ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ I NARZĄDU RODNEGO

Definicja: niewirusowe zakażenia przenoszone drogą płciową, mają charakter ostry lub przewlekły. Należą do nich: rzeżączka (Gonorrhoea) i nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (Nongonococcal urethritis - NGU).

Etiopatogeneza: przyczyną rzeżączki jest Neisseria gonorrhoeae (NG), większość przypa-dków NGU wywołana jest przez Chlamydia trachomatis (Ct), rzadziej przez Ureoplasma urealyticum (Uu), Gardnerella vaginalis (Gv), Trichomonas vaginalis (Tv) a także przez Escherichia coli, Streptococcus faecalis.

Zakażenie przenoszone drogą płciową powoduje tylko Ct a zwłaszcza jej immunotypy D, E, F, G, H, I, J, K - szczepy onkogenitalne. Inne immunotypy - L1, L2, L3 wywołują ziarnicę weneryczna pachwin. Typy A, B, Bc, C wywołują jaglicę.

Objawy i przebieg: nieprawidłowa wydzielina u ujścia cewki, w rozmazie > 4 leukocytów w polu widzenia. Dysuria, zapalenie kanału szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej, zapalenie po-chwy, zapalenie odbytu.

Zakażenia u mężczyzn

Zapalenie cewki moczowej - urethritis - w rzeżączce wyciek jest częściej ropny niż śluzowo-ropny, nasilona dysuria. Okres inkubacji zakażenia Ng jest krótki i wynosi 3-5-7 dni, zakażenie Ct jest dłuższe - 3-5-7 tygodni. Penicylina i streptomycyna nie działa na chlamydie.

Zapalenie odbytu (proctitis) - prawie wyłącznie u homoseksualistów.

Zapalenie gardła (oropharyngitis) - kontakty urogenitalne, najczęściej współistnieją z zapale-niem cewki moczowej i szyjki macicy oraz odbytu. Ma przebieg bezobjawowy.

Powikłania (wspólne dla rzeżączki i chlamydiozy) - zapalenie najądrza, niepłodność, zapalenie spojówek, zapalenie gruczołu krokowego.

Powikłania rzeżączki u mężczyzn:

- Zapalenie gruczołów Tysona

- Zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych

- Rzeżączka rozsiana i zapalenie stawów - zespół skórno-stawowy

Powikłania chlamydiozy:

- Zespół Reitera - predysponuje obecność antygenu zgodności tkankowej

HLA-B27, charakteryzuje go triada objawów: zapalenie cewki moczowej, zapalenie stawów, odczynowe zapalenie spojówek. Obecne są też zmiany na żołędzi lub sromie, na śluzówkach jamy ustnej mogą występować nadżerki i obrączkowate ogniska złuszczania.

Zakażenia u kobiet

Zapalenie szyjki macicy - o etiologii rzeżączkowej w ponad 50% ma przebieg bezobjawowy, a o etiologii chlamydialnej aż w 2/3 przypadków. Występują upławy, zaburzenia miesiączkowania, tarcza szyjki macicy ulega obrzękowi i zaczerwienieniu, wypływa ropna lub śluzowo-ropna wydzie-lina. Po zakażeniu Ct śluzówka szyjki macicy bywa szczególnie obrzęknięta.

Zapalenie cewki moczowej - parcie na pęcherz, dysuria, ostry zespół cewkowy.

Powikłania u kobiet ( dla rzeżączki i chlamydiozy):

- stany zapalne narządów miednicy mniejszej - PID. Obejmuje zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów, zapalenie przydatków, stany zapalne tkanek otaczających. Nieleczone może powodować ropnia jajowodów i ropnia jajników. Objawy PID to pobo-lewanie w podbrzuszu, bardziej bolesne i obfite miesiączki z nasilonymi bólami, temperaturą, bolesnym i obfitym krwawieniem, dolegliwościami ze strony pęcherza moczowego.

