Zespół Cushinga-

Zespół Cushinga-

diagnostyka leczenie

diagnostyka leczenie

Zespół Cushinga -

Zespół Cushinga -

definicja

definicja



Pojęciem

Pojęciem

endogennego zespołu

endogennego zespołu

Cushinga

Cushinga

(ZC) obejmuje się obecnie

(ZC) obejmuje się obecnie

wszystkie przypadki nadmiernego

wszystkie przypadki nadmiernego

wydzielania glikokortykosteroidów (GKS)

wydzielania glikokortykosteroidów (GKS)

przez korę nadnerczy, niezależnie od

przez korę nadnerczy, niezależnie od

pierwotnej przyczyny zaburzenia.

pierwotnej przyczyny zaburzenia.



Jatrogenny zespół Cushinga

– zespół

– zespół

dolegliwości wynikający z przewlekłego

dolegliwości wynikający z przewlekłego

stosowania glikokortykosteroidów.

stosowania glikokortykosteroidów.

O

CH

3

CH

3

OH

Hormony kory nadnerczy

Hormony kory nadnerczy



Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy



Kortyzol

Kortyzol



11

11

β

β

-deoksykortyzol

-deoksykortyzol



Mineralokortykosteroidy

Mineralokortykosteroidy



aldosteron

aldosteron



Androgeny i estrogeny

Androgeny i estrogeny



Dehydroepiandrosteron(DHEA)

Dehydroepiandrosteron(DHEA)



Androstendion

Androstendion



Testosteron

Testosteron



estradiol

estradiol

Endogenny zespół

Endogenny zespół

Cushinga - przyczyny

Cushinga - przyczyny



nadmiar ACTH

nadmiar ACTH

(80-85% przypadków)

(80-85% przypadków)



nadmierne wytwarzanie ACTH przez przysadkę - choroba

nadmierne wytwarzanie ACTH przez przysadkę - choroba

Cushinga (najczęściej)

Cushinga (najczęściej)



zespół ektopowego wydzielania ACTH przez guz o

zespół ektopowego wydzielania ACTH przez guz o

lokalizacji pozaprzysadkowej (rzadziej)

lokalizacji pozaprzysadkowej (rzadziej)



zespół ektopowego wydzielania CRH (najrzadziej)

zespół ektopowego wydzielania CRH (najrzadziej)



pierwotna nadczynność nadnerczy

pierwotna nadczynność nadnerczy

(15-20% przypadków)

(15-20% przypadków)



guz nadnerczy (niezłośliwy albo złośliwy)

guz nadnerczy (niezłośliwy albo złośliwy)



obustronny przerost nadnerczy

obustronny przerost nadnerczy



dysplazja nadnerczy

dysplazja nadnerczy

Zespół Cushinga

Zespół Cushinga

ACTH

zależny

niezależny

ACTH

ACTH

Kortyzol

ACTH

ACTH

gruczol
ak

rak

70
%

12
%

10
%

8%

Zespół Cushinga - objawy

Zespół Cushinga - objawy



otyłość cushingoidalna

otyłość cushingoidalna

(nagromadzenie tkanki tłuszczowej na

(nagromadzenie tkanki tłuszczowej na

tułowiu, w okolicach nadobojczykowych, na

tułowiu, w okolicach nadobojczykowych, na

karku i twarzy)

karku i twarzy)

Zespół Cushinga - objawy

Zespół Cushinga - objawy

 ścieńczenie skóry

ścieńczenie skóry

,

,

z szerokimi i

z szerokimi i

żywoczerwonymi

żywoczerwonymi

rozstępami

rozstępami

skórnymi

skórnymi

na brzuchu, udach, pośladkach,

na brzuchu, udach, pośladkach,

piersiach i niekiedy ramionach

piersiach i niekiedy ramionach

 osłabienie siły mięśni

osłabienie siły mięśni

proksymalnych i szczupłość kończyn

proksymalnych i szczupłość kończyn

 łatwe

łatwe

męczenie się

męczenie się

 Koagulopatie

Koagulopatie

 Stan prozaktzepowy wywołany przez

Stan prozaktzepowy wywołany przez

 Nadprodukcję czynników krzepniecia

Nadprodukcję czynników krzepniecia

(fibrynogen, vWf)

(fibrynogen, vWf)

 Nasilone wytwarzanie inhibitora

Nasilone wytwarzanie inhibitora

aktywatora plazminogenu 1.

aktywatora plazminogenu 1.

Zespół Cushinga - objawy

Zespół Cushinga - objawy

 nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

(70-80%

(70-80%

dorosłych i 50% dzieci)

dorosłych i 50% dzieci)

 kortyzol ma działanie mineralokortykoidowe, w

kortyzol ma działanie mineralokortykoidowe, w

związku z czym dochodzi (m.in.) do zatrzymania

związku z czym dochodzi (m.in.) do zatrzymania

sodu i wody

sodu i wody

 upośledzona tolerancja glukozy

upośledzona tolerancja glukozy

(30-

(30-

60%) lub

60%) lub

cukrzyca

cukrzyca

(20-50%)

(20-50%)

 nasilona glukoneo- i glikogenogenezę,

nasilona glukoneo- i glikogenogenezę,

 Hamowanie wychwytu i zużycia glukozy przez

Hamowanie wychwytu i zużycia glukozy przez

tkanki obwodowe

tkanki obwodowe

 insulinooporność

insulinooporność

 Hiperlipidemia (~80%)

Hiperlipidemia (~80%)

 Insulinooporność

Insulinooporność

 Nasilona synteza VLDL i FFA

Nasilona synteza VLDL i FFA

Zespół Cushinga - objawy

Zespół Cushinga - objawy

 trądzik

trądzik

–

–

 nadprodukcja łoju,

nadprodukcja łoju,

 upośledzone oczyszczanie gruczołów łojowych,

upośledzone oczyszczanie gruczołów łojowych,

 wzmożona skłonność do nadkażeń bakteryjnych

wzmożona skłonność do nadkażeń bakteryjnych

 hirsutyzm

hirsutyzm

–

–

 nadprodukcja androgenów nadnerczowych

nadprodukcja androgenów nadnerczowych

 zaburzenia miesiączkowania i libido

zaburzenia miesiączkowania i libido

 Zaburzenie osi gonadalnej – hipogonadyzm

Zaburzenie osi gonadalnej – hipogonadyzm

hipogonadotropowy

hipogonadotropowy

 Pobudzanie esterazy testosteronu – wzmożona

Pobudzanie esterazy testosteronu – wzmożona

konwersja do estrogenów

konwersja do estrogenów

Zespół Cushinga - objawy

Zespół Cushinga - objawy

 Osteoporoza (~50%)

Osteoporoza (~50%)

i zwiększone ryzyko

i zwiększone ryzyko

złamań

złamań

 Wybitne zahamowanie procesu kościotworzenia

Wybitne zahamowanie procesu kościotworzenia

(zahamowanie funkcji osteoblasta i proliferacji

(zahamowanie funkcji osteoblasta i proliferacji

prekursorów tych komórek)

prekursorów tych komórek)

 Pobudzenie dojrzałych osteoklastów

Pobudzenie dojrzałych osteoklastów

 Hamowanie anabolicznego efektu hormonów

Hamowanie anabolicznego efektu hormonów

płciowych

płciowych

 Zmniejszanie reabsorbcji wapnia w jelicie przy

Zmniejszanie reabsorbcji wapnia w jelicie przy

jednoczesnym zwiększonym jego wydalaniu z

jednoczesnym zwiększonym jego wydalaniu z

moczem

moczem

 Złamanie patologiczne jako pierwszy objaw ZC u 30-

Złamanie patologiczne jako pierwszy objaw ZC u 30-

50% chorych

50% chorych

 Najczęściej złamania kompresyjne kręgów

Najczęściej złamania kompresyjne kręgów

 Biomarkery kościotworzenia są najczulszym

Biomarkery kościotworzenia są najczulszym

wykładnikiem hyperkortyzolemii (osteokalcyna,

wykładnikiem hyperkortyzolemii (osteokalcyna,

fosfataza zasadowa, propeptyd prokolagenu typI)

fosfataza zasadowa, propeptyd prokolagenu typI)

