Zespół Cushinga-
Zespół Cushinga-
diagnostyka leczenie
diagnostyka leczenie
Zespół Cushinga -
Zespół Cushinga -
definicja
definicja
Pojęciem
Pojęciem
endogennego zespołu
endogennego zespołu
Cushinga
Cushinga
(ZC) obejmuje się obecnie
(ZC) obejmuje się obecnie
wszystkie przypadki nadmiernego
wszystkie przypadki nadmiernego
wydzielania glikokortykosteroidów (GKS)
wydzielania glikokortykosteroidów (GKS)
przez korę nadnerczy, niezależnie od
przez korę nadnerczy, niezależnie od
pierwotnej przyczyny zaburzenia.
pierwotnej przyczyny zaburzenia.
Jatrogenny zespół Cushinga
– zespół
– zespół
dolegliwości wynikający z przewlekłego
dolegliwości wynikający z przewlekłego
stosowania glikokortykosteroidów.
stosowania glikokortykosteroidów.
O
CH
3
CH
3
OH
Hormony kory nadnerczy
Hormony kory nadnerczy
Glikokortykosteroidy
Glikokortykosteroidy
Kortyzol
Kortyzol
11
11
β
β
-deoksykortyzol
-deoksykortyzol
Mineralokortykosteroidy
Mineralokortykosteroidy
aldosteron
aldosteron
Androgeny i estrogeny
Androgeny i estrogeny
Dehydroepiandrosteron(DHEA)
Dehydroepiandrosteron(DHEA)
Androstendion
Androstendion
Testosteron
Testosteron
estradiol
estradiol
Endogenny zespół
Endogenny zespół
Cushinga - przyczyny
Cushinga - przyczyny
nadmiar ACTH
nadmiar ACTH
(80-85% przypadków)
(80-85% przypadków)
nadmierne wytwarzanie ACTH przez przysadkę - choroba
nadmierne wytwarzanie ACTH przez przysadkę - choroba
Cushinga (najczęściej)
Cushinga (najczęściej)
zespół ektopowego wydzielania ACTH przez guz o
zespół ektopowego wydzielania ACTH przez guz o
lokalizacji pozaprzysadkowej (rzadziej)
lokalizacji pozaprzysadkowej (rzadziej)
zespół ektopowego wydzielania CRH (najrzadziej)
zespół ektopowego wydzielania CRH (najrzadziej)
pierwotna nadczynność nadnerczy
pierwotna nadczynność nadnerczy
(15-20% przypadków)
(15-20% przypadków)
guz nadnerczy (niezłośliwy albo złośliwy)
guz nadnerczy (niezłośliwy albo złośliwy)
obustronny przerost nadnerczy
obustronny przerost nadnerczy
dysplazja nadnerczy
dysplazja nadnerczy
Zespół Cushinga
Zespół Cushinga
ACTH
zależny
niezależny
ACTH
ACTH
Kortyzol
ACTH
ACTH
gruczol
ak
rak
70
%
12
%
10
%
8%
Zespół Cushinga - objawy
Zespół Cushinga - objawy
otyłość cushingoidalna
otyłość cushingoidalna
(nagromadzenie tkanki tłuszczowej na
(nagromadzenie tkanki tłuszczowej na
tułowiu, w okolicach nadobojczykowych, na
tułowiu, w okolicach nadobojczykowych, na
karku i twarzy)
karku i twarzy)
Zespół Cushinga - objawy
Zespół Cushinga - objawy
ścieńczenie skóry
ścieńczenie skóry
,
,
z szerokimi i
z szerokimi i
żywoczerwonymi
żywoczerwonymi
rozstępami
rozstępami
skórnymi
skórnymi
na brzuchu, udach, pośladkach,
na brzuchu, udach, pośladkach,
piersiach i niekiedy ramionach
piersiach i niekiedy ramionach
osłabienie siły mięśni
osłabienie siły mięśni
proksymalnych i szczupłość kończyn
proksymalnych i szczupłość kończyn
łatwe
łatwe
męczenie się
męczenie się
Koagulopatie
Koagulopatie
Stan prozaktzepowy wywołany przez
Stan prozaktzepowy wywołany przez
Nadprodukcję czynników krzepniecia
Nadprodukcję czynników krzepniecia
(fibrynogen, vWf)
(fibrynogen, vWf)
Nasilone wytwarzanie inhibitora
Nasilone wytwarzanie inhibitora
aktywatora plazminogenu 1.
aktywatora plazminogenu 1.
