WIZYTA PATRONAŻOWA U NOWORODKA
Data wizyty: . .2013
PRZYCHODNIA DEKAMED
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c
05-200 Wołomin Mieszka I 16
Tel. 22 776-30-31, 22 787-78-68
REGON 140639185, NIP 125 13 94 913
Nazwisko:
Imię:
Adres:
Telefon:
Data urodzenia: . .2013 godz:
Pesel matki:
Noworodek :niedonoszony/donoszony…………Hbd, Waga…………….., cm……………, Pkt. Agar…………………..
Szczepienia: data i numer serii
WZW: Euvax…………………………………………………………
BCG………………………………………………………………………….
Test fenyloketonurii + hypotyreosis
Data…………………………………………………………………………….
Seria……………………………………………………………………………
Stan ogólny noworodka
Skóra noworodka:
Czysta……………….
Zażółcenia………….
Zmiany skórne………
Wysuszona………….
Spojówki:
Bez zmian…………………
Łzawienie…………………
Wydzielina ropna……
Jama ustna:
Czysta…………………………..
Pleśniawki…………………….
………………………………………..
………………………………………..
Sutki:
Prawidłowe………….
Obrzęknięte…………
Wydzielina………….
………………………………
Stawy biodrowe:
Prawidłowe…………
Nieprawidłowe…….
……………………………..
……………………………..
Stolce:
Prawidłowe………….
Płynne…………………
Półpłynne…………….
Tryskające…………..
Śluzowate…………..
Zaparcia……………….
Kikut pępowiny:
Zachowany………….
Suchy………………….
Wilgotny……………….
Ropiejący…………….
Cuchnący………………
Brak……………………….
Dno pępka:
Suche………………………….
Wilgotne……………………..
Ropiejące…………….........
Ziarnujące………………….
Zaczerwienione…………
Przepuklina………………..
Karmienie:
Naturalne………………….
Sztuczne…………………
Mieszane………………
Nazwa mieszanki …………………………………………
Ilość……………………..
Higiena:
Codzienna:……………..
Kąpiel:…..………………
Toaleta:…………………
Ubranie:………………..
Spacery:…………………
………………………………..
ZALECENIA I UWAGI
Karmienie noworodka w/g potrzeb,
Noszenie w pozycji pionowej po karmieniu, oraz układanie dziecka na boku celem zapobiegania zachłyśnięcia treścią pokarmową,
Prawidłowa pielęgnacja kikuta pępowiny,
Podaż Wit. „D” od 1 doby, oraz Wit. „K” (w przypadku naturalnego karmienia) od 8 doby,
Kontrola stawów biodrowych w 2 miesiącu życia,
Szczepienia ochronne dn:..................2013,godz:….........,
Kontrola wagi dn:…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis pacjentki:
Podpis położnej: