie glukozy we krwi, przyczym do ich działania hipoglikemicznego nie jest niezbędna obecność insuliny. Ułatwiają one transport glukozy do tkanek oraz jej spalanie, zmniejszają stężenie glikogenu w tkankach.

inhibitory α - glukozydazy W. stosowane w cukrzycy z „przeciewregulacji” zwykle razem z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną; DN. Zaburzenia żołądkowo jelitowe, bóle głowy oraz uszkodzenie wątroby i nerek; PW. Nie stosować w niewydolności krążenia, nerek i wątroby, ciąży oraz alkoholizmie

Dawkowanie:

Phenformin (prolongatum) - tabletki 0,015g i drażetki 0,03g

Metformin (Metformax 50, -850) - In tab. 0,5 i 0,85g stosuje się co 12-24h 1 tab zwiększając do dawki skutecznej (zwykle co 8h)

• inhibitory α - glukozydazy - mech dział - α - glukozydazy (maltaza, sacharydaza, izomaltaza i glukoamylaza) są to enzymy znajdujące się w błonie śluzowej jelita cienkiego rozkładające cukry złożone. Ich zablokowanie powoduje zwolnienie szybkości rozkładu węglowodanów , a co za tym idzie zwolnienie wchłaniania glukozy

W. działanie hipoglikemizujace, zmniejsza stężenie triglicerydów w osoczu, stosowane w leczeniu cukrzycy insulinoniezależnej;

DN. biegunka, wzdęcia;

PW. u ludzi poniżej 18r.ż., w chrobach jelit z zaburzeniami wchłaniania i trawienia, w przepuklinach, owrzodzeniach i zwężeniach jelit, w ciąży i w cukrzycy z niedoborem masy ciała

Dawkowanie: (Glucobay - tab 0,05 i 0,1g

OBJAWY HIPOGLIKEMII

• Autonomiczne - drżenie, pocenie się niepokój, bladość, nudności, tachykardia, kołatanie serca, dreszcze, zwiększone ciś. tętna

• Neuroglikopenia - upośledzenie koncentracji, splątanie, nieracjonalne zachowanie, trudności w mówieniu, brak współpracy lub agresja wobec otoczenia, senność przechodząca w śpiączkę, objawy neurologiczne, trwałe uszkodzenie OUN.

• Nieswoiste - głód, osłabienie, niewyraźne widzenie.

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

DEFINICJA N.S. - Jest to zespół, w którym zaburzenia czynności serca nie pozwalają na zapewnienie pojemności minutowej serca wystarczającej do należytej perfuzji tkanek, w których trwają przemiany metaboliczne.

ŚMIERTELNOŚĆ w zastoinowej niewydolności krążenia (ZNK) w I° i II wg NYHA ~ 10% rocznie, w IV - 60%, w ciągu 5 lat umiera 50% chorych, w ciągu 10 lat 80% mezczyzn i 60 % kobiet.

PRZYCZYNY PROWADZĄCE DO NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA:

1. Pierwotne uszkodzenie elementów kurczliwych (ch. wieńcowa, kardiomiopatia rozstrzeniow).

2. Przeciążenie ciśnieniowe/objętościowe komór (nadciśnienie, wady serca).

3. Ograniczenie rozkurczu (ch. osierdzia, kardiomiopatia przerostowa).

NYHA

I° bez ograniczeń aktywności fizycznej,

II° niewielkie ogr. wydolności fizycznej; brak objawów w spoczynku i przy niewielkich wysiłkach,

III° znaczne ogr. wydolności fizycznej, brak objawów w spoczynku, objawy przy niewielkim wysiłku;

IV° objawy występują w spoczynku;

UKŁAD RAA

• PRELOAD - Napływ żylny: diuretyki, azotany, IKA;

• KURCZLIWOŚĆ - digitlis, inodylatory;

• AFTERLOAD - opór nacdzyniowy obwodowy - IKA, hydralazyna, alfa1-blokery, azotany oraz antagoniści wapnia (tylko w I°)

ZASADNICZE CELE LECZENIA ZNK

• Zwolnienie lub stłumienie reakcji neurohormonalnej;

• zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego;

• poprawa kurczliwości.

W Leczeniu ZNK lekiem o podstawowym znaczeniu jest naparstnica.

Działa: chromo, dromo (-), tono, ino, batmo (+).

EFEKTY KORZYSTNEGO DZIAŁANIA NAPARSTNICY.

• Wzrost frakcji wyrzutowej

• poprawa tolerancji wysiłku

• zwiększenie napięcia nerwu błędnego

• zwolnienie czynności serca

• skrócenie czasu hospitalizacji

• zmniejszenie częstotliwości hospitalizacji.

EFEKTY NIEKORZYSTNE DZIAŁANIA NAPARSTNICY:

• wzrost zużycia tlenu;

• nasilenie niemiarowości,

• obniżenie progu migotania komór,

EFEKT KLINICZNY DZIAŁANIA DIURETYKÓW (PĘTLOWE I TIAZYDOWE)

• wzrost przepływu nerkowego

• wzrost diurezy

• zmniejszenie objętości krwi krążącej, zastój w płucach, duszność.

• spadek wagi, powiększenie wątroby.

• Leki: Furosemid, Trifas (Tarasemid)

Angiotensynogen (wątroba)

Renina(nerki)→ ↓

Angiotensyna I

Enzymy (płuca) Konwertaza angiotensyny→↓

Angiotensyna II

↓

Receptory angiotensyny II

↓

↑↑↑ WZROST ciśnienia krwi

DZIAŁANIE ANGIOTENSYNY II

• skurcz naczyń

• proliferacja naczyń

• wzrosty agregacji i adhezji płytek i monocytów

• wykrzepianie wew.naczyniowe

• oksydacja lipidów

DZIAŁANIE PRZECIWNE BRADYKININY

• rozkurcz

• antyproliferacja

• hanowanie agregacji i adhezji płytek

• płynność krwi

• hamowanie oksydacji lipidów

SKUTKI HAMOWANIA KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

• Zmiany hormonalne

• WZROST: reniny, AT I, klirensu nerkowego, bradykininy, prostaglandyn

• SPADEK: AT II & III, wazopresyny.

• Zmiany hemodynamiczne

• SPADEK: oporu naczyniowego obwodowego, RR, obciążenia przed i poza sercem,

• WZROST: miejscowy i mózgowy przepływ krwi, objetości wyrzutowej serca

• B/Z - częstość pracy serca

• Układa adrenergiczny

• Wzrost przepływu mózgowego

• nasilenie odruchów z baroreceptorów

• Czynność nerek (↓) / (-) / (↑)

• Wzrost tolerancji węglowodanów

• spadek oksydacji tłuszczów

• zmniejszenie przebudowy naczyń

EFEKT KLINICZNY IKA

1. Rozszerzanie naczyń tętniczch i żylnych - hamowanie konwertazy angiotensyny i uwalnianie noradrenaliny, miejscowe działanie bradykininy.

2. brak odruchu tachykardii, mimo rozszerzenia naczyń i obniżenia RR - spadek tonusu układu adrenergicznego, działanie bradykininy - wzrost napięcia n.błednego.

3. Poprawa bilansu tlenowego serca.

4. Zmniejszenie zaburzeń okresu rozkurczu komór mieśnia sercowego.

5. Poprawa ukrwienia narządów

6. Korzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową.

7. Działanie antyarytmiczne pośrednie.

8. Pobudzenie diurezy, poprawa funkcji nerek - spadek wytwarzania aldosteronu i wpływ na miejscowy układ RAA w nerkach.

9. Hamowanie procesu przebudowy serca i naczyń - remodeling serca - działanie hemodynamiczne i antyproliferacyjne.

10. poprawa funkcji środbłonka.

11. Poprawa jakości życia.

12. Działanie przeciwmiażdżycowe.

Poprawa po stos. IKA - spadek śmiertelności, wzrost przezycia o 20-60% najlepiej w III° i IV° NYHA. Działanie IKA zaczyna się po 3-4 tyg. stosowania.

IKA są cenione jako leki bezpieczne, dające rzadeij objawy niepożądane niż diuretyki i naparstnica.

DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE IKA:

• hypochloremia

• hyponatremia

• hypokaliemia

• wzrost kw. moczowego - to nie jest dna moczanowa.

W leczeniu cięzkiej ZNK, nie reagującej na klasyczne skojarzenia stodujemy: Digoksyna + Diuretyki + IKA => Zastosowanie 72-96 h wlewu z dobutaminy powoduje znaczna poprawe klinczna i hemodynamiczną

PODZIAŁ Chemiczny IKA:

• z grupą sulfydrylową

• z grupą karboksylową

• z atomem fosforu

IKA mają niższą lipofilność => wydalają się bardziej z moczem lub żółcią.

NAZWA IKA	DZIENNA DAWKA [mg]
Enarenal	2,5-20
Prestarium (Pernidopryl)	2-4
Gopten (Trendarapryl)	0,5-2
Accupro	5-20
Inhibase	0,5-2
Trinivil	2,5-10

!!! Ciśnienie tętnicze nie może spaść ponizej 100 mm Hg.

