WIZYTA PATRONAŻOWA U NOWORODKA
Data wizyty:
PRZYCHODNIA DEKAMED
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c
05-200 Wołomin Mieszka I 16
Tel. 22 776-30-31, 22 787-78-68
REGON 140639185, NIP 125 13 94 913
Nazwisko:
Imię:
Adres:
Telefon:
Data urodzenia: godzina:
Pesel matki:
Noworodek niedonoszony/donoszony, Hbd, Waga: , cm: , Pkt. Agar
Szczepienia: data i numer serii
WZW: Euvax,…………………………………………………………..
BCG:………………………………………………………………………………..
Test fenyloketonurii + hypotyreosis
Data………………………………………………………………………….
Seria………………………………………………………………………..
Stan ogólny noworodka
Skóra noworodka:
Czysta:……………….
Zażółcenia:………….
Zmiany skórne:………
Wysuszona:…………
Odparzona:………
Spojówki:
Bez zmian:…………………
Łzawienie:………….....
Wydzielina ropna:….
Jama ustna:
Czysta:…………………
Pleśniawki:………………
Narządy płciowe
Bez zmian:..……….
Wydzielina:………..
Obrzęk:……………
Zaczerwienienie:…….
Karmienie:
Naturalne:…………..
Sztuczne:…………….
Mieszane:……………
Nazwa mieszanki..
……………………………..
Liczba,ilość/doba
……………………………….
Dopajanie:……………..
Higiena:
Codzienna:……………..
Kąpiel:…..………………
Toaleta:…………………
Ubranie:………………..
Spacery:…………………
Sutki:
Prawidłowe………….
Obrzęknięte…………
Zaczerwienienie:…
Wydzielina…………..
Mocz:
Prawidłowy………..
Nieprawidłowy….
Ilość na dobę…...
Stawy biodrowe:
Prawidłowe……………..
Nieprawidłowe……..
Stolce:
Prawidłowe………….
Płynne…………………
Półpłynne…………….
Tryskające…………..
Śluzowate…………..
Zielone………………..
Zaparcia……………….
Zachowanie:
Spokojny……………….
Pobudzony……………..
Apatyczny…………….
Ciepłota ciała:
Prawidłowa…………
Przegrzany…………
Wychłodzony……….
Kikut pępowiny:
Zachowany………….
Suchy………………….
Wilgotny……………….
Ropiejący…………….
Cuchnący………………
Brak……………………….
……………………………….
Dno pępka:
Suche………………………..
Wilgotne……………………
Ropiejące……………....
Ziarnujące……………….
Zaczerwienione……..
Przepuklina……………
………………………………….
Napięcie mięśni:
Prawidłowe………….
Wzmożone…………..
Obniżone………………
Oddech:
Prawidłowy………………
Przyśpieszony……….
Bezdech…………………..
ZALECENIA I UWAGI
Karmienie noworodka w/g potrzeb,
Noszenie w pozycji pionowej po karmieniu,oraz układanie dziecka na boku celem zapobiegania zachłyśnięcia treścią pokarmową,
Prawidłowa pielęgnacja kikuta pępowiny,
Podaż Wit. „D” od 1 doby, oraz Wit. „K” (w przypadku naturalnego karmienia) od 8 doby,
Kontrola stawów biodrowych w 2 miesiącu życia,
Szczepienia ochronne dn:..............godz:........,
Kontrola wagi dn:…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis matki:
Podpis położnej: