Preparaty mikroskopowe:
Stwardnienie włókniste sutka (fibrosclerosis mammae)
Włókniakogruczolak (fibroadenoma)
Brodawczak wewnątrzprzewodowy (papilloma intraductale)
Rak sutka (carcinoma mammae)
Budowa gruczołu sutkowego:
Sutek (gruczoł mlekowy, gruczoł sutkowy) - to zmodyfikowany gruczoł pokryty skórą i tkanką podskórną
Budowa morfologiczna i wzajemne proporcje tkanki gruczołowej do łącznotkankowego podścieliska zależą od stopnia rozwoju sutka oraz czynników hormonalnych.
Gruczoł sutkowy nieczynny zbudowany z 15-25 płatów oddzielonych pasmami tkanki łącznej i tłuszczowej. Każdy płat posiada jeden przewód wyprowadzający (mlekowy) uchodzący na brodawce sutkowej. Przewód ten dzieli się na przewody segmentarne, subsegmentowe, a te na zewnątrz i wewnątrzzrazikowe. Od tych ostatnich odchodzą nieczynne zawiązki pęcherzyków wydzielniczych otoczone komórkami mioepitelicznymi.
Wewnątrz zrazików struktury nabłonkowe otoczone są wyspecjalizowaną tkanką luźną wrażliwą na wpływy hormonalne. Brodawka sutka i otoczka brodawki pokryte są nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, który wnika do ujścia przewodów mlekowych, Wewnętrzna część przewodów i caly system przewodów i zrazików wyścielony jest nabłonkiem dwuwarstwowym, którego komórki warstwy wewnętrznej posiadają cechy wydzielania i wchłaniania, a w warstwie zewnętrznej znajdują się komórki mioepitelialne.
Podścielisko sutka stanowi gęsta tkanka łączna włóknista i tkanka tłuszczowa.
Większość zmian patologicznych sutka to zmiany niezłośliwe, ale niektóre odgrywają dużą rolę w diagnostyce różnicowej z rakiem sutka, a rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet.
Zmiany łagodne sutka mogą mieć postać:
zmian zapalnych
wycieku z brodawki
wyczuwalnych guzków lub stwardnień
zmian widocznych tylko w mammografii
ZMIANY NIEZAPALNE
Dysplazja- jest efektem przebudowy części gruczołu z nieprawidłowym rozrostem nabłonka. Przypisuje się to nadmiarowi estrogenów nad progesteronem. Histologicznie występuje dysproporcja między zrębem a miąższem z przewaga zrębu
Do łagodnej dysplazji sutka zalicza się:
torbiele
gruczołowatość
rozrost nabłonka przewodów i zrazików
rozstrzenia przewodów
stwardnienie włókniste sutka
ginekomastię
Stwardnienie włókniste
Pojawia się u młodych kobiet w postaci niewyraźnie odgraniczonego guza średnicy do kilku centymetrów, spoistości kauczuku, wolnego od tkanki tłuszczowej, na przekroju koloru szarawobiaławego
Histologicznie w tkance łącznej włóknistej stwierdza się zanikające przewody i zraziki, obserwuje się nasilone włóknienie podścieliska, dominują pola bezkomórkowej szklistej tkanki łącznej.
Ginekomastia- jest odpowiednikiem dysplazji włoknisto- torbielowatej sutka kobiety, Oznacza powiększenie męskiego sutka, spowodowane rozrostem przewodów wyprowadzających i podścieliska łącznotkankowego.
Występuje w dwóch postaciach klinicznych:
guzowate stwardnienie wyczuwalne pod brodawką sutkową
równomierne powiększenie całego sutku
Zmiany te występują jedno lub obustronnie. Ginekomastia obustronna rozwija się w wyniku zaburzeń hormonalnych w związku ze wzrostem poziomu estrogenów.
