1 

 

Nr wniosku ......................... 

 
 

WNIOSEK 

o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej 

stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności. 

 
Dane dotyczące wnioskodawcy 

Imię i nazwisko..............................................................tel........................................................... 

Nr PESEL .....................................................Nr NIP.................................................................... 

Adres zamieszkania....................................................................................................................... 

gmina ........................................................powiat ........................................................................ 

 

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub 
pełnomocnik 
..............................................................................................syn/córka......................................... 
 

imię i nazwisko 

 

 

 

 

 

 

imię ojca 

seria .......nr...............................wydany w dniu .........................przez......................................... 

nr PESEL...........................................................nr NIP................................................................. 

miejscowość......................................ulica............................................nr domu.......nr lokalu..... 

nr kodu........-..............poczta..........................gmina..............................powiat............................ 

nr telefonu................................................................. 

ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem*............................................................................. 

(postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.................................................sygn. akt* / na mocy 

pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.........................................z dnia................... 

repet. nr...................................................) 

*właściwe zaznaczyć 
 
 Cel dofinansowania ................................................................................................................... 

Liczba  członków  rodziny  pozostających  (  razem  z  Wnioskodawcą)  we  wspólnym 

gospodarstwie domowym wynosi ............ osoby/osób. 

 

Oświadczam,  że  średni  miesięczny  dochód,  w  rozumieniu  przepisów  o  zasiłkach 

rodzinnych,  pielęgnacyjnych  i  wychowawczych,  pomniejszony  o  obciążenie  zaliczką  na 

podatek  dochodowy  od  osób  fizycznych,  składkę  z  tytułu  ubezpieczeń  emerytalnego, 

rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz 

o  kwotę  alimentów  świadczonych  przez  osoby  pozostające  we  wspólnym  gospodarstwie 

domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym 

gosp.  domowym,  obliczony  za  rok  podatkowy  poprzedzający  rok,  w  którym  składany  jest 

wniosek wynosi....................................zł.  

słownie.......................................................................................................................................... 

 

2 

Nazwa banku i numer rachunku bankowego: 

....................................................................................................................................................... 

Miejsce realizacji zadania 

....................................................................................................................................................... 

Przewidywany koszt realizacji zadania 

....................................................................................................................................................... 

Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PRFON 

....................................................................................................................................................... 

 

 

Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru 

zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia 

....................................................................................................................................................... 

 

Uprzedzony/a  o  odpowiedzialności  wynikającej  z  art.  233  ustawy  z  dnia  6  czerwca  1997  r. 
Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są 
zgodne ze stanem faktycznym.  
Oświadczam,  że  wyrażam  zgodę  na  umieszczenie  i  przetwarzanie  moich  danych  osobowych  w 
bazie  danych  PCPR  Łęczna  dla  potrzeb  niezbędnych  podczas  realizacji  mojego  wniosku, 
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 
883).

  

 
 
 

.........................................            

............................................................................... 

       data                                                        

 

Czytelny podpis Wnioskodawcy 

                                                                

                 

lub przedstawiciela ustawowego

 

 
 
 
W załączeniu do wniosku przedkładam: 
1.  Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub równoznacznego - dotyczy osoby dorosłej 
2.  Kopię orzeczenia o niepełnosprawności – dotyczy dziecka