Untitled

WIZYTA PATRONAŻOWA U POŁOŻNICY

NR………../2013/data wizyty . .2013

PRZYCHODNIA DEKAMED

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c

05-200 Wołomin Mieszka I 16

Tel. 22 776-30-31, 22 787-78-68

REGON 140639185, NIP 125 13 94 913

Imię i nazwisko:

Pesel :

Adres:

Telefon:

Imię dziecka

……………………….

Waga/Długość…

……………………………

Pkt.Apgar…………

Data wypisu

ze szpitala

……………………….

Daty i przebieg poprzednich porodów:

1…………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………

Data porodu: godzina:

Miejsce porodu:

Przebieg porodu………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

STAN OGÓLNY

Temperatura:

Samopoczucie

STAN POŁOŻNICZY

Macica :

Obkurczona……………….

Nieobkurczona………………………………………………..

Rana krocza/brzucha…………………….

……………………………………………………………

Szwy.....................................................

……………………………………………………………

Odchody połogowe:

Prawidłowe……………………………………….

Nieprawidłowe…………………………………

Brak…………………………………………………..

Brodawki:

Nie-prawidłowo wykształcone……………………………..

Nie-poranione…………………………………………………………

Stan zapalny…………………………………………………………..

Nie-wystarczająca ilość pokarmu……………………

Brak pokarmu………………………………………………………

Nawał/zastój……………………………………………………….

ZALECENIA I UWAGI:

Omówiono dietę matki karmiącej, oraz techniki, zasady i zalety karmienia piersią.

Pouczono o postępowaniu w przypadku wystąpienia nawału bądź zastoju pokarmu.

Zalecono picie dużej ilości płynów-min 2 litry/dobę.

Kontrola w poradni „K” 6tygodni po porodzie.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Podpis pacjentki:

Podpis położnej:

WIZYTA PATRONAŻOWA U POŁOŻNICY								NR………../2013/data wizyty . .2013
PRZYCHODNIA DEKAMED NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c 05-200 Wołomin Mieszka I 16 Tel. 22 776-30-31, 22 787-78-68 REGON 140639185, NIP 125 13 94 913
Imię i nazwisko:								Pesel :
Adres:								Telefon:
Imię dziecka ……………………….	Waga/Długość… …………………………… Pkt.Apgar…………		Data wypisu ze szpitala ……………………….					Daty i przebieg poprzednich porodów: 1………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………
Data porodu: godzina:					Miejsce porodu:
Przebieg porodu…………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
STAN OGÓLNY
Temperatura:						Samopoczucie
STAN POŁOŻNICZY
Macica : Obkurczona………………. Nieobkurczona………………………………………………..		Rana krocza/brzucha……………………. …………………………………………………………… Szwy..................................................... ……………………………………………………………							Odchody połogowe: Prawidłowe………………………………………. Nieprawidłowe………………………………… Brak…………………………………………………..
Brodawki: Nie-prawidłowo wykształcone…………………………….. Nie-poranione………………………………………………………… Stan zapalny…………………………………………………………..							Nie-wystarczająca ilość pokarmu…………………… Brak pokarmu……………………………………………………… Nawał/zastój……………………………………………………….
ZALECENIA I UWAGI: Omówiono dietę matki karmiącej, oraz techniki, zasady i zalety karmienia piersią. Pouczono o postępowaniu w przypadku wystąpienia nawału bądź zastoju pokarmu. Zalecono picie dużej ilości płynów-min 2 litry/dobę. Kontrola w poradni „K” 6tygodni po porodzie. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis pacjentki:				Podpis położnej: