Cele szkolenia

Usprawnianie chorych z uszkodzeniami

obwodowego układu nerwowego

W skład obwodowego układu nerwowego wchodzą:



nerwy obwodowe,



sploty nerwowe



korzenie rdzeniowe.

Uszkodzenia poszczególnych struktur tego układu mogą być
następstwem urazów, procesów zapalnych i zwyrodnieniowych



urazy mechaniczne, powodujące przecięcie nerwu lub jego
zgniecenie czy stłuczenie (tzw. zdławienie), rozciągnięcie lub
niedokrwienie.



drobne urazy, ale często się powtarzające (tzw. mikrourazy),
które doprowadzają stopniowo do zmian zwyrodnieniowych i
objawów przewlekłego podrażnienia lub ucisku.



procesy zapalne, toksyczne, które doprowadzają do
uszkodzeń wielonerwowych



zaburzenia

metaboliczne

(choroby

zakaźne,

zatrucia,

alkoholizm, cukrzyca, niedobór witamin itp.) doprowadzające
do uszkodzeń wielonerwowych

Do najczęstszych przyczyn uszkadzających nerwy obwodowe i
sploty należą:

Rozpoznanie ustala się na podstawie dokładnego wywiadu,

ogólnego badania internistycznego i szczegółowego badania

neurologicznego.
Potwierdza je stwierdzenie:



porażenia wiotkiego lub niedowładu mięśni w obrębie

unerwienia określonego nerwu,



upośledzenia czucia na tym samym obszarze,



zaburzeń przewodzenia nerwowego,



zaburzeń naczynioruchowych,



bólów i parestezji.

Objawy występujące w zależności od charakteru uszkodzenia

ujmuje tabela 1.

Tabela 1. Zmiany patologiczne i kliniczne w uszkodzeniu nerwów obwodowych

Typ

uszkodzenia

Zmiany

patologiczne

Objawy kliniczne

Neuropraksja

przejściowe przerwanie

czynności nerwowej bez

zmian strukturalnych

przejściowe porażenie lub

niedowład, przejściowe

nieznaczne zaburzenie

czucia, brak zaniku mięśni i

odczynu zwyrodnienia, brak

zmian elektromiograficznych

Axonotmesis

całkowite przerwanie

włókien osiowych przy

zachowaniu osłonek

pełny obraz porażenia

obwodowego z zanikiem

mięśni i odczynem

zwyrodnienia; powrót do

stanu prawidłowego po

dłuższym okresie leczenia

Neurotmesis

przerwanie całkowite

włókien osiowych i ich

osłonek

obraz trwałego i całkowitego

porażenia obwodowego;

brak możliwości powrotu do

stanu prawidłowego, często

obecność nerwiaków i

konieczność leczenia

chirurgicznego

Kompensacji podlegać mogą tylko uszkodzenia niepełne.

W przypadkach powrotu funkcji ruchowej wskutek regeneracji
nerwu - warunkiem jej jest zachowanie komórki ruchowej i
łączności z nią uszkodzonego odcinka nerwu przez zachowaną
osłonkę łącznotkankową.

Całkowita regeneracja następuje w tych przypadkach niekiedy
dopiero po wielu miesiącach, zależnie od długości
uszkodzonego nerwu. Włókna osiowe odrastają bowiem powoli,
ok. 1,0—1,5 mm na dobę, a sam proces regeneracji zaczyna
się w 40—50 dni po uszkodzeniu.

W  przypadkach  zniszczenia  komórek  ruchowych  w  rogach
przednich  rdzenia  lub  pełnego  przerwania  łączności  z  pniem
nerwu,  nie  można  się  spodziewać  pełnej  regeneracji
uszkodzonych  jednostek  motorycznych,  toteż  rokowanie  jest
mniej  pomyślne  i  zależy  w  dużym  stopniu  od  liczby
zachowanych

komórek

ruchowych

oraz

możliwości

wytworzenia przez nie sieci dodatkowych rozgałęzień i
połączeń docierających do jak największej liczby odnerwionych
włókien mięśniowych.

Proces pełnego zwyrodnienia nerwu następuje w okresie 90 dni,
ostateczne  rokowanie  przeprowadzać  więc  należy  po  upływie
około  3  mieś.,  na  podstawie  oceny  stopnia,  dynamiki  i
rozległości porażeń. Brak dynamiki obserwowany w tym okresie
wiąże  się  z  niepomyślną  prognozą,  natomiast  nawet  niepełny
powrót  funkcji  mięśni  uprzednio  w  pełni  bezwładnych  rokować
może  dalszy  przyrost  siły  w  przebiegu  rehabilitacji.
Niepomyślnie  rokuje  także  obecność  w  jednej  funkcjonalnej
grupie  mięśni  jednolicie  zanikłych,  świadczące  o  rozległym
uszkodzeniu  całego  segmentu  rdzenia  lub  kilku  korzeni,  w
przeciwieństwie do zlokalizowanych uszkodzeń oszczędzających
unerwienie  poszczególnych  mięśni,  które  następnie  przejąć
mogą  zastępczo  pewien  zakres  funkcji  mięśni  zanikłych.
Zależnie od stopnia i rozmiaru nieodwracalnych porażeń ustalać
należy  wskazania  do  zabiegów  operacyjnych  i  zaopatrzenia
ortopedycznego,  które  w  różnym  stopniu  pozwolić  mogą  na
adaptację pacjenta do inwalidztwa.

W  przypadkach  urazowych  uszkodzeń  nerwów  obwodowych  i
splotów  zachowawczego  leczenia  usprawniającego  w  razie
utrzymania  się  zmian  porażennych  nie  należy  kontynuować
dłużej niż 6—8 tygodni

Brak dynamiki klinicznej w wymienionym okresie i pojawienie
się

odczynu

zwyrodnienia

elektrycznego,

potencjałów

denerwacyjnych w EMG, przerwania przewodzenia, są
wskazaniem

operacyjnej

rewizji

miejsca

urazu

przeprowadzenia zabiegu neurolizy lub zszycia nerwu, ze
wznowieniem leczenia usprawniającego po dokonanym zabiegu.

Ogólne zasady leczenia usprawniającego

Rehabilitacja w okresie wczesnym

Pierwszy okres rehabilitacji bezpośrednio po uszkodzeniu
nerwów

obwodowych

obejmuje

zabiegi

opóźniające

powstawanie zmian wstecznych i przyśpieszające regenerację
włókien nerwowych.

Do takich zabiegów należy głównie:



termoterapia,



elektrostymulacja



masaż



ćwiczenia bierne, bierno-czynne i wspomagane.

Wszystkie odnerwione mięśnie powinny być drażnione 2—4 razy
dziennie przez okres 15—20 min lub jednorazowo przez okres
20—30 min, przy odpowiednim unieruchomieniu stawów, aby
uzyskać skurcze izometryczne, które najskuteczniej zapobiegają
zanikowi mięśni (60—90 skurczów dziennie w każdym mięśniu).

U chorych z opatrunkami gipsowymi po rekonstrukcji
operacyjnej nerwów można stosować elektrostymulację
aparatami do elektrogimnastyki, pobudzając punkty motoryczne
mięśni przez wycięte okna w opatrunkach.

Leczenie  ciepłem  polega  na  utrzymaniu  uszkodzonych  nerwów
w  ciepłocie  37—38°,  przez  co  najmniej  16—18  godzin  w  ciągu
doby,  za  pomocą  stosowania  okładów  parafinowych  lub
borowinowych,

promieni

podczerwonych,

diatermii

krótkofalowej lub specjalnych ocieplaczy i podgrzewaczy.

okresie

unieruchomienia

bezpośrednio

zabiegu

operacyjnym (do 10 dni) nie stosuje się żadnych zabiegów, poza
okładami ciepłymi na opatrunek gipsowy oraz ćwiczeniami
oddechowymi i ćwiczeniami oporowymi kończyn zdrowych
(ćwiczenia synergiczne przeciwstronne).

Po  zdjęciu  opatrunków  unieruchamiających  (3—4  tygodnie)
rozpoczyna  się  ćwiczenia  redresyjne  i  zabiegi  cieplne,  które  w
tym okresie mogą już być stosowane bezpośrednio pod kontrolą
czucia  powierzchniowego.  Również  nadal  (do  8  tygodni)  może
być

stosowana

elektrostymulacja.

Oprócz

stymulacji

elektrycznej

można

stosować,

zwłaszcza

okresach

późniejszych, do torowania proprioceptywnego, wibratory
mechaniczne lub elektromechaniczne oraz specjalne ćwiczenia.

Mobilizacja ruchowa

Możliwie jak najwcześniej należy uruchomić chorego, ponieważ
aktywność ruchowa:



opóźnia zanik mięśni,



utrzymuje prawidłowy zakres ruchu,



przeciwdziała powstawaniu obrzęków



skraca okres reakcji bólowych,



pobudza mięśnie współdziałające i antagonistyczne,



ogranicza wtórne inwalidztwo.

W  mobilizacji  chorego  należy  jak  najszerzej  wykorzystywać
czynności  użyteczne  (terapia  zajęciowa),  unikać  natomiast
ćwiczeń  abstrakcyjnych  oraz  przeciążenia  narządu  ruchu
(więzadeł  i  torebek  stawowych).  Włączenie  terapii  zajęciowej
znacznie  przyśpiesza  powrót  utraconej  koordynacji  mięśniowo-
nerwowej  i  precyzji  ruchów.  O  ile  stan  chorego  na  to  pozwala,
wskazane jest stosowanie ćwiczeń w wodzie.

Wykonywanie  ruchów  czynnych  należy  rozpoczynać  w  miarę
ustępowania bólu przy wykonywaniu ruchów biernych, zalecając
stosowanie  ćwiczeń  kilkakrotnie  w  ciągu  dnia,  w  krótkich
seriach  nie  doprowadzających  do  zmęczenia  i  wyczerpania.  W
celu  złagodzenia  bólu  wskazane  są  różne  formy  zabiegów
cieplnych, masaż, elektrostymulacja.

Akceptacja stanu sprawnościowego

Chorego  należy  poinformować  o  jego  aktualnych  i  przyszłych
możliwościach czynnościowych oraz o konieczności intensywnej
współpracy  z  zespołem  prowadzącym  leczenie  usprawniające.
Chory  powinien  również  uświadomić  sobie,  że  niektóre  objawy
chorobowe  są  nieodwracalne  oraz  że  nieuniknione  są  także
pewne ograniczenia.

Uszkodzenie splotu ramiennego i

nerwów obwodowych kończyny górnej

Uszkodzenie  splotu  ramiennego  ma  miejsce  najczęściej  w
następstwie urazu barku z nagłym, silnym szarpnięciem splotu,
np.  przy  upadku  z  motocykla,  z  rusztowania,  ze  schodów,
któremu  może  towarzyszyć  zwichnięcie  stawu  ramiennego.
Również  gwałtowne  pociągnięcie  kończyny,  np.  przez  pas
transmisyjny  lub  ucisk  barku  w  czasie  porodu  (uraz  porodowy
noworodka),  może  spowodować  uszkodzenie  splotu  lub
całkowite  wyrwanie  korzeni  z  rdzenia.  Do  innych  przyczyn
należy długotrwały zewnętrzny ucisk splotu przez guzy szczytu
płuc, żebro szyjne, zespół pochyłego mięśnia, noszenie ciężarów
na barkach, chodzenie o kuli pachowej, niekorzystne pozycje w
czasie snu( zespól nadmiernego odwiedzenia i zespół nerwowo-
naczyniowy) itp.

Uszkodzenie górnej części splotu (C5 —

C6),

tzw. typ Erba-Duchenne'a

Powoduje porażenie i zanik mięśni obręczy kończyny górnej z
upośledzeniem

przywodzenia

łopatki

kręgosłupa,

odwodzenia i obrotu na zewnątrz ramienia w stawie ramiennym,
zginania  przedramienia  w  stawie  łokciowym  i  odwracania.  W
obrębie  stawu  ramiennego  i  po  zewnętrznej  stronie  ramienia
stwierdza  się  niestałe  obniżenie  czucia.  Kończyna  zwisa
bezwładnie  wzdłuż  tułowia.  Niekiedy  mogą  występować
zaburzenia oddychania spowodowane upośledzeniem czynności
przepony

Uszkodzenie środkowej części splotu

(C7)

Występuje sporadycznie, towarzysząc uszkodzeniu górnej lub
dolnej części, i powoduje porażenie mięśnia trójgłowego
ramienia oraz niedowład prostowników nadgarstka i palców

Uszkodzenie dolnej części splotu (C

—

)

tzw. typ Dejerine'a-Klumpke'a

Powoduje  porażenie  i  zanik  wszystkich  krótkich  mięśni  ręki,
niekiedy  również  długich  zginaczy  palców  z  upośledzeniem
przywodzenia  i  odwodzenia  palców  oraz  zginania  w  stawach
palców. Współistniejące uszkodzenia włókien przywspółczulnych
może  dać  zespół  Hornera  (zwężenie  szpary  powiekowej,
zwężenie źrenicy i zapadnięcie gałki ocznej) oraz obrzęk i sinicę
skóry.

Rokowanie  jest  korzystniejsze  w  uszkodzeniu  górnej  części
splotu;  powrót  czynności  ruchowej  występuje  bowiem  u  ponad
50%  chorych.  Porażenie  poporodowe  ustępuje  zwykle  po  3—6
miesiącach,  natomiast  u  dorosłych  czynność  ruchowa  w
mięśniach  całkowicie  odnerwionych  powraca  nieraz  dopiero  po
18—24  miesiącach  i  później.  W  przypadkach  opornych  na
leczenie  zachowawcze  zastosowanie  leczenia  operacyjnego
poprawia niekiedy rokowanie.

