LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE RAKA SUTKA

M.Nagadowska 2000

RAK SUTKA

LECZENIE

OSZCZĘDZAJĄCE

ang.Breast Conserving Therapy -

BCT

RAK SUTKA

LECZENIE

OSZCZĘDZAJĄCE

ang.Breast Conserving Therapy -

BCT

CHIRURGIA

RADIOTERAPIA

Dr n med. M.Monika Nagadowska –chirurg, onkolog

M.Nagadowska 2000

BCT-

WYNIKI BADAŃ KLINICZNYCH

BCT-

WYNIKI BADAŃ KLINICZNYCH

Lata

Pts

FU MRM

BCT

IGR

72-79

179

79%

78%

Milan

73-80

701

69%

71%

NSABP

76-84

1843

71%

76%

NCI

79-87

237

85%

89%

EORC

80-86

903

75%

DBCG

83-87

905

82%

79%

M.Nagadowska 2000

BCT - WSKAZANIA



MOTYWACJA PACJENTKI



“

WCZESNY RAK SUTKA”



GUZ < 3



N0 - 1



BEZ PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH



JEDNO “CENTRUM” NOWOTWORZENIA



MOŻLIWOŚĆ OSIĄGNIĘCIA

DOBREGO EFEKTU ESTETYCZNEGO

M.Nagadowska 2000

BCT -

PRZECIWWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE

BCT -

PRZECIWWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE



CIĄŻA



WIELOOŚRODKOWY RAK SUTKA



UPRZEDNIA RADIOTERAPIA SUTKA



BRAK ZGODY NA II ETAPY LECZENIA

M.Nagadowska 2000

BCT -
PRZECIWWSKAZANIA

WZGLĘDNE

BCT -
PRZECIWWSKAZANIA

WZGLĘDNE



PRZEWIDYWANY ZŁY EFEKT ESTETYCZNY

/ lokalizacja i wielkość guza /



RAK PO STRONIE LEWEJ

/ w dużym sutku o szerokiej podstawie

przy obecnej chorobie serca /



KOLAGENOZY



CHOROBY TOWARZYSZ¥CE

/ płuc, serca, psychiczne /

M.Nagadowska 2000

BCT - PROBLEMY



LOKALIZACJA ZMIAN SUBKLINICZNYCH



do diagnostyki i leczenia definitywnego



WSPÓŁPRACA Z RADIOLOGIEM



ocena rtg biopsji, marginesu



BADANIE HISTOPATOLOGICZNE



WIELOOGNISKOWOŚĆ A WIELOŚRODKOWOŚĆ



marginesy - ocena



badanie doraźne?

M.Nagadowska 2000

BCT - CHIRURGIA



RODZAJE ZABIEGÓW W SUTKU



KWADRANTEKTOMIA



kwadrant z powięzą mpw oraz skórą



SZEROKIE WYCIĘCIE



margines makroskopowy > 3 cm



TUMOREKTOMIA



margines makroskopowy 1-2 cm



WYŁUSZCZENIE GUZA - NIE !!!

M.Nagadowska 2000

BCT

- CHIRURGIA TECHNIKA

BCT

- CHIRURGIA TECHNIKA



USUNIĘCIE GUZA Z MARGINESEM W 1 BLOKU



guzy badalne - cięcie nad guzem



zmiany subkliniczne - oznaczenie klipsami loży



zawsze - przestrzenne oznaczenie preparatu



ODDDZIELNE CIĘCIE DO LIMFADENEKTOMII



wyjątek - guzy ogona Spence’a



CIĘCIA SKÓRNE WZDŁUŻ LINII LANGERA



DRENAŻ I MAMMOPLASTYKA ?



deformacja po drenażu ssącym



plastyka w obrębie kwadrantów dolnych

M.Nagadowska 2000

BCT

- LECZENIE REGIONALNYCH

WĘZŁÓW CHŁONNYCH

BCT

- LECZENIE REGIONALNYCH

WĘZŁÓW CHŁONNYCH



pN najważniejszym

czynnikiem

prognostycznym



brak innej metody

oceny



zjawisko “skip

metastases”



stopniowanie i terapia



wystarcza do podjęcia

decyzji o terapii

systemowej



mniejsza chorobowość



we wczesnym raku

sutka wznowy pachowe

1-2%



efekt estetyczny lepszy

DLACZEGO PEŁNA

LIMFADENEKTOMIA ?

DLACZEGO JEDYNIE

BIOPSJA ?

Biopsja węzła wartowniczego (SNB)?

