Zaburzenia odżywiania się

Jadłowstręt psychiczny

Zaburzenie odżywiania się polegające na dążeniu do ograniczenia masy ciała poniżej norm przyjętych w odniesieniu do wieku i wzrostu przy jednoczesnej nieprawidłowej ocenie własnego wyglądu i współistnieniu lęku przed przybraniem na wadze, co powoduje drastyczne ograniczenie przyjmowanego pożywienia.

Stan ten nie jest spowodowany organicznymi zmianami w o.u.n. ani chorobą somatyczną.

Epidemiologia

• Częstość występowania jadłowstrętu psychicznego 0,5%( ścisła definicja) do 3,7% ( przypadki z pogranicza)

• 6-12 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn

• Największa zachorowalność między 14 a 18 r.ż.

• Badania prowadzone w USA i Europie Zachodniej w latach 1950-1980 wykazały 10 krotny wzrost częstości wstępowania jadłowstrętu psychicznego.

Patogeneza

1. Czynniki osobowościowe

2. Czynniki biologiczne

3. Czynniki rodzinne

4. Czynniki społeczno-kulturowe

Czynniki osobowościowe

Najczęściej spotykane są trzy typy osobowości

• Obsesyjno-kompulsywna

• Histrioniczna

• Schizoidalna

Średni poziom intelektu u chorych na jadłowstręt psychiczny odpowiada średniemu w populacji ogólnej.

Indywidualną cechą jest bardzo wysoki poziom aspiracji , niezależny od realnych możliwości, oraz wysoki poziom tłumionej agresji.

Czynniki biologiczne

• Uwarunkowania genetyczne- zgodność zachorowań u 44-57% bliźniąt jednojajowych, u 3-12% bliźniąt dwujajowych

• Neuroprzekaźniki i neuromodulatory- rec. 5-HT2a, rec.opiatowe, regulacja dopaminergiczna, leptyna, neuropeptyd Y, cholecystokinina, interleukiny,cytokiny

• Układ hormonalny- zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowo- nadnerczowej, podwzgórze-przysadka-gonady , podwzgórze-przysadka-tarczyca

Czynniki rodzinne

• Nieprawidłowe relacje małżeńskie rodziców oraz nieprawidłowe funkcjonowanie obustronnych relacji pomiędzy chorą a każdym z rodziców z osobna. Źródło tych nieprawidłowych relacji leży zwykle w uwarunkowaniach międzypokoleniowych.

• Cechy rodziny anorektycznej wg Minuchina to sztywność relacji wewnątrz rodziny, brak rozwiązywania konfliktów, nadmierne wiązanie, uzależnienie i blokowanie procesu uzyskiwania autonomii przez potencjalną pacjentkę. Odchudzanie hamuje rozwój biologiczny i pozwala uniknąć konfliktów związanych z dojrzewaniem

Czynniki społ- kulturowe

• Wzrost częstości zachorowań w ostatnim trzydziestoleciu jest kojarzony ze wzrostem wpływu mediów na kształtowanie modelu idealnej sylwetki i stylu życia.

• Szczupła sylwetka to wzorzec urody, sukces życiowy, lepsza wydolność fizyczna i umysłowa.

• Zmiana stereotypu funkcjonowania kobiety, realizacji ambicji zawodowych przy jednoczesnym zachowaniu tradycyjnych cech kobiecości staje się często źródłem mniej lub bardziej uświadamianych konfliktów , w których zachowanie kontroli nad wagą ciała staje się często jedynym czynnikiem stabilizującym rzeczywistość.

Kryteria diagnostyczne icd-10

1. Zmniejszenie masy ciała, a u dzieci brak przyrostu wagi prowadzące do osiągnięcia masy ciała co najmniej o 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wieku i wzroście

2. Postępowanie mające na celu zmniejszenie masy ciała jest narzucone samemu sobie przez unikanie „tuczącego pożywienia”

3. Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz występowanie zaburzającego prawidłowe odżywianie się lęku przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie samemu niskiego progu masy ciała.

4. Obejmujące wiele układów zaburzenia endokrynne przejawiają się u kobiet zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych zainteresowań i potencji

5. Zaburzenie nie spełnia kryteriów AiB żarłoczności psychicznej.

Obraz kliniczny

Objawy psychopatologiczne:

• zaburzenia poznawcze (pamięci i uwagi),

• utrudnienie oceny poczucia głodu i sytości,

• utrwalenie nieprawidłowej oceny obrazu własnego ciała

• stany depresyjne,

• wycofanie się z kontaktów społecznych

• Objawy somatyczne

• Zwolnienie akcji serca, spadek ciśnienia krwi i temperatury ciała, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• Obrzęki obwodowe

• Pojawienie się owłosienia tzw. meszek(lanugo)

• Wypadanie włosów

• Suchość skóry z tendencją do żółtego podbarwienia w wyniku karotenemii

• Osłabienie siły mięśniowej z zanikami mięśni

• Bóle brzucha, stany zapalne przewodu pokarmowego

• Zanik miesiączki

• Podwyższone stężenie cholesterolu

• Osteoporoza

• Zmiany w obrazie krwi

Rokowanie

• Średni czas trwania to 5 lat.

