Warszawa, dn. …....................... 

 
….................................. 

….................................. 

…................................. 

…................................ 

(imię i nazwisko, adres, Pesel  
            pracownika) 

 

…............................... 

(nazwa firmy, adres)  

 

 
 

Wniosek o urlop ojcowski  

 
 
 

 

Na podstawie art. 182(3) par. 1 kodeksu pracy proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w 

wymiarze dwóch tygodni od ….................... do....................... z tytułu urodzenia się mojego dziecka 

…................................. 

(imię  i  nazwisko  dziecka)

  dnia  ….....................................  zgodnie  z  załączonym 

odpisem aktu urodzenia. 

 

 

 
 
 
 

….................................... 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis pracownika  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Warszawa, dn. …....................... 

 
 

….................................. 

….................................. 

…................................. 

…................................ 

(imię i nazwisko, adres, Pesel  
            pracownika) 

 
 

…............................... 

(nazwa firmy, adres)  

 

 

 

 

Oświadczenie dotyczące wniosku o urlop ojcowski  

 
 
 

Oświadczam, że nie korzystałem wcześniej z urlopu ojcowskiego z tytułu narodzin mojego 

dziecka ….................................................. 

(imię i nazwisko dziecka)  

 

 

 

Zwracam się z prośbą o zwrot oryginału odpisu aktu urodzenia dziecka.  

 

 

Proszę o przekazanie zasiłku z tytułu urlopu ojcowskiego na rachunek bankowych  

 

…................................................................................................... 

Bank : …..................................................... 

 

 
 
 
 

….................................... 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis pracownika