OGÓLNE ZASADY DAWKOWANIA IKA (Captopril)

1. Przed leczeniem:

• stopień wydolności nerek (kreatynina, klirens)

• RR

• stan zastawek serca

• stan GWE (Na, K, hipowolemie)

2. W Nadciśnieniu rozpoczynamy od małych dawek (12,5-25mg 2 x dz).

3. W zawale serca i niewydolności komorowej i w innym z niskim ciś: objawy ostrej hipotonii - 6,25 mg Captoprilu.

4. Nie łaczy się IKA z solami potasowymi lub lekmi moczopędnymi oszczedzającymi potas, np. antagoniści aldosteronu.

5. Podczas leczenia.

Angiotensyna I

Chymaza ⁄ ‌ IKA

Katepsyna G ‌ ‌ ←↕─ Konwertaza

Chymostatyny

Angiotensyna II

!!!=> IKA całkowicie nigdy nie blokują wytwarzania angiotensyny II.

OBJAWY NIEPOŻĄDANE PO IKA

Krążenie - omdlenia, zawroty głowy, osłąbienie, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca.

Oddechowy - kaszel, duszność, obrzęk naczynioruchowy.

Pokarmowy - nudności wymioty, ból w jamie brzusznej, brak łaknienia, zab. smaku, biegunka.

Nerki - proteinuria, skąpomocz, azotemia, niewydolność nerek.

OUN - bóle i zawroty głowy, senność, bezsenność, parestezje.

Skóra - pokrzywka, świąd, wykwity łupieżowate, liszajowate, pęcherzyca, łysienie.

Krwiotwórcze - neutropenia i lekopenia.

IKA powinny być stosowane u wszytkich chorych z niewydolnością krążenia, którzy je tolerują!!!

Należy dążyć do stosowania możliwie dużych dawek IKA.

Inhibitory receptora Ang.II są wskazane w przypadku nietolerancji IKA.

Kojarzenie IKA i Inh. Rec. Ang. II jest zasadne.

Inhibitory Receptora Ang.II to SARTANY.

Interakcje SARTANÓW z:

• diuretyki pętlowe,

• `' tiazydowe

• `' oszczędzające potas ┐

• inne hipotensyjne │ ↑efektu

• antagosniści wapnia │ hipotensyjnego

• Beta blokery ┘

SARTANY - b. dobrze tolerowane, w dział. niepożądanych efekt podobny do placebo.

Preparaty: Losartan - Cozaar, Xartan

Walsartan - Diovan

Irbesartan - Aprovel

β-blokery

Leczenie od najmniejszej dawki.

Preparaty:

Metocard (Metoprolol) 12,5 mg 2xdz

Vivacard (Bisoprolol) 1,25 mg, 1-2xdz

! Asymptomatyczne arytmie komorowe NIE wymagają stosowania leków antyarytmicznych. !

Utrwalony lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy wymaga leczenia, zwiększa ryzyko zgonu, stanowi zagrożenie życia => u nich stosujemy AMIODARON.

LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Hypertensio Arterialis = HA

1. Prawidłowe RR	< 135/85
prawidłowe optymalne	120/80
prawidłowe wysokie	120-129 / 85-80
2.Nadciśnienie	140-159 / 90-99
3. Nadciśnienie graniczne	140-149 / 90-94
Nadciśnienie II° (umiarkowane)	160-179 / 100-109
Nadciśnienie III° (ciężkie)	>180/110
Izolowane nadciśnienie skurczowe	>180 / <90
Izolowane graniczne skurczowe	140-149 / <90

Redukcja HA powoduje zmniejszenie ryzyka choroby wieńcowej i niewydolności krążenia. Redukować sól ale nie wyłączać całkowiecie, nie więcej jak 6 g/dobę NaCl.

Na początku leczyć Ha niefarmakologicznie, czyli: spadek masy ciała, higieniczny tryb życia, niedosalanie potraw, itp.

Tabela XIII. Czynniki wpływające na rokowanie w nadciśnieniu tętniczym

Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych	Uszkodzenie narządów docelowych	Choroby współistniejące
I. Stosowane w klasyfikacji ryzyka  Wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (stopień 1-3)  Mężczyźni >55 r.ż.  Kobiety >65 r.ż.  Palenie papierosów  Cholesterol całkowity >6,5 mmol/l (250 mg/dl)  Cukrzyca  Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych II. Inne czynniki wpływające niekorzystnie na rokowanie  Obniżony poziom cholesterolu HDL  Podwyższony poziom cholesterolu LDL  Mikroalbuminuria stwierdzana u chorych na cukrzycę  Upośledzona tolerancja glukozy  Otyłość  Siedzący tryb życia  Podwyższone wartości fibrynogenu  Pochodzenie z grupy wysokiego ryzyka socjo-ekonomicznego  Pochodzenie z grupy etnicznej o wysokim ryzyku  Pochodzenie z rejonów o wysokim ryzyku  Przerost lewej komory (elektrokardiograficzny lub echokardiograficzny)	 Przerost lewej komory (elektrokardiograficzny lub echokardiograficzny)  Białkomocz lub niewielkiego stopnia podwyższenie poziomu kreatyniny (1,2-2,0 mg/dl)  Ultrasonograficzne lub radiologiczne cechy zmian miażdżycowych (t. szyjne, t. biodrowe, t. udowe, aorta)  Uogólnione lub miejscowe zwężenie tętnic siatkówki	 Choroby naczyniopochodne mózgu  Udar niedokrwienny  Krwawienie śródczaszkowe  Przemijające ataki niedokrwienne (TIA) Choroby serca  Zawał mięśnia sercowego  Dusznica bolesna  Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych  Zastoinowa niewydolność serca Choroby nerek  Nefropatia cukrzycowa  Niewydolność nerek (poziom kreatyniny w osoczu >=2 mg/dl) Choroby naczyń  Tętniak rozwarstwiający  Objawowe choroby naczyń tętniczych Zaawansowana retinopatia nadciśnieniowa  Krwotoki lub wysięki  Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Badanie podmiotowe
Zbierając wywiad należy zwrócić uwagę na:

 wiek chorego, czas trwania nadciśnienia, dotychczasowe wartości ciśnienia, stosowane leki hipotensyjne, dane odnośnie sfery płciowej (przebieg ciąży, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, zaburzenia miesiączkowania, hormonalna terapia zastępcza, u mężczyzn - zaburzenia potencji),

 objawy choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych mózgu, chorób naczyń obwodowych, cukrzycy, chorób nerek oraz ich leczenia,

 wywiad rodzinny zawierający dane dotyczące nadciśnienia i jego powikłań, przedwczesnej choroby niedokrwiennej serca, udaru, cukrzycy,

 tryb życia pacjenta ze szczególnym zwróceniem uwagi na warunki zawodowe i środowiskowe oraz sytuację rodzinną.

 dane dotyczące nałogów (palenie tytoniu, alkohol, kofeina) oraz aktywności fizycznej,

 stosowanie innych leków, które mogą przyczyniać się do rozwoju nadciśnienia, wpływać niekorzystnie na jego przebieg lub zmniejszać skuteczność leczenia hipotensyjnego,

 wykluczenie obecności objawów, mogących nasuwać podejrzenie nadciśnienia objawowego.

Badanie przedmiotowe
Podstawowym elementem badania przedmiotowego jest pomiar ciśnienia tętniczego krwi:

 w cichym pomieszczeniu w pozycji leżącej i/lub siedzącej co najmniej dwukrotnie,

 przy użyciu sfigmomanometru rtęciowego lub innego typu aparatu (dokładność tych aparatów musi być jednak okresowo kontrolowana),

 w trakcie pierwszej wizyty pomiar winien być wykonany na obu kończynach, a w trakcie następnych wizyt na kończynie, na której stwierdzono wyższe ciśnienie,

 u osób w starszym wieku, chorych na cukrzycę oraz inne choroby mogące powodować hipotonię ortostatyczną, należy dokonywać też pomiaru w pozycji stojącej,

 należy stosować mankiet z poduszką gumową o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm, jednak u osób otyłych, jak również u dzieci, powinno się stosować mankiety o odpowiednich dla nich wymiarach,

 ramię, na którym dokonuje się pomiaru, powinno być na wysokości serca, bez względu na pozycję ciała,

 za ciśnienie rozkurczowe przyjmuje się obecnie zniknięcie tonów (faza V Korotkowa).

Całodobowy, automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego należy rozważyć

 u chorych wykazujących nadmierne wahania ciśnienia tętniczego podczas jednej lub kolejnych wizyt,

 u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie.
W razie niemożności wykonania całodobowego automatycznego monitorowania ciśnienia pomocne w tych przypadkach mogą być pomiary ciśnienia wykonywane przez pacjenta w domu (po uprzednim sprawdzeniu aparatu i odpowiednim przeszkoleniu).
U każdego pacjenta należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na następujące elementy:

 pomiar wzrostu i masy ciała,

 szyja - ocena tętna w tętnicach szyjnych (obecność szmeru naczyniowego), stanu wypełnienia żył oraz badanie tarczycy,

 serce - charakter i lokalizację uderzenia koniuszkowego, rytm serca, szmery oraz obecność III i IV tonu,

 płuca - obecność rzężeń oraz objawów bronchospastycznych,

 jama brzuszna - ocena obecności szmerów naczyniowych, nieprawidłowych tętnień w obrębie aorty oraz guzów w rzucie nerek,

 kończyny dolne - ocena tętna i ewentualnych szmerów nad tętnicami udowymi oraz obrzęków,

 dokładna ocena stanu neurologicznego i ocena dna oka.

Badania dodatkowe U każdego chorego, u którego ustalono rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne:

 morfologię krwi, OB,

 oznaczenie stężenia sodu i potasu, kreatyniny i glukozy (na czczo),

 oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL oraz triglicerydów w surowicy krwi (na czczo),

 badanie ogólne moczu,

 spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne,

 rentgenogram klatki piersiowej.
Decyzja co do przeprowadzenia rozszerzonego zakresu badań podejmowana jest w oparciu o przeprowadzone badanie pacjenta, wyniki badań podstawowych i przebieg choroby. Zalicza się do nich:

 podstawowe badanie echokardiograficzne,

 badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej,

 określenie stężenia wapnia, kwasu moczowego, tyreotropiny (TSH) w surowicy krwi.

Ogólne zasady leczenia
Celem prowadzonej terapii winno być obniżenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, z jednej strony poprzez kontrolę współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego a z drugiej poprzez obniżenie ciśnienia do wartości poniżej 140/90 mmHg, jeżeli stan chorego na to pozwala. W przypadku chorych z cukrzycą zaleca się obniżenie ciśnienia nawet poniżej 130/85 mmHg (tabela V).

Tabela V. Cele leczenia hipotensyjnego

Skuteczne obniżenie ciśnienia krwi Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń Korekcja innych czynników ryzyka Korzystny wpływ na choroby współistniejące

Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu życia stanowi nieodłączny element terapii nadciśnienia tętniczego, a dołączenie farmakoterapii nie zwalnia od zalecania równolegle leczenia niefarmakologicznego. W skład leczenia niefarmakologicznego wchodzi przede wszystkim:

 redukcja nadwagi,

 ograniczenie spożycia soli i tłuszczów zwierzęcych,

 zaprzestanie palenia papierosów,

 zwiększenie aktywności fizycznej,

 ograniczenie spożywania alkoholu.

Leczenie farmakologiczne
Obecna strategia leczenia kładzie duży nacisk na jego indywidualizację, co zakłada wybór optymalnego dla danego pacjenta postępowania leczniczego. Ważne znaczenie ma wybór leku pierwszego rzutu, który u około połowy chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem może być skuteczny w monoterapii. Obecne zalecenia wyróżniają 6 grup leków służących temu celowi (tabela VI).

Tabela VI. Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia

Leki moczopędne Leki beta-adrenolityczne Antagoniści wapnia Inhibitory konwertazy angiotensyny Leki alfa-1-adrenolityczne* Antagoniści receptora angiotensyny II

LEKI STOSOWANE W MONOTERAPII

Leki moczopędne

     Są to leki najdłużej stosowane, których przydatność, zarówno pod względem skuteczności hipotensyjnej, jak i tolerancji, została sprawdzona i potwierdzona na przestrzeni wielu lat. Leki te mogą jednak wywierać niepożądane skutki metaboliczne (m.in. w zakresie gospodarki elektrolitowej, lipidowej, węglowodanowej i purynowej), w związku z czym obecnie zaleca się je w mniejszych niż poprzednio dawkach. Pozwala to na uzyskanie odpowiedniego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi przy mniejszym ryzyku wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą: hydrochlorotiazyd, chlortalidon oraz furosemid. Ten ostatni lek stosowany jest zwykle u pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek i rzadko znajduje zastosowanie w monoterapii nadciśnienia.
     W związku z możliwością wystąpienia hipokaliemii powinno się odpowiednio często określać stężenie potasu w surowicy. W razie potrzeby należy zastosować dodatek potasu bądź skojarzyć lek moczopędny z lekiem oszczędzającym potas (jednym z takich połączeń jest preparat Tialorid, zawierający hydrochlorotiazyd i amiloryd).
     Zaletą leków moczopędnych jest ich niski koszt, co przy długotrwałym leczeniu może mieć ważne znaczenie praktyczne.

Leki beta-adrenolityczne

     Obok diuretyków jest to grupa leków najdłużej i najczęściej stosowanych w monoterapii nadciśnienia. Leki te różnią się między sobą dodatkowymi własnościami farmakologicznymi, jak kardioselektywność i wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna, które nie mają decydującego znaczenia dla ich działania hipotensyjnego, mogą natomiast stanowić o ich przydatności w określonych sytuacjach klinicznych. Leki te są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bradykardii i zaburzeniach krążenia obwodowego. Leki tej grupy mogą również wywierać niekorzystny wpływ na gospodarkę lipidową, przy czym jest on najmniej wyrażony przy stosowaniu leków posiadających wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną.
     Leki blokujące beta-receptory znalazły szczególne zastosowanie u chorych z chorobą wieńcową oraz - z uwagi na ich działanie kardioprotekcyjne - po przebytym zawale serca. Są one także przydatne u osób w młodszym wieku z podwyższonym ciśnieniem krwi, wykazujących cechy hiperkinetycznego krążenia.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

     Leki te, ze względu na wielorakie zalety, znajdują obecnie szerokie zastosowanie w farmakoterpaii nadciśnienia tętniczego. Wynika to z ich skuteczności, dobrej tolerancji i braku niekorzystnych wpływów metabolicznych. Leki te, wykazują różnice w zakresie budowy chemicznej i własności farmakologicznych, co jednak nie ma decydującego znaczenia dla ich działania hipotensyjnego. Nie zakłócają one jakości życia i - w odpowiednich dawkach - mogą być stosowane w monoterapii również w podeszłym wieku. Do przeciwwskazań należy obustronne zwężenie tętnic nerkowych bądź zwężenie tętnicy do jedynej nerki. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ciąża. Wśród objawów niepożądanych trzeba wymienić kaszel, który może wystąpić u około 5-10% leczonych chorych. Do rzadkich, ale groźnych powikłań należą obrzęk naczynioruchowy oraz agranulocytoza.

Antagoniści wapnia

     Jest to inna, szeroko obecnie stosowana grupa leków. Obejmuje ona wiele preparatów, należących do różnych grup farmakologicznych jak pochodne dihydropirydyny (nifedypina), fenylalkilaminy (werapamil) oraz benzotiazepiny (diltiazem). Wszystkie te leki obniżają skutecznie ciśnienie tętnicze krwi i nie wywierają niepożądanych działań metabolicznych. Do najczęstszych objawów niepożądanych należą tachykardia (pochodne dihydropirydyny), zaczerwienienie skóry, obrzęk kostek, zaparcia (werapamil). Ostatnio wprowadzonych zostało szereg nowych pochodnych dihydropirydyny (amlodypina, isradypina, felodypina, lacydypina) charakteryzujących się długotrwałym działaniem hipotensyjnym. Stosowane są również preparaty o przedłużonym działaniu jak werapamil SR czy nifedypina GITS. Postuluje się korzystny wpływ leków tej grupy na rozwój zmian miażdżycowych w układzie sercowo-naczyniowym.
     Aktualnie pojawiły się doniesienia poddające w wątpliwość zasadność stosowania krótko działających preparatów dihydropirydyny, zwłaszcza u chorych ze współistniejącą z nadciśnieniem IHD. Nie odnosi się to do preparatów długo działających, jak również do innych leków z grupy antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem).

Leki blokujące alfa₁-receptory

     Leki tej grupy, których pierwszym przedstawicielem była prazosyna, również mogą być stosowane w monoterapii nadciśnienia. Ich ważną zaletą jest korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, w związku z czym znajdują szczególne zastosowanie w nadciśnieniu tętniczym ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej. Ostatnio podkreśla się także ich korzystne działanie w łagodnym przeroście gruczołu krokowego.
     Z uwagi na możliwość wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy zachować ostrożność u chorych w starszym wieku, rozpoczynając leczenie od małych dawek leku. Ostatnio wprowadzone do leczenia nowe leki tej grupy, jak doksazosyna, charakteryzują się wolniejszym początkiem działania i dłuższym jego utrzymywaniem się, w związku z czym nie powodują występującego niekiedy po zastosowaniu prazosyny tzw. efektu pierwszej dawki.

Inne leki

     W przewlekłym leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są także inne leki, głównie w leczeniu skojarzonym. Wśród nich należy wymienić w pierwszym rzędzie klonidynę, a następnie metyldopę, dihydralazynę i rezerpinę. Każdy z tych leków ma swoje zalety i ograniczenia, wynikające z działań niepożądanych. Ważne znaczenie ma umiejętne kojarzenie leków, pozwalające wykorzystać ich skuteczność hipotensyjną przy maksymalnym ograniczeniu objawów niepożądanych. Niektóre z tych połączeń dostępne są w postaci gotowych preparatów złożonych. Ich stosowanie wymaga od lekarza dobrej znajomości ich składu i właściwości farmakologicznych, zwłaszcza jeżeli stosowane są obok innych leków hipotensyjnych.

TAKTYKA LECZENIA

1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego należy zwykle rozpoczynać od małej dawki jednego leku, zwiększając ją stopniowo zależnie od potrzeby.

2. Nie powinno się dążyć do osiągania maksymalnych dawek danego leku, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

W razie niedostatecznej skuteczności można rozważyć zastąpienie leku dotychczasowego innym lekiem stosowanym w monoterapii, bądź też skojarzenia go z innym lekiem hipotensyjnym (tabela II). W zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym znajdują niekiedy zastosowanie połączenia trój-, a nawet czterolekowe (tabela III).
Przykłady połączeń dwóch leków hipotensyjnych

Choroba niedokrwienna
serca

   

Leki beta-adrenolityczne
Antagoniści wapnia

Przebyty zawał serca

Leki beta-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy

Niewydolność serca

Inhibitory konwertazy
Leki moczopędne

Astma oskrzelowa

Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Cukrzyca

Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Choroby naczyń
obwodowych

Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Dna moczowa

Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Zaburzenia gospodarki
lipidowej

Leki alfa₁-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia

LEKI NA NADCIŚNIENIE

I. LEKI MOCZOPĘDNE - efekt rozkurczowy na naczynia.

1. B. silne - utrata 10-15% Na, działanie głownie na pętle Henlego; Furosemid, Tiazolidazy, poch. kw. octowego.

2. Silne - 5-10% Na, głownie działa na kanaliki bliższe i dalsze; Kloperamid, Indapamid, Hygroton.

3. Słabe - < 5% Na utrata; Verospiron, Diramid (Acetozalamid)

WADY:

• dyselektrolitemia => nagłe zatrzymanie krążenia

• nadciśnienie wtórne po aktywacji RAA

• niekorzystny wpływ na profil lipidowy

• źle tolerowany w przeroście prostaty.

Działanie INDAPAMIDu:

• działa hipotensyjnie, bez efektu diuretycznego,

• spadek stężenia wolnych rodników

• dz. antyagtregacyjne

• spadek trójglicerydów, wzrost HDL => spadek wskaźnika miażdżycowego (HDL/LDL)

II. BETA - BLOKERY

• zmniejszeni obj. minutowej serca,

• spadek obwodowego przewodzenia

• dz. naczynio-rozszerzające

• wzrost aktywności reninowej osocza

β-blokery wielofunkcyjne (hybrydy - np. Labetalol)

WSK:

• HA, ch. wieńcowa,

• HA + zab . rytmu.

• po zawale (bo β-bloker zmniejsz ryzyko 2 zawału)

• w krążeniu hiperkinetycznym

• migrena, jaskra.

WADY: - zły wpływ na GWE

OSTROŻNIE w: - dychawica (astma), - cieżka Zastoinowa Niewydolność krążenia, - Zaburzenia przewodnictwa p-k.

III. ALFA - BLOKERY

• wazodilatatory

• obojętnie metabloicznie

• regulujący wpływ na baroreceptory

WADY: hipotonia & tachykardia => zaczynamy od małych dawek.

WSK: HA + cukrzyca, ch. niedkrwienna serca

Leki: Cardura, Polpress, Minipress.

IV. Ca - BLOKERY

Działanie hiopotensyjne przez zmniejszenie oporu obwodowego. Różny mech. Działanie i różny stosunek działania serce/naczynia.

1. Nifedypina, Nitrendypina, Amlodypina.

2. Benzodiazepiny - Dilzem.

3. Fenyloalkiloaminy - Werapmil, Warapmil SR

WSK: - w podeszłym wieku, - w nadciśnieniu izolowanym

Odchodzi się już od krótkodziałajacych (Nifedypina).

Chętnie wchodzi w interakcję => wzrost stęż. Digoksyny i Statyn

V. Inhibitory Konwertazy Angiotensyny = IKA.

• spadek preload i afterload

• remodeling serca po zawale

• korzystnie na śródbłonek

• spadek aldosteronu, wzrost bradykininy i endoteliny

• hamuje nefropatie cukrzycową

Leki I rzutu w :

• HA + niewydolność krążenia

• HA + cukrzyca

• pierwotne HA

ZALETY: - dobry wpływ na GWE, insulnę, ....

WADY: - kaszel (!!) suchy, nocny napadowy, - obrzęk naczynioruchowy, - ostra hipotonia.

P-WSK: - obustronne zwężenie tętnic nerkowych, - ciąża, - hiperkaliemia.

VI. ANTAGONIŚCI RECEPTORA ANG.II.

- brak komponentu bradykininy => brak kaszlu

-hamuje AT I, ale nie hamuje receptora AT I

-zmniejszenie białkomoczu i nefropatii cukrzycowej

WADY: - hipotonia,

Preparaty: Diovan, Candesartan, Approvel.

VII. Hamujące układ cholinergiczny.

Np. Metyl-DOPA, Klozepina.

Nie należy stosować monoterapii => są już tabletki skojarzone czyli 2 leki w jednej tabletce.

Do szybkiego obniżenia ciśnienia - leki dożylne.

Nadciśnienie

Leki moczopędne

Hydrochlorotiazyt - mech. dział. Hamuje wchłanianie zwrotne NA, K, Cl- , węglanów, a wtórnie wody. Silnie moczopędnie, obniżaja cisnienie krwi, działanie po około 2 godz i utrzymuje się 6-12 godz. W. obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego i wątrobowego. Nadciśnienie samoistne i nerkowe. DN. Objawy uczuleniowe( pokrzywka, świąd ) zaburzenia elektrolitowe, (hipokaliemia i hipernatremia) zaburzenia łaknienia, nudności, bóle głowy, ortostatyczne spadki ciśnienia, zapalenia trzustki. PW: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża. Ostrożnie cukrzyca i dna moczanowa. Preparaty: hydrochlorotiazidum tabl. 0,025g początkowo 0,025 - 0,075g stopniowo zmniejszając dawkę. Clopanid tabl. 0,02 początkowo 0,02-0,04 na dobę zmniejszając dawkę stopniowo do 0,01 co 2 dzień.

Diuretyki pętlowe - mech. dział. Hamuje zwrotne wchłanianie NA i w niewielkim stopniu K. W: obrzeki obwodowe, nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc i mózgu, zespół nerczycowy, marskość wątroby. DN: hipokaliemia, odwodnienie, zagęszczenia krwi ze skłonnościami do zakrzepów, alergiczne reakcje skórne, biegunka, zmniejszenie łaknienia, hiperglikemia, hiperurykemia, hiponatremia, osłabienie mięśni. Kurcze mięśni, upośledzenia słuchu, leukopenia, trombocytopenia. Podrażnienie naczyń w miejscu wstrzyknięcia PW: bezmocz, niedrożność dróg moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża, cukrzyca. Preparaty: furosemidum tabl. 0,04 dawka 0,04-0,16g/dobę dożylnie lub domięśniowo. Amp 0,02g/2ml dawka: 0,02-0,08. Kw. etakrynowy( uregyt) tabl. 0,05 fiolki 0,05 doustnie 0,05 jednorazowo, zwiększając w razie potrzeby do 0,2/dobę. i.v 0,05g/d

β - adrenolityczne - patrz antyarytmiki.

Labetalol ( pressocart) tabl. pow. 0,1 i 0,2g, amp. 0,1/100ml początkowo doustnie co 12 godz. 0,1g, 0,2 - 0,4 co 12 godz. i.v 0,02 potem 0,04- 0,08 co 10 min do dawki 0,3 g lub spadku ciśnienia.

Leki działające ośrodkowo:

Klonidyna mech. dział : wtórne zahamowanie wydzielania katecholamin, zahamowanie ukł. Współczulnego, obniżenia RR krwi z bradykardią. Hamuje uwalnianie reniny. Zmniejsza liczbę skurczów i objętość wyrzutową serca. W: nadciśnienie umiarkowane i ciężkie w skojarzeniu z innymi lekami, jaskra, migrena. DN: senność, bóle głowy, spadek libido, hipotermia, drgawki toniczne i kloniczne, trwałe rozszerzenia źrenic, suchość w jamie ustnej, zaparcia, nudności, nagłe odstawienie powoduje przełomy hipertensyjne ( nagły wzrost RR ). PW: ciąża stany depresyjne, niewydolność nerek i wątroby, zmiany patologiczne węzła zatokowego, nadwrażliwość na lek. Preparaty: iporel tabl. 0.075 i 0,3 mg , amp. 0.1 mg/ml do ustnie od 0.075mg co 12 godz do 0,15mg co 8 godz. Oraz i.m, s.c, i.v, do 0,3mg/ d.

Metyldopa: mech. dział: blokuje biosynteze amin katecholowych i serotoniny w neuronach. Zwalnia częstość skurczów serca. W: ciężkie i łagodne nadciśnienia, u kobiet w ciąży. DN: depresja, zaparcia i biegunki, zatykanie nosa, zatrzymanie wody i elektrolitów( obrzęki), gorączka polekowa, reakcje alergiczne. PW: niewydolność nerek i wątroby, porfiria, pheochromocytoma, stany lękowe i depresyjne w czasie karmienia piersią. Preparaty: methyldopa tabl 0,25g doustnie 1 tabl/8 -12 godz , zwiększać o jedna tabl co 3-7d max 2g/d.

α- adrenolityki mech dział: selektywny broker postsynaptycznych receptorów α1 adrenergicznych, rozszerza naczynia krwionośne spadek RR, obniża stęż 3glicerydów i cholesterolu całkowitego, hamuje agregacje płytek, zwieksza aktywność tkankowego plazminogenu. W: nadciśnienie tętnicze, łagodny przerost gruczołu krokowego. DN: senność, bóle głowy, zmęczenie, hipotensja ortostatyczna, zaburzenia równowagi. PW: ciąża, ostry zawał m.s. niewydolność serca, zaciskające zapalenie osierdzia, zwęzenie ujscia aorty i zastawki 2 dzielnej, uczulenie na lek, okres karmienia. Preparaty: prozasyna ( polpressin) tabl. 0,001 0,002 0,005g początkowo 0,5mg wieczorem zwiększając co kilka dni o 0,5mg max 0,005g jednorazowo i 0,02g/d.

doksazosyna (Cardura - XL) tabl. 0.001 0.002 i 0,04g początkowo 0,001 raz dziennie stopniowo zwiększając dawkę do 0.002 - 0,004 max 0,016.

Inhibitory ACE mech. dział: hamują konwertazę angiotensyny 2, rozszerzają naczynia krwionośne, spadek oporu naczyniowego, zmniejszenia RR, gromadzenie w tkankach bradykininy. W: nadciśnienie samoistne tętnicze i nerkowe, leczenie zastoinowej niewydolności krążenia, niewydolność serca. DN: hipotonia ortostatyczna, bóle głowy, bezsenność, zaparcia, zmiany skórne, kaszel. PW: nadwrażliwość na lek, obustronne zwężenie TT nerkowych, zwężenie zastawki 2 dzielnej i aorty, kardiomiopatia przerostowa, choroby nerek i wątroby, ciąża, okres kamienia. Preparaty: kaptopryl (captopril) tabl. 0,0125g 0,025g 0,05g 0,1g doustnie 0,05- 0,3g/d w dawkach podzielonych.

Enalapryl aktywny metabolit.

Enarenal tabl. 0,005 0,01 0,02 dawki wzrastające od 0,005 2xd - 0,02/d.

Enap H tabl. 10mg enalaprylu + 25mg hydrochlorotiazydu. 1-2tabl/d.

Peryndopryl aktywny metabolit

Prestarium tabl. 0,004 1-2 tabl/d.

Antagoniści receptora angiotensyny. mech. dział: blokują wszelkie działania angiotensyny 2. W: nadciśnienie tetnicze- monoterapia lub z innymi lek. DN: żadko, obrzęki twarzy, kaszel, bule i zawroty głowy, bóle brzucha, objawy gastryczne, bóle i kurcze mięśniowe. PW: ciąża!!! Hipowolemia, nie zaleca się u dzieci.

Preparaty: Xartan tabl. powl. 0.05g 1tabl/d max efekt po 3- 6 tyg. Hyzaar preparat złożony, tabl. 0,05g losartanu + 0,00125g hydrochlorotiazydu.

Blokery kanału wapniowego - patrz wyżej.

Pochodne hydrazynoftalazyny mech.dział. ośrodkowy i obwodowy rozkurczają mięśniówke naczyń krwionośnych, hamują odruchy presyjne, działanie adrenolityczne, miolityczne, moczopędne, działanie depresyjne na OUN. W: nadciśnienie w połączeniu z innymi lekami, zadziej nadciśnienie pochodzenia nerkowego, rzucawka porodowa. DN: łatwo wywołują tolerancje, hipotensja ortostatyczna, zmeczenie, znużenie, nudności i wymioty, żółtaczka, pseudokolagenozy. PW: choroba wieńcowa, nadciśnienie płucne, nadwrażliwość na lek. Preparaty: binazin tabl. 0,02 1-2tabl/8godz.

Leki bezpośrednio rozszerzające naczynia mech. dział: rozszerza naczynia, zmniejsza opór obwodowy, obciążenie wstępne i następcze lewej komory. WS: przełom nadciśnieniowy, ostra niewydolność lewo komorowa w przebiegu zawału, wady serca, obrzęk płuc, kontrolowane podciśnienie. DN: brak łaknienia, nudności wymioty, ból brzucha, bóle i zawroty głowy, osłabienie. PW: wyrównane nadciśnienie, koarktacja aorty, hipotyreoza, hipowolemia. Preparaty: naniprus amp. 0.03 0,05g i.v w ciągłej infuzji 0,005 - 0,01 % roztworu z szybkością 0,5- 8ug/kg/min max 10ug/kg/min.

TERAPIA MONITOROWANA LEKÓW

!!!Stężenie we krwi oznaczamy tylko dla leków mających wąskie granice stężenia terapeutycznego.

Leki najczęściej monitorowane w celach terapeutycznych:

1. Digoksyna.

2. Antybiotyki, zwłaszcza aminoglikozydy, rifampisyna, wankomycyna.

3. Leki p-padaczkowe.

4. Teofilina.

5. Leki antyarytmiczne.

6. Leki p-bólowe (acetaminofen, kw. acetylosalicylowy).

7. Związki immunosupresyjne (cyklosporyna A)

8. Leki p-nowotworowe (metrotreksat)

9. Trójpierścieniowe leki antydepresyjne (amitryptylina, nortryptylina).

10. Inne leki dział. na OUN (lit, pentobarbital)

TML jest uzasadniona, gdy

1. Brak prostej i bezpośredniej metody działania leku (np. Tętno, diureza dla moczopędnych).

2. Została udowodniona korelacja między stężeniem a działaniem leku.

3. lek charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem terapeutycznym, zaś objawy kliniczne zatrucia są groźne, trudno je rozpoznać we wczesnym okresie (zmienne wchłanienie, metabolizm i eliminacja).

NAJWAZNIEJSZE ZASADY PROWADZENIA TML

1. Pobranie krwi w okresie stacjonarnym i podczas równowagi dystrybucyjnej.

2. Przeprowadzenie analizy czynników patofizycznych mogących zmieniać znaczenie wysokiego wyniku stężenia leku (niewydolność krążenia, wątroby, nerek, stęż. albumin, α1-kwaśnej glikoproteiny, elektorlitów).

3. Zwrócenie uwagi na możliwość genetycznych uwarunkowań metabolizmu leku.

DIGOKSYNA

Do 5 okresu póltrwania stęż. leku wzrasta, potem plateu.

Okres równowagi dystrybucyjnej. Krew do badania można pobrać dopiero po 6 h (dla digoksyny) gdy ustabilizuje się dystrybucja i wydalanie.

Digoksyna zarezerwowana jest dla III° i IV° okresu niewydolności krążenia.

Stężenia DIGOKSYNY:

< 0,5 ng/ml subterapeutyczne

0,8 - 1,0 ng/ml niskie ┐

1,0-1,5 ng/ml średnie │ najlepsze (lecznicze)

1,5-2.0 ng/ml wysokie ┘

Stosuje się głównie : - Digoksynę, - β-metylo-digoksynę (Bemecort) Oba te leki mają najlepsze parametry farmakokinetyczne, szybko się wchłaniają.

DROGI ELIMINACJI GLIKOZYDÓW:

1. Wątroba

• metabolizm (-> w metabolity rozpuszczalne w wodzie)

• eliminacja z żółcią słaba

2. Nerki (głównie)

• glikozydy rozpuszczalne w wodzie

• rozpuszczalen w wodzie metabolity glikozydów nierozpuszczalnych

Przed podaniem glikozydów sprawdzić wydolność nerek i w razie czego zmniejszyć dawkę. Badamy klirens kreatyniny - norma ok. 1. Jeśli jest np. 3 to 3 razy zmniejszyć dawkę glikozydów.

Okresy wygasania działania glikozydów : 6 dni - Digoksyna, 7 - β-metylo-digoksyna, 21 - Digitoksyna.

Działanie GN (glikozydów nasercowych) na m. serc.:

(+) Dodatnio: Inotropowo (siła skurczu), tono- (napięcie m. serc.), batmo- (pobudliwość) !!!Przy Przedawkowaniu wywoł. arytmię!!!.

(-) Ujemnie: Chrono- (częstotliwość), Dromo- (szybkość przewodzenia).

Schemat leczenia GN:

1. Zastosowanie właściwej dawki nasycającej.

2. Po osiągnięciu optymalnego efektu przejść na leczenie podtrzymujące.

3. STALE kontrolować stan narządu krążenia, korygować dawki w razie potrzeby.

Kontrola leczenia GN:

1. Częstość tętna (częstoskurcz nadkomorowy - > 140, tachykardia > 100, bradykardia < 60).

2. Ustępowanie objawów niewydolności krążenia (obrzęki * zastój w płucach i wątrobie * sinica i duszność * wzrost dobowej ilości moczu * ustąpienie nocnego oddawania moczu).

3. Wielkość serca.

	Dobowa dawka nasycająca		Dobowa dawka podtrzymująca		Dobowa utrata
Digoksyna [mg]	p.o.	i.v.	p.o	i.v.
tabl. 0,1; 0,25.	1,5-2,5	1,5-2,0	0,125-0,375	0,3-0,4	20-25%
amp. po 0,5	3-5	3-4	0,5-1,5	0,5-1
Lanatosid C [mg]	4,0-5,0	1,5-2,0	0,75-1,0	0,3-0,4		20-25%
krople [amp]	120-160	4-5	20-30	0,5-1

Dawka podtrzymująca dla digoksyny:

do 60 r.ż - 0,375 mg; 60-80 r.ż. - 0,25 mg; pow. 80 r.ż. - 0,125

Dawka podtrzymująca dla β-metylo-digoksyny:

do 65 r.ż. - 0,2 mg (p.o.;i.v.) pow. 65 r.ż. - 0,1 mg.

tabl. po 0,1mg; amp. po 0,2mg; 7 kropli - 0,1mg.

Stosowanie IKA nie wymaga redukcji stosow. digoksyny (brak interakcji).

OBJAWY NIEPOŻĄDANE PO DIGOKSYNIE:

1. P. pokarmowy (najczęstsze, ale najmniej groźne) (nudności, wymioty, biegunka, brak apetytu)

2. Ukł. krążenia (bradykardia * dodatkowe skurcze nadkomorowe * zahamowanie zatokowe * skurcze dodatkowe komorowe (pojedyncze/bigeminia) * skurcze z różnych ognisk * salwy skurczów dodatkowych * częstoskurcz komorowy * trzepotanie i migotanie komór * zaburzenia przewodzenia * bloki p-k I, II, III° (III-całkowity blok)

3. Ukł. nerwowy (splątanie - jak poalkoholwe=>łatwo pomylić * micropsja/macropsja * żółte widzenie)

P-WSK DO DIGOKSYNY:

bradykardia * zab. przewodzenia p-k (blok II, III°) - zespół WPW * arytmia komorowa nasilona * obrzęk płuc spowodowany zwężeniem lewego ujścia p-k oraz wzrostem ciś. tętniczego * planowana kardiowersja elektryczna (min. 48 h)

STANY GDY OSTROŻNIE STOSOWAĆ DIGOKSYNĘ BO DUŻE RYZYKO POWIKŁAŃ:

1. 1-3 doba po zawale serca

2. zapalenie mięśnia sercowego

3. miernie nasilona arytmia komorowa

4. dyselektrolitemia - hipokaliemia, hyperkalcemia

5. blok P-K I°

6. niewydolność nerek

7. przewlekły zespół płucno sercowy

8. wrodzone sinicze wady serca

9. niedoczynność tarczycy

10. zaawansowany wiek chorego.

JAKIE LEKI => ↑Digoksyny

• Amiodaron (Cordarone) => ↑Digoksyny => zmniejszenie do ½ dawki

• Chinidyna=> ↑Digoksyny => redukcja dawki do ½ - 1/3

• Isoptin (Werapamil) => ↑Digoksyny o 20-30% => redukcja dawki

• Spironol => ↑Digoksyny o 20%

• Rifampicyna, Wibramycyna, Doksycyklina.

JAKIE LEKI => ↓Digoksyny

• Wszystkie alkalizujące

• wszystkie przeczyszczające

• wszystkie prokinetyczne (np.Metoklopramid)

Leki antyarytmiczne:

• chinidyna - mech dział alkaloid działa podobnie do chininy. Zmniejsza bodźcoprzewodzącego i jego przewodnictwo, zmniejsza jednocześnie w pewnym stopniu kurczliwość mięśnia sercowego; W: migotanie i trzepotanie przedsionków, przedwczesne skurcze dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy i komorowy; DN: zaburzenia wzroku i słuchu, bóle i zawroty głowy, alergiczne reakcje skórne, spadki ciśnienia tętniczgo, zaburzenia rytmu serca, niedokrwistość hemolityczna i trombocytopenia; PW: bradykardia, nie wyrównanej niewydolności krążenia, blokadach blokach p-k, w niewydolności nerek, miastenii, nadczynności tarczycy i trombocytopenii; Prep i dawkowanie: chinidinum sulphuricum (chinidinum prolongatum, kinidin durules) w postaci drażetek i tabletek 0,2 i 0,25g dawka jednorazowa max 0,4g 4x dziennie

• prokainamid - mech. dział. hamuje szybki dokomórkowy prąd sodowy przez co zwalnia fazę szybkiej depolaryzacji; hamując kanał potasowy wydłuża repolaryzację i okres refrakcji, powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i spadek ciśnienia tętniczego; W. w migotaniu przedsionków, częstoskurcz, zapobiegawczo przed zabiegami operacyjnymi zab przed migotaniem komór DN: hipotonia, zaburzenia przewodzenia i rytmu, nudności wymioty, zawroty głowy, depresja, urojenia, neutropenia, małopłytkowość; PW: nadwrażliwość na lek, bloki przedsionkowo - komorowe i śródkomorowe, ciężka niewydolność serca, liszajec rumieniowaty, niewydolność nerek; dawkowanie: tab 0,25 i amp 0,5g/ml dawka maks p.o. 3,0g/dobę i. m. maks 1,0g

lidokaina - mech dział stabilizuje błony komórkowe przez zahamowanie szybkiego przepływu jonów sodowych i niedopuszczenie do depolaryzacji kom pod wpływem docierającego bodźca działanie przeciwarytmiczne, hamuje automatyzm serca, nie upośledza siły skurczu mięśnia sercowego, działa szybko i krótkotrwale 10-20min; W: leczenie i zapobieganie częstoskurczu komorowego, trzepotania i migotania komór (w zawale i po resuscytacji); DN: nadmierne zwolnienie akcji serca, spadek ciśnienia krwi, drgawki, reakcje uczuleniowe; PW: ciężkie uszkodzenie wątroby lub nerek, padaczka, blok p - k II i III stop., wstrząs; prep i dawk: lignocainum hydrochloricum 1 i 2% (lidokain 2 i 4%) w amp i w fiolkach stosuje się i.v. w bolusie 1mg/kg mc

• Fenytoina - mech. dział lek p-padaczkowy, zmniejsza pobudliwość mięśnia sercowego - nie wywiera działania depresyjnego na serce, hamuje automatyzm ośrodków II i III rzędowych poprzez wydłużenie refrakcji; W: częstoskurcz napadowy, zaburzenia rytmu w przebiegu zawału, w niemiarowości po stosowaniu glikozydów: DN: nudności, wymioty, biegunka, świąd skóry, obrzęk Quinckego, agranulocytoza, trombpcytopenia, upośledzenie czynności wątroby; PW: niewydolność krążenia, wstrząs, bradykardia, niewydolność nerek, astma, hiperkaliemia, blokach p - k, ciąży; prep i dawk: phenytoinum (epanutin) tab i draż 0,1g oraz zawiesina (dilantin) fl. 240ml

• Propafenon - mech dział stabilizująco na błonę komórkową, słabo izotropowo ujemnie; W: przedwczesne skurcze komorowe i nadkomorowe, częstoskurcze komorowe i nadkomorowe, zespół WPW; DN: działanie arytmogenne, hipotonia, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, zaparcia; PW: bradykardia, bloku zatokowo - przedsionkowym, blokach p - k II i III st., wstrząsie kardiogennym, zaburzeniach elektrolitowych, hipotonii, w objawowej niewydolności krążenia; prep: polfenon (rytmonorm) tab powlekane 0,15 i 0,3g stosuje się początkowo 0,15g 2-3x dziennie do dawki 0,4-0,6 g/dobę

• β - adrenolityczne - mech dział p.nadciśnieniowe - wynika ze zmniejszenia minutowej objętości wyrzutowej serca i z działania rozszerzającego naczynia; p.arytmiczne - wynika z blokady receptora adrenergicznego β₁, jak i działania błonowego, zmniejsza się częstość skurczów serca oraz pobudliwość węzłów zatokowego i p - k; p.dusznicowe - jest efektem zmniejszenia zapotrzebowania na tlen (zahamowanie metabolizmu i zmniejszenie wydatku metabolicznego serca), przedłuża się również okres rozkurczu komór; W: nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze; DN: bradykardia, zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego, skurcz oskrzeli, stany depresyjne, zaburzenia p. pokarmowego; PW: niewydolność krążenia, wstrząs kardiogenny, stany skurczowe oskrzeli, bradykardii, blokach p - k, I i II trymestrze ciąży, mocznicy i kwasicy metabolicznej; prep: propranolol (propranolol prolongatum) In tab. 0,01; 0,04; 0,08 i 0,016g stosuje się 0,02 - 0,24g/dobę w 3 dawkach podzielonych; pindolol (visken) In tab. 0,005g co 8godz 0,005 - 0,015g; metoprolol (metocard) In tab. 0,05; 0,1 i 0,2g co 8 -12 godz. 0,05 - 0,1g

• amiodaron - mech dział rozszerza naczynia wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen; W: leczenie i zapobieganie komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu; DN: powoduje zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia OUN, fotodermatozy; PW: bradykardia zatokowa, bloki p - k, hipokaliemia, u ciężarnych, w zaburzeniach czynności tarczycy; prep: cordarone - tab. 0,2g doustnie przez pierwszy tydzień 0,6 - 1,2g w trzech dawkach podzielonych, a następnie dawka podtrzymująca 0,2 - 0,4g dziennie

blokery kanału wapniowego - mech dział działają na kom. węzła zatokowo - przedsionkowego i p - przedsionkowego wydłużając czas przewodzenia i okres refrakcji w tych węzłach, zmniejszają zużycie tlenu przez ten mięsień, rozszerzają naczynia wieńcowe, blokowanie dopływu jonów wapniowych do kom. w fazie skurczu; W: leczenie nadkomorowych zaburzeń rytmu, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatia przerostowa; DN: hipotonia ortostatyczna, bradykardia, blok p - k, nudności, zaparcia, obrzęki obwodowe, bóle i zawroty głowy; PW: wstrząs kardiogenny, zawał powikłany bradykardią, zatrucie glikozydami naparstnicy, niedociśnienie tętnicze; prep: werapamil (staveran, isoptin) tab. 0,04; 0,08; 0,12 p.o. 0,24 - 0,36g/dobę w 3x

FARMAKOKINETYKA - nauka o losach leku w organizmie, czyli o zmianach stęż. leku we krwi i tk. jako wypadkowej wchłaniania, wiązania z białkami, przenikania do tkanek, metabolizmu i wydalania.

