WIZYTA PATRONAŻOWA U POŁOŻNICY
NR………/2013 /data wizyty………………………
PRZYCHODNIA DEKAMED
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c
05-200 Wołomin Mieszka I 16
Tel. 22 776-30-31, 22 787-78-68
REGON 140639185, NIP 125 13 94 913
Imię i nazwisko:
Pesel: Wiek:
Adres :
Telefon:
Płeć dziecka
Męska/żeńska
Imię dziecka
………………………….
Waga……………
Długość…………
Pkt.Apgar…….
……………………….
Data porodu:
……………………..
Godzina:……..
……………………..
Daty i przebieg poprzednich porodów:
1…………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………
Data wypisu ze szpitala:…………………………………….
Zawód/miejsce pracy:………………………………….
Przebieg ciąży/przyjmowane leki:………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Przebieg porodu: Gr:…..……P:………Hbd:………,…………….…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
STAN OGÓLNY
Temperatura:
Samopoczucie:
STAN POŁOŻNICZY
Macica
Obkurczona/Nieobkurczona
Rana krocza/brzucha……………
……………………………………………………
Szwy:…………………………………………
Odchody połogowe:
Prawidłowe……………………….
Nieprawidłowe…………………
Brak…………………………………..
……………………………………………
Brodawki:
Nie-prawidłowo wykształcone….
Prawidłowe/płaskie/wciągnięte..
Nie-poranione……………………………..
………………………………………………………….
Nie-wystarczająca ilość pokarmu…………………….
Brak pokarmu………………………………………………………..
Stan zapalny……………………………………………………
Nawał/zastój……………………………………………………
ZALECENIA I UWAGI:
Omówiono dietę matki karmiącej, oraz techniki, zasady i zalety karmienia piersią………….
Pouczono o postępowaniu w przypadku wystąpienia nawału bądź zastoju pokarmu………………
Zalecono picie dużej ilości płynów-min 2 litry/dobę…………………………………………………………………….
Poinformowano o konieczności zgłaszania się na kontrolne badania ginekologiczne…………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis pacjentki:
Podpis położnej: