Rak sutka

Rak

sutka

E. Santorek-Strumiłło

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,

Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Kierownik Kliniki

Prof. dr hab. n. med. M. Brocki

EPIDEMIOLOGI



Najczęstszy nowotwór złośliwy u

kobiet



Pierwsza przyczyna zgonów kobiet z

powodu nowotworów złośliwych



Rocznie w Polsce umiera około 4500

kobiet



Zaledwie 1/3 chorych zaczyna leczenie

we wczesnym stopniu zaawansowania

Czynniki zwiększające

ryzyko zachorowania



Wiek -

50 lat (67%)



Rasa-

biała



Rak drugiego sutka



Czynniki dziedziczne –

5% raków, głównie mutacja w genie

BRCA1 i BRCA2



Czynniki hormonalne –

wczesne pokwitanie i późna menopauza,

bezdzietność



Egzogenne hormony płciowe –

HTZ (o około 40% wzrost

ryzyka), doustne środki antykoncepcyjne



Promieniowanie jonizujące



Czynniki dietetyczne –

tłuszcze zwierzęce, otyłość



Niektóre łagodne choroby piersi –

zwyrodnienie torbielowate



Rak innych narządów –

macica i jajniki (2x częściej)

Czynniki zwiększające

ryzyko zachorowania

Łagodne choroby sutka

Z niskim stopniem ryzyka przemiany w

chorobę złośliwą



gruczolistość



torbiele cienkościenne



włóknienie



rozstrzenie przewodów



gruczolakowłókniak

Ze średnim stopniem ryzyka



rozrosty przewodowe i zrazikowe



brodawczak



brodawczakowatość wewnątrzprzewodowa

Z wysokim stopniem ryzyka



rozrosty przewodowe i zrazikowe z atypia komórkową

Objawy

kliniczne



Guz



Zmiany w obrębie brodawki



wyciek - nie jest to typowy objaw



wciągnięcie - także u części zdrowych

kobiet



owrzodzenie – typowy objaw raka Pageta



Zmiany skórne



wciągnięcie skóry



naciek lub owrzodzenie



guzki satelitarne



skórka pomarańczowa



Powiększenie węzłów chłonnych



Cechy zapalenia



Ból

Rozpoznanie



Badanie kliniczne

Badanie podmiotowe-

szczegółowe inf. na

temat: daty pierwszej i ostatniej miesiączki, liczby porodów,

poronień, stosowania środków hormonalnych, przebytych

chorób piersi i innych narządów, wywiadu rodzinnego

Badanie przedmiotowe-

oglądanie i

badanie palpacyjne, obejmujące piersi i regionalne węzły

chłonne

Rozpoznani



Badania obrazowe

Mammografia



badanie radiologiczn

stosowan

w wykrywaniu i

rozpoznawaniu zmian w piersi



kazuje zmiany w tkance otaczającej guzek

umo

liwia wykrycie raka nawet o

rednicy mniejszej

0,5 cm



rafno

ść

rozpozna

mammograficznych przy

guzkach wyczuwalnych wynosi 95%

Mammograf

wykonuje si



u kobiet w wieku powy

ej 35 roku

ycia

ruktur

guzkow

sutka

e maskować obecno

ść

guzka nowotworowego o małych rozmiarach



wyciek z brodawki



u kobiet leczonych z powodu raka piersi

wykryci

innych

ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi



badanie kontrolne u kobiet leczonych wcześniej z

powodu raka piersi



w celu dok

adnego umiejscowienia ma

ych, trudno

wyczuwalnych zmian przed planowan

operacj



u kobiet przyjmuj

cych

HTZ

Rozpoznani



Badania obrazowe

Ultrasonografia



dobra metoda do odróżniania zmian litych od

torbielowatych



nieszkodliwa metoda –można stosować u

dziewczynek i kobiet w ciąży



biopsja celowana pod kontrolą USG

Rozpoznani



Badania mikroskopowe

Badanie cytologiczne



biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)



rozmaz wycieku z brodawki

Badanie histopatologiczne



biopsja gruboigłowa



biopsja chirurgiczna



cały guz

Rozpoznani

BAC –wskazania

Zmiany wyczuwalne palpacyjnie



ogniska podejrzane o pierwotny nowotwór



podejrzenie wznowy



powiększone węzły chłonne



zmiany u kobiet z dodatnim wywiadem rodzinnym

Zmiany widoczne w badaniach

obrazowych niewyczuwalne palpacyjnie



podejrzenie wznowy

Rozpoznani



Biopsja gruboigłowa

Umożliwia histologiczne rozpoznanie

nowotworu i określenie stopnia

zróżnicowania



Biopsja chirurgiczna

Dostarcza dużo materiału do oceny

histologicznej (fragment guza lub guz w

całości)

Postacie raka

sutka

Raki nienaciekające

Rak przewodowy nienaciekający

Rak zrazikowy nienaciekający

Raki naciekające

Rak przewodowy naciekający



raki niesklasyfikowane



postacie specjalne



rak śluzowy



rak rdzeniasty



rak brodawkowaty



rak cewkowy

Rak zrazikowy naciekający

Rak przewodowy

nienaciekający



Około 5% raka sutka



Głównie kobiety po menopauzie



Objawy kliniczne:



guz,



krwisty wyciek,



zmiany skórne brodawki



Radiologiczny obraz mikrozwapnień układających się

wzdłuż przewodów wyprowadzających



Rak wieloogniskowy, najczęściej dotyczy jednej piersi



Z tej postaci może rozwinąć się rak inwazyjny



Nie daje przerzutów



Leczenie: chirurgiczne

(amputacja prosta sutka, w niektórych

postaciach leczenie oszczędzające)

Rak zrazikowy

nienaciekający



Spotykany rzadko



Głównie kobiety przed menopauzą



Nie daje żadnych objawów klinicznych i

radiologicznych



Wykrywany przypadkowo w trakcie

badania his.-pat. usuniętego sutka z

powodu innych schorzeń



Rak wieloogniskowy, najczęściej dotyczy obu

piersi

Szczególne postacie raka

sutka



Rak Pageta



wywodzi się z nabłonka końcowych odcinków
przewodów mlecznych



objawy przypominają wyprysk skóry brodawki



początkowo nie jest złośliwy (z biegiem czasu
złośliwieje)



Zapalny rak sutka



obecność „skórki pomarańczowej”



guz pierwotny bywa niewyczuwalny



cytologia może dawać wyniki fałszywie ujemne

Raki

naciekające

1. Korzystne postacie histologiczne



rak kanalikowy



guz liściasty



rak galaretowaty (śluzowy)



rak brodawkowaty

2. Mniej korzystne postacie

histopatologiczne



inwazyjny rak przewodowy



rak rdzeniasty



inwazyjny rak zrazikowy

3. Najmniej korzystne postacie

histologiczne



rak zapalny



inwazyjne postaci raka przewodowego



mięsak



rak sutka u mężczyzny

Drogi szerzenia się raka

sutka

Droga chłonna



w pierwszym etapie regionalne ww. chłonne

•

pachowe-chłonka z kwadrantów bocznych i ogona

Spence’a,

•

przymostkowe –kwadranty przyśrodkowe



droga limfatyczna międzymięśniowa (Rottera) –zbierana

chłonka z górnych kwadrantów i części centralnej,

kierowana do ww. chłonnych pachowych II i III piętra z

pominięciem I.



zajęcie ww. chłonnych nadobojczykowych jest objawem

choroby uogólnionej (M1)

Drogi szerzenia się raka

sutka

Droga krwionośna



Najczęstsze przerzuty odległe:



Układ kostny



Wątroba



Płuca



Opłucna



OUN

Ocena zaawansowania raka

sutka



Klasyfikacja TNM obejmuje ocenę

kliniczną (cTNM) i patologiczną

(pTNM)



T - wielkość guza pierwotnego



N – stan regionalnych węzłów

chłonnych



M – obecność przerzutów odległych

Leczenie raka

sutka



Metody miejscowe



chirurgia



radioterapia



Metody ogólnoustrojowe (systemowe)



chemioterapia



hormonoterapia



metody biologiczne (humanizowane

przeciwciało monoklonalne –trastuzumab)

Ogólny plan leczenia raka sutka

Stopień I,

guz 2 cm

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg.

Pateya lub

operacja oszczędzająca + radioterapia

Stopień II,

guz 5 cm

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka +

radioterapia

Ewentualnie także hormonoterapia i

chemioterapia

Stopień III,

guz 5 cm +

pakiety

węzłów

Chemioterapia, leczenie promieniami, operacja,

tamoksyfen

Stopień IV

odległe

przerzuty

Leczenie objawowe, tamoksyfen, chemioterapia,

leczenie

promieniami, proste odjęcie sutka,

kastracja, kortykosteroidy

Zabiegi

diagnostyczne



Mają na celu pobranie materiału do

badania histopatologicznego



wycięcie fragmentu guza



wycięcie całego guza



klinowe wycięcie fragmentu gruczołu



wycięcie podejrzanego fragmentu gruczołu



biopsja węzła wartowniczego



wycięcie łatwo dostępnych zmian

przerzutowych

Zabiegi

lecznicze

Operacje oszczędzające (BCT) wskazania



potwierdzony mammograficznie guz mniejszy niż

3 cm (T1)



zmiana pojedyncza bez mikrozwapnień



przewidywany dobry efekt kosmetyczny po szerokim

wycięciu guza



niepodejrzane klinicznie ww. pachowe (N0)



młody wiek biologiczny pozwalający łatwo znieść

napromienianie

Zabiegi

lecznicze

Niebezpieczeństwa związane z BCT



możliwość braku zgody chorej na dalsze

leczenie po operacji



trudne wykrycie nawrotu raka w

popromiennie zmienionym sutku



możliwość wtórnego nowotworu

(mięsaki popromienne)

Zabiegi

lecznicze

Operacje oszczędzające (BCT)

Ograniczony zabieg chirurgiczny

•

usunięcie guza z marginesem zdrowych

tkanek i pachowych ww. chłonnych



szerokie wycięcie guza

–usunięcie guza z

marginesem makroskopowo zdrowych tkanek

(jednocentymetrowym) dookoła wyczuwalnej

palpacyjnie zmiany



kwadrantektomia

–usunięcie guza z co najmniej 2

cm marginesem makroskopowo zdrowych tkanek

Napromienianie piersi

•

teleterapia

•

radioterapia

•

obie metody łącznie

Zabiegi

lecznicze

Operacje radykalne

amputacja prosta

amputacja podskórna

zmodyfikowana radykalna

amputacja modo Madden

zmodyfikowana radykalna

amputacja modo Patey

Rozszerzona doszczętna amputacja

modo Halsted

Rozszerzona doszczętna amputacja

modo Urban

Operacje

radykalne

Amputacja prosta



usunięcie piersi z powięzią mięśnia

piersiowego większego



Wskazania:



wieloogniskowy rak wewnątrzprzewodowy



złośliwy guz liściasty



nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym



zaawansowany proces (jako operacja

paliatywna)

Operacje

radykalne

Amputacja podskórna



forma prostej amputacji z pozostawieniem

skóry, otoczki brodawki i samej brodawki



przygotowanie do zabiegu odtwórczego



wskazania:



stan przedrakowy u kobiet z dodatkowymi

czynnikami ryzyka (mutacja w genie BRCA1,

BRCA2)



rozległe zmiany o typie zwyrodnienia

włóknistotorbielowatego z dużymi

dolegliwościami bólowymi

Operacje

radykalne

Zmodyfkowana radykalna

amputacja modo Madden



usunięcie piersi wraz z powięzią mięśnia

piersiowego większego i pachowymi

węzłami chłonnymi w jednym bloku

tkankowym



przecięcie mięśnia piersiowego

mniejszego –lepszy dostęp do ww.

chłonnych trzeciego piętra

Operacje

radykalne

Zmodyfkowana radykalna

amputacja modo Patey



mięsień piersiowy mniejszy jest

usuwany



wskazaniem są powiększone ww.

chłonne drogi Rottera (między m.

piersiowym większym i mniejszym)

Operacje

radykalne

Rozszerzona doszczętna

amputacja modo Halsted



usuniecie gruczołu piersiowego z m.

piersiowym większym i układem

chłonnym pachowym w jednym bloku

tkankowym



obecnie rzadko stosowana (naciekanie

m. piersiowego większego przez guz)

Zabiegi

paliatywne



Zabiegi operacyjne wykonywane

jedynie w celu poprawy komfortu

życia np. w przypadku krwotoków,

uciążliwych owrzodzeń, bóli

miejscowych



Wykonywane są w stopniu IIIb i IV

Zabiegi

odtwórcze



Wszczepienie endoprotezy



Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem najszerszym grzbietu



Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem prostym brzucha (TRAM)



Zastosowanie wolnych płatów

tkankowych (DIEP)

Zabiegi

odtwórcze

Wszczepienie endoprotezy



Protezę wszczepia się pod skórę i

mięsień piersiowy większy



Proteza z polimeru silikonowego

wypełniona jest żelem silikonowym

Zabiegi

odtwórcze

Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem najszerszym grzbietu



Płat składający się z wyspy skórno-

tłuszczowej i znajdującego się pod nią

mięśnia



Szypułą odżywczą płata są osiowe naczynia

mięśnia a sama wyspa ukrwiona jest przez

naczynia mięśniowo-skórne przeszywające

Zabiegi

odtwórcze

Zastosowanie płata wyspowego z mięśniem

najszerszym grzbietu



Mięsień odcina się od wszystkich przyczepów i z

leżącą nad nim wyspą skórną przenosi na szypule

naczyniowej pod pachą na przednią powierzchnię

kl. pierś.



