Badania wykonywane w chorobach układu krążenia
mgr joanna wątroba
badania diagnostyczne w chorobach układu krążenia:
Wywiad = badanie podmiotowe
Badanie przedmiotowe
Badania laboratoryjne
Elektrokardiografia
Nieinwazyjne badania obrazowe
Inwazyjne badania obrazowe
Inne badania
Badania nieinwazyjne
Badanie podmiotowe
Zbierając wywiad od pacjenta ze schorzeniem układu krążenia należy zebrać wywiad dotyczący następujących objawów chorobowych:
Ból w klatce piersiowej
Kołatanie serca
Omdlenia i stany przedomdleniowe
Obrzęki
Duszność
Inne objawy
Ból w klatce piersiowej
Pytając o ból w klatce piersiowej należy uzyskać informacje dotyczące:
Jego charakteru - piekący, uciskający, gniotący, palący (charakterystyczne dla choroby wieńcowej), kłujący, ostry (charakterystyczny dla zapalenia osierdzia i opłucnej) itp.
Jego nasilenia - niewielkie, znaczne, bardzo duże, można polecić określenie jego nasilenia, np. W skali 10-stopniowej
Jego promieniowania - do żuchwy, do szyi, do barku (zwłaszcza lewego), do pleców, do brzucha
Okoliczności, w których on wystąpił - po wysiłku fizycznym, po zdenerwowaniu, po ekspozycji na zimne powietrze, po posiłku czy też bez związku z tymi czynnikami
Ból w klatce piersiowej
Pory dnia, w której on wystąpił
Czasu jego trwania i zmienności w czasie (ból o stałym nasileniu, „falujący”, nasilający się, ustępujący)
Zmienności jego nasilenia w zależności od pozycji ciała, głębokich oddechów, wysiłku fizycznego
Czynnika, który spowodował jego ustąpienie - wypoczynek, leki (nitrogliceryna, leki przeciwbólowe, uspokajające)
Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej:
Choroba niedokrwienna serca - dławica, zawał mięśnia sercowego
Choroby układu krążenia niezwiązane z niedokrwieniem mięśnia sercowego, np. Rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego
Choroby płuc - zator tętnicy płucnej, odma opłucnowa, zapalenie płuc i/lub opłucnej
Choroby układu pokarmowego - zapalenie przełyku, kurcz przełyku, choroba wrzodowa żołądka, kolka żółciowa, zapalenie trzustki
Choroby ściany klatki piersiowej - zapalenie chrząstek żebrowych, złamanie żebra, półpasiec
Choroby układu ruchu - choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa z zespołem korzeniowym
Choroby psychiczne - zaburzenia lękowe, depresja, urojenia
Kołatanie serca
Kołatanie serca to nieprzyjemne uczucie bicia serca będące wynikiem zmian częstotliwości, rytmie lub sile skurczu serca. Często kołatanie przybiera postać wzmożonego, przyspieszonego lub niemiarowego bicia serca. Może wystąpić u ludzi zdrowych (po wysiłku, stresie, lekach) lub jest objawem choroby.
Kołatanie serca może być miarowe (napady częstoskurczu, tachycardia) lub niemiarowe (migotanie przedsionków lub liczne pobudzenia dodatkowe)
Niezwykle istotne dla sposobu postępowania jest określenie czasu trwania kołatania serca
Najczęstsze przyczyny kołatania serca:
Sercowe - arytmie, wady serca, niewydolność serca
Psychiatryczne - nerwica, depresja, napady hipochondryczne
Polekowe - alkohol, kofeina, nikotyna, amfetamina, kokaina, naparstnica, azotany, adrenalina
Metaboliczne - nadczynność tarczycy, hipoglikemia, hipokaliemia, hipokalcemia, guz chromochłonny, menopauza
Inne - niedokrwistość, gorączka, ciąża, stres, migrena, hiperwentylacja, wysiłek fizyczny
Omdlenia
Różnicowanie przyczyn omdleń:
W zależności od okoliczności omdlenia:
Przyjmowanie leków - efekt działania leków - nadciśnienie, hypoglikemia
W trakcie wysiłku fizycznego - na ogół przyczyna sercowa
Poprzedzona kołataniem serca - zaburzenia rytmu
Przy ruchach głowy, ucisku na okolicę szyi - zespół zatoki szyjnej, niewydolność krążenia mózgowego
Omdlenia
W reakcji na nieprzyjemny zapach, widok, doznanie słuchowe - odruch wazogalny
Poprzedzająca aura padaczkowa - padaczka
Po szybkiej pionizacji - hypotonia ortostatyczna
Po długotrwałym staniu w ścisku, upale - odruch wazogalny
Omdlenia
W zależności od czasu trwania zaburzeń świadomości:
Szybki powrót świadomości - na ogół przyczyny kardiologiczne
Wolny powrót świadomości - na ogół przyczyny neurologiczne
W zależności od towarzyszący omdleniu objawów:
Nietrzymanie moczu, przegryzienie języka, uraz, drgawki - na ogół przyczyny neurologiczne - padaczka - zawroty głowy, zaburzenia mowy, podwójne widzenie - na ogół przyczyny neurologiczne - przemijające niedokrwienie mózgowia
Omdlenia
Podczas kaszlu, oddawania moczu, defekacji - na ogół omdlenie wazogalne
podawane w wywiadzie częste omdlenia, także w rodzinie (lub nagłe, niewyjaśnione zgony w rodzinie - szczególnie u osób młodych) - mogą sugerować jedną z genetycznie uwarunkowanych wad sprzyjających groźnym zaburzeniom rytmu
Obrzęki
Obrzęki miejscowe:
Zapalne
Alergiczne
Zaburzenia układu żylno - limfatycznego
Obrzęki
Obrzęki uogólnione:
Pochodzenia sercowego
Pochodzenia nerkowego
Pochodzenia wątrobowego
W niedoczynności tarczycy
Obrzęki ciężarnych
Obrzęki
Obrzęki pochodzenia kardiologicznego:
Są w większości objawem niewydolności serca, zwłaszcza prawej komory
Zastój w krążeniu obwodowym powoduje „przesiąkanie” surowicy do tkanek
Są umiejscowione na najniższych częściach ciała - zależnie od pozycji
Towarzyszy im przyrost masy ciała
Są na ogół ciastowate - uciśnięcie palcem powoduje powstanie wolno znikającego dołka
Inne objawy
Duszność - w niewydolności krążenia - nasila się w pozycji leżącej i przy wysiłkach
Kaszel - w niewydolności krążenia - często z odpluwaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny
Zmęczenie
Nudności i wymioty - niekiedy towarzyszą zawałowi ściany dolnej, mogą być wynikiem działania leków (morfina, dopamina)
Badanie przedmiotowe
Do badania przedmiotowego w chorobach układu krążenia należą:
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Pomiar tętna (tętnica promieniowa lub przy osłuchiwaniu serca)
Osłuchiwanie serca - poszukiwanie patologicznych szmerów, dodatkowych tonów:
Nad koniuszkiem (7 przestrzeń międzyżebrowa w linii obojczykowej środkowej lewej) - zastawka dwudzielna
W punkcie erba (5 przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka) - zastawka trójdzielna
2 przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka - zastawka tętnicy płucnej
2 przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka - zastawka aortalna
Osłuchiwanie pól płucnych w poszukiwaniu patologicznych fenomenów osłuchowych, takich jak rzężenia, trzeszczenia, furczenia, świsty
Badanie tętna na tętnicach centralnych (szyjne i udowe)
Poszukiwanie obrzęków obwodowych
Badanie wielkości wątroby
Badania laboratoryjne
Przy pobieraniu krwi warto zawsze zabezpieczyć stały dostęp do żyły - niezależnie od woli lekarza
W przypadku pacjenta przyjmowanego do szpitala, szczególnie w ciężkim stanie warto zabezpieczyć jeden dostęp do pobierania krwi, drugi zaś do podawania leków
Możliwe, a nawet wskazane jest pobieranie krwi z wkłucia do żyły centralnej (szyjnej, podobojczykowej), jak również z tętnicy (nie tylko do gazometrii tętniczej, ale też do typowych badań morfologicznych czy biochemicznych)
Przy pobieraniu krwi z wkłucia centralnego należy pobrać najpierw 3 ml przeznaczone do spalenia, a dopiero potem właściwy materiał do badań (te 3 ml to krew zalegająca we wkłuciu); po pobraniu krwi centralne wkłucie wypełniamy płynem fizjologicznym
Do wkłucia tętniczego nie wolno podawać leków !!!
