URAZOWE USZKODZENIE SPLOTU BARKOWEGO

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej“

2. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

3. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

EPIDEMIOLOGIA:

• urazy są najczęstszą przyczyną uszkodzeń splotu barkowego

ETIOLOGIA:

• urazy otwarte :

• przeciecie

• postrzał

• urazy zamknięte (częściej) :

• nagłe pociągniecie barku :

• raptowne skręcenie kierownicy motoru podczas wypadku

• trzymanie za rękę upadającego dziecka

• u noworodka jako powikłanie tzw. pomocy ręcznej podczas porodu

PATOGENEZA:

• anatomia splotu barkowego :

• powstaje z korzeni C₅ - Th₁

• część nadobojczykowa (korzenie i pnie) leży w fissura musculorum scalenorum

• część podobojczykowa (pęczki) leży w cavum axillare

• z korzeni powstają pnie :

• pień górny (C₅ - C₆)

• pień środkowy (C₇)

• pień dolny (C₈ - Th₁)

• każdy pień dzieli się na cześć tylną i przednia

• części tylne wszystkich pni tworzą pęczek tylny

• części przednie pnia górnego i środkowego tworzą pęczek boczny

• część przednia pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy

• nerwy odchodzące bezpośrednio od korzeni :

• n. thoracicus longus (C₅ - C₇) - zaopatruje m. serratus anterior

• n. dorsalis scapulae (C₅ - C₆) - zaopatruje m. levator scapulae i m. czworoboczny

• n. subclavius (C₅ - C₆) - zaopatruje m. subclavius

• nerwy odchodzące bezpośrednio od pni :

• n. suprascapualris - pochodzi z pnia górnego, unerwia m. nad - i podgrzebieniowy

• nerwy odchodzące od pęczków :

• 
  nerwy krótkie :

od pęczka tylnego od peczka bocznego od pęczka przyśrodkowego

- n. thoracodorsalis - n. piersiowy przedni

(m. latissimus dorsi) boczny - n. piersiowy

- n. subscapularis przedni przyśr.

(m. subscapularis i teres maior)

- n. axillaris

(m. deltoideus i m.teres minor)

m. piersiowy większy

i mniejszy

• nerwy długie :

pęczek tylny : pęczek boczny pęczek przyśrodkowy

n. radialis n. musculocutaneus n. cutaneus brachii med.

radix lat. n. mediani n. cutaneus antebrachii med.

radix med. n. mediani

n. ulnaris

• uraz zamknięty (mechanizm) :

• mechanizm awulsyjny :

• wyrwanie korzeni z rdzenia kręgowego

• naciągnięcie, lub przerwanie korzeni, pni, lub pęczków

OBRAZ KLINICZNY:

• obraz kliniczny zależy od tego która cześć splotu uległa uszkodzeniu

• uszkodzenie awulsyjne :

• oprucz porażenia nerwów odchodzących dalej obserwuje się porażenia nerwów odchodzących bezpośrednio od korzeni

• porażenie nerwu piersiowego długiego :

• nerw ten zaopatruje m. serratus anterior, który ustala łopatkę

• jego porażenie objawia się odstawaniem łopatki (scapula alata) zwłaszcza przy wysuwaniu ramienia do przodu (łopatka przybliża się do kręgosłupa i unosi)

• porażenie n. grzbietowego łopatki :

• upośledzone unoszenie łopatki i przybliżania jej do kręgosłupa

• łopatka jest ustawiona niżej i oddalona od kręgosłupa

• dolny kąt łopatki sterczy do tyłu

• porażenie n. podobojczykowego :

• niewidoczne

• czasem pojawia się zespół Hornera

• uszkodzenie górne typu Erba - Duchenne'a :

• zdarza się najcześciej

• powstaje w wyniku uszkodzenia pnia górnego, lub tworzących go korzeni

• porażenie obejmuje :

• mięśnie obręczy barkowej

• mięśnie zginacze przedramienia

• objawy :

• reka zwisa bezładnie wzdłuż ciała w położeniu przywiedzionym i obrócone do wewnątrz

• na skutek działania siły ciężkości obręcz po stronie porażonej jest obniżona

• niemożność odwodzenia ramienia, obrotu ramienia na zewnątrz i zginania przedramienia

• brak odruchu z mięśnia dwugłowego, a podczas odruchu z mięśnia ramienno - promieniowego nie ma zgięcia przedramienia, ale może wystąpić zgięcie palców

• niekiedy upośledzenie czucia na barku, bocznej stronie ramienia i promieniowej stronie przedramienia

• zespół dolny typu Dejerine - Klumpkego :

• uszkodzenie dolnego pnia splotu, lub jego korzeni

• najczęściej w wyniku nagłego pociągnięcia za kończynę górną

• porażenie obejmuje :

• mięśnie krótkie rąk

• zginacze palców

• niekiedy zginacze nadgarstka (łokciowy)

• zaburzenia czucia na środkowej cześci dłoni i przedramienia (łokciowej)

• zaburzenia wegetatywne w postaci zasinienia dłoni i zmian troficznych paznokci

• niekiedy zespół Hornera (uszkodzenie włókien współczulnych biegnących w korzonkach C₈ - Th₁ do dolnego zwoju szyjnego)

• objawy ruchowe przypominają uszkodzenia mieszane nerwu pośrodkowego i łokciowego

• zespół środkowy :

• zdarza się bardzo rzadko

• uszkodzenie pnia środkowego, lub korzenia C₇

• porażenie prostowników zaopatrywanych przez n. promieniowy

• zab. czucia tj. por. n. promieniowego

• uszkodzenie podobojczykowej części splotu :

• dotyczy uszkodzenia poszczególnych pęczków

• objawy tj. przy uszkodzeniu nerwów odchodzących od poszczególnych pęczków

ROZPOZNANIE:

•

RÓŻNICOWANIE:

• uszkodzenia splotu z ucisku i na tle nowotworowym (guz Pancoasta)

LECZENIE:

• leczenie urazów otwartych :

• operacyjne

• w przypadku urazów postrzałowych odroczone

• leczenie urazów zamkniętych :

• 3 - miesięczny okres obserwacji i rehabilitacji :

• w przypadku uszkodzenia górnego ramię oparte na szynie powinno być odwiedzione, z możliwością wykonywania ruchów w stawie łokciowym

• jeśli nastąpi poprawa kliniczna kontynuuje się leczenie zachowawcze

• jeśli nie ma poprawy leczenie operacyjne

POWIKŁANIA:

•

ROKOWANIE:

• w przypadkach nie wymagających operacji rokowanie dobre (zwłaszcza przy górnym uszkodzeniu)

• wyniki zabiegów operacyjnych są niezadowalające

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

• porazenie nerwu pachowego

• porażenie nerwów piersiowych przednich

• porażenie nerwu nadłopatkowego

• porażenie nerwu piersiowego długiego

• porażenie nerwu piersiowo - grzbietowego

• zespół górnego otworu klatki piersiowej

• rak płuca

• zespół Hornera

5