- Ropień okołowątrobowy i ropień okołowyrostowy, Syndroma Fitz-Hugh-Curtis - powstają w wyniku przedostania się Ng i/lub Ct do jamy otrzewnej

- Zapalenie gruczołu przedsionkowego większego

- Niepłodność - najczęstszą przyczyną niepłodności jest PID

- Ciąża pozamaciczna i poronienie

Choroby noworodków (wywołane przez dwoinki rzeżączki i chlamydie)

Zapalenie spojówek - podczas przechodzenia płodu przez kanał rodny, zaraz po urodzeniu wykonywany jest zabieg Credego co zapobiega zakażeniu rzeżączką.

Zapalenie płuc noworodków - wywołane przez chlamydie.

Zapalenie nosogardzieli.

Zakażenia u dzieci

Pojawiają się upławy, pieczenie sromu, dolegliwości dysuryczne, zapalenie odbytu, urethritis, proctitis.

Zakażenie cewki moczowej i narządu rodnego wywołane przez inne mikroorganizmy.

Zakażenia wywołane przez Ureaplasma urealyticum (Uu) - kolonizują błony śluzowe narządów płciowych, obecne u 78-98% aktywnych seksualnie kobiet i u 30-40% aktywnych seksualnie mężczyzn.

Zakażenie wywołane przez Gardnerella vaginalis (Gv) - wykrywa się je u 90% kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy i u 70-90% ich partnerów. Obfita, białoszara, jednorodna wydzielina, pokrywa ściany pochwy, przykry rybi zapach.

Zakażenia wywołane przez Trichomonas vaginalis (Tv) - rzęsistowica - obfite i pieniste upławy, zaczerwienienie i obrzęk śluzówki pochwy, towarzyszy świąd i pieczenie. U mężczyzn może być ropny wyciek z cewki moczowej, zapalenie żołędzi i napletka prowadzące do stulejki.

Rozpoznanie: >4 leukocytów przy powiększeniu x 1000.

Rozpoznawanie rzeżączki - w leukocytach widoczne są dwoinkowato układające się bakterie, jeśli ich nie ma to rozpoznajemy NGU.

Rozpoznawanie rzęsistkowicy i gardnerellozy - w preparacie można dostrzec rzęsistki, posiewy na odpowiednie podłoże.

Rozpoznawanie chlamydiozy - technika zakażania linii komórkowych, najczęściej są to komórki McCoya lub komórki HeLa.

Stosowana jest też immunofluorescencja, techniki molekularne.

Leczenie

Leczenie rzeżączki - penicylina prokainowa, jednorazowa dawka 2 400 000 j. i.m. + 1g probenecidu i.o. przed iniekcja, przypadku oporności streptomycyna i jednorazowej dawce 2g i.m. Inne leki to: cefiksym (400 mg i.o.), ceftriakson (125 mg lub 250 mg i.m.), ofloksacyna (400 mg i.o.). Badanie kontrolne mężczyzn po 3-5 od podania leku i po 6-9 dniach, u kobiet po 7 i po 14 dniach.

Leczenie NGU - Tetracyklina (500 mg 4 x na dobę, i.o. przez 8 dni)

Doksycyklina (100 mg 2 x na dobę, i.o. przez 7-10 dni)

Erytromycyna (400-500 mg 4 x na dobę, i.o. przez 8 dni)

Roksytromycya (150 mg 2 x na dobę, i.o. przez 10 dni)

Azytromycyna (1000 mg w dawce jednorazowej, i.o.)

Kobiety w ciąży i noworodki nie mogą brać erytromycyny.

Leczenie gardnerellozy - Klindamycyna (2% krem dopochwowy, przez 7 dni)

Metrnidazol (250 mg 2 x dziennie, i.o. przez 10 dni oraz 500 mg w tabletce dopochwowej na noc przez 10 dni) Metronidazol (250 mg 2 x dobę przez 10 dni - partnerzy)

Leczenie rzęsistkowicy- Metronidazol (250 mg 2 x dziennie, i.o. przez 10 dni kobiety dodatkowo tabletki dopochwowe 500 mg na noc) Tynidazol (3g w dawce jednorazowej, i.o.)