Zespół Cushinga - objawy

Zespół Cushinga - objawy



Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne



50-80% chorych z ZC cierpią na depresję o poważnym przebiegu

50-80% chorych z ZC cierpią na depresję o poważnym przebiegu



Rzadziej występują: mania, zaburzenia lękowe i zaburzenia czynności

Rzadziej występują: mania, zaburzenia lękowe i zaburzenia czynności

poznawczych

poznawczych



Napady psychozy sa powikłaniami manii i depresji

Napady psychozy sa powikłaniami manii i depresji



Wydzielanie hormonu wzrostu

Wydzielanie hormonu wzrostu



Hiperkortyzolemia powoduje zmniejszenie faz wydzielania hormonu

Hiperkortyzolemia powoduje zmniejszenie faz wydzielania hormonu

wzrostu (szczególnie ważne u dzieci)

wzrostu (szczególnie ważne u dzieci)



Nie wpływa na stężenie IFG-1

Nie wpływa na stężenie IFG-1



ZC a czynność tarczycy

ZC a czynność tarczycy



Zmniejsza wydzielanie TRH i TSH

Zmniejsza wydzielanie TRH i TSH



Hamuje aktywność 5’-dejodynazy (konwersja obrodowa T

Hamuje aktywność 5’-dejodynazy (konwersja obrodowa T

4

4

w T

w T

3

3

)

)

Hiperkortyzolemia

Hiperkortyzolemia

–

–

konsekwencje

konsekwencje



łatwość zakażeń

łatwość zakażeń

(bakteryjnych,

(bakteryjnych,

grzybiczych, Tbc)

grzybiczych, Tbc)



powikłania naczyniowo-sercowe

powikłania naczyniowo-sercowe



nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze



udar mózgu

udar mózgu



ch. zakrzepowo-zatorowa

ch. zakrzepowo-zatorowa



niewydolność serca

niewydolność serca

inne: osteoporoza (złamania)

depresja (samobójstwa)
zab. metaboliczne (cukrzyca,

hipokalemia)

ŚMIERĆ

:

po 5 latach umiera 50% nie

leczonych

Zespół Cushinga -

Zespół Cushinga -

diagnostyka

diagnostyka



Typowy obraz kliniczny nie sprawia

Typowy obraz kliniczny nie sprawia

trudności w rozpoznaniu nadczyności

trudności w rozpoznaniu nadczyności

kory nadnerczy jednak występuje on

kory nadnerczy jednak występuje on

dopiero w zaawansowanej postaci

dopiero w zaawansowanej postaci

choroby

choroby



O wiele trudniej rozpoznać nadczynność

O wiele trudniej rozpoznać nadczynność

kory nadnerczy we wczesnym stadium

kory nadnerczy we wczesnym stadium

gdy obraz chorobowy jest niejasny i

gdy obraz chorobowy jest niejasny i

niecharakterystyczny

niecharakterystyczny

Zespół Cushinga - diagnostyka

Zespół Cushinga - diagnostyka



Nadwaga lub otyłość

Nadwaga lub otyłość



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Zaburzenia gospodarki

Zaburzenia gospodarki

węglowodanowej

węglowodanowej



Zaburzenia gospodarki lipidowej

Zaburzenia gospodarki lipidowej

Zespół Metaboliczny

Zespół Metaboliczny

Zespół Cushinga - diagnostyka

Zespół Cushinga - diagnostyka



U osób z zespołem metabolicznym, zwłaszcza

U osób z zespołem metabolicznym, zwłaszcza

młodych, i w przypadku oporności na stosowane

młodych, i w przypadku oporności na stosowane

leczenie, należy rozważać konieczność badań

leczenie, należy rozważać konieczność badań

przesiewowych w kierunku ZC

przesiewowych w kierunku ZC



Nagły przyrost masy ciała bez uchwytnej przyczyny

Nagły przyrost masy ciała bez uchwytnej przyczyny



Czerwone rozstępy na skórze

Czerwone rozstępy na skórze



Charakterystyczne ułożenie tkanki tłuszczowej (twarz,

Charakterystyczne ułożenie tkanki tłuszczowej (twarz,

kark, tułów)

kark, tułów)



