plik

Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2002, s. 178-181
Grażyna Michalska-Krzanowska

, Elżbieta Stasiak-Pikuła

, Piotr Kowalczyk

, Cezary Pakulski

Sposoby utrzymywania stałej ciepłoty ciała podczas znieczulenia ogólnego do
przeszczepu wątroby – doświadczenia własne

How do we maintain normothermia during anaesthesia for liver transplantation? A retrospective study

Oddział Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć; ordynator: dr n.med.

G. Michalska-Krzanowska

– SPSK Nr 2 w Szczecinie,

Zakład Medycyny Ratunkowej;

kierownik: dr n.med. C. Pakulski

– PAM w Szczecinie

Streszczenie
Śródoperacyjna hipotermia jest częstym i istotnym powikłaniem przeszczepów wątroby. Pacjenci są narażeni na
straty ciepła z dużego pola operacyjnego na drodze parowania, promieniowania i konwekcji. Porównaliśmy
retrospektywnie dwa protokoły zapobiegania utracie ciepła. Czterech pacjentów z grupy A ogrzewaliśmy trzema
małymi materacykami wodnymi i kocem elektrycznym okrywającym kończyny dolne. 10 pacjentom z grupy B
zapewniono następujące warunki: ogrzewanie sali operacyjnej do 28-30oC, układanie chorego na materacu
ogrzewającym, ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych przy użyciu filtrów, przetaczanie płynów i
preparatów krwi przez aparat do szybkiej infuzji (Level 1, Hoyer, USA), przepłukiwanie przeszczepianej wątroby
ogrzaną 5% albuminą. Najniższą temperaturę stwierdzano podczas reperfuzji i zapobieganie utratom ciepła w
tym okresie uważamy za jeden z najważniejszych momentów, na równi z ogrzewaniem szybko przetaczanych
płynów. Ogrzewanie pacjenta powinno być kontynuowane w okresie pooperacyjnym.
Summary
Hypothermia is an important and frequent problem complicating liver transplantation. The patient undergoing this
kind of surgery is especially vulnerable because of large operating field, extensive heat loss from the peritoneum
due to radiation, vaporisation and convection. We have compared two heating regimens: A

– patients (4) were

warmed using three small water mattresses and an electric blanket placed over lower part of the body. All fluid
administered were warmed in a water bath. B

– operating theatre was warmed to 28-20oC, patients (10) were

warmed with an electric under blanket, anaesthetic gases were administered via a filter, all fluids administered
were warmed with a warmer (Level 1, Hoyer, USA), the transplant was flushed prior to implantation with warmed
human albumin. Maximal core temperature reduction has occurred in both groups after reperfusion of the
transplant and it was significantly less in the group B. Since reperfusion of a cold transplant may be a crucial point
during surgery, we regard the warm flush as a method of major importance, equal to on-line warming system. The
heat loss prevention regimen is to be multifactorial and should be continued after surgery.
Słowa kluczowe:

przeszczep wątroby

hipotermia

zapobieganie stratom ciepła

Key words:

