Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego.

Znieczulenie

ogólne do cięcia

cesarskiego.

Romana Krawczyńska -

Wichrzycka.

Magdalena Świątek

-Zdzienicka.

Odsetek cięć cesarskich.

w latach 60 –tych 4 - 6%

w latach 70 –tych 10%

W latach 80-tych 15%

Obecnie 20%

W ośrodkach klinicznych 30% i

powyżej

Przyczyny wzrostu liczby cięć

cesarskich.

Wczesne wykrywanie zagrożeń płodu

dzięki rozwojowi metod

monitorowania

/biochemicznego,elektronicznego/;

Większa liczba porodów przedwczesnych;

Większa liczba ciąż mnogich;

Przyczyny wzrostu liczby cięć

cesarskich:

Przy wskazaniach do ukończenia porodu

zabiegowo/np..wyłączenia parcia w drugim

okresie porodu/ rezygnacja z VE czy kleszczy

w obawie przed urazem dziecka;

Większa liczba starych pierwiastek;

Cięcie „na życzenie” .

Wybór rodzaju znieczulenia:

Zależy od :

wskazań do cięcia ;

stopnia nagłości operacji;

stanu ogólnego pacjentki;

preferencji i możliwości

anestezjologa.

Należy wybrać taki sposób

znieczulenia aby:

Zapewnić bezpieczeństwo i komfort

rodzącej;

zapewnić najmniejszy depresyjny

wpływ na dziecko;

stworzyć warunki dla operatora.

Tryb operacji i znieczulenia

planowy;

naglący – pilny;

nagły – natychmiastowy.

Wskazania do cięcia

cesarskiego

Porodowe

(zagrażająca zamartwica, brak postępu

porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo

usadowionego łożyska) – 50,6% – 54,4%;

Położnicze

(nieprawidłowe położenie płodu/

płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska-

przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki,

stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja

wewnątrzmaciczna) – 30,19%-32,4%;

Pozapołożnicze

(okulistyczne, ortopedyczne,

neurologiczne, internistyczne) - 17%.

Kategorie cc wg NICE

kategoria I

– stan zagrożenia życia matki lub

płodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie się

łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z

łożyska przodującego, pęknięcie macicy,

głęboka bradykardia – pH < 7,2; Sat płodu <

30%);

- kategoria II

– decyzja podjęta w trakcie

porodu, z powodu postępującego zagrożenia

zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego

prowadzenia porodu siłami i drogami natury;

Kategorie cc wg NICE

- kategria III

– sytuacje, w których ciężarna

zakwalifikowano do planowego cięcia

cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala

wcześniej, z powodu rozpoczęcia się

czynności skurczowej lub pęknięcia

pęcherza płodowego;

- kategoria IV

– decyzja podjęta w terminie

dogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołu

położniczego .

Nie ma idealnej metody

znieczulenia.

Należy dokonać wyboru:

Czy anestezja ogólna czy

anestezja regionalna.

Zalety anestezji ogólnej.

Szybka i pewna indukcja;

Dobra kontrola parametrów matki ;

Rzadkie przypadki hipotensji;

Dowolnie długi czas trwania operacji.

Wady anestezji ogólnej

Ryzyko powikłań u matki;

Wpływ znieczulenia na dziecko;

Brak kontaktu matki z dzieckiem po

porodzie.

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Ostre zagrożenie życia płodu;

Ostre zagrożenie życia matki;

Hipowolemia;

Hipotensja matki;

Niedokrwistość ciężarnej;

Koagulopatie;

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Koagulopatie;

Posocznica;

Nagły ubytek neurologiczny u matki;

Niektóre wady serca;

Zaburzenia krążenia,które mogłby

pogorszyć się pod wpływem blokady

współczulnej.

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Brak zgody pacjentki na znieczulenie

przewodowe;

Zniekształcenia kręgosłupa;

Zakażenia w miejscu wkłucia;

Nieskuteczne lub niewystarczające

znieczulenie

przewodowe;

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Ogólnie zostało przyjęte,

że przeciwwskazania do znieczulenia

przewodowego są wskazaniami do

znieczulenia ogólnego.

Ostre stany zagrożenia życia

matki.

krwotok;

wstrząs;

rzucawka;

pęknięcie macicy;

zator płynem owodniowym;

NZK matki.

Ostre zagrożenie życia

płodu .

ostre zaburzenia tętna płodu;

wypadnięcie pępowiny;

odklejenie łożyska.

Główne wytyczne dotyczące

postępowania w znieczuleniu

ogólnym do cc zostały

opracowane w 1974 r.przez

Moira.

preoksygenacja;

indukcja dożylna;

manewr Sellika;

intubacja tchawicy;

płytkie znieczulenie wziewne do

wydobycia noworodka.

Sekwencje znieczulenia

do urodzenia dziecka

Bierna tlenoterapia z dużym przepływem;

Zapobieganie zachłyśnięciu;

Prekuraryzacja (?)

Indukcja dożylna:

-anestetyk

- skolina ( 1,5 mg/kg m.c.);

Sekwencje znieczulenia

do urodzenia dziecka

Intubacja dotchawicza + zabieg Sellicka;

Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny ( 0,5

MAC);

IPPV bez nadmiernych ciśnień wdechowych

z ETCO2 - 32 - 34 mm Hg.

Znieczulenie ogólne

- monitorowanie

Monitorowanie śródoperacyjne

podstawowe;

HR, EKG, satO2, kapnografia, NIBP ;

Monitorowanie śródoperacyjne dodatkowe

( w uzasadnionych przypadkach) ;

CVP; PCWP

Zapobieganie zachłyśnięciu

Nie przyjmowanie:

pokarmów stałych przez- 8- 12.godzin;

płynów przez 4- 6 godzin;

Przed cc podanie pacjentce:

- antagonisty receptora histaminowego;

(ranitydyna,cymetydyna,famotydyna);

- 0,1- 0,3 M cytrynianu sodu w ilości 30ml;

- 0,1- 0,3 M cytrynianu sodu w ilości 30ml;
-

metoklopramidu;

Preoksygenacja

Preoksygenacja bierna :

100% tlen przez 3-4 minuty lub;

3-4 głębokie oddechy;

Indukcja dożylna -

anestetyk

TIOPENTAL

transfer łożyskowy po 30’’, szczyt po 1 min;

znaczne - do 40% wzrosty RR w czasie

laryngoskopii;

dawka

do 3 mg/kg - bez wpływu na ocenę neurologiczną

dziecka,

4 - 5 mg/kg ocena neurologiczna niższa.

Indukcja dożylna

PROPOFOL

szybko przechodzi przez łożysko - podobnie do tiopentalu;

mniejsze



RR w czasie laryngoskopii;

Cellena i wsp. 89 - w połączeniu ze skoliną obserwowali

znaczną bradykardię - potwierdzenie eksperymentalne

- ( Alon E. I wsp. 91);

obserwowano gorszy stan noworodków- niższą punktację

wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę neurobehawioralną i

somnolencję.

Indukcja dożylna

ETOMIDAT

bezpieczna dawka dla dziecka

do 0,3 mg/kg;

ma najmniejszy wpływ na

hemodynamikę

matki.

Indukcja dożylna

KETAMINA

w dawce do 1 -1,2 mg /kg bez wpływu na ocenę

dziecka;

nie wpływa na UBF;

oksytocynopodobny wpływ na m.macicy

w II trymestrze oraz w III okresie porodu i

połogu;

znany wpływ na hemodynamikę ze wzrostami RR.

Indukcja dożylna -

prekuraryzacja

Prekuraryzacja -znosi drgania pęczkowe po scolinie

(Norcuron, Esmeron, Atracurium)

kontrowersyjna

;

Drżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresie mięśni

brzucha, nie ma niebezpieczeństwa wzrostu ciśnienia

śródżołądkowego i groźby spowodowania wymiotów.

Dlatego można u ciężarnych zaniechać zasady

poprzedzania wstrzyknięcia suksametonium małą

dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupy

niedepolaryzujących.

