Większość guzków tarczycy to zmiany nienowotworowe powstałe na skutek:

- procesów rozrostowo - zwyrodnieniowych w wolu

- obecności procesu zapalnego w tarczycy

- kompensacyjnego przerostu płata po lobotektomii

- braku właściwej profilaktyki wola nawrotowego

Spośród zmian nowotworowych w tarczycy najczęściej występują nowotwory łagodne - gruczolaki pęcherzykowe

Rak tarczycy - najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołów wydzielania wewnętrznego

Dane epidemiologiczne wskazują na około 900 nowych zachorowań w ciągu roku w całym kraju

Algorytm diagnostyczny w przypadku wola guzkowego

WOLE

↓

Badanie podmiotowe

↓

Badanie hormonalne ← Badanie przedmiotowe→ Badania immunologiczne

(TSH, FT, FT) ↓

USG + BAC

↓

Ustalenie rozpoznania

	Zmiany łagodne	Zmiany złośliwe
Badanie podmiotowe	Wywiad rodzinny w kierunku wola łagodnego Zamieszkiwanie terenów wola endemicznego	Wywiad rodzinny w kierunku raka rdzeniastego Naświetlanie okolicy głowy lub szyi w wywiadzie Szybki wzrost guzka Chrypka, zaburzenia połykania
Badanie przedmiotowe	Starszy wiek Miękki guzek Wole wieloguzkowe	Wiek poniżej 20 roku życia i powyżej 65 toku życia Płeć męska Pojedynczy guzek tarczycy lub guzek dominujący w wolu wieloguzkowym Porażenie strun głosowych, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, przerzuty odległe

Najważniejsze ograniczenia BAC tarczycy

- częste uzyskiwanie aspirantów bezkomórkowych lub ubogokomórkowych

- wysoki odsetek rozpoznań niejednoznacznych (nawet pomimo zaaspirowania wystarczającej ilości materiału komórkowego)

Guzek rozrostowy

Gruczolak pęcherzykowy } nowotwór i guz pęcherzykowy

Rak pęcherzykowy

Cechy mikroskopowe gruczolaka pęcherzykowego

- kompletna torebka, o grubości poniżej 0,1mm

- deformacja lub zanik z ucisku pęcherzyków w okalającym miąższu

- odmienny wygląd komórek gruczolaka niż tyreocytów poza zmianą

Typy raka pęcherzykowego tarczycy

- mnimalnie inwazyjny

- wysoce inwazyjny

- onkocytarny

- jasnokomrókowy

- beleczkowy szkliwiejący

- z układami sitowatymi i wrzecionowatokomórkowymi

Rak pęcherzykowy

	Minimalnie inwazyjny	Z masywna inwazja
…średni wiek pacjentów	47-50 lat	53-59 lat
Przerzuty krwiopochodne (płuca, kości, OUN, wątroba)	2-14%	29-60%
Przerzuty do węzłow chłonnych	3-4%	13-24 %
Śmiertelność	0-16%	18-85%
Rokowanie	Dobrze, nawroty i przerzuty są rzadkie	Niepewne, tendencja do nawrotów i przerzutów 3-5 lat po operacji

Scyntygrafia tarczycy jest wartościowym badaniem, które może znaleźć zastosowanie zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu chorób tarczycy, zwłaszcza nowotworowych, ale odnosi się raczej do uwidaczniania tkanki jodochwytnej o położeniu nietypowym (przerzuty raka tarczycy, wady rozwojowe gruczołu tarczowe) niż guzków zlokalizowanych w obrębie gruczołu tarczowego, położonego w jego anatomicznym, typowym miejscu.

W starszych opracowaniach , proponowano scyntygrafię tarczycy, jako badanie selekcjonujące guzki tarczycy na guzki wysokiego i niskiego ryzyka:

Zimne vs ciepłe bądź gorące i tylko w przypadku „zimnych” rekomendowano wykonanie BAC

Według aktualnych poglądów, występowanie choroby guzkowej wymusza na lekarzu rozpoczęcie diagnostyki od BAC pod kontrolą USG bez względu na stan czynnościowy tarczycy i wynik badania scyntygraficznego

Nowotwór z komórek onkocytarnych, oksyfilnych (Huerthla)

Guz, którego większość komórek stanowią onkocyty (wg różnych autorów ponad 50%, 75%, 90%) w otaczającym miąższu gruczłu tarczowego nie powinno być cech przewlekłego zapalenia

Onkocyty są wielokątnymi, okrągłymi lub owalnymi komórkami nabłonkowymi o obfitej, silnie kwasochłonnej ziarnistej cytoplazmie oraz dobrze widocznej błonie komórkowej.

Nowotwór z komórek onkocytarnych, oksyfilnych (Hurthla)

Większość nowotworów onkocytarnych tarczycy to guzy pojedyncze. Wieloogniskowość przemawia z rakiem komórek Hurthla

Niemal równie często dają przerzuty drogą krwi i chłonki

Typowa lokalizacja przerzutów:

- węzły chłonnej szyi i śródpiersia

- płuca kości

- OUN

Zmiany onkocytarne występują między innymi w śliniankach, nerkach, przytarczycach, przysadce, układzie oddechowym, wątrobie, nadnerczach, jajnikach itd.