OPRYSZCZKA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH - Herpes progenitalis

Definicja: na skórze i błonach śluzowych są charakterystyczne wykwity pęcherzowe o skłonności do nawrotów

Etiopatogeneza: Hermes Simple virus (HSV), największe znaczenie mają HSV1 (opryszczka wargowa) i HSV2 (opryszczka genitalna). Do zakażenia dochodzi drogą kontaktów seksualnych, drogą kropelkową, przez dotyk. HSV1 - najczęściej błona śluzowa jamy ustnej i zmieniona chorobowa skóra twarzy, dla HSV2 - błona śluzowa i/lub skóra okolic narządów płciowych oraz odbytu. Szczyt zakażeń przypada na wiek 15-25 lat.

Opryszczka jest przyczyną nadżerek i owrzodzeń na narządach płciowych.

Objawy i przebieg: HSV2 może mieć charakter pierwotny i nawrotowy.

Zakażenie pierwotne - na początku są objawy prodromalne (pieczenie, swędzenie), po 2-3 dniach pojawiają się małe pęcherzyki wypełnione treścią surowiczą. Umiejscowione na podłożu rumieniowo-obrzękowym, skłonność do grupowania się. Szybko przekształcają się w nadżerki, goją się bez pozostawiania blizn. Zmiany utrzymują się 2-3 tygodnie. W porównaniu do zmian nawro-towych, w zakażeniu pierwotnym są one bardziej rozległe, obrzęk jest bardziej nasilony, nadżerki są głębsze i bardziej bolesne.

Najczęstsze zmiany kliniczne w przebiegu zakażenia HSV2:

- zapalenie warg sromowych i pochwy

- zapalenie szyjki macicy

- zapalenie żołędzi i napletka

- zapalenie cewki moczowej

- zapalenie odbytu

- zapalenie gardła

Występują bardzo silne bóle podczas mikcji, zaczerwienienie i obrzęk tarczy szyjki macicy ze słabo widocznymi nadżerkami. Zapalenie jamy macicy i jajowodów, zapalenie prostaty, zapalenie odbytnicy, nadżerki i stan zapalny błony śluzowej odbytu, powiększone węzły chłonne szyjne i podszczękowe.

Faza bezobjawowego zakażenia - w tym okresie HSV2 może być obecny także w nabłonkach i ulegać sekrecji z wydzieliną pochwową, szyjki macicy, cewki moczowej, nasieniem i śliną.

Czynniki sprzyjające nawrotom opryszczki narządów płciowych:

- współistnienie różnych zakażeń narządów płciowych

- miesiączka

- zmęczenie, stres

- silne oziębienie

- mikrourazy skóry i błon śluzowych

- podrażnienie środkami chemicznymi

- depilacja

- ogólnoustrojowe schorzenia prowadzące do upośledzenia odporności

- stosowanie miejscowych leków immunosupresyjnych

Zmiany nawrotowe są zazwyczaj mniej nasilone, ustępują po 7-10 dniach.

Opryszczka płodu i noworodka - zakażenie w I i II trymestrze ciązy mogą prowadzić do poronienia lub nieprawidłowego rozwoju płodu.

Następstwa zakażenia okołoporodowego noworodka:

- osutka pęcherzykowa na skórze

- zapalenie jamy ustnej

- zapalenie rogówki

- zapalenie opon mózgowych i mózgu

- rozsiane zmiany wielonarządowe

Rozpoznanie: charakterystyczne pęcherzyki wykazujące skłonność do grupowania się, tworze-nia nadżerek, strupów oraz obecność objawów prodromalnych i ogólnych, powiększone węzły chłonne.

Leczenie: celem jest skrócenie czasu trwania dolegliwości i wydalania wirusa. W Przypadku ciężkich zakażeń - dożylne podawanie acyklowiru, walacyklowiru, famcyklowiru.

Schematy leczenia:

- zakażenia pierwotne: Acyklowir (5 x 200 mg/dz. przez 7-10 dni)

Walacyklowir (2 x 500 mg/dz. przez 5-10 dni)

- zakażenia nawrotowe: Acyklowir (5 x 200 mg/dz. przez 5 dni)

Walacyklowir (2 x 500 mg/dz. przez 5 dni)

- zapobieganie nawrotom: Acyklowir (2 x 400 mg/dz. przez kilkanaście miesięcy)

Walacyklowir (1-2 x 500 mg/dz. przez kilka miesięcy)

str. 1

---