FARMAKODYNAMIKA - nauka o zmianach czynności organizmu pod wpływem leku i mechanizmie działania leków.

Rodzaje działania leków:

• Przyczynowe - celem jest usunięcie przyczyny choroby

• Objawowe - celem jest usunięcie lub zmniejszenie objawów choroby

• Ośrodkowe - działają bezpośrednio na kom. nerwowe w OUN po wchłonięciu się ich do krwioobiegu

• Obwodowe - działają na obwodowy UN - głównie na zakończenia nerwowe i receptory

• Ogólne - (systemowe) działanie leku po wchłonięciu się do krwioobiegu

• Miejscowe - działanie na tkanki w miejscu wprowadzenia leku

• Wybiórcze - działanie leku w małej dawce na określony organ lub grupę receptorów np. oksytocyna powodująca skurcz mięśni macicy bez wpływu na inne mięśnie gładkie.

• Antagonistyczne - przeciwne, różnokierunkowe działanie leków prowadzące do osłabienia lub całkowitego zahamowania ich działania

• Antag. kompetencyjne - (konkurencyjne) konkurencja o dostęp do tego samego receptora między agonistą a antagonistą; wzajemne „wypieranie” się w zależności od aktualnego stężenia lub w zależności od powinowactwa np. Ach i atropina - receptor muskarynowy

• Antag. niekompetencyjne - działanie przeciwne leków o różnych punktach uchwytu działania. Występuje kilka rodzajów antag.:

• allosteryczny - zmiana konfiguracji przestrzennej receptora i wtórnie zmiana jego zdolności powinowactwa i reagowania z agonistą

• czynnościowy - przeciwne działanie leków na czynność danego efektora w wyniku działania na różne receptory tego samego narządu

• fizjologiczny - przeciwne działanie leków na czynność organizmu w wyniku działania na różne receptory w różnych narządach

• chemiczny - reagowanie chemiczne 2 leków ze sobą

• synergiczne - zgodne, jednokierunkowe działanie leków na czynność organizmu, przy czym wynik ich działania sumuje się

Efekt farmakologiczny leku - zmiana czynności komórki, narządu czy organizmu pod wpływem leku; zależy od dawki (stężenia) leku.

Aktywność leku - właściwość wyzwalania określonego efektu przez określoną dawkę. Aktywność leku wynika z jego powinowactwa do receptora.

Intensywność działania leku - właściwość wyzwalania max. efektu określonej wielkości; intensywność działania wynika z tzw. wewnętrznej aktywności leku.

Dawka minimalna - najmniejsza dawka leku wywołująca efekt farmakologiczny

Dawka maksymalna - największa dawka która może być stosowana leczniczo

Dawka efektywna - dawka wywołująca określony efekt; jeśli jest to pożądany efekt leczniczy, to dawkę nazywamy dawką leczniczą. Ustalana jest dla dorosłego mężczyzny o wadze 70kg przy podaniu leku p.o.

Wskaźnik leczniczy - stosunek dawki wywołującej objawy toksyczne (lub śmierć) do dawki leczniczej

IT=DL₅₀/DT lub MTD/DT gdzie MTD jest max. dawką tolerowaną

Wiązanie leku z receptorem - może być wywołane różnym typem wiązań:

• siłami van der Wasala

• wiązaniem wodorowym

• wiązaniem jonowym

• wiązaniem kowalencyjnym

• wiązaniami chelatowymi

Transport leku przez błony biologiczne:

• Dyfuzja bierna - przenikanie przez błonę lipidową cząsteczek niezjonizowanych i rozpuszczalnych w tłuszczach (szybkość i stopień dyfuzji proporcjonalny do współczynnika rozdziału tłuszcz/woda); transport aż do wyrównania stężeń; nie występuje zjawisko wysycenia

• Dyfuzja przez pory - (absorpcja konwekcyjna) przenikanie leku przez pory w ścianie błony; szybkość i stopień dyfuzji zależą od wielkości cząsteczek

• Transport przenośnikowy - transport za pomocą obecnego w błonie specjalnego systemu przenośnikowego (przenośnik - składnik błony biologicznej o określonym powinowactwie do określonego leku); odróżniamy - transport czynny i dyfuzję ułatwioną

• Transport czynny - trans przeciw gradientowi stężeń, energozależny (hamowany przez inhibitory enzymatyczne), wykazuje swoistość strukturalną, szybkość max ograniczona liczbą cząsteczek przenośnika (wysycenie), hamowany przez konkurentów

• Dyfuzja ułatwiona - transport niezależny od dostarczanej energii; wysycany, hamowany przez substancje konkurencyjne i trucizny przenośnikowe

• Pinocytoza - swoista forma transportu przypominająca fagocytozę drobnoustrojów przez makrofagi.

Przedawkowanie bezwzględne - zatrucie ostre i przewlekłe

Przedawkowanie kumulatywne - następstwo gromadzenia się leków wskutek podawania dawek większych niż eliminowane w danym czasie

Przedawkowanie względne - zatrucie które występuje po podaniu dawek teoretycznie właściwych, lecz zbyt dużych dla danego chorego

Wskazania do monitorowania stężenia leku we krwi:

• Przy stosowaniu leków o małym współczynniku terapeutycznym np.: wankomycyna; leki przeciwpadaczkowe takie jak np.: fenytoina

• U chorych z niewydolnością nerek, wątroby oraz niewydolnością krążenia pochodzenia sercowego

• Przy stosowaniu leczenia skojarzonego

• Przy stosowaniu dawek większych niż przeciętne

Przy lekach wydalanie podlega prawom kinetyki nieliniowej , czyli których stężenie we krwi zwiększa się nieproporcjonalnie w stosunku do dawki

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

& HIPERLIPIDEMIA

Tabela VIII. Kategorie ryzyka epizodu choroby niedokrwiennej serca
Ryzyko łagodne	Ryzyko umiarkowane		Ryzyko duże			Ryzyko bardzo duże
 jeden lub dwa łagodne czynniki ryzyka	 jeden umiarkowany czynnik ryzyka	 jeden silny czynnik ryzyka lub  dwa umiarkowane czynniki ryzyka		 przynajmniej jeden bardzo silny czynnik ryzyka (w szczególności IHD)* lub  przynajmniej dwa silne czynniki ryzyka lub  przynajmniej trzy umiarkowane czynniki ryzyka
Łagodne czynniki ryzyka - LDL-chol: 130-159 mg/dl (3,4-4,1 mmol/l) (TC: 200-239 mg/dl; 5,2-6,2 mmol/l) - RRS: 140-159 mmHg i/lub RRR: 90-99 mmHg	Umiarkowane czynniki ryzyka - palenie papierosów - LDL-chol: 160-210 mg/dl (4,1-5,4 mmol/l) (TC: 240-300 mg/dl; 6,2-7,8 mmol/l) - HDL-chol =<35 mg/dl u mężczyzn (0,9 mmol/l) =<40 mg/dl u kobiet (1,0 mmol/l) - RRS: 160-179 mmHg i/lub RRR: 100-109 mmHg - mężczyzna >=45 lat - kobieta >=55 lat - przedwczesna menopauza - przedwczesne występowanie IHD lub chorób tętnic obwodowych na tle miażdżycy u krewnych 1-go stopnia - krewni mężczyźni <55 r. życia - krewne kobiety <65 r. życia				Silne czynniki ryzyka - 20 lub więcej papierosów dziennie - LDL-chol >210 mg/dl (5,4 mmol/l) (TC: >300 mg/dl; 7,8 mmol/l) - RRS >=180 mmHg i/lub RRR >=110 mmHg		Bardzo silne czynniki ryzyka - choroba niedokrwienna serca - klinicznie udokumentowane choroby innych tętnic - hiperlipidemia rodzinna - cukrzyca

Do obliczenia stężenia LDL-chol służy wzór Friedewalda:

LDL-chol (mg/dl) = TC (mg/dl) - HDL-chol (mg/dl) - TG (mg/dl)/5
lub
LDL-chol (mmol/l) = TC (mmol/l) - HDL-chol (mmol/l) - TG (mmol/l)/2,2