Onkocyty są obecne w tarczycy w :

- przewlekłym zapaleniu tarczy

- wolu guzkowym

- wolu miąższowym nadczynnym

Charakterystyczna kwasochłonność cytoplazmy onkocytów jest następstwem zwiększonej liczby mitochondria

Rak brodawkowaty

Rak brodawkowaty gruczołu tarczowego to nowotwór zbudowany z komórek wykazujący różnicowanie pęcherzykowe, wytwarzający struktury brodawkowate i pęcherzykowe oraz posiadający charakterystyczne zmiany jądrowe.

„ BRAK ODPOWIEDNIKA ŁAGODNEGO”

Brodawką nazywa się palczaste twory pokryte przeważnie jednowarstwowym nabłonkiem i wypełnione łącznotkankowym zrębem, zawierającym widoczne naczynia.

W chorobie Gravesa obserwuje się struktury rzekomobrodawkowate, pozbawione rdzenia łącznotkankowonaczyniowego

Cechy mikroskopowe raka brodawkowatego tarczycy:

- jasne, matowe jądra (80%)

- wakuole śródlądowe (80-85%)

- bruzdy jądrowe (100%)

- ciałka piaszczakowate (40-50%)

- lite ogniska komórkowe (10-12%)

- metaplazja płaskonabłonkowa (15-45%)

- włókienie (50%)

- nacieki zapalne (25-30%)

Nowotwory zbudowane w przeważającej części z brodawek nie stanowią wszystkich przypadków RBT

W typie pęcherzykowym RBT stwierdza się wszystkie cechy mikroskopowe RBT przy braku jednej - obecności brodawek

Typ z rozległym stwardnieniem widywany jest często u dzieci - zmiana nie przybiera postaci guza, lecz wywołuje powiększenie obu płatów o wzmożonej konsystencji

Warianty mikroskopowe raka brodawkowatego tarczycy

- klasyczny (do 85% przypadków)

- pęcherzykowy

- wysokokomórkowy

- kolumnowokomórkowy

- z rozległym stwardnieniem

- beleczkowy lub lity

- jasnkokomórkowy

- oksyfiliny

- tłuszczakowaty

- z zrębem przypominającym zapalenie powięzi

- sitowaty

RBT szerzy się przez naciekanie naczyń chłonnych. Doprowadza to do 2 typowych cech rozrostu tego nowotworu: wieloogniskowości w gruczole i częstych przerzutów w węzłach chłonnych szyi.

Inwazję komórek RBT do naczyń krwionośnych ujawnia się mikroskopowo przeciętnie u 7% chorych. Odległe przerzuty krwiopochodne umiejscawiają się przeważnie w płucach i kościach

INCIDENTALOMA tarczycy - zmiana ogniskowa wykryta przypadkowo podczas badaniaobrazowego okolicy szyjnej, niewyczuwalna palpacyjnie, niema klinicznie, najczęściej o wymiarach poniżej 10-15 mm

Ponad 40% ogólnej populacji ma zniamy ogniskowe tarczycy w badaniu ultrasonograficznym nawet, gdy tarczyca palpacyjnie jest bez zmian

BEZPIECZNE?

Tak:

1. zdecydowana większość małych zmian patologicznych wykrywanych w badaniu autopsyjnym tarczycy to zmiany łagodne

2. raki tarczycy odpowiadające incidentaloma to zwykle raki brodawkowate, z których większość nigdy nie ujawnia się klinicznie

Nie:

1. Rozmiar zmiany niewyczuwalnej nie tylko nie wpływa na ryzyko obecności w niej raka, ale też na przewidywania pozatarczycowego wzrostu oraz przerzutów do węzłów chłonnych

Niezróżnicowany (anaplastyczny) rak tarczycy

Wysoce złośliwy nowotwór, którego komórki często tylko immunohistemicznie ujawniają swoje nabłonkowe pochodzenie

W chwili diagnozy stopień zaawansowania choroby jest zwykle znaczny i o rozpoznaniu poza BAC decydują inne charakterystyczne objawy raka (np. chrypka, obecność nieprzesuwalnego guza, obecność przerzutów)

Średnie przeżycia od momentu diagnozy wynoszą od 3 miesięcy (w przypadku obecności przerzutów) do 7 miesięcy (gdy zajęta jest tylko okolica szyi), a prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat wynosi mniej niż 10%

Przerzuty odległe - płuca, kości, mózg, wątroba

Obecnie dominuje pogląd, że rak anaplastyczny tarczycy powstaje na podłożu wzrastających powoli i nieujawnionych zróżnicowanyc raków gruczołu tarczoweg. Transformacja taka może odbywać się przez pośrednią formę raka wysypowego lub z ognisk niezróżnicowanych komórek w obrębie pierwotnych zróżnicowanych nowotworów tarczycy.