Zespół Cushinga - objawy
Zespół Cushinga - objawy
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie tętnicze
(70-80%
(70-80%
dorosłych i 50% dzieci)
dorosłych i 50% dzieci)
kortyzol ma działanie mineralokortykoidowe, w
kortyzol ma działanie mineralokortykoidowe, w
związku z czym dochodzi (m.in.) do zatrzymania
związku z czym dochodzi (m.in.) do zatrzymania
sodu i wody
sodu i wody
upośledzona tolerancja glukozy
upośledzona tolerancja glukozy
(30-
(30-
60%) lub
60%) lub
cukrzyca
cukrzyca
(20-50%)
(20-50%)
nasilona glukoneo- i glikogenogenezę,
nasilona glukoneo- i glikogenogenezę,
Hamowanie wychwytu i zużycia glukozy przez
Hamowanie wychwytu i zużycia glukozy przez
tkanki obwodowe
tkanki obwodowe
insulinooporność
insulinooporność
Hiperlipidemia (~80%)
Hiperlipidemia (~80%)
Insulinooporność
Insulinooporność
Nasilona synteza VLDL i FFA
Nasilona synteza VLDL i FFA
Zespół Cushinga - objawy
Zespół Cushinga - objawy
trądzik
trądzik
–
–
nadprodukcja łoju,
nadprodukcja łoju,
upośledzone oczyszczanie gruczołów łojowych,
upośledzone oczyszczanie gruczołów łojowych,
wzmożona skłonność do nadkażeń bakteryjnych
wzmożona skłonność do nadkażeń bakteryjnych
hirsutyzm
hirsutyzm
–
–
nadprodukcja androgenów nadnerczowych
nadprodukcja androgenów nadnerczowych
zaburzenia miesiączkowania i libido
zaburzenia miesiączkowania i libido
Zaburzenie osi gonadalnej – hipogonadyzm
Zaburzenie osi gonadalnej – hipogonadyzm
hipogonadotropowy
hipogonadotropowy
Pobudzanie esterazy testosteronu – wzmożona
Pobudzanie esterazy testosteronu – wzmożona
konwersja do estrogenów
konwersja do estrogenów
Zespół Cushinga - objawy
Zespół Cushinga - objawy
Osteoporoza (~50%)
Osteoporoza (~50%)
i zwiększone ryzyko
i zwiększone ryzyko
złamań
złamań
Wybitne zahamowanie procesu kościotworzenia
Wybitne zahamowanie procesu kościotworzenia
(zahamowanie funkcji osteoblasta i proliferacji
(zahamowanie funkcji osteoblasta i proliferacji
prekursorów tych komórek)
prekursorów tych komórek)
Pobudzenie dojrzałych osteoklastów
Pobudzenie dojrzałych osteoklastów
Hamowanie anabolicznego efektu hormonów
Hamowanie anabolicznego efektu hormonów
płciowych
płciowych
Zmniejszanie reabsorbcji wapnia w jelicie przy
Zmniejszanie reabsorbcji wapnia w jelicie przy
jednoczesnym zwiększonym jego wydalaniu z
jednoczesnym zwiększonym jego wydalaniu z
moczem
moczem
Złamanie patologiczne jako pierwszy objaw ZC u 30-
Złamanie patologiczne jako pierwszy objaw ZC u 30-
50% chorych
50% chorych
Najczęściej złamania kompresyjne kręgów
Najczęściej złamania kompresyjne kręgów
Biomarkery kościotworzenia są najczulszym
Biomarkery kościotworzenia są najczulszym
wykładnikiem hyperkortyzolemii (osteokalcyna,
wykładnikiem hyperkortyzolemii (osteokalcyna,
fosfataza zasadowa, propeptyd prokolagenu typI)
fosfataza zasadowa, propeptyd prokolagenu typI)
Zespół Cushinga - objawy
Zespół Cushinga - objawy
Zaburzenia psychiczne
Zaburzenia psychiczne
50-80% chorych z ZC cierpią na depresję o poważnym przebiegu
50-80% chorych z ZC cierpią na depresję o poważnym przebiegu
Rzadziej występują: mania, zaburzenia lękowe i zaburzenia czynności
Rzadziej występują: mania, zaburzenia lękowe i zaburzenia czynności
poznawczych
poznawczych
Napady psychozy sa powikłaniami manii i depresji
Napady psychozy sa powikłaniami manii i depresji
Wydzielanie hormonu wzrostu
Wydzielanie hormonu wzrostu
Hiperkortyzolemia powoduje zmniejszenie faz wydzielania hormonu
Hiperkortyzolemia powoduje zmniejszenie faz wydzielania hormonu
wzrostu (szczególnie ważne u dzieci)
wzrostu (szczególnie ważne u dzieci)
Nie wpływa na stężenie IFG-1
Nie wpływa na stężenie IFG-1
ZC a czynność tarczycy
ZC a czynność tarczycy
Zmniejsza wydzielanie TRH i TSH
Zmniejsza wydzielanie TRH i TSH
Hamuje aktywność 5’-dejodynazy (konwersja obrodowa T
Hamuje aktywność 5’-dejodynazy (konwersja obrodowa T
4
4
w T
w T
3
3
)
)
Hiperkortyzolemia
Hiperkortyzolemia
–
–
konsekwencje
konsekwencje
łatwość zakażeń
łatwość zakażeń
(bakteryjnych,
(bakteryjnych,
grzybiczych, Tbc)
grzybiczych, Tbc)
powikłania naczyniowo-sercowe
powikłania naczyniowo-sercowe
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie tętnicze
udar mózgu
udar mózgu
ch. zakrzepowo-zatorowa
ch. zakrzepowo-zatorowa
niewydolność serca
niewydolność serca
inne: osteoporoza (złamania)
depresja (samobójstwa)
zab. metaboliczne (cukrzyca,
hipokalemia)
ŚMIERĆ
:
po 5 latach umiera 50% nie
leczonych
Zespół Cushinga -
Zespół Cushinga -
diagnostyka
diagnostyka
Typowy obraz kliniczny nie sprawia
Typowy obraz kliniczny nie sprawia
trudności w rozpoznaniu nadczyności
trudności w rozpoznaniu nadczyności
kory nadnerczy jednak występuje on
kory nadnerczy jednak występuje on
dopiero w zaawansowanej postaci
dopiero w zaawansowanej postaci
choroby
choroby
O wiele trudniej rozpoznać nadczynność
O wiele trudniej rozpoznać nadczynność
kory nadnerczy we wczesnym stadium
kory nadnerczy we wczesnym stadium
gdy obraz chorobowy jest niejasny i
gdy obraz chorobowy jest niejasny i
niecharakterystyczny
niecharakterystyczny
Zespół Cushinga - diagnostyka
Zespół Cushinga - diagnostyka
Nadwaga lub otyłość
Nadwaga lub otyłość
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Zaburzenia gospodarki
Zaburzenia gospodarki
węglowodanowej
węglowodanowej
Zaburzenia gospodarki lipidowej
Zaburzenia gospodarki lipidowej
Zespół Metaboliczny
Zespół Metaboliczny
Zespół Cushinga - diagnostyka
Zespół Cushinga - diagnostyka
U osób z zespołem metabolicznym, zwłaszcza
U osób z zespołem metabolicznym, zwłaszcza
młodych, i w przypadku oporności na stosowane
młodych, i w przypadku oporności na stosowane
leczenie, należy rozważać konieczność badań
leczenie, należy rozważać konieczność badań
przesiewowych w kierunku ZC
przesiewowych w kierunku ZC
Nagły przyrost masy ciała bez uchwytnej przyczyny
Nagły przyrost masy ciała bez uchwytnej przyczyny
Czerwone rozstępy na skórze
Czerwone rozstępy na skórze
Charakterystyczne ułożenie tkanki tłuszczowej (twarz,
Charakterystyczne ułożenie tkanki tłuszczowej (twarz,
kark, tułów)
kark, tułów)
Osłabienie siły mięśniowej z zanikami mięśni, głównie
Osłabienie siły mięśniowej z zanikami mięśni, głównie
kończyn
kończyn
Osteoporoza
Osteoporoza
Zespół Cushinga - diagnostyka
Zespół Cushinga - diagnostyka
Wykluczyć jatrogenny ZC (
Wykluczyć jatrogenny ZC (
najczęstsza
najczęstsza
przyczyna
przyczyna
)
)
Wykonanie badań przesiewowych
Wykonanie badań przesiewowych
Testy z deksametazonem
Testy z deksametazonem
Poziom kortyzolu w ślinie
Poziom kortyzolu w ślinie
Poziom kortyzolu w moczu
Poziom kortyzolu w moczu
Dobowy rytm kortyzolu
Dobowy rytm kortyzolu
Wykonanie badań różnicujących
Wykonanie badań różnicujących
Zespół Cushinga - diagnostyka
Zespół Cushinga - diagnostyka
Pseudo zespół Cushinga
Pseudo zespół Cushinga
Zespół objawów wynikających z zaburzenia
Zespół objawów wynikających z zaburzenia
regulacji wydzielania ACTH i wtórnie
regulacji wydzielania ACTH i wtórnie
kortyzolu.
kortyzolu.
Zmiany godzin snu, praca zmianowa
Zmiany godzin snu, praca zmianowa
Przewlekły stres fizyczny i psychiczny
Przewlekły stres fizyczny i psychiczny
Zespół depresyjny i zab. Lękowe
Zespół depresyjny i zab. Lękowe
Przewlekły alkoholizm
Przewlekły alkoholizm
Zaburzenia metabolizmu kortyzolu -
Zaburzenia metabolizmu kortyzolu -
niewydolność nerek i wątroby
niewydolność nerek i wątroby
Badanie
Badanie
Sposób wykonania
Sposób wykonania
Interpretacja wyniku
Interpretacja wyniku
Uwagi
Uwagi
wykrycie hiperkortyzolemii - badania przesiewowe I rzutu
wykrycie hiperkortyzolemii - badania przesiewowe I rzutu
wydalanie
wydalanie
wolnego
wolnego
kortyzolu z
kortyzolu z
moczem
moczem
•
dobowa zbiórka moczu
dobowa zbiórka moczu
•
wynik
wynik
4-krotnie
4-krotnie
przekraczający górną
przekraczający górną
granicę normy potwierdza
granicę normy potwierdza
rozpoznanie
rozpoznanie
•
przy uzasadnionym
przy uzasadnionym
podejrzeniu zespołu Cushinga
podejrzeniu zespołu Cushinga
i ujemnym wyniku powtórzyć
i ujemnym wyniku powtórzyć
3 razy
3 razy
•
mniejsze niż 4-krotne
mniejsze niż 4-krotne
przekroczenie górnej
przekroczenie górnej
granicy normy występuje w
granicy normy występuje w
rzekomym zespole
rzekomym zespole
Cushinga
Cushinga
(przewlekły lęk,
(przewlekły lęk,
depresja, alkoholizm) i
depresja, alkoholizm) i
podczas prawidłowo
podczas prawidłowo
przebiegającej ciąży
przebiegającej ciąży
•
wynik prawidłowy nie wyklucza
wynik prawidłowy nie wyklucza
sub- lub przedklinicznego zespołu
sub- lub przedklinicznego zespołu
Cushinga
Cushinga
•
zmniejszone przesączanie
zmniejszone przesączanie
kłębuszkowe (<30 ml/min) może być
kłębuszkowe (<30 ml/min) może być
przyczyną wyniku fałszywie ujemnego
przyczyną wyniku fałszywie ujemnego
•
u dzieci przeliczać na powierzchnię
u dzieci przeliczać na powierzchnię
ciała
ciała
•
dobowe wydalanie wolnego kortyzolu
dobowe wydalanie wolnego kortyzolu
z moczem odzwierciedla stężenie
z moczem odzwierciedla stężenie
wolnego kortyzolu we krwi (którego
wolnego kortyzolu we krwi (którego
nie można bezpośrednio oznaczyć) w
nie można bezpośrednio oznaczyć) w
danym przedziale czasu
danym przedziale czasu
test hamowania
test hamowania
małą dawką
małą dawką
deksametazonu
deksametazonu
(test nocnego
(test nocnego
hamowania
hamowania
deksametazone
deksametazone
m; krótki test
m; krótki test
hamowania
hamowania
deksametazone
deksametazone
m)
m)
•
przyjęcie
przyjęcie
przed snem
przed snem
(między 23.00 a 24.00)
(między 23.00 a 24.00)
1 mg deksametazonu
1 mg deksametazonu
p.o.
p.o.
•
pomiar stężenia kortyzolu
pomiar stężenia kortyzolu
w osoczu
w osoczu
na czczo
na czczo
między 8.00 a 9.00
między 8.00 a 9.00
następnego dnia
następnego dnia
•
stężenie kortyzolu
stężenie kortyzolu
<1,8
<1,8
µg/dl
µg/dl
(50 nmol/l)
(50 nmol/l)
wyklucza
wyklucza
zespół Cushinga
zespół Cushinga
•
do niedawna
do niedawna
za prawidłową wartość
za prawidłową wartość
uznawano zmniejszenie kortyzolemii
uznawano zmniejszenie kortyzolemii
poniżej 5 µg/dl
poniżej 5 µg/dl
(138 nmol/l), jednak
(138 nmol/l), jednak
obniżenie tej wartości znacznie
obniżenie tej wartości znacznie
zwiększyło czułość testu
zwiększyło czułość testu
•
stosunkowo mała swoistość - wyniki
stosunkowo mała swoistość - wyniki
fałszywie dodatnie mogą być
fałszywie dodatnie mogą być
spowodowane zwiększonym stężeniem
spowodowane zwiększonym stężeniem
transkortyny (ostra lub przewlekła
transkortyny (ostra lub przewlekła
choroba, rzekomy zespół Cushinga),
choroba, rzekomy zespół Cushinga),
upośledzeniem wchłaniania
upośledzeniem wchłaniania
deksametazonu i przyjmowaniem
deksametazonu i przyjmowaniem
leków nasilających jego przemianę
leków nasilających jego przemianę
(barbiturany, fenytoina,
(barbiturany, fenytoina,
karbamazepina, rifampicyna,
karbamazepina, rifampicyna,
meprobamat, aminoglutetymid,
meprobamat, aminoglutetymid,
metakwalon)
metakwalon)
•
w niektórych ośrodkach jako badanie I
w niektórych ośrodkach jako badanie I
rzutu nadal przeprowadza się test
rzutu nadal przeprowadza się test
hamowania 2 mg deksametazonu
hamowania 2 mg deksametazonu
późnowieczorne
późnowieczorne
stężenie
stężenie
kortyzolu w
kortyzolu w
ślinie
ślinie
•
pobranie śliny o 23.00
pobranie śliny o 23.00
•
możliwe przechowywanie
możliwe przechowywanie
próbki w temperaturze
próbki w temperaturze
pokojowej
pokojowej
•
stężenie kortyzolu w ślinie
stężenie kortyzolu w ślinie
odzwierciedla stężenie
odzwierciedla stężenie
wolnego kortyzolu w
wolnego kortyzolu w
osoczu
osoczu
•
mała dostępność i niecałkowicie
mała dostępność i niecałkowicie
sprawdzona wiarygodność
sprawdzona wiarygodność
•
prawdopodobnie duża czułość i
prawdopodobnie duża czułość i
swoistość
swoistość
•
prostota wykonania
prostota wykonania
wykrycie hiperkortyzolemii - badania przesiewowe II rzutu
rytm dobowy kortyzolu -
stężenie kortyzolu
w osoczu o północy
•
pobranie krwi o północy
•
w warunkach szpitalnych
•
u osób, które już spały
•
jak najkrótszy czas
pobrania
•
minimalizacja stresu u
badanego
•
kortyzolemia o północy
>1,8 µg/dl (50 nmol/l)
jest nieprawidłowa
•
u osób z zespołem Cushinga rytm
dobowego wydzielania kortyzolu
jest zaburzony i nie dochodzi do
zmniejszania kortyzolemii w