Osłabienie siły mięśniowej z zanikami mięśni, głównie

Osłabienie siły mięśniowej z zanikami mięśni, głównie

kończyn

kończyn



Osteoporoza

Osteoporoza

Zespół Cushinga - diagnostyka

Zespół Cushinga - diagnostyka



Wykluczyć jatrogenny ZC (

Wykluczyć jatrogenny ZC (

najczęstsza

najczęstsza

przyczyna

przyczyna

)

)



Wykonanie badań przesiewowych

Wykonanie badań przesiewowych



Testy z deksametazonem

Testy z deksametazonem



Poziom kortyzolu w ślinie

Poziom kortyzolu w ślinie



Poziom kortyzolu w moczu

Poziom kortyzolu w moczu



Dobowy rytm kortyzolu

Dobowy rytm kortyzolu



Wykonanie badań różnicujących

Wykonanie badań różnicujących

Zespół Cushinga - diagnostyka

Zespół Cushinga - diagnostyka



Pseudo zespół Cushinga

Pseudo zespół Cushinga

Zespół objawów wynikających z zaburzenia

Zespół objawów wynikających z zaburzenia

regulacji wydzielania ACTH i wtórnie

regulacji wydzielania ACTH i wtórnie

kortyzolu.

kortyzolu.



Zmiany godzin snu, praca zmianowa

Zmiany godzin snu, praca zmianowa



Przewlekły stres fizyczny i psychiczny

Przewlekły stres fizyczny i psychiczny



Zespół depresyjny i zab. Lękowe

Zespół depresyjny i zab. Lękowe



Przewlekły alkoholizm

Przewlekły alkoholizm



Zaburzenia metabolizmu kortyzolu -

Zaburzenia metabolizmu kortyzolu -

niewydolność nerek i wątroby

niewydolność nerek i wątroby

Badanie

Badanie

Sposób wykonania

Sposób wykonania

Interpretacja wyniku

Interpretacja wyniku

Uwagi

Uwagi

wykrycie hiperkortyzolemii - badania przesiewowe I rzutu

wykrycie hiperkortyzolemii - badania przesiewowe I rzutu

wydalanie

wydalanie

wolnego

wolnego

kortyzolu z

kortyzolu z

moczem

moczem

•

dobowa zbiórka moczu

dobowa zbiórka moczu

•

wynik

wynik

4-krotnie

4-krotnie

przekraczający górną

przekraczający górną

granicę normy potwierdza

granicę normy potwierdza

rozpoznanie

rozpoznanie

•

przy uzasadnionym

przy uzasadnionym

podejrzeniu zespołu Cushinga

podejrzeniu zespołu Cushinga

i ujemnym wyniku powtórzyć

i ujemnym wyniku powtórzyć

3 razy

3 razy

•

mniejsze niż 4-krotne

mniejsze niż 4-krotne

przekroczenie górnej

przekroczenie górnej

granicy normy występuje w

granicy normy występuje w

rzekomym zespole

rzekomym zespole

Cushinga

Cushinga

(przewlekły lęk,

(przewlekły lęk,

depresja, alkoholizm) i

depresja, alkoholizm) i

podczas prawidłowo

podczas prawidłowo

przebiegającej ciąży

przebiegającej ciąży

•

wynik prawidłowy nie wyklucza

wynik prawidłowy nie wyklucza

sub- lub przedklinicznego zespołu

sub- lub przedklinicznego zespołu

Cushinga

Cushinga

•

zmniejszone przesączanie

zmniejszone przesączanie

kłębuszkowe (<30 ml/min) może być

kłębuszkowe (<30 ml/min) może być

przyczyną wyniku fałszywie ujemnego

przyczyną wyniku fałszywie ujemnego

•

u dzieci przeliczać na powierzchnię

u dzieci przeliczać na powierzchnię

ciała

ciała

•

dobowe wydalanie wolnego kortyzolu

dobowe wydalanie wolnego kortyzolu

z moczem odzwierciedla stężenie

z moczem odzwierciedla stężenie

wolnego kortyzolu we krwi (którego

wolnego kortyzolu we krwi (którego

nie można bezpośrednio oznaczyć) w