liver transplantation

hypothermia

heat loss prevention

Operacja przeszczepu wątroby jest obecnie uznaną i skuteczną metodą leczenia skrajnej niewydolności tego
narządu. Nadal jednak stawia do pokonania przed interdyscyplinarnym zespołem wiele problemów natury
medycznej, technicznej i sprzętowej. Jednym z nich jest konieczność utrzymania odpowiedniej temperatury ciała,
niezbędnej do prawidłowego przebiegu wielu procesów metabolicznych. Chory znieczulony ogólnie, w trakcie
długotrwałej, rozległej operacji, jaką jest przeszczep wątroby, narażony jest na duże straty ciepła w wyniku
promieniowania i parowania z nieosłoniętych powierzchni ciała, rozległej rany operacyjnej oraz płuc,
przewodzenia i konwekcji zależnych od różnicy temperatur i dużej wymiany powietrza w sali operacyjnej. Istotną
rolę odgrywa też wpływ leków anestetycznych na ośrodek termoregulacji i ich właściwości naczyniorozszerzające.
Czynniki te mogą doprowadzić do hipotermii, kiedy straty ciepła nie mogą być wyrównane przez włączenie
mechanizmów obronnych polegających na nasileniu termogenezy, odbywającej się między innymi w wątrobie i
skurczu naczyń obwodowych [1].
Aczkolwiek przyjęto hipotermią nazywać sytuację obniżenia ciepłoty ciała poniżej 35oC, [2,3], to należy przy tym
pamiętać, że spadek temperatury wewnętrznej poniżej 36,5oC już uruchamia wyżej opisane reakcje
termoregulacyjne [1,4]. Nasilają się zmiany patologiczne we krwi, w układzie krążenia, ośrodkowym układzie
nerwowym (OUN), zmniejsza się perfuzja tkanek i szybkość przemiany materii. Pogarsza to stan ogólny chorego i
jego rokowania.
Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie wybranych metod anestezjologicznych i technik grzewczych,
zapobiegających nadmiernej utracie ciepła.
MATERIAŁ I METODYKA
Praca ma charakter retrospektywny i oparta jest na dokumentacji przeprowadzonych w naszym o

środku 15

przeszczepów wątroby u 14 chorych. U jednej chorej wykonano retransplantację z powodu zakrzepicy tętnicy
wątrobowej. Chorych podzielono na dwie grupy: A i B. Do grupy B zaliczono 5 chorych, których ogrzewano za
pomocą małych materacyków wodnych aparatu T/PUMP (Gaymar, USA), (ryc. 1) i specjalnie zabezpieczonym
kocem elektrycznym, okrywającym kończyny dolne, z pozostawieniem odkrytej dolnej części klatki piersiowej i
brzucha. Chorym tym przetaczano płyny infuzyjne grzane w łaźni wodnej. Do grupy A zaliczono 10 chorych, u
których zapobiegano hipotermii śródoperacyjnej stosując następujące metody:

Ryc. 3. Aparat do szybkiej infuzji z podgrzewaczem Level 1
5) przepłukiwanie przeszczepianej wątroby ogrzanym 5% roztworem albumin, co ograniczało w fazie reperfuzji
bezpośrednie uwolnienie do krążenia dużej ilości zimnego płynu z zakonserwowanego narządu;
6) mierzenie temperatury przełykowej.
Monitorowano temperaturę centralną i obwodową w trakcie operacji i w okresie pooperacyjnym. Temperaturę
ośrodkową mierzono w sposób ciągły za pomocą czujnika odbytniczego, połączonego z cyfrowym wskaźnikiem
Uniwersalnego Stanowiska klinicznego

– UCW (SpaceLabs Medical, USA). Jako czynnik pomiaru w kolejnym

punkcie czasowym przyjmowano średnią z trzech kolejnych pomiarów chwilowych.
WYNIKI
W tabeli

I przedstawiono średnie wartości temperatury centralnej w grupach A i B, mierzone w 13

najważniejszych, naszym zdaniem dla utrzymania normotermii, momentach zabiegu operacyjnego. Pierwsze
pomiary wykonywaliśmy przed rozpoczęciem operacji i po 1 godzinie, następnie przed i po zespoleniu
portokawalnym, na początku i pod koniec fazy bezwątrobowej, tuż przed i po reperfuzji i co 10 minut w trakcie
fazy reperfuzji. Ostatni pomiar oznaczano na koniec operacji. Maksymalny spadek wartości średniej temperatury
zaobs

erwowaliśmy zarówno w grupie A jak i w grupie B po reperfuzji (ryc. 4). W grupie B jednak spadki

temperatury były znamiennie większe, doprowadzające do znacznej hipotermii.
Tab. I. Wartości średnie temperatury (°C) w grupie chorych A i B w poszczególnych fazach operacji przeszczepu
wątroby

Faza operacji

Grupa A

Grupa B

Początek (a)

37,2

36,8

Po 1 godz. (b)

37,4

37,2

Przed zespoleniem portokawalnym (c)

37,6

37,02

Po zespoleniu portokawalnym (d)