• Najlepiej rokują osoby, u których początek przypada 14-18 r.ż.

• Trwałe wyleczenie bez nawrotów spotyka się u około 15% chorych

• Jadłowstręt psychiczny łączy się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności. Badania przeprowadzone u chorych pomiędzy 20 a 30 r.ż. wykazały, że w 18% choroba zakończyła się zgonem. ( samobójstwo, nagła niewydolność krążenia, zaburzenia elektrolitowe )

Zaburzenia współistniejące

• Zaburzenia depresyjne 75%

• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

• Zespół lęku uogólnionego

• Napady lęku panicznego

• Zaburzenia kontroli impulsów

• Uzależnienie od środków psychoaktywnych lub alkoholu

Leczenie

• Uzyskanie stopniowego przyrostu masy ciała

• Leczenie powikłań somatycznych

• Utrwalenie motywacji do leczenia

• Edukacja w zakresie odżywiania

• Korekta zachowań związanych z jedzeniem

• Korekta objawów psychopatologicznych -zaburzeń samooceny, obrazu ciała, zaburzeń nastroju

• Wsparcie lub terapia rodzin

• Zapobieganie nawrotom

Żarłoczność psychiczna

Epidemiologia

• Młode kobiety 18-25 rok życia

• Częstość występowania 1,1-4,2% ( ścisłe kryteria) , 8% ( subkliniczny)

• Kobiety chorują 10x częściej niż mężczyźni chociaż badania węgierskie wskazują , że liczba chorujących mężczyzn jest wyższa niż przypuszczano.

Patogeneza

1. Czynniki indywidualne

2. Czynniki rodzinne

3. Czynniki społeczno-kulturowe

Czynniki indywidualne

• Zaburzenia neuroprzekaźników w o.u.n. zwłaszcza serotoniny

• Leptyna, neuropeptyd Y, peptyd YY i in.

• Hipoteza wspólnego podłoża depresji i bulimii

• Czynniki związane z osobowością - osobowość z pogranicza ( borderline )

Czynniki rodzinne

• Charakterystyczne są: chaotyczna struktura , częste rozwody, uzależnienie rodziców od alkoholu, substancji psychoaktywnych oraz choroby psychiczne.

• Często zdarza się maltretowanie fizyczne lub wykorzystywanie seksualne.

• W odróżnieniu od rodzin osób chorych na anoreksję, które są bardzo stabilne i negują istnienie konfliktów lub rozwiązują je nie wprost, członkowie rodzin osób chorych na bulimię otwarcie , czasami burzliwie walczą ze sobą. Nie można jednak mówić o jednym modelu rodziny bulimicznej.

Kryteria diagnostyczne icd-10

Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie wszystkich następujących objawów:

1. Stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia; pacjent miewa epizody żarłoczności, polegające na pochłanianiu olbrzymich ilości jedzenia w krótkim czasie i z niewielkimi przerwami

2. Pacjent próbuje przeciwdziałać „tuczącym” skutkom pokarmów , stosując co najmniej jedną z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych; chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny

3. Obraz psychopatologiczny dotyczy chorobliwej obawy przed otyłością; pacjent określa nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej; często, choć nie zawsze , w wywiadzie stwierdza się epizod jadłowstrętu psychicznego; okres dzielący te dwa zaburzenia wynosi od kilku miesięcy do wielu lat.

Powikłania bulimii

• Zaburzenia elektrolitów

• Zaburzenia metaboliczne

• Niedobory witamin

• Uszkodzenia tylnej ściany gardła i przełyku

• Erozja szkliwa zębów przez kwas solny, powiększenie ślinianek przyusznych

• Nasilone rozstępy skórne wynikające z wahania masy ciała

• Biegunki/zaparcia-nadużywanie środków przeczyszczających

• Niedrożność porażenna jelit

• Osłabienie ,bóle głowy

• Neuropatie , miopatie, czasami napady drgawkowe

Leczenie

Pięciostopniowy model leczenia

1. Minimalne interwencje takie jak psychoedukacja, grupy samopomocowe

2. Ambulatoryjna terapia behawioralno-poznawcza

3. Leczenie farmakologiczne w połączeniu z psychoterapią podtrzymującą

4. Psychoterapia interpersonalna lub psychodynamiczna

5. Hospitalizacja dzienna lub całodobowa dla pacjentek, u których nie uzyskano poprawy albo które są w złym stanie psychicznym lub somatycznym

Rokowanie

• Przy prawidłowo prowadzonym leczeniu 50% pacjentek nie ma objawów po 2-10 latach od początku leczenia

• U 20% pacjentek objawy bulimii występują w sposób stały

• U 30% przechodzi w stan chroniczny z okresami poprawy i pogorszeń

---