LE
KI
S
TO
SO
W
AN
E
W
OB
RZ
ĘK
U
PŁ
UC
S
Z
Y
M
O
N
S
T
E
C
,
G
R
.
4
7
LE
KI
S
TO
SO
W
AN
E
W
OB
RZ
ĘK
U
PŁ
UC
S
Z
Y
M
O
N
S
T
E
C
,
G
R
.
4
7
DEFINICJA OBRZĘKU PŁUC
STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA
postać ostrej niewydolności lewokomorowej
serca
spowodowany jest wzrostem ciśnienia
hydrostatycznego w żyłach i kapilarach
płucnych które przekracza ciśnienie
osmotyczne
skutkuje znacznym spadkiem podatności płuc
a więc ograniczeniem perfuzji i dyfuzji czyli
mechanizmów wymiany gazowej
fazy:
I faza – śródmiąższowy obrzęk płuc –
przemieszczenie płynu z włośniczek do tkanki
śródmiąższowej
II faza – pęcherzykowy obrzęk płuc – przesiąkanie
płynu do pęcherzyków płucnych
płyn w pęcherzykach ulega spienieniu ->
niedrożność małych oskrzelików
OKOLICZNOŚCI POWSTANIA
Obrzę
k
płuc
ostra
niewydolność
oddechowa
rzucawka
toksemia
(niekardiogen
ny op)
ostra
niewydolność
lewokomorowa
serca
przeglądowy
radiogram klp
ostra/przewle
kła
niewydolność
nerek
RÓŻNICOWANIE OBRZĘKU PŁUC
Cechy kliniczne
Obrzęk płuc
kardiogenny
niekardiogenny
skóra
zimna
zwykle ciepła
rytm cwałowy
obecny
zwykle nieobecny
EKG
cechy niedokrwienia
lub zawału serca
zwykle prawidłowy
RTG klatki piersiowej zmiany w okolicy
wnęk
początkowo zmiany
zlokalizowane
obwodowo
stężenie troponin
sercowych we krwi
może być
zwiększone
zwykle prawidłowe
NIEKARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC
mechanizm:
nadmierna przepuszczalność naczyń
przewodnienie
anafilaksja
idiosynkrazja
podanie środków odurzających
po kwasie acetylosalicylowym
po beta2-adrenomimetykach u rodzących
po hydrochlorotiazydzie
po przetoczeniu preparatów krwiopochodnych
LEKI MOGĄCE POWODOWAĆ NIEKARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC
N
.O
.P
.
amiodaron
bleomycyn
a
amfoterycy
na
cytostatyki
ASA
heroina
LECZENIE NIEKARDIOGENNEGO OBRZĘKU PŁUC
odstawieni
e leku +
GKS
NOP
leczenie
objawowe
KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC
Niewydolnoś
ć LK
•
zawał serca,
OZW
•
nasilenie
przewlekłej
NS
•
zapalenie
mięśnia
sercowego
Zaburzenia
rytmu i
przewodzeni
a
Ostra
niedom
ykalnoś
ć
mitraln
a lub
aortaln
a
Zwężen
ie
zastawk
i
mitraln
ej
Ostry
pozawałowy
ubytek
przegrody
Dysfun
kcja
sztuczn
ej
zastaw
ki
Nadciśnienie
tętnicze,
przełom
nadciśnienio
wy
Zaprzes
tanie
leczeni
a przez
pacjęta
KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC
Aktywacja
ukł.
współczulne
go
wyrzu
t
adren
aliny
skurcz i spadek podatności
naczyń płucnych
+
obkurczenie żył
obwodowych
wzrost
powrotu
żylnego
dalszy wzrost
ciśnienia
włośniczkowego
przesią
kanie
płynu
ponadto dochodzi do spadku objętości wyrzutowej i wtórnie podwyższony opór
obwodowy
KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC - LECZENIE
niezależnie od etiologii – stan zagrożenia życia i od szybkości
naszych decyzji zależy los chorego
niezależnie od przyczyny zaczynamy leczenie objawowe
(wyjątek: obrzęk płuc w tachyarytmii –> kardiowersja)
cele leczenia:
zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych
płuc
zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego
poprawa wymiany gazowej
poprawa kurczliwości mięśnia sercowego
KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC - LECZENIE
zawsze
należy rozważyć możliwość
leczenia przyczynowego
w przypadku obrzęku w
tachyarytmii
(napad migotania przedsionków,
częstoskurcz nad- i komorowy)
leczeniem z wyboru w zależności od
czynnika etiologicznego może być
zwolnienie rytmu komór
lub
przywrócenie prawidłowego rytmu
(np. kardiowersja)
ZASADY LECZENIA OBRZĘKU PŁUC
pozycja
siedząca z
opuszczony
mi nogami
tlenoterapi
a przez
cewnik
donosowy
leki
moczopędn
e:
furosemid
40-80 mg
i.v.
przy braku
poprawy
powtórzyć
po 15-30
minutach
-
jeżeli po dwukrotnym
zwiększeniu dawki nie
uzyska się diurezy, może
to świadczyć o
znaczącym upośledzeniu
funkcji nerek
-
dawki do przełamania
oporności nerek
podawane za pomocą
pompy infuzyjnej:
200-500 mg
ZASADY LECZENIA OBRZĘKU PŁUC
Przy nieskuteczności leczenia,
jeżeli ciśnienie skurczowe
>100 mmHg (lub stwierdzone
objawy wazokonstrykcji i
znacznie podniesione p
skurczowe) -> podać leki
zmniejszające obciążenie
wstępne i następcze:
nitrogliceryna
•
podjęzykowo: 0,5 – 1 mg
•
wlew dożylny: od 5-10 mikrogram/min; co ok. 3-5 min podwajamy do efektu
•
nie przekraczać 200 mikrogram/min
przy dużych dawkach i >48 h może wystąpić toksemia
cyjankiem
nitroprusydek
sodu
•
wlew dożylny: od 0,3 mikrogram/kg/min i zwiększać stopniowo do 5
mikrogram/kg/min
przy depresji ośr. oddechowego – nalokson; rozważ intubację
morfina
•
dożylnie 2-5 mg co 15-30 min (łącznie maksymalnie 20 mg)
•
sedatywnie, wazodylatacyjnie na układ żylny, zmniejsza wrażliwość CUN na CO2 –
zmniejsza odczucie duszności
CIŚNIENIE SKURCZOWE >100 MMHG
należy podawać maksymalną tolerowaną dawkę NG lub NP tak aby
wywołać
spadek do 90-95 mmHg lub o ok 30%
CIŚNIENIE SKURCZOWE <100 MMHG
dobutami
na
•
wlew dożylny: 2-10 mikrogram/kg/min
efekt zależny od dawki
dopamina
•
wlew dożylny:
•
2-4 mikrogram/kg/min – wazodylatacja, diureza, natriureza
•
4-10 mikrogram/kg/min – dominujący efekt inotropowo +
•
> 10 mikrogram/kg/min – dominujący efekt naczynioskurczowy
dawki > 10 mikrogram/kg/min mogą powodować zaburzenia rytmu
INNE PRZYPADKI
świsty nad polami płucnymi
•
wziewnie: salbutamol 5mg
•
wziewnie: bromek ipratropium 20-40 mikrogram/dawkę (maks. 80 mikrogram)
nieskuteczne
leczenie
•
rozważyć nieinwazyjną wentylację dodatnim ciśnieniem
•
przy głębokiej hipoksemii (<60%) rozważyć intubację dotchawiczą
brak efektu
•
hemodializa lub nawet krwioupust (200 – 300 ml)
UWAGI KOŃCOWE
Przy ciężkim obrzęku płuc i nieskuteczności leczenia
wystąpienie bradykardii i zwolnienie częstości oddechu jest
objawem złym prognostycznie i zwykle poprzedza
zatrzymanie krążenia. Należy więc rozpatrzyć wcześniejszą
intubację.
Dobutamina jest lepszym lekiem inotropowym dodatnim niż
dopamina gdyż:
czynność serca ulega mniejszemu przyspieszeniu przy podobnym
wzroście pojemności minutowej
ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej jest niższe
rzadziej powoduje komorowe zaburzenia rytmu