godzinach popołudniowych i
osiągania jej najniższej
wartości ok. północy
•
stężenie kortyzolu w osoczu
wcześnie rano może mieścić się
w granicach normy
test hamowania 2 mg
deksametazonu
wariant I (klasyczny)
•
badanie trwa 4 dni
•
w 3. i 4. dniu podaje się
p.o. deksametazon 0,5 mg
co 6 h
•
w 1., 2. i 4. dniu ocenia
się wydalanie wolnego
kortyzolu w dobowej
zbiórce moczu
wariant II
•
badanie trwa 2 dni
•
deksametazon podaje się
przez 2 dni w dawce 0,5
mg co 6 h p.o.
•
stężenie kortyzolu w
osoczu oznacza się o 9.00
rano przed podaniem
pierwszej dawki
deksametazonu i 48 h
później (czyli po ostatniej
dawce)
•
o prawidłowej odpowiedzi
świadczy:
•
zmniejszenie
dobowego
wydalania
wolnego
kortyzolu z
moczem <10
µg/24 h (27
nmol/24 h)
lub
•
zmniejszenie
stężenia
kortyzolu w
osoczu <1,8 µg/dl
(50 nmol/l) w
próbce krwi
pobranej rano po
przyjęciu
ostatniej dawki
deksametazonu
•
czułość i swoistość testu, w
którym oznacza się stężenie
kortyzolu w osoczu, przekracza
95%
test hamowania 2 mg
deksametazonu z
testem
stymulacyjnym z
użyciem CRH
•
doustne podawanie
deksametazonu przez 48
h w dawce 0,5 mg co 6 h
(pierwszą dawkę należy
podać w południe)
•
dożylne podanie owczego
CRH w dawce 1 µg/kg
m.c. 2 h po ostatniej
dawce deksametazonu (tj.
o godz. 8.00)
•
pomiar stężenia kortyzolu
w osoczu po 15 min od
podania CRH
•
kortyzolemia >1,4
µg/dl (38 nmol/l)
świadczy o zespole
Cushinga
•
u osób zdrowych i z
rzekomym zespołem
Cushinga wydzielanie
kortyzolu pozostaje
zahamowane
•
służy do różnicowania
prawdziwego i rzekomego
zespołu Cushinga
•
w rzekomym zespole Cushinga
występuje przewlekle nadmierne
wydzielanie CRH wywołane
stresem, wskutek czego jest
upośledzona reakcja na
egzogenny CRH podany po teście
hamowania deksametazonem
diagnostyka różnicowa zespołu Cushinga
pomiar stężenia
ACTH
pobranie krwi o 9.00 rano do
schłodzonej probówki
zawierającej EDTA
szybki transport w wodzie z
lodem do laboratorium
odwirowanie osocza w
warunkach chłodniczych
oznaczenie ACTH metodą
immunoradiometryczną
stężenie ACTH
<10 pg/ml (2 pmol/l)
u osoby z
hiperkortyzolemią wskazuje na
ACTH-niezależny zespół Cushinga
>20 pg/ml (4 pmol/l)
świadczy o
ACTH-zależnym zespole Cushinga
10-20 pg/ml (2-4 pmol/l)
wymaga
wykonania testu stymulacyjnego z
CRH
wydzielanie ACTH może nie być
całkowicie zablokowane mimo
autonomicznej nadnerczowej produkcji
kortyzolu, zwłaszcza gdy jego wydzielanie
jest przerywane lub stosunkowo niewielkie
oznaczenie samego stężenia ACTH rzadko
pozwala na różnicowanie między chorobą
Cushinga a zespołem ektopowego
wydzielania ACTH, chociaż w drugim
przypadku stężenie ACTH jest przeważnie
większe
test hamowania
dużą dawką
deksametazonu
(test hamowania 8
mg
deksametazonu)
kilka metod
standardowo deksametazon
podaje się doustnie w dawce 2
mg co 6 h przez 2 doby (ocenia
się wydalanie wolnego
kortyzolu w dobowej zbiórce
moczu wyjściowo [przez 2
doby] i w 2. dniu podawania
deksametazonu)
•rzadziej podaje się
jednorazowo 8 mg
deksametazonu doustnie
wieczorem lub 4-7 mg dożylnie
•zmniejszenie wydalania kortyzolu
z moczem lub stężenia kortyzolu w
osoczu wskazuje na chorobę
Cushinga (przyczynę przysadkową)
•brak hamowania wydzielania
kortyzolu wskazuje na ektopową
produkcję ACTH
•badanie należy wykonywać
w ACTH-
zależnym zespole Cushinga
•jeżeli za punkt odcięcia przyjmuje się 50%
zmniejszenie kortyzolemii, to można
określić źródło wydzielenia ACTH
(przysadkowe lub ektopowe) z czułością 60-
80% i bardzo dużą swoistością
•żaden z testów nie pozwala na ostateczne
zróżnicowanie choroby Cushinga i
ektopowej produkcji ACTH
•w ACTH-niezależnym zespole Cushinga
deksametazon (niezależnie od dawki) nie
wpływa na wydzielanie kortyzolu
test stymulacyjny
z CRH
•dożylne podanie
syntetycznego owczego lub
ludzkiego CRH w dawce 1
µg/kg lub 100 µg
•pomiar stężenia w osoczu
ACTH po 15-30 min lub
kortyzolu po 15-45 min
zwiększenie stężenia ACTH i
kortyzolu w osoczu pod wpływem
CRH:
•występuje u większości chorych z
guzami przysadki i w niewielu
przypadkach ektopowego
wydzielania ACTH
•nie następuje lub jest nieznaczne
w ACTH-niezależnym zespole
Cushinga
•interpretacja wyników zależy od rodzaju
zastosowanego CRH, czasu dokonywania
pomiarów i ocenianych parametrów
biochemicznych (zwiększenie stężenia
ACTH o 35-50% lub kortyzolu o 14-20%)
•ze względu na możliwą reakcję na CRH
niektórych ektopowych guzów
wydzielających ACTH nie można osiągnąć
100% swoistości testu
Krótki test hamowania
Krótki test hamowania
dexametazonem
dexametazonem
Kortyzol (sur.)
poniżej 1.8 g/dl
Dexametazon 1 mg
22
00
-24
00
8
00
(-)
• nie różnicuje przyczyn hiperkortyzolemii
• 5% fałszywie (-)
• 15 – 20% fałszywie (+)
Test hamowania 2 mg
Test hamowania 2 mg
deksametazonu
deksametazonu
Test prawidłowy gdy kortyzol (sur.)
poniżej 1.8 g/dl
Dexametazon 0.5 mg
Co 6 godzin
Przez 2 dni
Pomiar w osoczu
o 9
00
przed podaniem pierwszej dawki
I 48h później – po ostatniej dawce
czułość i swoistość testu w wykrywaniu
hiperkortyzolemii przekracza 95%
OPERACJA
Blokery sterydogenezy nadnerczowej
ACTH
norma
/ podwyższone
niskie
wysokie
ACTH po CRH
przyrost
brak odpowiedzi
brak
odpowiedzi
Daxametazon 8 mg
hamowanie
brak hamowania
brak
hamowania
TK nadnerczy
prawidłowe
/ powiększone
guz
prawidłowe
/ powiększone
MR przysadki
guz
prawidłowe
prawidłowe
/ przerost
ACTH w cewnikowaniu
zatok skalistych dol.