Wyspa skórna uzupełnia deficyt skóry po

mastektomii a deficyt objętości uzupełnia się

jednoczasowo wszczepiając pod płat endoprotezę

Zabiegi

odtwórcze

Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem prostym brzucha (TRAM)



Płat składa się z poprzecznej wyspy skórno-

tłuszczowej w podbrzuszu i mięśnia prostego

brzucha



Mięsień odcina się powyżej kości

łonowej i przenosi przez tunel

podskórny wytworzony obok

wyrostka mieczykowatego na górnej

szypule mięśnia zawierającej naczynia

nabrzuszne górne.

Zabiegi

odtwórcze

Zastosowanie wolnych płatów

tkankowych (DIEP)



Płat TRAM może być stosowany w postaci

płata całkowicie wolnego



Wyspę podnosi się jedynie z niewielkim

dolnym odcinkiem m. Prostego brzucha i

naczyniami nabrzusznymi dolnymi



Ukrwienie zależy wyłącznie od drożności

mikrozespoleń naczyniowych

Radioterapi



Stosowana jako terapia uzupełniająca po leczeniu

operacyjnym i metoda leczenia paliatywnego



Wskazania:



W leczeniu oszczędzającym pierś



W leczeniu ognisk przerzutowych



Leczenie uzupełniające amputację



przy cechach świadczących o dużym ryzyku wystąpienia

nawrotu miejscowego



gdy przerzuty zajmują więcej niż 3 węzły pachowe i/lub

wykraczają poza torebkę węzłów



gdy guz znajduje się w kwadrantach przyśrodkowych a

stwierdzono przerzut w ww. pachowych



gdy pierwotnie był nieoperacyjny

Leczenie

systemowe

Leczenie przedoperacyjne



przypadki miejscowo zaawansowane



niemożliwe przeprowadzenie

radykalnej operacji



nie stwierdzono przerzutów odległych



ma na celu zmniejszenie masy guza

Leczenie

systemowe

Leczenie pooperacyjne



U kobiet z niekorzystnymi czynnikami

rokowniczymi:



Obecność przerzutów w węzłach pachy



Przy braku przerzutów bierze się pod uwagę:



średnicę guza



stopień złośliwości histologicznej



obecność receptorów dla hormonów

steroidowych



stan hormonalny



wiek

Metody leczenia

systemowego raka piersi

Chemioterapia



Zwykle stosuje się polichemioterapię

(programy wielolekowe)

Leki alkilujące + antymetabolity



CMF –cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl

Leki alkilujące + antracykliny



FAC –5-fluorouracyl, doksorubicyna,

cyklofosfamid

Metody leczenia

systemowego raka

piersi

Hormonoterapia



Stosuje się: antyestrogeny i inhibitory

aromatazy



W 70% nowotworów komórki wykazują

ekspresję receptora estrogenowego a w 50%

progesteronowego.



Hormony pobudzają kom. nowotworu do

wzrostu więc zablokowanie receptora i

uniemożliwienie wpływu hormonów do

komórki raka jest podstawą leczenia

Metody leczenia

systemowego raka

piersi

Metody biologiczne



Stosuje się humanizowane

przeciwciała monoklonalne

skierowane przeciwko antygenom

nowotworowym (terapia celowana)



Stosuje się trastuzumab –łączy się z

receptorem HER-2, obecnym na

komórkach raka piersi w 20%

przypaków

Rokowani



Uzależnione jest od:



wielkości guza i obecności naciekania innych

struktur (T)



obecności przerzutów do ww. chłonnych (N)



obecności przerzutów odległych (M)



stopnia złośliwości histologicznej (G)



obecności receptorów dla estrogenów i

progesteronu



wieku chorej

Rokowani



Najważniejszym czynnikiem rokowniczym

jest stan węzłów chłonnych pachowych



brak przerzutów –10 letnie przeżycie 80%

chorych



obecne przerzuty w 1-3 węzłach chłonnych –

50% chorych



obecne przerzuty w 10 węzłach chłonnych –

10-15% chorych

Document Outline