Raki wyspowe - nisko zróżnicowane raki tarczycy o inwazyjności i utkaniu mikroskopowym pośrednim pomiędzy niezróżnicowanymi i zróżnicowanymi rakami tarczycy

Typowo - wieloogniskowe, nieotorebkowane

Wykazują tendencje do przekształcania się w niezróżnicowane raki tarczycy

Typowe są wznowy

Wtórne ogniska w złach chłonnych - najczęściej szyjnych, rzadziej śródpiersia

Rozsiew droga krwionośną dotyczy około 30% przypadków, przerzuty umiejscawiają się zazwyczaj w płucach i kościach

Średnie przeżycie - dłuższe niż rakach niezróżnicowanych, ale zwykle nie przekracza 5 lat.

Wykonanie kontrolnego badania cytologicznego tarczycy jest wskazane u wszystkich pacjentów, u których wynik pierwszej biopsji wskazuje na obecność w wolu zmiany łagodnej, także u osób bez cech progresji wola.

Podczas powtórnej BAC należy ponownie, niezależnie od wyniku pierwszego badania, dokonać oceny tarczycy pod kątem wyodrębnienia zmian typowych do diagnostyki cytologicznej.

Przyczyny wyników fałszywie ujemnych

- nietrafieni w zmianę

- możliwośc współistnienia dwóch różnych zmian patologicznych

Mimio wielu opracowań, nie ma jednoznacznych standardów postępowania przy leczeniu zachowawczym preparatami L-T_4­ pojedyńczych nietoksycznych guzków tarczycy oraz wola wieloguzkowego.

Po wykonanie BAC - jako badania diagnostycznego pierwszego rzutu - wielu autorów dopuszcza możliwość okresowej obserwacji guzków bez podawania leków bądź też rekomenduje podawanie L-T₄ jako postępowanie wstępne - w celu oceny reakcji guzka na leczenie supresyjne

Kolejne procedury diagnostyczno-lecznicze wykonuje się dopiero w momencie, gdy guzek ulega samoistnemu powiększeniu lub powiększa się pomimo podawania L-T₄

Postępowanie operacyjne w guzku pęcherzykowym

- rekomendowane leczenie operacyjne dla ostatecznego rozstrzygnięcia istniejącego podejrzenia nowotworu złośliwego

Minimalny zakres operacji - całkowite wycięcie płata z cieśnią

- w guzkach pęcherzykowych, które mają charakter guzków autonomicznych w scyntygrafii

Oraz w niewielkich guzkach pęcherzykowych, które są dobrze kontrolowane przez kolejne biopsje, dopuszczalne jest odstąpienie od leczenia operacyjnego

Pożądane jest oznaczenie kalcytoniny we krwi lub badanie immunocytochemiczne w kierunku raka rdzeniastego? Tarczycy

Całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy

Rak pęcherzykowy

Niezależnie od wielkości guza

Całkowite pozatorebkowe wycięcie tarczycy

Rak brodawkowy tarczycy

Przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego stanowi wskazanie do całkowitego wycięcia tarczycy, niezależnie od wielkości ogniska w badanie usg

Minimalna operacja raka brodawkowatego pT1aN₀M₀

↓

Całkowite wycięcie płata z cieśnią

- brak przerzutów do wężłów chłonnych i przerzutów odległych

- wycięcia płata tarczycy z cieśnią lub operacja subtotalnego wycięcia tarczycy

- seryjne badanie histopatologiczne dla wykluczenia wzrostu…

Wtórne całkowite wycięcie tarczycy powinno być wykonane w ciągu pierwszych 5-7 dni po operacji lub po 2-3 miesiącach

Ocena radykalności operacji

Łączna interpretacja badań: ultrasonograficznego, scyntygrafii szyi, badania histopatologicznego

Operacja może być uznana za całkowite wycięcie tarczycy, jeżeli objętość pozostawionego resztkowego miąższu nie przekracza 1ml po każdej stronie i jodochwytność w warunkach stymulacji endogennym TSH jest mniejsza niż 20% a opis badania histopatologoczicznego nie wskazuje na operację nieradykalna

Terapia izotopem jodu 131

Cel:

- zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po leczeniu operacyjnym (ablacja tarczycy)

- sterylizacja pozostałych mikroognisk raka w loży tarczycy i węzłach chłonnych

- sterylizacja przerzutów

- leczenie uzupełniające

- leczenie radykalne

- leczenie paliatywne

Wskazania do leczenia uzupełniającego

Wszyscy chorzy na raka brodawkowatego i raka pęcherzykowego w stadium pT_Ib-4N_0-1M₀ po operacji całkowitego wycięcia tarczycy.

Leczenie to może stanowić także uzupełnienie operacji niecałkowitego wycięcia tarczycy, o ile w u chorego operowanego wcześniej nieradykalnie istnieją przeciwwskazania do wtórnego całkowitego wycięcia tarczycy

Zakres aktywności jodu stosowanego w leczeniu uzupełniającym waha się między 1,75-3,5 GBq(60-150 mCi)

Przeciwwskazania do leczenia izotopem jodu 131

Przeciwwskazania bezwzględne

- ciąża (konieczne wykonanie testu ciążowego)

- karmienie piersią (odstęp między zakończeniem karmienia piersią i leczeniem izotopowym winien wynosić co najmniej 3 tygodnie)

Po terapii izotopem wskazana jest antykoncepcja przez 12 miesięcy u kobiet i 3-6 miesięcy u mężczyzn

TYREOGLOBULINA

Marker pozostawionej tkanki tarczycowej lub obecności przerzutów w zróżnicowanym raku tarczycy

Przebieg leczenia izotopowego

Przeprowadzone leczenie musi być zakończone wykonaniem scyntygrafii całego ciała (tak zwanej scyntygrafii poterapeutycznej) dla oceny ognisk jednochwytnych w ciele chorego. Scyntygrafia ta nie może być wykonana wcześniej niż 72 godziny po podaniu aktywności leczniczej.

