Stara Jastrząbka dn. ...................-...........-..........
Ldz. ............. / ............
ROZLICZENIE KOSZTÓW WYJAZDU UCZNIÓW
REPREZENTUJĄCYCH SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ W STAREJ JASTRZĄBCE
w dyscyplinie .....................................................................................................................................................
na szczeblu ....................................................................................w.................................................................
w dniu .......................................................................
Wyjazd z miejscowości Stara Jastrząbka
lp. |
Nazwisko i imię ucznia |
Koszt wyjazdu |
Koszt powrotu |
Razem koszty przejazdu |
Podpis ucznia |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
RAZEM KOSZT WYJAZDU REPREZENTACJI =.............. (słownie złotych ........................................................................) |
|||||
Opiekun uczniów: Dyrektor Szkoły:
....................................................................... ................................................................................
POTWIERDZENIE UDZIAŁU
Dyrektor Szkoły Podstawowej w Starej Jastrząbce
potwierdza udział wymienionych na odwrocie uczniów
w ................................................................................
dnia ....................w .....................................................
............................................