Zapalenia:
ostre – występujące najczęściej w okresie laktacji. Jest zapaleniem ropnym w przebiegu którego może powstać ropień (gronkowce) lub może dojść do ropowicy (paciorkowce). Bakterie wnikają w głąb narządu przewodami mlekonośnymi lub przez pęknięte brodawki sutkowe. Jeżeli zmiany są rozległe tworzy się blizna
przewlekłe- może występować w przebiegu kiły lub gruźlicy. Towarzyszy często martwicy tkanki tłuszczowej lub powstaje po urazie sutka. Powstające zmiany ulegają włóknieniu, które może zaciągać skórę sutka
okołoprzewodowe- pojawia się w okresie menopauzy. (Zaleganie siary w przewodach) dotyczy przewodów wyprowadzających sutka. Wokół przewodów tworzą się złogi cholesterolu i wapnia, a w ich świetle gęsta wydzielina. Przewody ulegają włóknieniu i zarastaniu.
Palpacyjnie wyczuwa się guz średnicy 5 centymetrów, często w okolicy brodawki zdarza się wciąganie brodawki.
NOWOTWORY ŁAGODNE (NABŁONKOWE, NIEZŁOŚLIWE)
Włókniako- gruczolak (fibroadenoma)
Jest najczęstszym nowotworem łagodnym piersi. Powstaje na skutek wzrostu poziomu estrogenów, często młodych kobiet (20-40 rż).
Włókniako- gruczolak jest ograniczoną, zwykle pojedynczą zmianą o charakterze łatwo przesuwalnego względem podłoża guzka, średnicy 1-10cm, dającym się łatwo wyłuskać. Rzadko występują guzki mnogie. Jest zmianą twardą, mają na przekroju jasnobrązowo białą barwę z wypunktowanymi żółtaworóżowymi cętkami odpowiadającymi obszarom gruczołowym. Luźne łącznotkankowe podścielisko zawiera pseudoprzewodowe, wyścielone nabłonkiem przestrzenie. Stwierdza się rozrost przewodów gruczołowych i tkanki łącznej podścieliska. Tkanka łączna może wykazywać cechy obrzękowe i szkliste, co prowadzi do uciskania gruczołów (nieregularne szpary). Włókniako- gruczolaki prawie nigdy nie ulegają złośliwieniu.
Brodawczak wewnątrzprzewodowy (papilloma intraductale)
Jest to wewnątrzprzewodowy, drzewkowaty rozrost elementów nabłonkowych, którym towarzyszy zawsze wyraźna osłona łącznotkankowa. Rośnie zwykle w świetle przewodu wyprowadzającego, czasem w torbieli. Jego wymiar rzadko przekracza 1cm. Stosunkowo często małe brodawczaki występują bez wyczuwalnego w sutku guzka. Guz jest wyczuwalny, jeżeli znajduje się w głównym przewodzie wyprowadzającym w pobliżu brodawki.
Mikroskopowo są zbudowane z licznych brodawek, z których każda zawiera szypułę łącznotkankową pokrytą sześciennym lub cylindrycznym nabłonkiem, którego komórki często układają się w dwie warstwy, z których zewnętrzna jest pokryta komórkami mioepitelianymi.
Klinicznie objawia się surowiczą lub krwistą wydzieliną z brodawki sutkowej. Pojedyncze brodawczaki zawsze pozostają łagodne, natomiast liczne brodawczaki w kilku przewodach mogą złośliwieć. Należy wtedy wykluczyć raka brodawkowatego (nie występuje w nim składnik mioepitelialny, komórki wykazują znaczną atypię).
RAK SUTKA – morfologia
Rak piersi zajmuje częściej lewą pierś. U około 4% pacjentek guzy są obustronne lub występują kolejne zmiany w tej samej piersi.
Lokalizacja guza w piersi :
-górny zewnętrzny kwadrant 50%
-część centralna 20%
-dolny zewnętrzny kwadrant 10%
-górny wewnętrzny kwadrant 10%
-dolny wew kwadrant 10%
Raki piersi dzielimy na takie, które nie przekraczają błony podstawnej nabłonka (nieinwazyjne) i takie, które ją przekraczają (inwazyjne).
Główne postacie raka:
1.Nieinwazyjne:
a) rak przewodowy in situ (DCIS, carcinoma intraductale)
b) rak zrazikowy in situ (LCIS, carcinoma lobulare in situ)
2.Inwazyjne (naciekające)
a) rak przewodowy inwazyjny (nieklasyfikowany inaczej, NOS)
b) rak zrazikowy inwazyjny
c) rak rdzenia sty
d) rak śluzowy
e) rak tubularny
Raki nieinwazyjne ( carcinoma non invazivum, carcinoma in situ)
W raku nieinwazyjnym komórki nowotworowe rosną w nabłonku przewodów sutka lub wypełniają pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe zrazików, ale nie naciekają błony podstawnej nabłonka i podścieliska.
Rozpoznanie raka nieinwazyjnego jest związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka
inwazyjnego. (?)
Rak zrazikowy nieinwazyjny (carcinoma lobulare in situ)
Rak przewodowy nieinwazyjny (carcinoma ductale in situ)
Najczęściej nie dają wyraźnych zmian makroskopowych, są niewyczuwalne palpacyjnie, wykrywane przypadkowo w biopsji pobranej z innego powodu.
Raki inwazyjne naciekające (carcinoma invazivum, carcinoma infiltrans)
Rak inwazyjny sutka nacieka podścielisko, zatem może dawać przerzuty. Większość raków inwazyjnych ma postać twardego, wyczuwalnego guza, o nieregularnych zewnętrznych obrysach, kształtu gwiazdkowatego. Guzy te są nieprzesuwalne względem tkanek otaczających. Powierzchnia przekroju jest często wklęśnięta, a w środkowej części widać drobne ogniska i pasma żołtawo-kredowo-białe.
Progresja choroby zależy od miejsca obrazu morfologicznego, łącznie z tendencją do objęcia procesem chorobowym mięśni piersiowych i pokrywającej skóry z zaciągnięciem i pomarszczeniem skóry i brodawki. Zajęcie dróg limfatycznych jest przyczyną lokalnego obrzęku, następuje pogrubienie skóry, dające obraz skórki pomarańczowej.
Czynniki ryzyka raka sutka:
1.Potwierdzony wpływ:
a) czynniki geograficzne
b) wiek
c) genetyka i wywiad rodzinny
d) przebieg miesiączkowania
e) ciąże
f) łagodne choroby piersi
2.Dyskusyjny wpływ:
a) estrogeny zewnątrz pochodne
b) doustne środki antykoncepcyjne
c) nadwaga
d) dieta wysokotłuszczowa
e) spożycie alkoholu
f) palenie tytoniu
Diagnostyka nowotworów sutka
1.Badania kliniczne
a) badanie podmiotowe
b) badanie przedmiotowe
2. Badania obrazowe:
a) mammografia
b) kseromammografia
c) galaktografia
d) ultrasonografia – mniej czuła od mammografi !!!
e) ABBI – przestrzenne, cyfrowe obrazowanie zmiany, jednoczesna możliwość pobrania odcinka lub nawet wycięcie zmiany
3.Badania mikroskopowe:
a) badanie cytologiczne – BAC lub rozmaz z wycieku brodawki
b) badania histopatologiczne – biopsja grubo igłowa.
Gen BCRA1 –odpowiada za raka sutka. Może dochodzić do powst. raka sutka współistn. raka jajnika. Zwiększa o 60% zachorowalność na raka.
Rak przewodowy inwazyjny- bez szczególnych cech mikroskopowych
Makroskopowo raki te występują pod podstawą twardego guza z widocznych na przekroju nieregularnych obrysach. Im więcej tkanki łącznej w utkaniu guza tym jest on bardziej twardy. Na powierzchni przekroju widać białe ogniska martwicy, a czasem zwapnienia.
Histologiczne widoczne są gniazda, sznury i grupy komórek rakowych, a także pojedyncze komórki rakowe naciekające podścielisko sutka. Mogą tworzyć lite pola lub cewki gruczołowe o nieregularnym świetle.
Cytologiczne cechy złośliwości komórkowej wyrażone są w różnym stopniu. Część guzów jest dobrze zróżnicowana, a innych stwierdza się znaczną anaplazję.
Komórki rakowe mogą naciekać naczynia limfatyczne i krwionośne, a także pnie nerwowe
Rak zrazikowy inwazyjny:
Ma obraz palpacyjnie wyczuwalnego guza lub zagęszczeń w obrazie mammograficznym. Znaczące część tych nowotworów przedstawia obraz rozlanego nacieku i może być klinicznie bezobjawowa.
Klasyczna postać tego raka zbudowana jest z małych komórek, często występują komórki sygnetowe. Komórki rakowe układają się w długie szeregi, często tworzą koncentryczne sznury wokół prawidłowych przewodów, co sprawia wrażenie tarczy strzelniczej. Pola tkanki nacieczone przez raka oddzielone są od siebie niezmienioną tkankę sutka.
Często rakowi zrazikowemu inwazyjnemu towarzyszy rak zrazikowy nieinwazyjny
Rak zrazikowy częściej jak przewodowy daje przerzuty do płynu mózgowo- rdzeniowego, błon surowiczych, jajników, macicy i szpiku kostnego.
OBRAZY MIKROSKOPOWE:
1.Mięśniak gładko komórkowy
Zbudowany jest z wrzecionowatych komórek mięśniowych o wydłużonych pałeczkowatych jądrach. Komórki mięśniowe odznaczają się cytoplazmą intensywnie barwiącą się na czerwono eozyną, ich układ jest nieuporządkowany, chaotyczny. Tworzą się splątane układy, nieprzypominające ułożonych w pęczki i uporządkowanych pasm normalnych mięśni gładkich.
2.Gruczolak
Przypomina budowę prawidłowego gruczołu, choć zwykle w gruczolaku nie wytwarzają się przewody wyprowadzające, niekiedy wydzielina gruczołów nowotworowych gromadzi się w jego cewkach i przewodach, rozdyma je, tworząc torbiele. W ten sposób powstać może torbielakogruczolak.
3.Gruczolak tarczycy
Budowa pęcherzykowa, mało odbiegająca od prawidłowej budowy tarczycy. Na rozpoznanie gruczolaka pozwala obecność wyraźnej torebki odgraniczającej i oznaki ucisku wywieranego na otaczającą tkankę gruczołową, liczne komórki o wielkich jądrach i cechach atypii.
4.Włókniakogruczolak
Widać, że tkanka łączna rozrasta się albo naokoło cewek gruczołowych ( około kanalikowy w.g.) albo wypukla ścianę cewek do światła, ugniata cewki przekształcając je w szczelinę (śródkanalikowy w.g.)
Rozrastająca się tkanka łączna jest bogata w komórki i słabo wyposażona we włókna kolagenowe, dzięki czemu w obrazie jest słabo zabarwiona eozyną. Liczba przekształconych cewek gruczołowych jest znaczna, a tworzące je komorki nabłonkowe nie okazują cech atypii. Guzek jest otorbiony.
5.Naczyniak krwionośny jamisty
Budową przypomina ciała jamiste prącia czy warg sromowych. Sklada się z licznych, rożnej wielkości jamek o nieregularnych obrysach, wyścielonych śródbłonkiem. Jamki oddzielone są od siebie dość grubymi pasami tkanki łącznej i są wypełnione krwią płynną lub skrzeplinami. Dotyczy najczęściej skóry i wątroby.
6.Brodawczak
Rozgałęziony, kalafiorowa ty guzek, osadzony na szypułce lub na szerokiej podstawie. W utkaniu nie widac cech atypii. Komórki wchodzące w skład nowotworu są bardzo podobne do komórki prawidłowej tkanki nabłonkowej i łącznej. Najczęściej w skórze warg, błonie śluzowej krtani i pęcherza moczowego (często przekształcają się w raka)