Chory powinien unikać kontaktu z innymi osobami, szczególnie kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży, przeciętnie przez okres dwutygodniowy.

Hormonalne leczenie supresyjne raków zróżnicowanych

CEL

- uzupełnia istniejące niedobory hormonów tarczycy

- zapobiega wznowie nowotwory u chorych u których osiągnięto remisję

- hamuje progresję raka u chorych z jawną lub resztkową chorobą nowotworową

Zasadą jest pelna supresja TSH u chorych na zróżnicowane raki tarczycy, niemniej istnieją doniesienia wskazujące, że obniżenie TSH do wartości niskich, ale jeszcze oznaczanych metodami III generacji, jest wystarczające dla zapewnienia efektu przeciwnowotworowego

Tak zwana względna supresja TSH (stężenie około 0,1-0,3) jest jednocześnie związana z mniejszym ryzykiem objawów ubocznych i może być rozważona u chorych z niskim ryzykiem nawrotu raka. Takie leczenie jest też wskazane u chorych na raka brodawkowatego pT₁N₀M₀

Chorzy z jawną chorobą nowotworową wymagają supresji pełnej (<0,05 mU/l) która może być kojarzona z lekami antagonistycznymi w stosunku do receptora beta-1-adrenerogicznego.

Monitorowanie chorych po zakończonym leczeniu

Raki zróżnicowane tarczycy

Ryzyko nawrot u raka jest najwyższe w ciągu pierwszych 5 lat, niemniej należy się z nim liczyć przez całe życie chorego i dlatego chorzy wymagają ciąglej kontroli. Optymalne rozwiązanie zakłada prowadzenie badań kontrolnych w ośrodku prowadzącym wcześniej leczenie.

Częstotliwość kontroli powinna być różnicowana w zależności od ryzyka wznowy. Kontrolę prowadzi przez całe życie chorego

Badanie kontrolne:

- badanie podmiotowe i przedmiotowe

- ultrasonografia szyi

- Oznaczenie tyreoglobuliny

- Ocenę leczenia supresyjnego tyoksyną (stężenie TSH, ocena objawów ubocznych)

- RTG klatki piersiowej (raz w roku)

Badania izotopowe (jodochwytność, scyntygrafia szyi i całego ciała) oraz ?? tyreoglobuliny wykonywane są 6 miesięcy po leczeniu i powtarzane co rok u chorych wysokiego ryzyka.

U chorych w pełnej remisji kolejne badanie wykonywane jest po 2 latach a potem w odstępach 5-letnich

Badania te wymagają stymulacji tyreotropiną, osiąganej albo przez 4-6 tygodniową przerwę w stosowaniu :-tyroksyny (wymagane stężenie TSH co najmniej 30 mU/l) albo przez egzogenny TSH (tyreotropina alfa - ludzka rekombinowana tyreotropina - u chorych, u których przerwa w leczeniu L-toksyną i związane z tym objawy niedoczynności tarczycy zagrażają progresją raka lub poważnymi objawami ubocznymi.

Negatywne czynniki rakotwórcze

- czynniki związane z pacjentem

- starszy wiek

- płeć męska

- Cechy guza

- typ histopatologiczny

- rak brodawkowaty: typ wysokomórkowy i kolumnowokomórkowy

- rak pęcherzykowy: masywnie inwazyjny, nisko zróżnicowany

- zaawansowanie guza

- duże rozmiary guza

- pozatarczycowe rozprzestrzenienie guza

- obecność przerzutów odległych

- inne:

-wieloogniskowość nowotworu

- przerzuty do węzłów chłonnych (jeśli - masywne, obustronne, do węzłow śródpiersiowych

- Anenplokalny wzór (histogram) DNA

- Czynniki związane z leczeniem

- niekompletne wycięcie

- nie podanie ablacyjnej dawki

- podwyższony poziom tyroglobuliny dłużej niż 3 miesiące po tyreodekatomii

Zróżnicowany (anaplastyczny) rak tarczycy

W rakach niskozróżnicowanym i anaplastycznym operacja całkowitego wycięcia tarczycy jest wskazana we wszystkich przypadkach, w których zaawansowanie choroby umożliwia wykonanie tej operacji.

