URAZOWE USZKODZENIE SPLOTU BARKOWEGO

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej“

2. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

3. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

(nie wiem dokładnie czy urazowe uszkodzenie tego splotu obowiązuje na egz., bo w giełdzie była tylko sama rwa barkowa, a to chyba nie jest to samo, bo rwa nie jest pourazowa (o ile mi wiadomo), ale skoro jest to temat bardzo pokrewny to postanowiłam również to uwzględnić, dla jasności sprawy ;))

EPIDEMIOLOGIA:

• urazy są najczęstszą przyczyną uszkodzeń splotu barkowego

ETIOLOGIA:

• urazy otwarte :

• przeciecie

• postrzał

• urazy zamknięte (częściej) :

• nagłe pociągniecie barku :

• raptowne skręcenie kierownicy motoru podczas wypadku

• trzymanie za rękę upadającego dziecka

• u noworodka jako powikłanie tzw. pomocy ręcznej podczas porodu

PATOGENEZA:

• anatomia splotu barkowego :

• powstaje z korzeni C₅ - Th₁ (gg. brzuszne nn.rdzeniowych)

• ukazuje się w szczelinie tylnej mięśni pochyłych

• jego górna granica przypada na miejsce odejścia n. przeponowego, dolną stanowi t. podobojczykowa, przebiegająca w dolnym odcinku szczeliny tylnej mm. pochyłych.

• część nadobojczykowa (korzenie i pnie) leży w fissura musculorum scalenorum

• część podobojczykowa (pęczki) leży w cavum axillare

• na szyi splot ramienny leży w trójkącie bocznym, pokryty skóra, mięśniem szerokim szyi i powięzią szyjną. krzyżują go nn. nadobojczykowe, brzusiec dolny mięśnia łopatkowo-gnykowego, żyła szyjna zewnętrzna i t. poprzeczna szyi.

• w dalszym ciągu splot przechodzi pod obojczykiem i m. podobojczykowym do jamy pachowej i biegnie na pierwszym pęczku m. zębatego przedniego i na m. podłopatkowym. W jamie pachowej leży początkowo bocznie od t. pachowej, następnie otacza tętnicę pęczkami z boku, od środka i od tyłu. W części dolnej jamy pachowej dzieli się na nn. głębokie odchodzące do kończyny górnej.

• z korzeni powstają pnie :

• pień górny (C₅ - C₆)

• pień środkowy (C₇)

• pień dolny (C₈ - Th₁)

• każdy pień dzieli się na cześć tylną i przednia

• Pęczek boczny- powstaje z części przednich pnia górnego i środkowego

• Pęczek przyśrodkowy- powstaje z części przedniej pnia dolnego

• Pęczek tylny- powstaje z części tylnych wszystkich pni.

• nerwy odchodzące bezpośrednio od korzeni :

• n. thoracicus longus (C₅ - C₇) - zaopatruje m. serratus anterior

• n. dorsalis scapulae (C₅ - C₆) - zaopatruje m. levator scapulae i m. czworoboczny

• n. subclavius (C₅ - C₆) - zaopatruje m. subclavius

• nerwy odchodzące bezpośrednio od pni :

• n. suprascapualris - pochodzi z pnia górnego, unerwia m. nad - i podgrzebieniowy

• nerwy odchodzące od pęczków :

• 
  nerwy krótkie :

od pęczka tylnego od peczka bocznego od pęczka przyśrodkowego

- n. thoracodorsalis - n. piersiowy przedni

(m. latissimus dorsi) boczny - n. piersiowy

- n. subscapularis przedni przyśr.

(m. subscapularis i teres maior)

- n. axillaris

(m. deltoideus i m.teres minor)

m. piersiowy większy

i mniejszy

• nerwy długie :

pęczek tylny : pęczek boczny pęczek przyśrodkowy

n. radialis n. musculocutaneus n. cutaneus brachii med.

radix lat. n. mediani n. cutaneus antebrachii med.

radix med. n. mediani

n. ulnaris

Nerwy zaopatrujące skórę kończyny górnej pochodzą głównie ze splotu ramiennego. Niektóre odchodzą bezpośrednio od splotu, inne stanowią odgałęzienia nn. głębokich. Część ich, unerwiająca okolicę barku, stanowi gg. splotu szyjnego.