Morfologia krwi:
Podwyższona leukocytoza przy stanach zapalnych, ale także przy zawale mięśnia sercowego
Niedokrwistość - nasila objawy choroby niedokrwiennej serca i niewydolności krążenia, może być efektem krwawienia będącego powikłaniem stosowanych procedur (koronarografia) i leków (aspiryna, heparyna)
obniżona ilość płytek krwi - powikłanie stosowania heparyny i innych leków „rozrzedzających” krew
Grupa krwi - powinna być obligatoryjnie pobrana u każdego chorego, u którego przewidujemy możliwość wykonywania procedur inwazyjnych (koronarografia, implantacja elektrody do stymulacji lub rozrusznika, angiografia tętnic płucnych)
Badania gazometryczne - nieprawidłowości występują przede wszystkim w stanach niewydolności krążenia, oddychania, ale też przy zaburzeniach metabolicznych - jest to jedno z badań pozwalających monitorować stan chorych - często pobierane kilkukrotnie w ciągu doby, najlepszym materiałem do tego badania jest krew tętnicza
Układ krzepnięcia
Aptt - służy do monitorowania leczenia heparyną - standardowo oznacza się go co 6 godzin i w zależności od wyniku dostosowuje przepływ heparyny (służą do tego specjalne tabele) - krew do tego badania należy pobierać z innego wkłucia niż to, przez które wchłania się heparyna
Wskaźnik protrombinowy (inr) - służy do monitorowania skuteczności leczenia doustnym antykoagulantami (acenokumarol) - krew pobiera się na ogół raz na dwa tygodnie, w pewnych sytuacjach (początek leczenia, wysokie wartości inr) częściej - nawet codziennie
D-dimery - służą do wykrywania (a raczej wykluczania przy prawidłowych wartościach) procesu zakrzepowo - zatorowego - np. Zakrzepowego zapalenia żył, zatorowości płucnej
Badania biochemiczne
Elektrolity krwi (potas, sód, chlorki) - ważne w przypadku zaburzeń rytmu, leczenia lekami moczopędnymi
Kreatynina - służy do monitorowania wydolności nerek często upośledzonej w schorzeniach układu krążenia
Glikemia - standardowo celem wykluczenia lub monitorowania cukrzycy - często oznacza się tzw. Profil glikemii (pobranie 4 x w ciągu doby - o 7, 12, 17 i 21)
Profil lipidowy (cholesterol, trójglicerydy, ldl, hdl) - należy pobierać przed przyjęciem chorego w ostrym stanie kardiologicznym, ponieważ zastosowane leczenie może wpływać na wynik tego badania; u pozostałych chorych badanie powinno być wykonane na czczo
Enzymy martwicy mięśnia sercowego (cpk, ck - mb, troponina) - ich wartość wzrasta w zawale mięśnia sercowego - często konieczne jest kilkukrotne pobranie (na ogół w odtępach 6-, 8- lub 12-godzinnych) celem oznaczenia maksymalnego ich poziomu lub pewnego wykluczenia niedokrwienia mięśnia sercowego w przypadku wartości prawidłowych
Inne badania według zaleceń lekarza
Diagnostyka martwicy mięśnia sercowego
mioglobina -jest hemowym białkiem o zdolnościach wiązania tlenu syntetyzowanym w mięśniach prążkowanych , łatwo uwalnia się z komórek mięśniowych w przypadku ich martwicy 2-6 h normalizacja po 24h
Białko crp parametr zapalny w ocenie ryzyka chorych z chorobami sercowo-naczyniowymi.
Czynnik natriuretyczny - rozpoznanie niewydolności serca .
Bnp jest neurohormonem syntetyzowanym w mięśniu sercowym komór i uwalnianym do krążenia w reakcji na rozciąganie miocytów . Jako marker sercowy bnp ma udowodnioną wartość diagnostyczną w niewydolności serca. Zwiększone stężenie bnp w przewlekłej niewydolności wiążę się ze zwiększoną śmiertelnością.
Badania elektrokardiograficzne
Ekg spoczynkowe:
Powinno być wykonywane u każdego pacjenta ze schorzeniem kardiologicznym
Niejednokrotnie jest ono powtarzane wielokrotnie, nawet w krótkich odstępach czasowych
Badanie najlepiej wykonywać w pozycji leżącej na wznak, ale jeśli jest to niemożliwe (duszność) należy wykonać badanie w pozycji półsiedzącej
Aby poprawić jakość badania i ułatwić przewodzenie bodźców elektrycznych skórę należy przygotować specjalnymi żelami do ekg lub zwilżyć wodą (najlepiej ciepłą - dla komfortu pacjenta)
Standardowe badanie zawiera 12 odprowadzeń (używa się 10 elektrod - 4 na każdą kończynę i 6 na przednią ścianę klatki piersiowej), niekiedy wykonuje się z dodatkowymi odprowadzeniami - znad prawej komory lub boczno-tylnej ściany klatki piersiowej
Odprowadzenia dwubiegunowe kończynowe:
I - prawa ręka - lewa ręka
Ii- prawa ręka-lewa noga
i i i - lewa ręka -lewa noga.