Uszkodzenie splotu ramiennego, występujące łącznie z
objawami rdzeniowymi i świadczącymi o wyrwaniu korzeni daje
rokowanie niepomyślne.

Leczenie rehabilitacyjne

Wymaga  dużej  cierpliwości  i  wytrwałości  zarówno  ze  strony
lekarza,  jak  i  chorego.  Szczególnie  ważną  rolę  odgrywa
odpowiednie  ułożenie  porażonej  kończyny,  zapewniające
optymalne  warunki  do  regeneracji  nerwów  i  czynności  mięśni
oraz  zapobiegające  przykurczom,  którą  należy  ustalić  w
odwiedzeniu  do  poziomu  barku  i  w  odwróceniu  ze  zgiętym
przedramieniem  w  stawie  łokciowym  pod  kątem  prostym  (ryc.
1) oraz wyprostowanym nadgarstkiem. U noworodków najlepiej
użyć  do  tego  celu  longetki  wyciętej  z  tektury  i  owiniętej
bandażem oraz wysłanej watą (ryc. 2). Obecnie używa się szyny
odwiedzeniowej  ustalającej  kończynę  w  odwiedzeniu  do
poziomu  barku  i  w  odwróceniu  ze  zgiętym  przedramieniem  w
stawie  łokciowym  pod  kątem  prostym  oraz  wyprostowanym
nadgarstkiem.

Równocześnie  duży  nacisk  należy  położyć  na  ćwiczenia  biedne
kończyny, wykonywane we wszystkich płaszczyznach w pełnym
zakresie  ruchów  kilka  razy  dziennie.  Ruchy  bierne  wspomaga
się  wybiórczą  elektrostymulacją,  najlepiej  w  pozycji  leżącej
chorego  z  odwiedzionym  ramieniem.  Elektrodę  bierną
umieszczamy nad szyjnym odcinkiem kręgosłupa. Po pojawieniu
się ruchów czynnych należy stopniowo wprowadzać ćwiczenia o
charakterze  zabawowym  u  dzieci,  a  o  charakterze  czynności
życia  codziennego  —  u  chorych  dorosłych.  Dla  ułatwienia
ruchów czynnych można wykorzystać ćwiczenia w wodzie.

Leczenie usprawniające uszkodzenia górnej części

splotu.

Mięśnie  odwodzące.  W  pierwszym  okresie  dla  uzyskania
odwiedzenia  statycznego,  a  później  odwiedzenia  w  odciążeniu,
wolnego  i  oporowego  wykorzystuje  się  pozycję  leżącą  chorego
na  grzbiecie  i  na  brzuchu.  W  miarę  przyrostu  siły  i  powrotu
ruchów  czynnych  chory  przechodzi  z  pozycji  leżącej  do
siedzącej, wykonując ćwiczenia w pełnym zakresie i opuszczając
kończynę do boku.

Mięśnie nawracające. Chory wykonuje ćwiczenia kolejno w
pozycji leżącej na wznak i na zdrowym boku, z zastosowaniem -
w miarę poprawy - odpowiedniego oporu.

Mięśnie odwracające. Chory wykonuje ćwiczenia najpierw w
pozycji leżącej, a następnie siedzącej z ułożeniem kończyny jak
przy unieruchomieniu wstępnym.

Mięśnie zginające staw łokciowy. Chory wykonuje ćwiczenia
w

ułożeniu

jak

wyżej

(podtrzymywanie

kończyny

odwodzeniem), przechodząc stopniowo do ćwiczeń oporowych.

Leczenie usprawniające uszkodzenia dolnej części

splotu.

W  pierwszym  okresie  należy  wykonywać  ruchy  bierne  zginania
kciuka i palców w pełnym zakresie, stabilizując nadgarstek oraz
ruchy  odwodzenia,  przywodzenia  i  przeciwstawiania  kciuka,
łącznie  z  odwodzeniem  i  przywodzeniem  poszczególnych
palców oraz z pełnym zgięciem w nadgarstku i prostowaniem w
stawach

międzypaliczkowych,

przy

zgiętych

stawach

śródręczno-paliczkowych. W okresie między ćwiczeniami należy
zakładać  szyny  zapewniające  czynnościowe  ułożenie  palców  i
ręki  i  zapobiegające  przykurczom.  Zalecane  ćwiczenia  najlepiej
wykonywać  na  gładkim  pochyłym  stole  do  ćwiczeń  lub  na
specjalnej pochylni.

Document Outline