Trzy formy wzrostu przerzutów w tarczycy

- liczbe małe zmiany o średnicy nie przekraczającej 2 mm

- pojedynczy guz

- rozległe zajęcia gruczoły przez nowotwór w formie jednolitego nacieku

W piśmiennictwie brak jest pełnej zgodności na temat, które nowotwory dają przerzuty do tarczycy - najczęściej są to:

Raki jasnokomórkowe nerki, raki sutka u kobiet, raki oskrzela u mężczyzn

Gruczoł tarczowy może być także naciekany przez ciągłośc przez nowotwory okolicznych narządów zwłaszcza przez raki przełyku i krtani oraz guzy przerzutowe umiejscowione w pobliskich węzłach chłonnych

Rak rdzeniasty tarczycy

Złośliwy rozrost komórek okołopęcherzykowych C

Warianty

- bogaty w amyloid

- pozbawiony kalcytoniny

- śluzotwórczy

- pozbawiony amyloidu ( o wzmożonej inwazyjności)

- wielohormonalny

- wytwarzający melaninę

Rak rdzeniasty tarczycy %

Postać sporadyczna 75

Postać dziedziczna:

Składowa zespołu MEN 2A 15

Składowa zespołu MEN 2B 4

Postać rodzinna (FMTC) 6

MEN - multiple endocrine neoplasia - zespół gruczołkowatości wewnątrzwydzielniczej

FMTC - familia medulary thyroid carcinoma

U każdego chorego z rozpoznanym rakiem rdzeniastym tarczycy należy wykonać badanie genetyczne, niezależnie od danych z wywiadu i badania fizykalnego, wskazujących na istnienie raka dziedzicznego.

U chorych z ujemnym wywiadem w kierunku postaci dziedzicznej istnieje około 10% prawdopodobieństwo, że badanie w kierunku predyspozycji genetycznej okaże się dodatnie.

Zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN)

Typ	Guzy	Koincydencja
MEN 2A	- rak rdzeniasty tarczycy - guz chromochłonny nadnerczy - nowotwory przytarczyc - naczyniaki krwionośne (przypadki rodzinne)	>90% 20% 50%
MEN 2B	- rak rdzeniasty tarczycy - guz chromochłonny nadnerczy - nerwiakowatość skóry i błon śluzowych Inne zaburzenie somatyczne takie jak: Marfanoidalna budowa ciała, okrężnica olbrzymia (megacolon)	80% 60% >90%

RAK RDZENIASTY TARCZYCY

DNA genomowi

RET RET

DNA z tkanki guza (+) DNA z tkanki guza (+)

DNA z limfocytów krwi obwodowej (-) DNA z limfocytów krwi obwodowej (+)

Rak rdzeniasty postać sporadyczna Rak rdzeniasty postać dziedziczna

Przesiewowe badania biochemiczne oraz badanie DNA z limfocytów u krewnych

Rak rdzeniasty tarczycy

Zawsze wskazane jest całkowite wycięcie tarczycy, niezależnie od wielkości guza

Leczenie L-tyroksyną jest prowadzone w dawkach substytucyjnych i monitorowane oznaczeniem TSH według normalnych zasad stosowanych w niedoczynności tarczycy.

Całkowite wycięcie tarczycy jest również wskazane u nosicieli mutacji terminalnych protoonkogenu RET, predysponujących do rozwoju dziedzicznego raka rdzeniastego tarczycy.

U nosicieli mutacji należy przeprowadzić pełne badania dla oceny aktuaego zaawansowania choroby (usg szyi, BAC, usg jamy brzusznej, badanie stężenia kalcytoniny we krwi - podstawowe i stymulowane, badanie stężenia wapnia). Jeżeli nie ma wskazań do operacji leczącej, należy rozważyć operacje profilaktyczną.

Operacja profilaktycznego całkowitego wycięcia tarczycy jest wskazana natychmiast po wykryciu mutacji w MEN 2B ( w tym zespole badanie genetyczne jest konieczne w ciągu 1 roku zycia), a w zespole MEN 2A i w rodzinnym raku rdzeniastym tarczycy od 6 roku życia (badanie genetyczne wykonuje się między 3 a 5 rokiem życia).

Monitorowanie chorych na raka rdzeniastego tarczycy prowadzone jest także przez całe życie chorego i wymaga badania co 3-6 miesięcy w ciągu pierwszych pięciu lat i co 6 miesięcy w okresie późniejszym.

Badanie kontrolne obejmuje:

- wywiad i badanie fizykalne

- ultrasonografię szyi

- rtg klatki piersiowej (1x w roku)

- oznaczenie kalcytoniny i CEA

Badania izotopowe są wskazane tylko u chorych u których wzrost stężenia kalcytoniny wskazuje na pojawienie się ogniska nowotworowego, które nie jest widoczne w klasycznych badaniach obrazujących. Badania te wykonywane są znacznikami onkofilnuymi lub znacznikami swoistymi dla komórki C.

GRUPA I

Obraz cytologiczny jest na tyle charakterystyczny, że można postawic jednoznaczne rozpoznanie określonej jednostki chorobowej.