INNY PODZIAŁ:

Ze względu na położenie-stosunek do obojczyka-wyróżnia się w splocie ramiennym część:

• Nadobojczykową- odchodzą od niej krótkie gg., zmienne pod względem miejsca odejścia od splotu:

• N. Grzbietowy łopatki (C5)

• N. Nadłopatkowy (C5,C6)

• N. Podobojczykowy (C5,C6)

• N. Piersiowy długi (C5-C7)

• Nn. piersiowe przednie

• N. Piersiowy boczny (C5-C7)

• N. Piersiowy przyśrodkowy (C8-Th1)

• N. Podłopatkowy (C5-C8)

• N. Piersiowo-grzbietowy (C7-C8)

• Gg. do mięśni pochyłych i m. długiego szyi (C6-C8)

• Podobojczykową- jej gg. są przeważnie grubsze, długie i odchodzą od pęczków:

• Bocznego

• N. Mięśniowo-skórny

• N. Pośrodkowy- pasmo boczne

• Przyśrodkowego

• N. Łokciowy

• N. Pośrodkowy- pasmo przyśrodkowe

• N. Skórny przyśrodkowy przedramienia

• Tylnego

• N. Promieniowy

• N. Pachowy

Podczas znieczulania splotu ramiennego wkłuwa się igłę nas środkiem górnego brzegu obojczyka, bocznie od wyczuwalnego tętnienia t. podobojczykowej, w kierunku na wyrostek kolczysty II lub III kręgu piersiowego. Po przebiciu skóry i powięzi powierzchownej igła trafia na splot

• uraz zamknięty (mechanizm) :

• mechanizm awulsyjny :

• wyrwanie korzeni z rdzenia kręgowego

• naciągnięcie, lub przerwanie korzeni, pni, lub pęczków

OBRAZ KLINICZNY:

• obraz kliniczny zależy od tego która cześć splotu uległa uszkodzeniu

• uszkodzenie awulsyjne :

• oprócz porażenia nerwów odchodzących dalej obserwuje się porażenia nerwów odchodzących bezpośrednio od korzeni

• porażenie nerwu piersiowego długiego :

• nerw ten zaopatruje m. serratus anterior, który ustala łopatkę

• jego porażenie objawia się odstawaniem łopatki (scapula alata) zwłaszcza przy wysuwaniu ramienia do przodu (łopatka przybliża się do kręgosłupa i unosi)

• porażenie n. grzbietowego łopatki :

• upośledzone unoszenie łopatki i przybliżania jej do kręgosłupa

• łopatka jest ustawiona niżej i oddalona od kręgosłupa

• dolny kąt łopatki sterczy do tyłu

• porażenie n. podobojczykowego :

• niewidoczne

• czasem pojawia się zespół Hornera

• uszkodzenie górne typu Erba - Duchenne'a :

• zdarza się najcześciej

• powstaje w wyniku uszkodzenia pnia górnego, lub tworzących go korzeni

• porażenie obejmuje :

• mięśnie obręczy barkowej

• mięśnie zginacze przedramienia

• objawy :

• reka zwisa bezładnie wzdłuż ciała w położeniu przywiedzionym i obrócone do wewnątrz

• na skutek działania siły ciężkości obręcz po stronie porażonej jest obniżona

• niemożność odwodzenia ramienia, obrotu ramienia na zewnątrz i zginania przedramienia

• brak odruchu z mięśnia dwugłowego, a podczas odruchu z mięśnia ramienno - promieniowego nie ma zgięcia przedramienia, ale może wystąpić zgięcie palców

• niekiedy upośledzenie czucia na barku, bocznej stronie ramienia i promieniowej stronie przedramienia

• zespół dolny typu Dejerine - Klumpkego :

• uszkodzenie dolnego pnia splotu, lub jego korzeni

• najczęściej w wyniku nagłego pociągnięcia za kończynę górną

• porażenie obejmuje :

• mięśnie krótkie rąk

• zginacze palców

• niekiedy zginacze nadgarstka (łokciowy)

• zaburzenia czucia na środkowej cześci dłoni i przedramienia (łokciowej)

• zaburzenia wegetatywne w postaci zasinienia dłoni i zmian troficznych paznokci

• niekiedy zespół Hornera (uszkodzenie włókien współczulnych biegnących w korzonkach C₈ - Th₁ do dolnego zwoju szyjnego)

• objawy ruchowe przypominają uszkodzenia mieszane nerwu pośrodkowego i łokciowego

• zespół środkowy :

• zdarza się bardzo rzadko

• uszkodzenie pnia środkowego, lub korzenia C₇

• porażenie prostowników zaopatrywanych przez n. promieniowy

• zab. czucia tj. porażenie n. promieniowego

• uszkodzenie podobojczykowej części splotu :

• dotyczy uszkodzenia poszczególnych pęczków

• objawy tj. przy uszkodzeniu nerwów odchodzących od poszczególnych pęczków

RÓŻNICOWANIE:

• uszkodzenia splotu z ucisku i na tle nowotworowym (guz Pancoasta)

LECZENIE:

• leczenie urazów otwartych :

• operacyjne

• w przypadku urazów postrzałowych odroczone

• leczenie urazów zamkniętych :

• 3 - miesięczny okres obserwacji i rehabilitacji :

• w przypadku uszkodzenia górnego ramię oparte na szynie powinno być odwiedzione, z możliwością wykonywania ruchów w stawie łokciowym

• jeśli nastąpi poprawa kliniczna kontynuuje się leczenie zachowawcze

• jeśli nie ma poprawy leczenie operacyjne

ROKOWANIE:

• w przypadkach nie wymagających operacji rokowanie dobre (zwłaszcza przy górnym uszkodzeniu)

• wyniki zabiegów operacyjnych są niezadowalające

Rwa barkowa wg notatek z seminariów z poprzednich lat (było tego tylko tyle, ale dla czystości przekazu i braku nieporozumień rónież to uwzględniam ;))

• Nerwoból ramieniowy objawowy

• bóle w zakresie rozgałęzień splotu ramiennego

• ból, to pierwszy objaw

• brak odruchów głębokich w obrębie kończyny górnej

• zaburzenia czucia

• czasami z. Hornera

• Nerwoból ramieniowy zwykły

• Dominuje ból

Przyczyny:

• Zwyrodnienie w kręgosłupie szyjnym

• Przepuklina tarczy międzykręgowej

Wg www.poradnikmedyczny.pl

Co to jest  rwa barkowa ?
- choroba spowodowana zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa w odcinku szyjnym
- zaliczana jest ( podobnie jak rwa kulszowa) do korzeniowych zespołów bólowych
- charakterystyczny jest ból karku i ramienia
- występuje w każdym wieku (najczęściej w starszym)

Jakie są przyczyny rwy barkowej?
- zasadniczą rolę odgrywa czynnik zużycia kręgosłupa
- czynniki zewnętrzne ( ciężka praca fizyczna prowadząca do zmian w obrębie kręgosłupa szyjnego)
- hormonalne (zmiana struktury kości pod wpływem zaburzeń hormonalnych 

Mechanizm powstawania
zwyrodnienie krążka międzykręgowego powoduje wypadniecie lub uwypuklenie jądra miażdżystego (składnik krążka międzykręgowego), co powoduje ucisk korzeni unerwiających mięśnie ramienia i kończyny górnej. Taki ucisk często prowadzi do zmian zapalnych dodatkowo nasilających proces chorobowy.

Objawy
- silny ból karku i ramienia nasilający się podczas ruchów głowy, kaszlu i kichania oraz promieniujący do kończyny górnej.
- Zależnie od miejsca uszkodzenia kręgosłupa ból promieniuje do bocznej, tylnej lub przyśrodkowej powierzchni ramienia.
- Dolegliwości bólowe powodują, ze mięśnie są napięte i przykurczone (zwłaszcza mięśnie karku)
- ból może obejmować także plecy (najczęściej okolice łopatki) i przednia powierzchnie klatki piersiowej
- pojawia się zazwyczaj rano po przebudzeniu (często nagle)
- niekiedy towarzysza mu niedowłady (zmniejszona zdolność poruszania) mięsni
- występować mogą zaburzenia czucia w postaci mrowienia i pieczenia (tzw. parestezje)

Postępowanie w rwie ramiennej:
należy unikać ciężkich prac fizycznych, wałej jazdy samochodem
- nie należy wykonywać gwałtownych ruchów głowa.
 
Nie obejdzie się bez pomocy lekarza  i  masażysty.
- w łagodnych przypadkach stosuje się leczenie salicylanami
- dodatkowo stosuje się leki zmniejszające ból i obniżające napięcie mięsni
- zalecane jest stosowanie kołnierza ortopedycznego
- w bardziej skomplikowanych przypadkach stosuje się kuracje sterydową
- w ostateczności stosuje się leczenie operacyjne polegające na usunięciu wypadnie tego jądra miażdżystego
- wskazane są specjalistyczne masaże oraz ćwiczenia korygujące postawę ciała i jednocześnie wzmacniające mięśnie kręgosłupa.

PAMIĘTAJ!!!
Samo ustąpienie bólów nie jest jeszcze oznaka wyzdrowienia. Rwa barkowa wykazuje tendencje do nawrotów, dlatego nie zapominaj o właściwej rehabilitacji.

4

---