M.Nagadowska 2000

BCT

- RADIOTERAPIA TECHNIKA

BCT

- RADIOTERAPIA TECHNIKA



SUTEK



2 POLA STYCZNE



50 Gy /25 frakcji / 5 tygodni



“

BOOST”



10 Gy ELEKTRONY / 5 frakcji / 5 dni



10 Gy IR -192 HDR 1aplikacja / ~ 15 min



REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE ?



wznowy pachowe ~ 1-2%



obrzęk limfatyczny kończyny ~ 30%

M.Nagadowska 2000

BCT - RADIOTERAPIA



JEST DOBRZE TOLEROWANA



POWINNA BYĆ PROWADZONA W

WYSPECJALIZOWANYCH OŚRODKACH



ROZSZERZENIE OBSZARU

NAPROMIENIANIA POZA SUTEK I/LUB

SKOJARZENIE Z CHEMIOTERAPIĄ

ZWIĘKSZA RYZYKO POWIKŁAŃ

M.Nagadowska 2000

BCT -

RADIOTERPIA POWIKŁANIA

BCT -

RADIOTERPIA POWIKŁANIA



MARTWICA TKANEK



ZŁAMANIA ŻEBER



USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO



POPROMIENNE ZAPALENIE PŁUC, WSIERDZIA



NAPROMIENIENIE DRUGIEGO SUTKA



MIĘSAKI POPROMIENNE

W PISMIENNICTWIE ~ 1-2%

MATERIAŁ C.O-I :



1 MARTWICA TKANEK



1 ZŁAMANIE ŻEBRA

M.Nagadowska 2000

BCT - RADIOTERAPIA

ZASADY “BOOSTU” PO TUMOREKTOMII

CDIS

CARCINOMA INVASIVUM

NIE

10 Gy

16 - 20 Gy

EIC

MARGINES

WIELKOŚĆ

(-)

> 5 mm

(+)

5 mm

M.Nagadowska 2000

BCT - RADIOTERAPIA

ZASADY “BOOSTU” PO TUMOREKTOMII

ELEKTRONY BRACHYTERAPIA

WYBÓR ZALEŻY OD:

LOKALIZACJI LOŻY

MOŻLIWOŚCI I DOŚWIADCZENIA

RADIOTERAPEUTY

M.Nagadowska 2000

BCT

- LECZENIE SKOJARZONE

BCT

- LECZENIE SKOJARZONE



pNO



RT - SUTEK



pN + < 4



RT - SUTEK



CHTH / HTH



pN + > 4



RT - SUTEK + WĘZŁY CHŁONNE



CHTH / HTH

M.Nagadowska 2000

BCT -

SEKWENCJA LECZENIA

BCT -

SEKWENCJA LECZENIA

SPOSÓB

PTS

FU(mc)

KM %

CHIR + RT

332

96%

CHIR + CHTH

+ RT

86%

„Sandwich”

95%

Cancer J Sci Am 1996,2,39

KM- kontrola miejscowa

M.Nagadowska 2000

BCT - PROBLEMY



TRUDNOŚCI OCENY KLINICZNEJ I

MAMMOGRAFICZNEJ PO TERAPII



ZMIANY SKÓRNE (

peau

d’orange,fibrosis)



BLIZNA CHIRURGICZNA I PO RT



NOWE MIKROZWAPNIENIA



PÓŹNA DETEKCJA WZNOWY



DIAGNOSTYKA NMR?

M.Nagadowska 2000

BCT

- WZNOWY MIEJSCOWE

BCT

- WZNOWY MIEJSCOWE



90% WM



ROCZNA CZĘSTOŚĆ

1,3 - 1,8% do 7 lat,

następnie 0,4%

rocznie



obecność CDIS



ROCZNA CZĘSTOŚĆ

0.7% JEST STAŁA

brak zmian w czasie

TEN SAM KWADRANT

INNY KWADRANT

DUŻY ODSETEK WZNÓW W PIERWSZYCH

LATACH = BŁĄD KWALIFIKACJI / TECHNIKI

M.Nagadowska 2000

BCT-

czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

BCT-

czynniki ryzyka wznowy

miejscowej



POZOSTAWIONY RAK



pozytywne marginesy !!!



