Wzór wniosku o dodatkowy urlop macierzyński i/lub o podjęcie pracy w trakcie dodatkowego urlopu macierzyńskiego

…………………………………….. ……………………………………

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

…………………………………………….

(stanowisko)

……………………………………………

(jednostka organizacyjna)

……………………………………

……………………………………

……………………………………

W n i o s e k

W związku z wykorzystaniem w okresie od ………………r. do ………………..r. podstawowej części urlopu macierzyńskiego w wymiarze …………… tygodni/20 tygodni¹, na podstawie art. 182¹ K.p., uprzejmie proszę o udzielenie mi dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze …………………… tygodni(a), który zamierzam wykorzystać w wymiarze ……………../ pełnego wymiaru czasu pracy².

……………………………………

(podpis pracownika)

¹wybrać/uzupełnić wymiar urlopu macierzyńskiego

² wybrać/uzupełnić wymiar czasu pracy