Badanie podmiotowe

Pacjentka X Adrianna urodzona 18.02.91r. Została przyjęta do Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku z powodu rozpoznanej hiperglikemii. Dziecko skierowane z powodu senności, osłabienia, łatwego męczenia się i nadmiernej potliwości. Ponadto występuje wzrost pragnienia i oddawanie dużej ilości moczu. Innych objawów rodzice dziecka nie zgłaszają.

Dziecko słabo odżywione.

Badanie przedmiotowe

Dziewczynka w stanie ogólnym dobrym. Rozwój fizyczny prawidłowy. Budowa ciała stosowna do wieku. Skóra barwy różowej. Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta. Obwodowe węzły chłonne niepowiększone Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty. Układ kostno - stawowy bez zmian. Czaszka średniomiarowa, opukowo niebolesna. Szpary powiekowe oraz źrenice równe, gałki oczne osadzone prawidłowo, reakcja na zbieżność, światło, nastawność prawidłowa. Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, skrawki uszne niebolesne. Śluzówki różowe, migdałki niepowiększone, podniebienie wysokie. Szyja symetryczna o prawidłowej ruchomości, tarczyca niepowiększona, objawy oczne ujemne. Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowej budowy i ruchomości oddechowej. Uderzenie koniuszkowe w V m.ż. na 0,5 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej. Granice stłumienia względnego serca: górna - 3 m.ż., prawa - linia pośrodkowa, lewa - 0,5 cm na zewnątrz od linii środkowo obojczykowej. Tony serca głośne, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji. Szmerów nie stwierdza się. Tętno symetryczne na kończynach obwodowych, prawidłowo wypełnione. Nad polami płucnymi odgłos opukowy jawny, dolne granice płuc ustawione prawidłowo. Osłuchowo, szmer pęcherzykowy prawidłowy. Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej. Napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Palpacyjnie, bolesność uciskowa w nadbrzuszu nie występuje. Wątroba, śledziona niemacalna. Objaw Chełmońskiego, Blumberga ujemny. Okolica lędźwiowa niezmieniona. Objaw Goldflamma ujemny. Narządy moczowo - płciowe żeńskie, prawidłowo wykształcone.

Korzyści z monitorowania

Terapeutyczne monitorowanie leków w surowicy krwi gwarantuje realizację racjonalnej farmakoterapii. Skuteczne działanie lecznicze leków można osiągnąć tylko przy optymalnym zakresie stężeń w osoczu krwi. Powyżej tego poziomu należy spodziewać się niepożądanych działań ubocznych, a przy niższych stężeniach dany preparat może niewywołać zamierzonych skutków terapeutycznych. Pomiar stężenia leku w osoczu jest wskaźnikiem działania farmakologicznego. Zmianom stężenia leku w osoczu towarzyszą też zmiany stężenia w miejscu działania oraz na poziomie receptorowym. U różnych pacjentów przyjmujących ten sam lek według danego schematu mogą wystąpić różnice między dawką leku a jego stężeniem w osoczu i efektem terapeutycznym.

Na ten stan rzeczy mają wpływ: różna dostępność biologiczna, różnice osobnicze wpływające na wchłanianie w przewodzie pokarmowym, poziom metabolizmu, masa i budowa ciała, dystrybucja w płynnych kompartmentach, wiązanie z miejscami nieaktywnymi w ustroju, szybkość metabolizmu i wydalania. Natomiast na powyższe właściwości mają wpływ czynniki genetyczne i środowiskowe, choroby, interreakcje z innymi lekami.

Oznaczenie stężenia leku w surowicy umożliwia wykrywanie przekroczenie dopuszczalnych stężeń danej substancji leczniczej i kontrolę wrażliwości pacjentów na dany lek.

Monitorowanie stężenia insuliny w surowicy ma ograniczone znaczenie w praktyce klinicznej ponieważ brak prostej zależności między stężeniem insuliny w osoczu a działaniem terapeutycznym i niepożądanym. Działanie insuliny jest przede wszystkim zależne od ilości receptorów insulinowych w tkankach a tylko w małym stopniu od stężenia leku w osoczu. Metody oznaczania stężenia insuliny są bardzo pracochłonne i kosztowne, dlatego lepszym rozwiązaniem jest monitorowanie wskaźnika działania podanej insuliny, czyli stężenia glukozy w surowicy. Na podstawie tych danych możemy modyfikować dawkę insuliny. Kiedy dochodzi do różnic pomiędzy efektem spodziewanym a uzyskiwanym należy oznaczyć stężenie insuliny, gdyż stan ten może świadczyć o areaktywności receptorów obwodowych.