Tabela XVII. Stężenia lipidów, które należy osiągnąć w postępowaniu z pacjentem, w zależności od stopnia ryzyka ogólnego IHD
Ogólne ryzyko	Obniżenie poziomu
		cholesterolu LDL poniżej		trójglicerydów poniżej
		mg/dl	mmol/l	mg/dl	mmol/l
Umiarkowane	160	4,1	180	2,0
Duże	130	3,4	180	2,0
Bardzo duże	100	2,6	180	2,0
						w cukrzycy:
						150	1,7
Tabela XVIII. Wskazania do wyboru leków hipolipemizujących
Zaburzenia gospodarki lipidowej		Grupy leków
Hipercholesterolemia (/LDL-chol)		 Inhibitory reduktazy HMG CoA (statyny)  Leki przerywające krążenie kwasów żółciowych (żywice)  Fibraty  Kwas nikotynowy
Hiperlipidemia mieszana (/VLDL-TG oraz LDL-chol)		 Fibraty  Inhibitory reduktazy HMG CoA  Kwas nikotynowy
Hipertrójglicerydemia /VLDL-TG		 Fibraty  Kwas nikotynowy
Zespół chylomikronemii (podwyższone VLDL i chylomikrony w osoczu na czczo)		 Fibraty  Kwas nikotynowy  Oleje rybne (dodatkowo)

Ponadto w odniesieniu do prewencji wtórnej obowiązują specjalne zalecenia odnośnie leków profilaktycznych:

• kwas acetylosalicylowy - w dawce 75-160 mg na dobę - jako podstawowy lek przeciwpłytkowy może być bezpiecznie stosowany u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do jego stosowania. Kwas acetylosalicylowy można bezpiecznie stosować u chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, zwracając uwagę na możliwość częstszego występowania powikłań krwotocznych;

• tiklopidyna - w dawce 250 mg dwa razy dziennie - może być stosowana razem z kwasem acetylosalicylowym, zwłaszcza u pacjentów po implantancji stentu do naczynia wieńcowego, przez okres minimum jednego miesiąca. W czasie terapii powinna być monitorowana liczba białych krwinek;

• klopidogrel - w dawce 75 mg na dobę - może być stosowany zwłaszcza u pacjentów po zakrzepowych powikłaniach miażdżycy;

• leki przeciwzakrzepowe - pochodne acenokumarolu, powinny być stosowane u chorych z podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, zwłaszcza po przebytych zawałach serca przedniej ściany powikłanych wytworzeniem tętniaka ze skrzepliną przyścienną, u chorych z niewydolnością serca i incydentami zatorowo-zakrzepowymi w wywiadach oraz z napadowym i utrwalonym migotaniem przedsionków;

• leki beta-adrenolityczne - powinno się stosować u chorych po zawale serca, zwłaszcza z dławicą wysiłkową, nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca;

• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę - u osób po zawale serca w celu zmniejszenia niekorzystnych efektów remodelingu, z nadciśnieniem tętniczym, a zwłaszcza u osób z pozawałową niewydolnością serca (frakcja wyrzutowa <40%) i bezobjawową dysfunkcją skurczową i rozkurczową lewej komory;

• statyny - u osób wymagających obniżenia stężenia cholesterolu LDL. Zastosowanie leku tej grupy wymaga uprzedniego zdiagnozowania typu zaburzeń gospodarki lipidowej w oparciu o pełen lipidogram (cholesterol całkowity, frakcję LDL, HDL, trójglicerydy, a w niektórych przypadkach test zimnej flotacji).

Tabela XII. Klasyfikacja hiperlipidemii
	Hipercholesterolemia	Hiperlipidemia mieszana	Hipertrójglicerydemia	Zespół chylomikronemii
LDL-chol	>=130 mg/dl	>=130 mg/dl	w normie	w normie
Trójglicerydy	w normie	>=180 mg/dl	>=180 mg/dl	zazwyczaj >1000 mg/dl
Cholesterol całkowity	>=200 mg/dl	>=200 mg/dl	prawidłowy lub podwyższony	na ogół wysoki
Chylomikrony	-	-	-	+

Tabela XIX. Zasady stosowania leków hipolipemizujących
Grupy leków - przykłady	Zakres dziennej dawki		Efekty uboczne (częściej spotykane)	Przeciwwskazania	Inne uwagi
INHIBITORY REDUKTAZY HMG CoA (STATYNY)	Tabletki/kapsułki Dawka:		Ból głowy, wzdęcia, zaparcia, dyspepsja, wzrost aktywności enzymów wątrobowych i mięśniowych (1 miopatia), wysypka. Objawy te ustępują po zaprzestaniu leczenia. Zwiększone ryzyko miopatii, jeśli statyny są przyjmowane z cyklosporyną, kwasem nikotynowym, fibratami, erytromycyną, lekami przeciwgrzybiczymi azolowymi. Simwastatyna i lowastatyna nasilają działania antykoagulantów.	Uszkodzenie funkcji wątroby, kobiety w wieku rozrodczym, jeśli nie ma pewnej antykoncepcji.	 Zbadać ALAT przed leczeniem. Monitorować ALAT po raz pierwszy po 6-8 tygodniach leczenia, potem przez pierwszy rok co 3 miesiące, a następnie co pół roku. Odstąpić od leczenia, jeśli ALAT>=3x górna granica normy.  Ocenić CPK, jeśli pacjent skarży się na bóle i osłabienie mięśni. Odstąpić od leczenia, jeśli CPK>=10x górna granica normy.
		Zwyczajowa				Maksymalna
Lowastatyna	10-40 mg	80 mg
Simwastatyna	5-20 mg	40 mg
Prawastatyna	10-40 mg	40 mg
Fluwastatyna	20-40 mg	80 mg
Ceriwastatyna	0,1-0.3 mg	0,3 mg
Atorwastatyna	10-40 mg	40 mg
LEKI PRZERYWAJĄCE KRĄŻENIE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH (ŻYWICE)	Proszek Dawka					Różnego rodzaju dolegliwości żołądkowo-jelitowe, w tym zaparcie, uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności, wzdęcia, wrzód trawienny z krwawieniem. Wzrost stężenia trójglicerydów. Zmniejszenie wchłaniania kwasu foliowego i leków.	Podwyższone stężenie trójglicerydów. Wrzód trawienny. Hemoroidy. Całkowita niedrożność dróg żółciowych.	Stosować suplementy kwasu foliowego (5 mg/dzień) u dzieci, kobiet w ciąży i karmiących piersią. Inne leki przyjmować 1 godz. przed lub 4 godz. po żywicy.
		Zwyczajowa				Maksymalna (b. rzadko)
Kolestipol	5-20 g	30 g
Cholestyramina	4-16 g	24 g
	Podawać: 1 x dziennie (mała dawka) lub 2 x dziennie po zmieszaniu z płynem. Dawkę należy zwiększać stopniowo dla zminimalizowania objawów ubocznych.
FIBRATY	Tabletki					Dyskomfort brzuszny, nudności, pokrzywka, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, bóle mięśniowe. Fibraty nasilają efekt antykoagulantów. Zaburzenie potencji, wypadanie włosów. Efekty uboczne ustępują po zaprzestaniu leczenia.	Poważne uszkodzenie wątroby i nerek. Nadwrażliwość na lek, ciąża. Kamica żółciowa.	 Okresowo monitorować ALAT.  Oceniać CPK, jeśli wystąpią bóle i osłabienie mięśni.  U pacjentów z upośledzoną funkcją nerek podawać zmniejszoną dawkę i monitorować stężenie kreatyniny.  Jeśli pacjent przyjmuje doustnie lek przeciwkrzepliwy, należy ściśle monitorować czas protrombinowy i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę antykoagulanta.
Fenofibrat - postać mikronizowana	3 x 100 mg 1 x 200 mg
Ciprofibrat	1 x 100 mg
Bezafibrat - postać wolno uwalniająca się	3 x 200 mg 1 x 400 mg
Gemfibrozyl	2 x 450 mg lub 2 x 600 mg
	Uwaga! Wyżej podano najczęściej stosowane dawki leków.
KWAS NIKOTYNOWY I JEGO ANALOGI	Tabletki					Zaczerwienienie skóry z uczuciem gorąca (szczegolnie twarz i szyja), liczne objawy ze strony przewodu pokarmowego, zaostrzenie choroby wrzodowej, pogorszenie tolerancji glukozy (nie dotyczy acipimoksu), podwyższenie poziomu kwasu moczowego, upośledzenie funkcji wątroby (dotyczy to w większym stopniu wolno uwalniających się analogów), zaburzenia miarowości pracy serca, hipotensja.	Upośledzenie funkcji wątroby. Dna. Świeży zawał serca. Ciąża. Wrzód trawienny. Nadwrażliwość na lek. Cukrzyca.	 Okresowo monitorować wskaźniki efektów ubocznych, przede wszystkim stężenie kwasu moczowego, aktywność ALAT (przedleczeniem i co 3 miesiące w pierwszym roku leczenia) i stężenie glukozy.  Lek nasila działanie leków hipotensyjnych.
Kwas nikotynowy

---