nie można bezpośrednio oznaczyć) w

danym przedziale czasu

danym przedziale czasu

test hamowania

test hamowania

małą dawką

małą dawką

deksametazonu

deksametazonu

(test nocnego

(test nocnego

hamowania

hamowania

deksametazone

deksametazone

m; krótki test

m; krótki test

hamowania

hamowania

deksametazone

deksametazone

m)

m)

•

przyjęcie

przyjęcie

przed snem

przed snem

(między 23.00 a 24.00)

(między 23.00 a 24.00)

1 mg deksametazonu

1 mg deksametazonu

p.o.

p.o.

•

pomiar stężenia kortyzolu

pomiar stężenia kortyzolu

w osoczu

w osoczu

na czczo

na czczo

między 8.00 a 9.00

między 8.00 a 9.00

następnego dnia

następnego dnia

•

stężenie kortyzolu

stężenie kortyzolu

<1,8

<1,8

µg/dl

µg/dl

(50 nmol/l)

(50 nmol/l)

wyklucza

wyklucza

zespół Cushinga

zespół Cushinga

•

do niedawna

do niedawna

za prawidłową wartość

za prawidłową wartość

uznawano zmniejszenie kortyzolemii

uznawano zmniejszenie kortyzolemii

poniżej 5 µg/dl

poniżej 5 µg/dl

(138 nmol/l), jednak

(138 nmol/l), jednak

obniżenie tej wartości znacznie

obniżenie tej wartości znacznie

zwiększyło czułość testu

zwiększyło czułość testu

•

stosunkowo mała swoistość - wyniki

stosunkowo mała swoistość - wyniki

fałszywie dodatnie mogą być

fałszywie dodatnie mogą być

spowodowane zwiększonym stężeniem

spowodowane zwiększonym stężeniem

transkortyny (ostra lub przewlekła

transkortyny (ostra lub przewlekła

choroba, rzekomy zespół Cushinga),

choroba, rzekomy zespół Cushinga),

upośledzeniem wchłaniania

upośledzeniem wchłaniania

deksametazonu i przyjmowaniem

deksametazonu i przyjmowaniem

leków nasilających jego przemianę

leków nasilających jego przemianę

(barbiturany, fenytoina,

(barbiturany, fenytoina,

karbamazepina, rifampicyna,

karbamazepina, rifampicyna,

meprobamat, aminoglutetymid,

meprobamat, aminoglutetymid,

metakwalon)

metakwalon)

•

w niektórych ośrodkach jako badanie I

w niektórych ośrodkach jako badanie I

rzutu nadal przeprowadza się test

rzutu nadal przeprowadza się test

hamowania 2 mg deksametazonu

hamowania 2 mg deksametazonu

późnowieczorne

późnowieczorne

stężenie

stężenie

kortyzolu w

kortyzolu w

ślinie

ślinie

•

pobranie śliny o 23.00

pobranie śliny o 23.00

•

możliwe przechowywanie

możliwe przechowywanie

próbki w temperaturze

próbki w temperaturze

pokojowej

pokojowej

•

stężenie kortyzolu w ślinie

stężenie kortyzolu w ślinie

odzwierciedla stężenie

odzwierciedla stężenie

wolnego kortyzolu w

wolnego kortyzolu w

osoczu

osoczu

•

mała dostępność i niecałkowicie

mała dostępność i niecałkowicie

sprawdzona wiarygodność

sprawdzona wiarygodność

•

prawdopodobnie duża czułość i

prawdopodobnie duża czułość i

swoistość

swoistość

•

prostota wykonania

prostota wykonania

wykrycie hiperkortyzolemii - badania przesiewowe II rzutu

rytm dobowy kortyzolu -

stężenie kortyzolu
w osoczu o północy

•

pobranie krwi o północy

•

w warunkach szpitalnych

•

u osób, które już spały

•

jak najkrótszy czas
pobrania

•

minimalizacja stresu u
badanego

•

kortyzolemia o północy
>1,8 µg/dl (50 nmol/l)

jest nieprawidłowa

•

u osób z zespołem Cushinga rytm
dobowego wydzielania kortyzolu
jest zaburzony i nie dochodzi do
zmniejszania kortyzolemii w
godzinach popołudniowych i

osiągania jej najniższej
wartości ok. północy

•

stężenie kortyzolu w osoczu
wcześnie rano może mieścić się

w granicach normy

test hamowania 2 mg

deksametazonu

wariant I (klasyczny)

•

badanie trwa 4 dni

•

w 3. i 4. dniu podaje się

p.o. deksametazon 0,5 mg
co 6 h

•

w 1., 2. i 4. dniu ocenia
się wydalanie wolnego

kortyzolu w dobowej
zbiórce moczu

wariant II

•

badanie trwa 2 dni

•

deksametazon podaje się
przez 2 dni w dawce 0,5

mg co 6 h p.o.

•

stężenie kortyzolu w

osoczu oznacza się o 9.00
rano przed podaniem

pierwszej dawki
deksametazonu i 48 h

później (czyli po ostatniej
dawce)

•

o prawidłowej odpowiedzi

świadczy:

•

zmniejszenie

dobowego
wydalania
wolnego

kortyzolu z
moczem <10
µg/24 h (27

nmol/24 h)

lub

•

zmniejszenie

stężenia
kortyzolu w
osoczu <1,8 µg/dl

(50 nmol/l) w
próbce krwi
pobranej rano po

przyjęciu
ostatniej dawki

deksametazonu

•

czułość i swoistość testu, w
którym oznacza się stężenie

kortyzolu w osoczu, przekracza

95%

test hamowania 2 mg

deksametazonu z
testem

stymulacyjnym z
użyciem CRH

•

doustne podawanie

deksametazonu przez 48
h w dawce 0,5 mg co 6 h

(pierwszą dawkę należy
podać w południe)

•

dożylne podanie owczego
CRH w dawce 1 µg/kg

m.c. 2 h po ostatniej
dawce deksametazonu (tj.

o godz. 8.00)

•

pomiar stężenia kortyzolu

w osoczu po 15 min od
podania CRH

•

kortyzolemia >1,4

µg/dl (38 nmol/l)
świadczy o zespole
Cushinga

•

u osób zdrowych i z
rzekomym zespołem

Cushinga wydzielanie
kortyzolu pozostaje

zahamowane

•

służy do różnicowania
prawdziwego i rzekomego

zespołu Cushinga

•

w rzekomym zespole Cushinga

występuje przewlekle nadmierne
wydzielanie CRH wywołane

stresem, wskutek czego jest
upośledzona reakcja na

egzogenny CRH podany po teście
hamowania deksametazonem

diagnostyka różnicowa zespołu Cushinga

pomiar stężenia
ACTH

pobranie krwi o 9.00 rano do

schłodzonej probówki
zawierającej EDTA

szybki transport w wodzie z
lodem do laboratorium

odwirowanie osocza w
warunkach chłodniczych

oznaczenie ACTH metodą
immunoradiometryczną

stężenie ACTH

<10 pg/ml (2 pmol/l)

u osoby z

hiperkortyzolemią wskazuje na

ACTH-niezależny zespół Cushinga

>20 pg/ml (4 pmol/l)