- rak niezróżnicowany

- rak brodawkowaty

- podostre ziarniniakowi zapalenie tarczycy

- ropne zapalenie tarczycy

Grupa II

Obraz cytologiczny wraz z dokładnymi danymi klinicznymi umożliwia rozpoznanie określonej jednostki chorobowej

- rak rdzeniasty

- chłoniak złośliwy

- torbiel

- wole guzkowe

- nowotwór przerzutowy

- przewlekłe zapalenie tarczycy

GRUPA III

Obraz cytologiczny i dane kliniczne umożliwiają zakreślenie kręgu różnicowo-diagnostycznego

- nowotwór - guz pęcherzykowy

- guz onkocytarny

- guz łagodny - zmiana łągodna

- przewlekły odczyn zapalny

Cechy cytologiczne nowotworu pęcherzykowego

Liczne układy przestrzenne będące odpowiednikami struktur drobnopęcherzykowych (rozetki), monomorfizm komórkowy, brak oznak metaplazji onkocytarnej, brak lub bardzo skąpy koloid.

GRUPA IV

Wynik ogranicza się do opisy składy zaaspirowanego materiału, niekiedy z dodatkowymi uwagami na temat dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

GRUPA V

Obraz cytologiczny jednoznacznie wskazuje, że nakłuwana zmiana nie jest zmienioną patologicznie tarczycą.

Ostre, bakteryjne zapalenie tarczycy wystepuje rzadko. Rozwija się zwykle drogą zakażenia krwiopochodnego w przebiegu posocznicy lub - rzadziej - na skutek przejścia na gruczoł tarczowy ropnych procesów zapalnych toczących się w obrębie szyi.

Czynnikiem wywołującym ostre zapalenie tarczycy mogą być: paciorkowce, gronkowce lub pałeczka okrężnicy. W nawracających postaciach ostrego zapalenia tarczycy czynnikiem etiologicznym są zazwyczaj bakterie beztlenowe.

Ostre zapalenie tarczycy przebiega zazwyczaj bez zaburzeń czynności sekrecyjnej gruczołu.

Zapaleniu towarzyszą gorączka, dreszcze, znaczna bolesność w przedniej okolicy szyi oraz powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, często dochodzi do wytworzenia ropnia.

W badaniach dodatkowych stwierdza się leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo oraz przyspieszony odczyn sedymentacji krwinek czerwonych.

W badaniu ultrasonograficznym część gruczołu tarczowego, objęta ostrym procesem zapalnym, uwidacznia się zwykle jako obszar o niejednorodnej i obniżonej echogeniczności.

W BAC uzyskuje się wyłącznie wysięk ropny, niekiedy bardzo obfity.

Leczeniem z wyboru, które powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, jest antybiotykoterapia.

W przypadku obecności ropnia konieczna jest interwencja chirurgiczna - drenaż jamy ropnia lub nawet subtotalna tyreoidektomia.

Pozajelitową antybiotykoterapię należy wdrożyć natychmiast po postawieniu diagnozy (leczenie należy rozpocząć od zastosowania antybiotyku szerokowidmowego - gentamycyny lub cefalosporyny III generacji łacznie z penicyliną półsyntetyczną oporna na beta-laktamazy), przy czym optymalny byłby dobór leku na podstawie wyniku barwienia aspiratów metodą Grama, a jeszcze lepiej wyniku hodowli.

Palapcyjne zapalenie tarczycy zaliczyć można do najczęstszych zmian mikroskopowych gruczołu tarczowego, chociaż wyodrębnione zostało jako jednostka chorobowa dopiero w latach siedemdziesiątych naszego stulecia

Cechy tego procesu obserwuje siew badaniu histopatologicznym u większości zoperowanych tarczyc (w 85-95% stumektomii). Jest on spowowany mikrourazem, za jaki należy uznać ucisk szyi w czasie badania palpacyjnego.

Podostre zapalenie tarczycy jest procesem o prawdopodobnie wirusowej etiologii. Obserwowano ten typ zapalenia w następstwie zakażeń wirusowych, np. grypy, odry, nagminnego zapalenia przyusznic, mononukleozy zakaźnej, zakażeń wirusem ECHO i Coxsackie.

Wsytąpienie podostrego zapalenia tarczycy poprzedzone jest zazwyczaj infekcją górnych dróg oddechowych. Spotykana jest wzmożona zachorowalność na ten typ zapalenia na obszarze, na którym wcześniej były infekcje wirusowe, Chorują osoby dorosłe, kobiety 2-6 razy częściej niż mężczyźni.

Fazowy przebieg kliniczny podostrego zapalenia tarczycy

	Stężenia hormonów	Jodochwytność	Obraz kliniczny
Faza I	↑FT4, ↑FT3, ↓TSH	Niska	Nadczynność tarczycy
Faza II	Prawidłowe	Niska	Prawidłowa czynność
Faza III	↓FT4, ↓FT3, ↑TSH	Wysoka	Niedoczynność tarczycy
Faza IV	Prawidłowe	Prawidłowa	Prawidłowa czynność

Kryteria diagnostyczne podostrego zapalenia tarczycy (dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest spełnienie obu kryteriów głównych i dwóch dowolnych kryteriów dodatkowych) (wg litaka i WSP Clin. Endocrinol, 1998;48;445-453)

Kryteria głowne

- bolesne, tkliwe uciskowo wole

- podwyższona wartośc odczynu sedymentacji erytrocytów (OB.)

Kryteria dodatkowe

- obniżona jodochwytność

- przejściowa nadczynność tarczycy

- obraz USG typowy dla podostrego zapalenia tarczycy

- obraz BAC typowy dla podostrego zapalenia tarczycy

- nieoznaczalne lub niskie miana przeciwciał przeciwtarczycowych

U większości pacjentów choroba de Quervain trwa od 8 do 16 tygodni, choć niekiedy proces zapalny może utrzymać się nawet do 1 roku. Przebieg choroby jest różny, bez leczenia może ona trwać od 2 do 6 miesięcy. Kliniczne objawy nadczynności tarczycy stwierdzane w początkowym okresie choroby u około 50% pacjentów trwają przez okres 3 do 8 tygodni.

Pacjentom u których występują objawy kliniczne o słabym bądź umiarkowanym nasileniu można podać salicylany lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, które z powodzeniem znosza najbardziej dokuczliwe objawy, jakimi SA samoistny ból i bolesność uciskowa w obrębie szyi.

Jeszcze bardziej skuteczne, zwłaszcza u osób z cięższym przebiegiem klinicznym, jest zastosowanie glikokortykosteroidów (prednizon - Encorton, w dawce początkowej 40-60 mg/dobę), które poprzez efektywne hamowanie procesu zapalnego w ciągu 24-48 godzin prawie całkowicie znoszą ból tarczycy. W Przypadku występowania objawów klinicznych nadczynności tarczycy istnieje możliwość zastosowania leków beta-adrenolitycznych.

Zastosowanie preparatów tyroksyny lub - rzadziej trijodotyroniny - może być skuteczne w zapobieganiu nawracającym zaostrzeniom podostrego zapalenia tarczycy, co sugeruje, iż do wystąpienia tych zaostrzeń przeczynia się endogenny TSH.

Przewlekłe zapalenie tarczycy, zwane również autoimmunologicznym bądź limfocytowym, występuje w dwóch postaciach klinicznych:

- z obecnościa wola, czyli jako choroba Hashimoto,

- oraz w tzw postaci zanikowej

Pierwszy opis tej choroby, zostal przedstawiony w pracy Hashimoto i pochodzi z roku 1912 (Hashimoto H., Arch. Klein. Chir. 1912; 97: 219-284). Doniesienie Hasimoto i opis limfocytarnego zapalenia tarczycy wyprzedziły o ponad 45 lat poznanie autoimmunologicznego charakteru choroby.

Czynniki warunkujące rozwój chorób autoimmunologicznych

Czynniki pozagenetyczne	Działanie
Czynniki zakaźne	Mogą uwalniać autoantygeny w wyniku uszkodzenie tkanek, nasilać ekspresję cząstek powierzchniowych i bezpośrednio oddziaływać na układ immunologiczny; ponadto mogą zawierać immunogenne sekwencje naśladujące budowę cząsteczkową antygenów ( np. podobieństwo budowy cząsteczkowej substancji występującej w błonie komórkowej bakterii Yersinia enterocolitica i receptora dla TSH
Składniki pokarmowe	Różnorodny wpływ, np. jodki nasilają immunogenność Tg i zwiększają czynność komórek tarczycy
Leki, toksyny i zanieczyszczenia	Różnorodny wływ, np. metylcholantren nasila proces zapalny u szczurów, lecznicze podawanie INF-alfa, IL-2 czy GM-CSF wywiera podobny efekt u ludzi
Hormony	Estrogeny zazwyczaj zwiększają odpowiedź immunologiczną, podczas gdy glukokosrtykosteroidy i androgeny wpływają hamująco
Stres fizyczny i emocjonalny	Możliwość nasilania neuroendokrynologicznych interakcji z układem immunologicznym

Rodzaje autoimmunologicznych zapaleń tarczycy

Typ zapalenia	Przebieg	Właściwości
Choroba Hashimoto	Przewlekły	Wole, nacieki limfocytyczne, włóknieniem, hiperplazja komórek pęcherzykowych tarczycy
Zanikowe zapalenie tarczycy	Przewlekły	Atrofia, włoknienie
Młodzieńcze zapalenie tarczycy	Przewlekły	Zwykłe nacieki limfocytyczne, występuje u dzieci oraz w okresie dojrzewania
Poporodowe zapalenie tarczycy	Przejściowy; możliwe przejście w przewlekłe zapalenie tarczycy	Wole niewielkich rozmiarów, niezbyt liczne nacieki limfocytarne

Poporodowe zapalenie tarczycy uszkadza strukturę gruczołu i prowadzi do przejściowej nadczynności tarczycy, ewoluującej nastepnie w kierunku niedoczynności gruczołu bądź do niedoczynności tarczycy, z następczym stopniowym powrotem do eutyrazy?