Indukcja dożylna -

prekuraryzacja

ma utrudniać intubację;

ma wydłużać czas wystąpienia

zwiotczenia po sukcynylocholinie;

ma zmniejszać czas trwania i nasilenia

zwiotczenia mięśni po skolinie.

Indukcja dożylna – środki

zwiotczajace do intubacji

Skolina:

Suksametonium:

w dawce > 3 - 3,5 mg / kg może

powodować nieznaczne zwiotczenie

dziecka

Rocuronim :Esmeron:

Indukcja dożylna – środki

zwiotczajace

Przechodzą przez łożysko w śladowych

ilościach

( wysoka jonizacja, mała rozpuszczalność w

lipidach.

Atracurium;

Rocuronium;

Vecuronium;

Pancuronium.

Intubacja

Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na

chrząstkę pierścieniowatą –

potwierdzenie - kapnograf !

Wentylacja

Normowentylacja u matki

80 - 100 ml/kg m.c. (?)

co powinno zapewnić

PaCO2 34 - 40 mm Hg;

Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję

( spadek FRC o 20%, wzrost zużycia O2 o 20%.);

PROBLEMY HEMODYNAMICZNE

zbyt płytką anestezją i analgezją;

- wentylacją kontrolowaną;

- zespołem aortokawalnym;

- zaburzeniami przepływu
łożyskowego.

PROBLEMY HEMODYNAMICZNE

Płytka anestezja i niedostateczna

analgezja powoduje znaczny wyrzut

hormonów stresowych;

Niekontrolowany wzrost RR w czasie

intubacji, trwający do urodzenia

dziecka i pogłębienia analgezji;

Wzrost CO, HR i SVR.

PROBLEMY HEMODYNAMICZNE

Spadek UBF nawet do 60% wskutek

obkurczenia tętnicy macicznej

( hipokapnia, katecholaminy);

Zespół aortokawalny:

- z zaburzeniami powrotu żylnego,

- spadkiem CO i RR,

- spadkiem odpływu żylnego z łożyska

( bradykardia płodu ),

- hipoksją i kwasicą płodu.

Anestetyki lotne

wszystkie powodują relaksację mięśnia macicy;

MAC niższy dla ciężarnych;

w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na

oksytocynę

halotan

0,25- 0,5v%;

isofluran

0,75v%;

sevofluran

~1- 1,2v%;

w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na płód.

Trudna intubacja.

Trudna intubacja to zabieg trwający

powyżej 10 min i/lub wymagający

więcej niż 3 prób wykonywanych

przez doświadczonego anestezjologa.

Częstość : 0,05 – 18% wszystkich

intubacji.

Trudna intubacja .

Trudna intubacja zdarza się :

u ciężarnych 1:280 przypadków ,

u pacjentów chirurgicznych 1:2230;

Przyrost masy ciała powyżej 15kg.lub

BMI>35.koreluje ze wzrostem

trudnych intubacji;

Przyczyny trudnych

intubacji.

obrzęki i mniejsza ruchomość tkanek;

pełne uzębienie ;

otyłość;

duży biust;

duży pośpiech;

małe doświadczenie anestezjologa.

Przewidywanie trudnej

intubacji

Wywiad;

2. Karty wypisowe i archiwalne historie chorób;

3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:

- struktury anatomiczne j.ustnej i gardła

- kształt i ruchomość żuchwy

- budowę i ruchomość szyi

- otyłość.

Obiektywne wskaźniki trudnej

intubacji

1. Skala Mallampati;

2. Odległość tarczowo-bródkowa;

3. Skala Cormack – Lehane;

4.Skala Wilsona.

Odległość tarczowo -

bródkowa

Długość odc.B:

< 6 cm –

uwidocznienie

nagłośni niemożliwe;

> 6,5 cm – możliwe;

6-6,5 cm – zależne

od pozostałych

czynników (budowa

szyi,duże

zęby,otyłość itp..)

Skala Wilsona

Skala wieloczynnikowa

Waga;

Wielkość żuchwy;

Liczba zębów;

Ruchomość głowy i szyi;

Ruchomość żuchwy.

Alternatywne techniki

intubacji

1. Prowadnica sprężysta „bougie”;

2. Specjalne łopatki laryngoskopu;

3. Bronchofiberoskopia;

4. Intubacja z utrzymanym oddechem:

- ustno - tchawicza

- nosowo tchawicza;

Alternatywne techniki

intubacji

5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM);

6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT);

7. Rurka COPA;

8. Combitube;

9. Intubacja wsteczna;

10. Cricothyrotomia.

Trudności

Zastosuj prowadnicę „bougie”

Manewruj uciskiem na chrząstke

pierścieniowatą

Weź cieńszą rurkę

Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji

Nie podawaj drugiej dawki scoliny

Utrzymuj wentylację i oksygenacje

Intubacja nieudana

Wezwij osobę bardziej doświadczoną

Utrzymuj pozycję Trendelenburga

Delikatnie wentyluj przez maskę z użyciem 100%

tlenu

Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową

Schemat postępowania w trudnej

intubacji

Schemat postępowania w trudnej

intubacji

Intubacja nieudana

Wraca wentylacja samoistna
Czas decyzji

Trudności z wentylacją
Rozważ cricothyrotomię

Operacja musi być wykonana

Znieczulenie ogólne przez

maskę twarzową,

maskę krtaniową,

albo rurkę COPA

Operację można odłożyć

Ułóż chorego na boku i wybudź

Spróbuj intubacji przez nos

Rozważ znieczulenie przewodowe

Zespół Mendelsona.

Ryzyko zachłyśnięcia wzrasta :

w zaawansowanej ciąży;

gdy wystąpią trudności z intubacją;

gdy nie przestrzegany jest reżim

„głodzenia”.

Zespół Mendelsona –

dominujące objawy kliniczne.

Skurcz oskrzeli;

Obrzęk płuc( różowa, pienista

wydzielina,sinica) ;

Tachykardia;

Hipoksja;

Hiperkapia;

Kwasica;

W póżniejszym czasie rozwija się zespół

niewydolności oddechowej-ARDS.

Proponowane postępowanie.

Natychmiast odessać treść z gardła tchawicy

oskrzeli;

bronchoskopia jeśli w drzewie oskrzelowym

stwierdza się części stałe pokarmu;

płukanie oskrzeli-zabieg kwestionowany

przez wielu autorów;

steroidy

Proponowane postępowanie.

Antybiotykoterapia;

Leczenie respiratorem-sztuczna

wentylacja z zastosowaniem CPAP;

Leczenie wstrząsu;

Leczenie zaburzeń krzepnięcia.

Steroidy - kontrowersyjne

zmniejszają skurcz oskrzeli ;

zmniejszają odczyn zapalny;

zapobiegają agregacji płytek i

leukocytów;

stymulują uwalnianie i wytwarzanie

surfaktantu;

zmniejszają przepuszczalność

włośniczek płucnych.

Zespół Mendelsona

W ostatnich latach liczba zgonów matek z

powodu zespołu Mendelsona znacznie się

obniżyła;

Przyczyny spadku liczby powikłań:

wzrost świadomości o powikłaniach;

intensywne szkolenie;

lepsze monitorowanie;

większa liczba pacjentek znieczulanych

przewodowo.

Obraz patomorfologiczny:

Krwotoczny obrzęk płuc ;

rozległa martwica przegród

pęcherzykowych;

zniszczenie surfaktantu;

rozsiana niedodma;

zmiany obliteracyjne i zwłóknienie

tkanki płucnej.

Czasy

IDT

– (induktion delivery time)- czas od

podania indukcyjnej dawki anestetyku

dożylnego do wydobycia ( czas od

wykonania znieczulenia regionalnego do

wydobycia, czas od nacięcia skóry do

wydobycia).

UDT

– (uterus delivery time)- czas od

nacięcia mięśnia macicy (przerwania

krążenia) do wydobycia do

krążenia) do wydobycia do 3(4)

3(4)

min.

Document Outline