W przypadku cukrzycy typu I stosuje się intensywną insulinoterapię insuliną krótkodziałającą i oznaczanie stężenia glukozy we krwi w celu dobrania optymalnej dawki preparatu, odpowiadającej zapotrzebowaniu danego pacjenta.

Sposoby insulinoterapii

1. Dwa wstrzyknięcia na dobę

• mieszanina insuliny krótko- i długodziałającej (30 do 70% lub 20 do 80%) podajemy rano 60% dawki dobowej 30 min. przed śniadaniem i wieczorem 40% dawki dobowej przed kolacją.

• daje to ograniczoną możliwość wytworzenia profilu stężeń insuliny w osoczu, ale może być przystosowane do potrzeb żywienia i wysiłku fizycznego przy minimalnej liczbie wstrzyknięć - ważne u małych dzieci

2. Układy wielokrotnych wstrzyknięć na dobę - intensywna insulinoterapia.

• naśladowanie fizjologicznego, dobowego profilu zmian w wydzielaniu insuliny zapewniając czynnościowe zmiany w metabolizmie dostosowane do potrzeb życiowych pacjentów

Zasady:

• wiele wstrzyknięć w ciągu dnia (3-6)

• sprawne, zrównoważone żywienie i aktywność fizyczna i adekwatne dawkowanie insuliny

• codzienna samokontrola glikemii

• decydowanie przez pacjenta o przystosowawczych dawkach insuliny, lub o dodatkowych dawkach

Cel leczenia:

• doprowadzenie do ciągłego, stałego stężenia insuliny we krwi i płynie tkankowym, które odpowiada stężeniu insuliny na czczo (10 - 15 μg/ml surowicy) oraz poposiłkowych zwyżek insulinemii, które powinny trwać tak długo jak trwa stan hiperglikemii.

3. Ciągły podskórny wlew insuliny

• automatyczne pompy infuzyjne do podskórnego wlewu insuliny, odpowiednio zaprogramowane, są nadzieją w leczeniu cukrzycy

Zastosowane leczenie

• Duomox 3x0,25

• wit. C 3x0,2

• Calcium 2x1

• Polopiryna S 2x1/2

• Sebidin co 4h 1 tabletka do ssania

• insulinoterapia

14.02

glikemia - 6⁰⁰ - 248

insulina - 1j.HR + 2j.HN

15.02

glikemia - 6⁰⁰ - 147

insulina - 6⁰⁰ - 4j.HR + 4j.HN

- 17⁰⁰ - 0,5j.HR + 2j.HN

16.02

glikemia - 6⁰⁰ - 152

- 17⁰⁰ - 135

- 23⁰⁰ - 122

insulina - 6⁰⁰ - 2,5j.HR + 3j.HN

- 17⁰⁰ - 1j.HR + 2j.HN

17.02

glikemia - 6⁰⁰ - 133

- 11⁰⁰ - 162

insulina - 1,5j.HR + 3j.HN

Dieta cukrzycowa

2000kcal, 60% węglowodany, 20% białka, 20% tłuszcze, 18 wymienników węglowodanowych.

Insulina

• lek o działaniu hipoglikemizującym poprzez hamowanie glikogenezy i glukoneogenezy, ułatwia przemianę glukozy do glikogenu i kwasów tłuszczowych, a kwasów tłuszczowych do trójglicerydów. Zwiększa wychwyt glukozy przez komórki mięśniowe i tłuszczowe oraz ułatwia przemianę aminokwasów do białek.

• ogólnie działa pobudzająco na metabolizm węglowodanów tłuszczów i białek, hamuje gliko- i lipolizę, działa anabolicznie. Hamuje ketogenezę, zwiększa wychwyt K⁺ przez komórki.