centralnie
/ obwodowo
-
centralnie
/ obwodowo
rozpoznanie
Guz przysadki
Guz nadnerczy
Zespół
ektopowego
ACTH / CRH
Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne
Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne
Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne
Zespół Cushinga – badania lokalizacyjne
KT nadnerczy II generacji –
KT nadnerczy II generacji –
„złoty standard” w
„złoty standard” w
ACTH-niezależnym ZC
ACTH-niezależnym ZC
MR przysadki z kontrastem gadolinowym –
MR przysadki z kontrastem gadolinowym –
„złoty standard” w ACTH-zależnym ZC. Stwierdzenie guzka o
„złoty standard” w ACTH-zależnym ZC. Stwierdzenie guzka o
wielkości >6mm z dodatnimi wynikami biochemicznymi
wielkości >6mm z dodatnimi wynikami biochemicznymi
wskazującymi hiperkortyzolemię upoważnia do rozpoznania
wskazującymi hiperkortyzolemię upoważnia do rozpoznania
Choroby Cushinga
Choroby Cushinga
!!! – u około 10% populacji badanie MR może
!!! – u około 10% populacji badanie MR może
uwidocznić guzek nie mający znaczenia
uwidocznić guzek nie mający znaczenia
klinicznego –
klinicznego –
incydentaloma
incydentaloma
Zespół Cushinga – badania
Zespół Cushinga – badania
lokalizacyjne
lokalizacyjne
Cewnikowanie zatok skalistych dolnych
Cewnikowanie zatok skalistych dolnych
(BIPSS)
(BIPSS)
Mimo zalet diagnostycznych (
Mimo zalet diagnostycznych (
czułość 95-99% zarówno
czułość 95-99% zarówno
w rozpoznaniu gruczolaka przysadki jak i w różnicowaniu z
w rozpoznaniu gruczolaka przysadki jak i w różnicowaniu z
guzem ektopowo wydzielającym ACTH
guzem ektopowo wydzielającym ACTH
) z przyczyn
) z przyczyn
technicznych i realnego zagrożenia groźnymi
technicznych i realnego zagrożenia groźnymi
dla życia powikłaniami zostało zarzucone jako
dla życia powikłaniami zostało zarzucone jako
rutynowe badanie i powinno być wykonywane
rutynowe badanie i powinno być wykonywane
tylko z bardzo ważnych wskazań.
tylko z bardzo ważnych wskazań.
Prof.. Dr hab.. Med. Anna Kasperlik Załuska Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie
Prof.. Dr hab.. Med. Anna Kasperlik Załuska Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie
Zespół Cushinga – leczenie
Zespół Cushinga – leczenie
Leczenie przyczynowe
Leczenie przyczynowe
Przezklinowe usunięcie gruczolaka przysadki
Przezklinowe usunięcie gruczolaka przysadki
Usunięcie ektopowych ognisk wydzielania ACTH
Usunięcie ektopowych ognisk wydzielania ACTH
Usunięcie guza nadnerczy lub jedno bądź
Usunięcie guza nadnerczy lub jedno bądź
obustronna adrenalectomia
obustronna adrenalectomia
Leczenie przyczynowe zawsze należy
Leczenie przyczynowe zawsze należy
poprzedzić leczeniem farmaklogicznym
poprzedzić leczeniem farmaklogicznym
zmniejszajacym syntezę sterydów
zmniejszajacym syntezę sterydów
nadnerczowych
nadnerczowych
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
(blokery steroidogenezy nadnerczowej)
(blokery steroidogenezy nadnerczowej)
Ketokonazol
Ketokonazol
hamuje cytochrom P-450 i powstawanie
hamuje cytochrom P-450 i powstawanie
cholesterolu,
cholesterolu,
a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg
a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg
dziennie)
dziennie)
Metyrapon
Metyrapon
Hamuje 11
Hamuje 11
-hydroksylazę
-hydroksylazę
Aminoglutetymid
Aminoglutetymid
Hamuje konwersję cholesterolu do pregnenololu
Hamuje konwersję cholesterolu do pregnenololu
Mitotan
Mitotan
Zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej kory
Zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej kory
nadnerczy
nadnerczy