Częstość występowania poporodowego zapalenia tarczycy w różnych badaniach oblicza się na 1.1% do 16,7%

Rodzaje autoimmunologicznych zapaleń tarczycy

Typ zapalenia	Przebieg	Właściwości
Ciche (bezbolesne) zapalenie tarczycy	Przejściowy	Wole niewielkich rozmiarów, niezbyt liczne nacieki limfocytarne
Ogniskowe (minimalne) zapalenie tarczycy	U części pacjentów postępujący	Stwierdzane podczas autopsji w 20% gruczołów tarczowych, przebiega bez zaburzeń funkcji tarczycy lub obserwuje się jedynie subkliniczną niedoczynnośc tarczycy

Ciche (bezbolesne) zapalenie tarczycy jest kolejnym przykładem zapalenia o przebiegu 4-fazowym. Charakteryzuje się ono przejściową nadczynnościa tarczycy z niską jodochwytnością (I faza) i obecnością niewielkiego, bezbolesnego wola. Gdyby nie bezbólowy przebieg, obraz kliniczny choroby mógłby przypominać podostre zapalenie tarczycy. Ciche zapalenie tarczycy wystepuje spontanicznie bądź w okresie poporodowym przybiera wtedy nazwę poporodowego zapalenia tarczycy.

Choroby współwystępujące z chorobą Hashimoto

Choroby należące do zespołu wielogruczołowej niedoczynności na tle autoimmunogicznym typu 2	Choroby reumatologiczne	Inne choroby
- choroba Gravesa-Basedowa - ukrzyca unsulinozależna - choroba Addisona 0 postać idiomatyczna - Myathenia gravie (nużliwość mięśniowa) - Zanikaniowe zapalenie błony śluzowej żołądka - niedokrwistość złośliwa - bielactwo - łysienie - choroba trzewna - zapalenie błon surowiczych - autoimmunologiczne zapalenie jąder lub jajników - idiomatyczna niedoczynność przytarczyc - Limfocytarne zapalenie przysadki	- reumatoidalne zapalenie stawów -toczeń ?!?! układowy - zespół Sjogrena - polym???? - zapalenie tętnicy skroniowej - twardzina układowa	- przewlekłe aktywne zapalenie wątroby - pierwotna zółciowa marskość wątroby - opryszczkopodobne zapalenie skóry - łuszczyca - idiomatyczna pamica małopłytkowa?? - nerkowa kwasica kanalikowa - zespół downa - zespół Turnera - !zespól Klinefeltera

Przewlekłe zapalenie tarczycy

Formułowanie rozpoznania cytologicznego w przewlekłym zapaleniu tarczycy bywa rtudne, gdyż obraz morfologiczny zapaleń autoimmunologicznych jest różnorodny, począwszy od opisanego przez Hashimoto intensywnego nacieku z tworzeniem grudek chłonnych w miąższu tarczycy, Az po zmiany charakteryzujące się tylko nieznacznym włóknieniem.

W obrazie mikroskopowym dominują nacieki zapalne złożone z limfocytów i komórek plazmatycznych, mogą tworzyć się grudki chłonne z dużymi ośrodkami rozmnażania. Nabłonek pęcherzyków tarczycy ulega albo zanikowi albo przemianie orkocytarnej. Jądra powstałych onkocytów ( tzw. Komórek Askanazy'ego) sA powiększone, różnokształtne, przez co pozornie przypominają komórki nowotworu złośliwego. Do opisanych wyżej zmian w obrazie mikroskopowym może dołączyć się rozrost brodawkowaty nabłonka pęcherzyków będący wyrazem ich nadczynności

Postacie przewlekłych zapaleń tarczycy

C. Postacie bez rozległego włóknienia miąższu:

1. przewlekłe ogniskowe zapalenie tarczycy

2. ciche niebolesne zapalenie tarczycy

3. poporodowe zapalenie tarczycy

4. przewlekłe zapalenie tarczycy u dzieci

Polekowe zapalenia tarczycy

Zapalenie gruczołu tarczowego może być również wywołane przez niektóre powszechnie stosowane leki, takie jak pochodne difenylohydantoiny, bromki, sole litu czy aminodaron.

Nie udało się jednoznacznie określić czy stwierdzane mikroskopowo nacieki limfocytarne powstają w wyniku bezpośredniego wpływu tych preparatów na tkankę tarczycy, czy są jedynie następstwem zainicjowanej przez nie reakcji autoimmunologicznej. Z tym typem zapalenia można spotkać się również w przypadku przyjęcia jodu nieorganicznego w wysokich dawkach.

Choroba Riedla

Obecnie wielu autorów neguje istnienie tej jednostki chorobowej jako odrębnej nozoligcznie i stad choroba Riedla nie jest w ostatnim czasie rozpoznawana. W 1883 r. Bernhard Riedel po raz pierwszy odpisał 2 przypadki zapalenia tarczycy przebiegające z intensywnym włóknieniem gruczołu tarczowego i tkanek otaczających.

Proces włóknienia obejmował stopniowo całą tarczycę oraz tkanki szyi, zajmując mięśnie szkieletowe, nerwy węzły chłonne i przytarczyce.

Inne zmiany ziarniniakowe

W obrębie gruczoły tarczowego obserwuje się sporadycznie inne procesy wytwórcze w przebiegu: kiły, sarkoidozy, zapalenia naczyń oraz wokół ciał obcych. Coraz częściej zdarzają się ziarniniakowi zapalenia grzybicze wywołane przez: Aspergillus, Candida Cryptococys oraz Pnumocystis carinii, które ujawniają się u chorych z AIDS lub poddanych leczeniu immunosupresyjnemu

---