Farmakokinetyka

• podawana parenteralnie: podskórnie i w stanach nagłych dożylnie T_1/2 wynosi 6-10 minut

Wskazania

• cukrzyca I typu - względny lub całkowity niedobór insuliny

• kwasica ketonowa

• śpiączka hiperglikemiczna, hipermolalna, mleczanowa

• cukrzyca II typu u kobiet w ciąży, po operacjach, zakażeniu, kortykoterapii

Działania uboczne

• hipoglikemia

• hiperglikemia następcza (efekt Somogui)

• miejscowe i układowe stany uczuleniowe

• oporność na insulinę spowodowana przeciwciałami przeciw insulinie

• lipodystrofie

• neuroglikemię z uszkodzeniem OUN

Interreakcje

• leki hiperglikemizujące np. glikokortykoidy, hormony tarczycy

Proponowane leczenie

U dzieci stosowne są tylko insuliny ludzkie ponieważ są mało immunizujące. Dziewczynka pozostanie na razie na insulinoterapii konwencjonalnej. Polega to na wstrzyknięciach insuliny 2 razy na dobę. Zapotrzebowanie na insulinę wynosi średnio 0,4-0,8 j./kg/dobę. Dawka poranna powinna wynosić 2/3 dawki dobowej (w tym 30% insuliny krótkodziałającej), a wieczorem 1/2 dawki dobowej (50% krótkodziałającej). Dziecko musi zastosować się do ściśle ustalonej diety i spożywać posiłki często (co 2 godziny) o ustalonej ilości wymienników. Muszą być spełnione kryteria wyrównania cukrzycy:

1. dobry stan ogólny

2. prawidłowy rozwój fizyczny

3. brak ciężkich hipoglikemii i długotrwałych hiperglikemia

4. prawidłowa diureza, pragnienie i łaknienie

5. glikemia od 3,5-9,9mmola/litr

6. HbA_1C 5-6,5

7. wskaźniki gospodarki lipidowej w granicach normy i ujemna glikozuria

U dziecka konieczne będą badania dodatkowe oceniające stan zagrożonych narządów: badanie dna oka, angiografia nerkowa, ocena stężenia mikoalbuminurii, ocena Hb glikozylowanej i określenie miana przeciwciał IAA, ICA, anty-GAD.

W dalszym prowadzeniu dziecka należy również pamiętać o wysiłku fizycznym, który w przyszłości zapobiegać będzie otyłości, uwrażliwia receptory na insulinę i wpływa korzystnie na gospodarkę lipidową

Leki stosowane

1. Duomox - jest to preparat amoksycyliny. Amoksycylina należy do grupy antybiotyków β-laktamowych, do aminopenicylin. Stosowany jest u pacjentki w celu zwalczenia zakażenia górnych dróg oddechowych - Pharyngitis acuta. Amoksycylina jest to antybiotyk o szerokim spektrum działania, jest sklasyfikowana jako pochodna ampicyliny o lepszej absorpcji.

• działania niepożądane - po stosowaniu doustnym mogą wystąpić:

• nudności, wymioty, biegunki

• plamkowe lub grudkowo-plamkowe zmiany skórne, pokrzywka, lub rumień

• rzekomobłoniaste zapalenie jelit

• dawkowanie u pacjenta - 3x0,25

2. Witamina C - dzienne zapotrzebowanie 75-100mg/dobę. Jest regulatorem reakcji oksydoredukcyjnych i zmiataczem wolnych rodników tlenowych.

• dawkowanie u pacjenta - 3x0,2

3. Calcium - jako lek uszczelniający ścianę naczyń

• dawkowanie u pacjenta - 2x1

4. Polopiryna S - preparat kwasu acetylosalicylowego, który ma działanie: przeciwbólowe, przeciwgorączkowe przeciwzapalne i antyagregacyjne. Działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn, które są jednymi z przekaźników procesów bólowych i pełnią końcową rolę łańcucha termoregulacji

• działania niepożądane:

• krwawienia z przewodu pokarmowego

• reakcje alergiczne (skurcz oskrzeli)

• dawkowanie u pacjenta - 2x1/2

5. Sebidin - jest to preparat chloheksydyny. Jest to lek o działaniu antyseptycznym.

• działania niepożądane:

• podrażnienie błony śluzowej

• odczyny alergiczne

• dawkowanie u pacjenta - 5x1

Strona nr 1

---