EIC (+)



towarzyszący CDIS



? INWAZJA NACZYŃ LIMFATYCZNYCH

POZA GUZEM



podobnie jak po mastektomii



? RAK ZRAZIKOWY

ZALEŻNE OD

GUZA

M.Nagadowska 2000

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej



ROZLEGŁOŚĆ RESEKCJI

makroskopowe wycięcie vs

kwadrantektomia



CZAS OD LECZENIA

CHIRURGICZNEGO DO

RADIOTERAPII



DAWKA CAŁKOWITA

ZALEŻNE OD

TERAPII

M.Nagadowska 2000

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej



WIEK CHOREJ

< 35 vs > 55



W GRUPIE KOBIET MŁODYCH :

EIC (+)

LVI (+)

G 3

ER/PR (-)

ZALEŻNE OD

PACJENTKI

M.Nagadowska 2000

BCT-

WZNOWY

MIEJSCOWE (WM)

BCT-

WZNOWY

MIEJSCOWE (WM)

MRM

BCT

TYP BOOST

IGR

2 cm 15 Gy

Milan

KWA 10Gy

NSABP

10%

TUM

Nie

NCI

20%

MAK 15-20Gy

EORTC

13%

1 cm 25Gy

DBCG

SZW 10-25Gy

M.Nagadowska 2000

BCT

- WZNOWA MIEJSCOWA LECZENIE

BCT

- WZNOWA MIEJSCOWA LECZENIE



MASTEKTOMIA “RATUJĄCA”

65% PRZEŻYĆ 5-CIO LETNICH

ZE WZGLĘDU NA OPÓŹNIONE

ROZPOZNANIE MOŻLIWA JEDYNIE

U OKOŁO 75% CHORYCH Z WM



LECZENIE SYSTEMOWE?



KOLEJNA PRÓBA BCT?

M.Nagadowska 2000

BCT

- OCENA EFEKTU

ESTETYCZNEGO

BCT

- OCENA EFEKTU

ESTETYCZNEGO



ZNAKOMITY ( 9-10 pkt )

prawie idealna symetria



DOBRY ( 7-8 pkt )

minimalna asymetria



DOSTATECZNY ( 5-6 pkt )

widoczna asymetria



ZŁY ( 1-4 pkt )

znaczna deformacja

Winchester i wsp.
Cancer 1992,42,134

M.Nagadowska 2000

BCT

- CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKT

ESTETYCZNY

BCT

- CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKT

ESTETYCZNY



OBJĘTOŚĆ USUNIĘTEJ TKANKI SUTKA



PLANOWANIE CIĘĆ CHIRURGICZNYCH



ZAKRES CHIRURGII W DOLE PACHOWYM



LOKALIZACJA GUZA PIERWOTNEGO



WIELKOŚĆ SUTKA



DAWKA CAŁKOWITA RT: “boost “ > 10 Gy



CZAS OD ZAKOŃCZENIA LECZENIA

M.Nagadowska 2000

PODSUMOWANIE



ROKOWANIE WE “WCZESNYM “ RAKU

SUTKA JEST BARDZO DOBRE

WAŻNA JAKOŚĆ ŻYCIA



UWAŻAMY, ŻE TECHNIKA PLANOWANIA

W OPARCIU O TK I SYSTEM 3D MOŻE

BYĆ REKOMENDOWANA

M.Nagadowska 2000

BCT-

DOŚWIADCZENIA CENTRUM

ONKOLOGII W WARSZAWIE

BCT-

DOŚWIADCZENIA CENTRUM

ONKOLOGII W WARSZAWIE



1993 -

PROTOKÓŁ LECZENIA

OSZCZĘDZAJĄCEGO



OPRACOWANY ZESPOŁOWO PRZEZ

CHIRURGÓW, RADIO/I CHEMIOTERAPEUTÓW ,

FIZYKÓW



NOWOCZESNE PLANOWANIE

LECZENIA



W OBU OŚRODKACH LECZONO

OK.600 KOBIET

M.Nagadowska 2000

BCT

- PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE

BCT

- PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE



TRUDNOŚCI ZAAKCEPTOWANIA

DIAGNOZY

CHORE LECZONE OSZCZĘDZAJĄCO

WYMAGAJĄ TAKIEGO SAMEGO WSPARCIA

PSYCHOLOGICZNEGO JAK LECZONE PRZY

STOSOWANIU MASTEKTOMII



UDZIAŁ CHOREJ W DECYZJI O SPOSOBIE

LECZENIA ZMNIEJSZA STRES!



ARBITRALNE PODJĘCIE DECYZJI -

RAGE

Radiation Action Group Exposure

M.Nagadowska 2000

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE



JEST ALTERNATYWNĄ METODĄ

LECZENIA WCZESNYCH POSTACI

RAKA SUTKA



WYMAGA ŚCISŁEJ WSPÓŁPRACY

WIELU SPECJALISTÓW



PRZY WŁAŚCIWYM DOBORZE

CHORYCH WYNIKI ODLEGŁE SĄ

PORÓWNYWALNE Z UZYSKIWANYMI

PO MASTEKTOMI

Document Outline