37,6

36,7

Początek fazy bezwątrobowej (e)

37,8

36,5

Koniec fazy bezwątrobowej (f)

37,9

36,3

Przed reperfuzją (g)

38,0

36,5

Po reperfuzji (h)

37,6

35,8

Reperfuzja I (i)

37,5

35,2

Reperfuzja II (j)

37,7

35,4

Reperfuzja III (k)

37,7

35,5

Reperfuzja IV (l)

37,8

35,8

Koniec operacji (m)

37,8

36,2

Ryc. 4. Porównanie średnich wartości temperatur w grupie A i B podczas przeszczepu wątroby
OMÓWIENIE
Przeprowadzone w naszym ośrodku pomiary średnich temperatur w opisanych wyżej fazach operacji
dokumentują fakt olbrzymiego znaczenia w utrzymaniu stałej temperatury ciała działania szeregu czynników
środowiskowych. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego przed utratą ciepła już w trakcie przejazdu przez
korytarze szpitalne i w windzie, okrywając go wcześniej nagrzaną kołdrą. O skuteczności tego prostego
postępowania świadczy wyższa o 0,4oC temperatura początkowa u chorych w grupie A. W procedurze
przygotow

ań do przeszczepu wątroby ważnym punktem jest ogrzanie sali operacyjnej do temperatury minimum

28oC i ścisła jej kontrola przez cały czas trwania operacji [4,5,6]. Do przygotowania pola operacyjnego stosowane
są środki aseptyczne o temperaturze pokojowej, żeby ograniczyć utratę ciepła, jaka nastąpiłaby przy kontakcie z
zimnym płynem. Rutynowo u każdego chorego jest mierzona temperatura powierzchniowa i centralna. W naszym
ośrodku obecnie wykorzystujemy specjalny materac ogrzewający. Daje nam to możliwość reakcji na wahania
temperatury ciała i przez odpowiednią regulację aparatu umożliwia jej korygowanie. Do czasu zakupienia wyżej
opisanego urządzenia chorych ogrzewaliśmy 3 małymi materacykami wodnymi. Nie zdawały one egzaminu, o
czym świadczą wyraźnie niższe wartości temperatury w trakcie całego zabiegu u chorych z grupy B. Zdarzały się
przypadki zagięcia przez operatorów przewodów doprowadzających ciepłą wodę, przez co materace nie
uzyskiwały właściwej temperatury i nie ogrzewały chorego.
Dodatkowo przykrywa

my kończyny dolne specjalnie zabezpieczonym kocem elektrycznym, pozostawiając

odkrytą dolną część klatki piersiowej i brzuch. Morris [5] wykazał, że największy spadek temperatury ciała, aż o
1,3oC, następuje w pierwszej godzinie zabiegu operacyjnego, przeprowadzanego w otoczeniu o temperaturze
21oC i wyżej. Temperatura sali operacyjnej poniżej 21oC powoduje u wszystkich chorych hipotermię. Stwierdził
natomiast, że u każdego chorego operowanego w sali operacyjnej o temperaturze 24oC – 26oC, temperatura
wewnętrzna nie spadła poniżej 36oC. Vaughan i wsp. [7] mierzyli temperaturę chorym operowanym planowo. W
grupie tej 75% badanych miało w jamach ciała temperaturę 36oC, a u 15% spadła ona do 35oC. W tej samej
grupie chorych stwierdzono, że 18% z nich przebywając przez średnio 82 minuty w pokoju wybudzeń, było w
stanie hipotermii. Stone [8] wykazał u 42 chorych, poddanych rozległym operacjom w znieczuleniu ogólnym, że
temperatura powietrza wdechowego 37oC i 100% wilgotność zapobiega istotnie spadkom temperatury ciała.
Stosowanie układów półzamkniętych i zamkniętych z małym przepływem gazów umożliwia oddychanie zwrotne
nagrzaną nawilżoną mieszaniną gazów. Utratę ciepła przez płuca ograniczają ogrzewane nawilżacze lub bierne
wymienniki ciepła włączone między rurkę intubacyjną i anestetyczny układ oddechowy, które zatrzymują ciepło i
wilgoć z wydychanego powietrza. Nasze własne obserwacje potwierdzają także, jak olbrzymie znaczenie w
utrzymaniu stałej temperatury ciała mają czynniki środowiskowe.
Do innych czynników biorących udział w utracie ciepła podczas znieczulenia do przeszczepu wątroby należy
zaliczyć czynniki farmakologiczne. Premedykacja obniża temperaturę ciała średnio o 0,5oC [9]. Opioidy na
drodze środkowej i obwodowej powodują zmniejszenie odpowiedzi na spadek temperatury centralnej [10],
hamują mechanizm skurczu naczyń, mający utrzymać ciepło. Znieczulenie ogólne powoduje ujemny bilans
cieplny poprzez rozszerzenie naczyń i wzrost utraty ciepła drogą promieniowania [1,4,11]. W najnowszych

badaniach innych au

torów oceniano temperatury ciała chorych znieczulanych porównywalnymi stężeniami

izofluranu i enfluranu bez użycia podtlenku azotu, wykazując większą utratę ciepła w grupie otrzymującej izofluran
[12,13,14,15]. W naszym wypadku, po wprowadzeniu do znieczul

enia i intubacji, rozpoczynano wentylację

mieszaniną tlenu i powietrza z 0,4 – 0,8 vol% izofluranu. Przy stosowaniu takich stężeń izofluranu nie
zanotowaliśmy istotnych spadków temperatury ciała. Środki zwiotczające mięśnie nie wpływają istotnie na
zwiększoną utratę ciepła [12]. Do przeszczepu wątroby stosowaliśmy bromek wekuronium (Norcuron, Organon
Teknika, Holandia), który nie uwalnia histaminy odpowiedzialnej za rozszerzenia naczyń i za zwiększoną utratę
ciepła.
Szczególnie istotne dla utrzymania prawidłowego bilansu cieplnego w trakcie operacji jest wykluczenie
przetoczeń zimnych płynów infuzyjnych. Podanie dożylne 1000 ml krwi o temperaturze 34oC powoduje spadek
temperatury centralnej o 0,5oC. W naszym ośrodku rutynowo stosowaliśmy ogrzewanie wszystkich płynów
infuzyjnych w łaźni wodnej. Nie jest to jednak metoda doskonała i dla potrzeb przeszczepu wątroby często za
czasochłonna. Zakupienie aparatu Level 1 firmy Hoyer, umożliwiającego szybkie przetaczanie podgrzanych
płynów, było dużym krokiem do przodu, zabezpieczającym przed hipotermią śródoperacyjną. Pozwala on na
przetoczenie ogrzanej do 34oC-

37oC krwi lub innych płynów z prędkością 1500ml/min. Ma to szczególne

znaczenie przy transplantacji wątroby, kiedy często mamy do czynienia z koniecznością szybkiego wypełnienia
łożyska naczyniowego po nagłej, masywnej utracie krwi.
Jak wynika z tabeli I największy spadek temperatury w grupie B następował w fazie reperfuzji i jej wartości były
niższe od wartości w grupie A o 1,8oC – 2,3oC. Jest to bardzo niebezpieczny z wielu względów dla chorego etap
operacji, gdyż duże ilości zimnego, kwaśnego płynu konserwującego dostają się do krążenia. Od kiedy
zaczęliśmy przepłukiwać przeszczepioną wątrobę ciepłym roztworem 5% albuminy przed zdjęciem zacisku
naczyniowego z żyły wrotnej, opanowanie spadku temperatury w okresie poperfuzyjnym okazało się łatwiejsze.
Zdecydowanie zapobiegło to także zaburzeniom krzepnięcia i zaburzeniom przewodnictwa w mięśniu sercowym
[1].
Po operacji chorzy byli leczeni w Oddziale Intensywnej T

erapii. Monitorowano temperaturę centralną i obwodową.

Kontynuowano ogrzewanie chorego; utrzymywano odpowiednią temperaturę powietrza w sali. Dług cieplny w
hipotermii śródoperacyjnej z reguły jest szybko wyrównywany w okresie pooperacyjnym przez własne
me

chanizmy termoregulacyjne chorego, względnie przez odpowiednie ogrzanie zewnętrzne. Postępowanie to

zależy oczywiście od stanu układu krążenia i oddychania, warunków metabolicznych i stopnia hipotermii.
Szczególnie istotne jest zapobieganie dreszczom, podczas których dochodzi w mięśniach do wzrostu przepływu
krwi, co zwiększa utratę ciepła drogą konwekcji. Dreszcze powodują wzrost utraty tlenu o 400-500%, nasilając
hipoksję i kwasicę mleczanową [4,11,16]. Dlatego tak ważne jest ich opanowanie przy pomocy środków
farmakologicznych i metod fizykalnych. Jak widać z przedstawionego tutaj materiału, najskuteczniejszym
sposobem utrzymania prawidłowej temperatury ciała w trakcie tak skomplikowanej i długotrwałej operacji, jakim
jest przeszczep wątroby, jest połączenie wielu metod zapobiegających utracie ciepła.
Kontynuacją pracy będzie wzbogacenie opublikowanego materiału o wpływie temperatury na hemodynamikę
układu krążenia i parametry układu krzepnięcia.
WNIOSKI
1. Zabieg przeszczepienia wątroby związany jest z ryzykiem hipotermii.
2. Chory winien mieć obligatoryjnie monitorowaną temperaturę ośrodkową i obwodową.
3. Należy zapobiegać nadmiernym stratom ciepła poprzez umiejętną modyfikację środowiska klimatycznego sali
operacyjnej i wspomaganie termiczne chorego z z

astosowaniem właściwych środków technicznych i odpowiednio

dobranych anestetyków.
Piśmiennictwo
1. Torlińska T: Wpływ wysokich i niskich temperatur na organizm człowieka; w. Problemy anestezjologii i
intensywnej terapii (red: Drobnik L., Jurczyk W.), PZWL, Warszawa 1998.
2. Fellows IW, Macdonald LA, Bennet T, Allison SP: The effect of undernutrition on termoregulation in the elderly.
Clin Science 1985; 69: 525-532.
3. Goldberg MJ, Roe CF: Temperature changes during anaesthesia an operation. Arch Surg 1966; 93: 365-369.
4. Russel SH, Freeman JW: Prevention of hypothermia during orthotopic liver transplantatio: comparison of three
different intraoperative warming methods, in: Slooff M. J. H., Wierda J. M. K. H. eds. Proceedings of the 7th
Meeting of the Liver Intensive Care Group of Europe. The Hague 1994.
5. Morris RH: Operating room temperature and the anaesthetized paralyzed patient. Arch Surg 1971; 102: 95-97.
6. Carli F: Peroperative normothermia attenuates a rise in postoperative metabolic rate in elderly patients. Brit J
Anaesth 1988; 61: 511-512P.
7. Vaughan MS, Vaughan RW, Randall CC: Postoperative hypothermia in adults; relationship of age, anesthesia
and shivering to rewarming. Anesth Analg 1981; 61: 746-751.
8. Stone DR, Downs JB, Paul WL, Perkins HM: Aduld body temperature and heated humidification of anesthetic
gases during general anesthesia. Anest Analg 1981; 60: 736-741.
9. Anwar Z, Carli F: Premedication and body temperature. Brit J Anaesth 1986; 58: 1204-1205.
10. Stuart D, Ott K, Eldret E, Ishikawa K: The rhythm of shivering: II. Passive proprioceptive contributions. Am J
Physic Med 1966; 45: 75-90.
11. Calne RY, Williams R, Rolles K: Liver transplantation in the adult. World J Surg 1986; 10: 422-431.
12. Vickers MD, Scheiden H, Wood-Smith FG: Drugs in anaesthetic practice. Butterworths Oxford, 1984.
13. Smith D, Wood M, Pearson J, Metha RL, Carli F: Effects of enflurae and isoflurane in air-oxygen on changes
in thermal balance during and after surgery. Brit J Anaesth 1999; 65: 754-759.