2 . Odprowadzenia jednobiegunowe kończynowe:
avr - z prawej ręki
avl - z lewej ręki
avf - z lewej nogi
Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe:
v1 - w iv międzyżebrzu , przy prawym brzegu mostka
v2 w iv międzyżebrzu , przy lewym brzegu mostka
v3 w połowie odległości między v2 i v4
v 4 w v międzyżebrzu po lewej stronie w linii środkowo-obojczykowej
V 5 w punkcie przecięcia lewej linii pachowej przedniej z linią poziomą poprowadzoną przez v4
V6 w punkcie przecięcia lewej linii pachowej środkowej z linią poziomą poprowadzoną przez v4
Ekg wykonywane jest w celu :
Oceny rytmu serca jest miarowy
oceny ilości uderzeń serca na minutę
Oceny zaburzeń przewodnictwa elektrycznego w sercu oraz zaburzeń rytmu
Oceny niedokrwienia mięśnia sercowego ( podejrzenie zawału mięśnia sercowego )
Oceny skuteczności pracy rozrusznika serca
Oceny wtórnego uszkodzenia serca w przebiegu chorób ogólnych, zaburzeń elektrolitowych i przemiany materii
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
Próba wysiłkowa ekg jest podstawowym badaniem diagnostycznym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca
Wykonuje się ją najczęściej na bieżni ruchomej lub na cykloergometrze rowerowym - badanie przebiega w etapach (na ogół 3 - minutowych) następujących bez przerwy po sobie, z których każdy kolejny niesie za sobą większe obciążenie (bieżnia podnosi się i idzie szybciej, cykloergometr stawia większy opór)
Ideą każdego badania jest spowodowanie przyspieszenia akcji serca i zwiększenie jego zapotrzebowania na tlen i jednoczasowe obserwowanie zmian w zapisie ekg (na monitorze) oraz monitorowanie objawów zgłaszanych przez chorego
Im większe są zmiany w naczyniach wieńcowych ( =im bardziej zaawansowana jest choroba wieńcowa) tym szybciej (przy mniejszym tętnie) wystąpią zmiany w ekg i dolegliwości u badanego
Próbę przerywa się po osiągnięciu maksymalnego tętna lub w przypadku wystąpienia zmian w ekg lub dolegliwości u chorego
Wskazania do wykonania próby wysiłkowej:
Podejrzenie choroby wieńcowej u chorych ze średnim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (osoby z bardzo dużym i bardzo małym prawdopodobieństwem choroby nie są „dobrymi” pacjentami do tego badania) - ocena wskazań do koronarografii
Osoby z niestabilną chorobą wieńcową ale z małym prawdopodobieństwem poważnych powikłań - próbę wykonuje się w 2-3 dobie po ustąpieniu dolegliwości - ocena wskazań do koronarografii
Monitorowanie przebiegu choroby wieńcowej oraz leczenia farmakologicznego
Ocena skuteczności leczenia farmakologicznego lub inwazyjnego chorych po świeżym zawale mięśnia sercowego - najwcześniej w 5 - 7 dobie
Ocena wydolności fizycznej u chorych z niedomykalnością zastawki aortalnej
Przeciwwskazania bezwzględne do próby wysiłkowej:
Pierwsze 2 dni od świeżego zawału serca
Niestabilna choroba wieńcowa
Objawowe zaburzenia rytmu
Istotne zwężenie zastawki aortalnej
Nieopanowana niewydolność serca
Świeży zator tętnicy płucnej
Ostre zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego
Ostre rozwarstwienie aorty
Przygotowanie pacjenta do próby wysiłkowej:
Poinformować pacjenta o celu badania i sposobie jego przeprowadzenia
Przygotować klatkę piersiową (wygolenie w miejscu przyklejenia elektrod, przeczyszczenie skóry żelem elektrostatycznym) - elektrody przedsercowe przyklejamy jak w standardowym ekg, natomiast elektrody kończynowe na plecach
Wykonać pomiar wyjściowego ciśnienia tętniczego (pomiar ten powtarza się w 3, 6, 9 itd. Minucie badania)
Zabezpieczyć dostęp do żyły obwodowej
W bezpośrednim zasięgu wykonujących badanie winien znajdować się defibrylator i taca przeciwwstrząsowa
Wskazania do przerwania próby wysiłkowej:
Ból dławicowy
Istotne zmiany w ekg (obniżenie odcinka st o więcej niż 2 mm lub jego unisienie)
Spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 10 mmhg lub jego wzrost powyżej 250/115 mmhg
Zasinienie lub bladość skóry
Trwały częstoskurcz komorowy
W każdym z powyższych przypadków próbę uznaje się za dodatnią, tzn. Potwierdzającą istotną chorobę wieńcową
Trudności techniczne w monitorowaniu ekg i ciśnienia
Życzenie pacjenta
Holterowskie monitorowanie ekg
Metoda ta polega na zapisywaniu wformie cyfrowej długotrwałej (24 - 48 h) rejestracji zapisu ekg w różnych sytuacjach aktywności życiowej. ( nazwa pochodzi od nazwiska twórcy tej metody ) dlatego też lepiej jest wykonywać to badanie w warunkach ambulatoryjnych niż wewnątrzszpitalnych, które są specyficzne i odbiegają od warunków życia codziennego. W zależności od rodzaju aparatu zapisuje się 2, 3 lub 12 odprowadzeń ekg
W trakcie rejestracji pacjent powinien odnotowywać ewentualne objawy, które wystąpiły w czasie rejestracji wraz z godziną ich wystąpienia. Zapis taki jest nastepnie analizowany przez lekarza lub technika ekg przy pomocy techniki komputerowej.
Wskazania do holtera ekg:
Ocena objawów, które mogą być skutkiem zaburzeń rytmu serca - omdleń, stanów przedomdleniowych, nawracających kołatań serca, zawrotów głowy
Ocena skuteczności leczenia przeciwarytmicznego u osób ze zdiagnozowanymi zaburzeniami rytmu (monitorowanie leczenia)
Ocena sprawności sztucznego rozrusznika serca lub wszczepionego kardiowertera - defibrylatora
Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca - ocena epizodów niemego niedokrwienia, zmian występujących w dławicy prinzmetala - do tego najlepszy jest rejestrator dwunastoodprowadzeniowy
Przygotowanie pacjenta do badania:
Poinformowanie pacjenta o istocie badania, o tym że w trakcie badania nie wolno mu się kąpać, iż nie powinien w tym czasie używać telefonów komórkowych ani przebywać w zasięgu pola elektromagnetycznego, które pogarszają jakość zapisu
Przygotowanie skóry do badania identyczne jak przed próbą wysiłkową ekg; lokalizacja elektrod zależy od producenta aparatury, informacja zawarta jest na ogół w instrukcji obsługi urządzenia
Założenie i usunięcie urządzenia winno by wykonywane przez pielęgniarkę, technika ekg; tylko w wyjątkowych przypadkach pacjent może sam zdjąć aparaturę
Badanie powinno trwać 24 godziny i obligatoryjnie zawierać godziny poranne (8-10)
· ekg metodą holtera
Holter
Tilt test
Wykrywanie nieprawidłowych mechanizmów prowadzących do omdlenia odruchowego .
Test pochyleniowy - tilt test
W i fazie badania ( ok., 15 minut ) pacjent leży w pozycji horyzontalnej na specjalnym stole przypięty pasami . Wykonywane są pomiary rr, ekg,.
Tilt test
W ii fazie stół wraz z pacjentem ustawiany jest skośnie pod kątem 60 -70 °. W tym czasie (30-40 minut) u osób z zaburzeniami regulacji układu krążenia może dochodzić do zasłabnięcia. W niektórych przypadkach w czasie ii fazy badania podaje się nitroglicerynę ( nasila zmiany patologiczne ).
Nieinwazyjne badania obrazowe
Do nieinwazyjnych badań obrazowych należą:
badania radiologiczne (rtg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny)
badania scyntygraficzne
Badania echokardiograficzne (usg serca przezklatkowe i przezzprzełykowe)
Radiogramy przeglądowe klatki piersiowej
Dla potrzeb kardiologii wykonuje się standardowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej
U pacjentów w stanie ciężkim wykonuje się zdjęcia przyłóżkowe - w pozycji leżącej lub półsiedzącej - ocena takich zdjęć jest utrudniona
W razie potrzeby (nieprawidłowości w rtg standardowym) wykonuje się dodatkowe projekcje - zdjęcia boczne, warstwowe, celowane
Po założeniu wkłucia centralnego wskazane jest wykonanie rtg klatki piersiowej z podaniem niewielkiej ilości kontrastu do wkłucia celem oceny jego położenia względem struktur serca
Pacjent przed badaniem radiologicznym nie wymaga specjalnego przygotowania - konieczne jest jedynie poinformowanie o celu i sposobie wykonania badania
Elementy oceniane w badaniu rtg klatki piersiowej:
Wielkość i sylwetka serca, powiększenie poszczególnych jam serca
Przebieg i szerokość aorty, obecność blaszek miażdżycowych w jej obrębie
Wielkość wnęk płucnych (poszerzenie charakterystyczne dla niewydolności krążenia)
Rysunek naczyniowy pól płucnych - intensywny w niewydolności krążenia, szczególnie przy obrzęku płuc
Obecność płynu w jamach opłucnowych
Położenie względem serca implantowanych elektrod, rozruszników, sztucznych zastawek, wkłuć centralnych itp.
Inne nieprawidłowości wynikające ze schorzeń towarzyszących chorobom układu krążenia
Tomografia komputerowa
Badanie to, w czasie którego wykonywane są liczne rentgenowskie zdjęcia badanego obszaru pozwala nie tylko na dokładniejsze zobrazowanie struktur anatomicznych, ale naraża pacjenta na mniejszą dawkę promieniowania rentgenowskiego w porównaniu do standardowych zdjęć warstwowych
Przygotowanie pacjenta do badania tk:
Chory powinien być na czczo co najmniej 6 godzin
W dniu badania nie powinien pic kawy, mocnej herbaty ani palić papierosów
Konieczne jest zabezpieczenie dostępu do żyły celem podania kontrastu oraz defibrylatora i zestawu przeciwwstrząsowego
Należy poinstruować chorego, że będzie musiał wstrzymać oddech na kilkanaście sekund - można polecić pacjentowi ćwiczenie wstrzymywania oddechu przed badaniem
W przypadku szybkiej akcji serca może być konieczne podanie leków ją zwalniających
Wskazania do tomografii komputerowej serca:
Ocena dużych pni naczyniowych wychodzących z serca - aorty (tętniaki rozwarstwiające) i pni płucnych
Wykrywanie nieprawidłowych struktur wewnątrz i okołosercowych (guzy!)
Diagnostyka zatorowości płucnej
Diagnostyka chorób osierdzia
Diagnostyka chorób zastawek serca
W praktyce z uwagi na ograniczoną ilość tomografów i dość duży koszt badania tomografię komputerową serca wykonuje się tylko z pierwszych dwóch wskazań
Przeciwwskazania:
Znaczna tachykardia
Brak współpracy z pacjentem
Niemożność wstrzymania oddechu (chorzy z dusznością znacznego stopnia)
Ciąża
Uczulenie na środki kontrastowe
Znaczna niewydolność nerek
Rezonans magnetyczny
Badanie obrazowe dające zbliżone wyniki
do tomografii komputerowej, uzyskiwane są
one przy użyciu promieniowania elektromagnetycznego oraz kontrastu niejonowego (gadolina), powodującego znacznie mniejsze działania niepożądane. Badanie to wymaga jednak więcej współpracy od pacjenta, jest dłuższe niż tk i często wymaga premedykacji lub znieczulenia ogólnego (w przypadku dzieci). Przygotowanie chorego do tego badania nie odbiega od przygotowania do tomografii komputerowej. Badanie to jest jeszcze mniej dostępne i drogie w polsce.
Wskazania:
Wrodzone wady serca u dorosłych i dzieci
Choroby dużych naczyń wychodzących z serca
Ocena żywotności mięśnia sercowego i rozległości martwicy pozawałowej
Kardiomiopatie
Ocena masy i czynności komór serca
Diagnostyka guzów serca
Diagnostyka skrzeplin wewnątrzsercowych
Przeciwwskazania:
Wszczepiony stymulator lub kardiowerter - defibrylator
6 tygodni od wszczepienia stentu do naczynia wieńcowego
Obecność metalicznych ciał obcych (większość sztucznych zastawek, szwy metalowe po zabiegach kardiochirurgicznych)
Klaustrofobia
Liczne złożone zaburzenia rytmu
Scyntygrafia serca
Scyntygrafia to badanie obrazowe wykorzystujące zjawisko wychwytu przez tkanki wstrzykniętych dożylnie związków chemicznych znakowanych izotopem radioaktywnym, których aktywność promieniotwórcza może być nieinwazyjnie rejestrowana. Wykorzystuje się ją do oceny ukrwienia mięśnia sercowego (często po obciązeniu wysiłkiem fizycznym lub lekami - dobutamina, dipyrydamol) jak również do oceny jam serca i wad przeciekowych serca (ubytki w przegrodach międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej). Scyntygrafia perfuzyjna płuc wykorzystywana jest do diagnostyki zatorowości płucnej.
Pacjent nie powinien przyjmować posiłków przez 3 godziny przed badaniem
Do prób farmakologicznych konieczny jest dostęp do żyły obwodowej, defibrylator i zestaw przeciwwstrząsowy
Konieczne jest wytłumaczenie przebiegu badania i uzyskanie na nie świadomej zgody
Wskazania:
Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca (próby obciążeniowe) u pacjentów u których test wysiłkowy jest przeciwwskazany lub niediagnostyczny (blok lewej odnogi pęczka hisa w ekg, stymulator serca, choroby układu ruchu itp.)
Ocena żywotności mięśnia sercowego przed zabiegami kardiochirurgicznymi
Wady przeciekowe serca
Diagnostyka zatorowości płucnej (coraz rzadziej)
Echokardiografia
Echokardiografia jest nieinwazyjnym badaniem obrazowym obejmującym wizualizację struktur serca i dużych naczyń techniką ultrasono-graficzną. Ze względu na powtarzalność, bezpieczeństwo oraz niski koszt echokardiografia stanowi podstawowe badanie diagnostyczne w kardiologii dostarczając kluczowych informacji diagnostycznych i rokowniczych u większości pacjentów z chorobami układu krążenia.
Wyróżniamy następujące typy badania echokardiograficznego:
Przezklatkowe (tte) - głowica usg przystawiana jest do klatki piersiowej chorego leżącego na wznak - do tego badania nie ma przeciwwskazań, istniej możliwość wykonywania przyłóżkowo u chorych w ciężkim stanie
Przezprzełykowe (tee) - przy użyciu sondy przypominającej gastroskop zakończony głowicą ultrasonograficzną - sondę wprowadza się do przełyku pacjentowi leżącemu na lewym boku, do tego badania chory musi być na czczo 6 godzin, zaś wykonująca pracownia winna być wyposażona w defibrylator i zestaw przeciwwstrząsowy, chory powinien być przygotowany do badania poprzez zabezpieczenie wkłucia obwodowego oraz znieczulenie miejscowe tylnej ściany gardła żelem lub aerosolem z lignokainą
Echokardiografia obciążeniowa - badanie przezklatkowe, w czasie którego ocenia się kurczliwość ścian serca w trakcie obciążenia badanego albo wysiłkiem fizycznym (bieżnia, cykloergometr) albo działaniem podawanych dożylnie leków (dobutamina, dipyrydamol, adenozyna) - badanie to wymaga zabezpieczenia jak każde badanie wysiłkowe (wkłucie, defibrylator, zestaw przeciwwstrząsowy)
Badanie kontrastowe - polega ono na podaniu dożylnym w trakcie typowego badania przezklatkowego kontrastu, który ma poprawić jakość obrazu uzyskiwanego w trakcie badania. Kontrastem tym może być albo wstrząśnięta sól fizjologiczna z pęcherzykami gazu, albo specjalne, komercyjne kontrasty zawierające pecherzyki gazu
Wskazania do echokardiografii przezklatkowej: wszystkie schorzenia układu krążenia
Wskazania do echokardiografii przezprzełykowej:
Niedostateczna jakość obrazu w badaniu przezklatkowym
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Poszukiwanie źródeł zatorów sercowopochodnych
Ocena wad zastawkowych szczególnie zastawki mitralnej
Ocena dysfunkcji sztucznych zastawek
Podejrzenie rozwarstwienia aorty
Wady wrodzone szczególnie z przeciekiem wewnątrzsercowym
Ocena tętnic płucnych np. W zatorowości płucnej
Wskazania do echokardiografii obciążeniowej - identyczne jak w scyntygrafii serca
Przeciwwskazania do echokardiografii przezklatkowej: nie ma
Przeciwwskazania do echokardiografii przezprzełykowej:
Brak współpracy lub zgody pacjenta
Żylaki przełyku
Pęknięcie przełyku
Uchyłki przełyku
Zapalenie lub przepuklina przełyku
Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa ograniczające jego ruchomość
Koronarografia
Koronarografia
Angiografia wieńcowa (koronarografia) polega na obrazowaniu tętnic wieńcowych lub pomostów aortalno - wieńcowych za pomocą promieniowania rentgenowskiego po wybiórczym podaniu do nich środka cieniującego przez specjane cewniki wprowadzone przezskórnie do ujść tętnic wieńcowych.
Cewniki wkłuwa się w znieczuleniu miejscowym do tętnicy obwodowej (udowej, lub promieniowej lub ramiennej). Wprowadza się specjalnie ukształtowane cewniki i podaje środek cieniujący kolejno do lewej i prawej tętnicy wieńcowej. Dynamiczny obraz rejestrowany jest w kilku projekcjach uzyskiwanych przy różnych położeniach lampy rentgenowskiej.
Wskazania:
Rozpoznanie lub wykluczenie choroby wieńcowej
Ocena zaawansowania i lokalizacji zmian w naczyniach wieńcowych w celu oceny wskazań do leczenia inwazyjnego
Koronarografię wykonuje się u osób z:
Z rozpoznaną stabilną chorobą wieńcową przy dodatniej próbie wysiłkowej
Ostrymi zespołami wieńcowymi z i bez uniesienia odcinka st
Nawrotem niedokrwienia po zabiegach rewaskularyzacji (ptca i cabg)
Wadami zastawkowymi przed ich leczeniem operacyjnym
Niewydolnością serca o prawdopodobnym podłożu niedokrwiennym
Po nagłym zatrzymaniu krążenia o nieznanej etiologii
Przeciwwskazania
Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest brak zgody pacjenta na badanie:
Zaawansowana niewydolność nerek
Obrzęk płuc uniemożliwiający przyjęcie przez chorego pozycji leżącej przez dłuższy czas
Ciężka skaza krwotoczna
Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego
Świeży udar mózgu
Niedokrwistość z hgb<8 g%
Źle kontrolowane, ciężkie nadciśnienie tętnicze
Zakażenie lub wysoka gorączka związana z zakażeniem
Znaczne zaburzenia elektrolitowe
Uczulenie na radiologiczne środki cieniujące
Zaawansowana miażdżyca ograniczająca dostęp naczyniowy
Brak współpracy pacjenta
Przygotowanie pacjenta do koronarografii planowej:
Uzyskanie świadomej zgody po wyjaśnieniu istoty badania i istniejących zagrożeń
Wykonanie ekg i podstawowych badań laboratoryjnych (pełna morfologia krwi, stężenie elektrolitów, kreatyniny, glikemii, grupa krwi, układ krzepnięcia tj. Aptt i inr)
Pacjent u którego planuje się angioplastykę wieńcową powinien otrzymywać przez 7 dni przed badaniem aspirynę i tienopirydynę
Pacjent powinien mieć odstawione przynajmniej na 48 h przed badaniem leki przeciwcukrzycowe z grupy metforminy i zastąpione najlepiej insuliną
Chory powinien być na czczo
Należy uzyskać dostęp do żyły obwodowej
Należy wygolić dokładnie i z dość dużym marginesem obie pachwiny
W trakcie badania monitoruje się ekg i saturację tlenu
Do badania musi być zabezpieczony defibrylator i zestaw przeciwwstrząsowy
Odmienności w przygotowaniu pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym (koronarografii ze wskazań nagłych):
Pacjent powinien być gotowy do badania tak szybko jak to jest możliwe - w przypadku ozw o powodzeniu leczenia decyduje każda minuta
Badania laboratoryjne pobierane przed badaniem są szersze - dodatkowo markery martwicy mięśnia sercowego, profil lipidowy
Przed badaniem podaje się leki (aspiryna, tienopirydyna doustnie, heparyna dożylnie)
Pacjent powinien być nieustannie monitorowany (ekg, rr, tętno, saturacja)
Transport do pracowni hemodynamicznej w pozycji leżącej w zabezpieczeniu defibrylatorem, zestawem przeciwwstrząsowym i w obecności lekarza
Chory od momentu pojawienia się w izbie przyjęć powinien otrzymywać tlen (wąsy, maska)
Postępowanie po badaniu:
Pacjent pozostaje w pozycji leżącej, nie może poruszać kończyną dolną po tej stronie, po której nakłuto tętnicę:
po badaniu planowym opatrunek uciskowy utrzymujemy 4 godziny, po których pacjent może normalnie chodzić
Jeśli wykonana była angioplastyka wieńcowa (90% badań „ostrych”) chory ma utrzymane wkłucie w tętnicy i na ogół otrzymuje heparynę; 4 h po zakończeniu wlewu leku pobiera się krew na aptt - jeśli czas ten wynosi poniżej 30 sek można usunąć wkłucie uciskając jego miejsce aż do zatamowania krwawienia; następnie na 6 godzin zakłada się opatrunek uciskowy, po kolejnych 4 godzinach pacjent może wstać - w sumie chory pozostaje w pozycji leżącej co najmniej 24 godziny
Inne inwazyjne badania obrazowe
Angiografia tętnic płucnych
Cewnikowanie serca z podaniem kontrastu do jego jam lub z użyciem cewnika swana - ganza celem oceny ciśnień, oporów naczyniowych i rzutu serca
Angiografia tętnic nerkowych i innych obwodowych
Flebografia (żyły)
Badania z kontrastem w trakcie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego
badanie elektrofizjologiczne serca.
Powikłania koronarografii
krwawienie lub krwotok z rany ( z koszulką lub po jej usunięciu )
Krwiak - niewielki pozostawia się do wchłonięcia , większy wymaga ewakuacji.
Tętniak rzekomy - mały można wykrzepić iniekcją trombiny pod kontrolą ultrasonograficzną , większy wymaga leczenia chirurgicznego, nie leczony grozi pęknięciem i krwotokiem.
Powikłania koronarografii
Występujące rzadziej to;
Nadwrażliwość na środek cieniujący ( zaczerwienie skory twarzy i szyi, duszność , osłabienie, mdłości wymioty)
Reakcja wazowagalna.
nefropatia pokontrastowa
Arytmie komorowe.
Udar mózgu, zawał.
17