świadczy o

ACTH-zależnym zespole Cushinga

10-20 pg/ml (2-4 pmol/l)

wymaga

wykonania testu stymulacyjnego z
CRH

wydzielanie ACTH może nie być
całkowicie zablokowane mimo

autonomicznej nadnerczowej produkcji
kortyzolu, zwłaszcza gdy jego wydzielanie

jest przerywane lub stosunkowo niewielkie
oznaczenie samego stężenia ACTH rzadko

pozwala na różnicowanie między chorobą
Cushinga a zespołem ektopowego

wydzielania ACTH, chociaż w drugim
przypadku stężenie ACTH jest przeważnie

większe

test hamowania

dużą dawką
deksametazonu

(test hamowania 8
mg

deksametazonu)

kilka metod
standardowo deksametazon

podaje się doustnie w dawce 2
mg co 6 h przez 2 doby (ocenia

się wydalanie wolnego
kortyzolu w dobowej zbiórce

moczu wyjściowo [przez 2
doby] i w 2. dniu podawania

deksametazonu)
•rzadziej podaje się

jednorazowo 8 mg
deksametazonu doustnie

wieczorem lub 4-7 mg dożylnie

•zmniejszenie wydalania kortyzolu

z moczem lub stężenia kortyzolu w
osoczu wskazuje na chorobę

Cushinga (przyczynę przysadkową)
•brak hamowania wydzielania

kortyzolu wskazuje na ektopową
produkcję ACTH

•badanie należy wykonywać

w ACTH-

zależnym zespole Cushinga

•jeżeli za punkt odcięcia przyjmuje się 50%

zmniejszenie kortyzolemii, to można

określić źródło wydzielenia ACTH
(przysadkowe lub ektopowe) z czułością 60-

80% i bardzo dużą swoistością
•żaden z testów nie pozwala na ostateczne

zróżnicowanie choroby Cushinga i
ektopowej produkcji ACTH
•w ACTH-niezależnym zespole Cushinga

deksametazon (niezależnie od dawki) nie

wpływa na wydzielanie kortyzolu

test stymulacyjny

z CRH

•dożylne podanie

syntetycznego owczego lub

ludzkiego CRH w dawce 1
µg/kg lub 100 µg
•pomiar stężenia w osoczu

ACTH po 15-30 min lub

kortyzolu po 15-45 min

zwiększenie stężenia ACTH i

kortyzolu w osoczu pod wpływem
CRH:
•występuje u większości chorych z

guzami przysadki i w niewielu

przypadkach ektopowego
wydzielania ACTH
•nie następuje lub jest nieznaczne

w ACTH-niezależnym zespole

Cushinga

•interpretacja wyników zależy od rodzaju

zastosowanego CRH, czasu dokonywania
pomiarów i ocenianych parametrów

biochemicznych (zwiększenie stężenia
ACTH o 35-50% lub kortyzolu o 14-20%)
•ze względu na możliwą reakcję na CRH

niektórych ektopowych guzów

wydzielających ACTH nie można osiągnąć
100% swoistości testu

Krótki test hamowania

Krótki test hamowania

dexametazonem

dexametazonem

Kortyzol (sur.)
poniżej 1.8 g/dl

Dexametazon 1 mg

22

00

-24

00

8

00

(-)

• nie różnicuje przyczyn hiperkortyzolemii

• 5% fałszywie (-)

• 15 – 20% fałszywie (+)

Test hamowania 2 mg

Test hamowania 2 mg

deksametazonu

deksametazonu

Test prawidłowy gdy kortyzol (sur.)

poniżej 1.8 g/dl

Dexametazon 0.5 mg

Co 6 godzin
Przez 2 dni

Pomiar w osoczu
o 9

00

przed podaniem pierwszej dawki

I 48h później – po ostatniej dawce

czułość i swoistość testu w wykrywaniu

hiperkortyzolemii przekracza 95%

OPERACJA

Blokery sterydogenezy nadnerczowej

ACTH

norma

/ podwyższone

niskie

wysokie

ACTH po CRH

przyrost

brak odpowiedzi

brak

odpowiedzi

Daxametazon 8 mg

hamowanie

brak hamowania

brak

hamowania

TK nadnerczy

prawidłowe

/ powiększone

guz

prawidłowe

/ powiększone

MR przysadki

guz

prawidłowe

prawidłowe

/ przerost

ACTH w cewnikowaniu

zatok skalistych dol.

centralnie 

/ obwodowo

-

centralnie

/ obwodowo

rozpoznanie

Guz przysadki

Guz nadnerczy

Zespół

ektopowego

ACTH / CRH

Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne

Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne

Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne

Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne



KT nadnerczy II generacji –

KT nadnerczy II generacji –

„złoty standard” w

„złoty standard” w

ACTH-niezależnym ZC

ACTH-niezależnym ZC



MR przysadki z kontrastem gadolinowym –

MR przysadki z kontrastem gadolinowym –

„złoty standard” w ACTH-zależnym ZC. Stwierdzenie guzka o

„złoty standard” w ACTH-zależnym ZC. Stwierdzenie guzka o

wielkości >6mm z dodatnimi wynikami biochemicznymi

wielkości >6mm z dodatnimi wynikami biochemicznymi

wskazującymi hiperkortyzolemię upoważnia do rozpoznania

wskazującymi hiperkortyzolemię upoważnia do rozpoznania

Choroby Cushinga

Choroby Cushinga

!!! – u około 10% populacji badanie MR może

!!! – u około 10% populacji badanie MR może

uwidocznić guzek nie mający znaczenia

uwidocznić guzek nie mający znaczenia

klinicznego –

klinicznego –

incydentaloma

incydentaloma

Zespół Cushinga – badania

Zespół Cushinga – badania

lokalizacyjne

lokalizacyjne



Cewnikowanie zatok skalistych dolnych

Cewnikowanie zatok skalistych dolnych

(BIPSS)

(BIPSS)

Mimo zalet diagnostycznych (

Mimo zalet diagnostycznych (

czułość 95-99% zarówno

czułość 95-99% zarówno

w rozpoznaniu gruczolaka przysadki jak i w różnicowaniu z

w rozpoznaniu gruczolaka przysadki jak i w różnicowaniu z

guzem ektopowo wydzielającym ACTH

guzem ektopowo wydzielającym ACTH

) z przyczyn

) z przyczyn

technicznych i realnego zagrożenia groźnymi

technicznych i realnego zagrożenia groźnymi

dla życia powikłaniami zostało zarzucone jako

dla życia powikłaniami zostało zarzucone jako

rutynowe badanie i powinno być wykonywane

rutynowe badanie i powinno być wykonywane

tylko z bardzo ważnych wskazań.

tylko z bardzo ważnych wskazań.

Prof.. Dr hab.. Med. Anna Kasperlik Załuska Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Prof.. Dr hab.. Med. Anna Kasperlik Załuska Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Zespół Cushinga – leczenie

Zespół Cushinga – leczenie



Leczenie przyczynowe

Leczenie przyczynowe



Przezklinowe usunięcie gruczolaka przysadki

Przezklinowe usunięcie gruczolaka przysadki



Usunięcie ektopowych ognisk wydzielania ACTH

Usunięcie ektopowych ognisk wydzielania ACTH



Usunięcie guza nadnerczy lub jedno bądź

Usunięcie guza nadnerczy lub jedno bądź

obustronna adrenalectomia

obustronna adrenalectomia



Leczenie przyczynowe zawsze należy

Leczenie przyczynowe zawsze należy

poprzedzić leczeniem farmaklogicznym

poprzedzić leczeniem farmaklogicznym

zmniejszajacym syntezę sterydów

zmniejszajacym syntezę sterydów

nadnerczowych

nadnerczowych

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

(blokery steroidogenezy nadnerczowej)

(blokery steroidogenezy nadnerczowej)



Ketokonazol

Ketokonazol

hamuje cytochrom P-450 i powstawanie

hamuje cytochrom P-450 i powstawanie

cholesterolu,

cholesterolu,

a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg

a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg

dziennie)

dziennie)



Metyrapon

Metyrapon

Hamuje 11

Hamuje 11





-hydroksylazę

-hydroksylazę



Aminoglutetymid

Aminoglutetymid

Hamuje konwersję cholesterolu do pregnenololu

Hamuje konwersję cholesterolu do pregnenololu



Mitotan

Mitotan

Zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej kory

Zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej kory

nadnerczy

nadnerczy